Bài viết trình bày mô tả đặc điểm tuần hoàn phổi trên hình ảnh cắt lớp vi tính (CLVT) của bệnh không lỗ van động mạch phổi kèm thông liên thất (KLVĐMP‐TLT). Tìm mức độ phù hợp giữa hình ảnh CLVT với kết quả phẫu thuật, chụp mạch.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH CỦA TUẦN HỒN PHỔI TRONG BỆNH LÝ KHƠNG LỖ VAN ĐỘNG MẠCH PHỔI KÈM THƠNG LIÊN THẤT Đỗ Tâm Thanh*, Trần Minh Hồng** TĨM TẮT Mục tiêu: Mơ tả đặc điểm tuần hồn phổi trên hình ảnh cắt lớp vi tính (CLVT) của bệnh khơng lỗ van động mạch phổi kèm thơng liên thất (KLVĐMP‐TLT). Tìm mức độ phù hợp giữa hình ảnh CLVT với kết quả phẫu thuật, chụp mạch. Phương pháp nghiên cứu: Mơ tả hàng loạt ca. Kết quả: Phân tích hình ảnh CLVT (đa dãy) của 35 trường hợp KLVĐMP‐TLT được chẩn đốn và điều trị phẫu thuật (24 trường hợp) ở các khoa tim mạch BV Nhi đồng 1, Nhi đồng 2, BV ĐHYD và Viện Tim thuộc tp HCM, có kết quả sau: thân động mạch phổi: 76% có thân, 24% khơng có thân, giảm sản rất nặng chiếm nhiều nhất 58%; hợp lưu: 80% có hợp lưu, 20% khơng hợp lưu; động mạch phổi (P) và (T): kích thước thay đổi từ bình thường (52% ‐ 59%) đến giảm sản rất nặng (27% ‐ 29%), mất hẳn (6% ‐ 9%); ống động mạch: 54% có ống động mạch, 46% khơng có; có động mạch bàng hệ chủ phổi: 77% với 94% xuất phát từ động mạch chủ ngực xuống và 10% có hẹp. Mức độ phù hợp giữa CLVT với kết quả phẫu thuật về đặc điểm hình thái động mạch phổi và giữa CLVT và chụp mạch DSA về khả năng phát hiện động mạch bàng hệ chủ phổi đều ở mức chặt chẽ với hệ số kappa lần lượt là: > 0,6 và 0,76. Kết luận: CLVT đa dãy là 1 phương tiện đáng tin cậy trong đánh giá động mạch phổi và động mạch bàng hệ chủ phổi ở bệnh nhân KLVĐMP‐TLT. Từ khóa: khơng lỗ van động mạch phổi kèm thơng liên thất, cắt lớp vi tính đa dãy, chụp mạch, tuần hồn phổi, động mạch bàng hệ chủ phổi, ống động mạch. ABSTRACT ANALYSIS OF THE PULMONARY ARTERY AND AORTOPULMONARY COLLATERALS IN PATIENTS WITH PULMONARY ATRESIA AND VENTRICULAR SEPTAL DEFECT USING MULTI‐ DETECTOR COMPUTED TOMOGRAPHY (MDCT) Do Tam Thanh, Tran Minh Hoang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 211 ‐ 217 Objectives: To describe the computed tomography images of pulmonary artery and aortopulmonary collaterals in patients with pulmonary atresia and ventricular septal defect (PA‐VSD). Quantify agreement with kappa between the computed tomography images of pulmonary artery and surgical findings, the presence of aortopulmonary collaterals and conventional angiography. Methods: Case series study Results: 35 patients with PA‐VSD were diagnosed and operated (24 patients) by the HCM city heart institute, University medical center, Children’s hospital 1 and 2. Our results: pulmonary trunk: 76% present, 24% absent; 58% severe hypoplasia; right pulmonary artery and left pulmonary artery: 80% confluence, 20% no confluence, the size varies: 52%‐59% normal, 27%‐29% severe hypoplasia, 6% ‐ 9% absent; Patent * Khoa CĐHA. BV đa khoa tỉnh Khánh Hòa ** BM Chẩn Đốn Hình Ảnh, Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS. Đỗ Tâm Thanh ĐT: 0942002269 Email: dotamthanh@gmail.com Chẩn Đốn Hình Ảnh 211 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 ductus arteriosus: 54% present, 46% absent; pulmonary collaterals: 77% present, 94% arising from descending thoracic aorta, 10% having stenosis. The strength of agreement between the computed tomography images of pulmonary artery and surgical findings is good (kappa > 0.6), between the computed tomography images of the presence of pulmonary collaterals and conventional angiography is also good (kappa = 0.76). Conclusion: MDCT is a reliable means to evaluate pulmonary artery and aortopulmonary collaterals in patients with PA‐VSD. Key words: pulmonary atresia with ventricular septal defect, computed tomography, conventional angiography, pulmonary circulation, aortopulmonary collaterals, patent ductus arteriosus khơng thể thiếu, thì kỹ thuật cắt lớp vi tính đang ĐẶT VẤN ĐỀ có khuynh hướng được ưa chuộng như là một Không lỗ van động mạch phổi kèm thơng phương tiện bổ sung có ý nghĩa trong đánh giá liên thất, là một trong những bệnh tim bẩm sinh bệnh khơng lỗ van động mạch phổi kèm thơng phức tạp nhất, và cho đến nay vẫn còn thách liên thất. thức trong chẩn đốn, điều trị. Chính tính đa Hiện nay, trên thế giới đã có một số cơng dạng của tuần hồn phổi đã tạo ra sự phức tạp trình nghiên cứu về hình ảnh cắt lớp vi tính của bệnh(2). Vấn đề xác định dạng bất thường trong bệnh lý không lỗ van động mạch phổi tuần hồn phổi trong bệnh lý khơng lỗ van động kèm thơng liên thất, nhưng chưa nhiều. Ở Việt mạch phổi kèm thơng liên thất có thể nói là khâu Nam, theo thơng tin chúng tơi thu thập được then chốt để đưa ra chiến lược điều trị. mới có 1 nghiên cứu về tuần hoàn phổi của Siêu âm và chụp mạch là 2 kỹ thuật kinh bệnh khơng lỗ van động mạch phổi kèm thơng điển trong chẩn đốn và định hướng điều trị(2). liên thất nhưng trên hình ảnh chụp mạch Siêu âm ưu thế trong đánh giá bất thường trong DSA(7). Ngoài ra, vấn đề chỉ định chụp cắt lớp tim, nhưng hạn chế trong đánh giá bất thường vi tính để khảo sát bệnh lý này cũng còn có ngồi tim. Chụp mạch ưu thế trong đánh giá bất nhiều quan điểm khác nhau. Vì vậy, chúng tơi thường tuần hồn phổi, nhưng lại là kỹ thuật tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu: mang tính xâm lấn với mức nhiễm xạ khơng ít Mơ tả đặc điểm hình thái động mạch phổi và và cũng có những hạn chế do hiện tượng chồng động mạch bàng hệ chủ‐phổi trong bệnh lý hình. Nhờ những tiến bộ quan trọng trong kỹ không lỗ van động mạch phổi kèm thông liên thuật hình ảnh, cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ, thất trên hình ảnh cắt lớp vi tính. đã dần từng bước chứng tỏ được vai trò trong Đánh giá mức độ phù hợp giữa cắt lớp vi chẩn đốn bệnh lý tim mạch nói chung và các tính và phẫu thuật trong mơ tả hình thái của bất thường bẩm sinh tim nói riêng. Cộng hưởng động mạch phổi; giữa cắt lớp vi tính và chụp từ đánh giá tim mạch ưu thế ở đặc điểm: khơng mạch DSA trong phát hiện động mạch bàng hệ xâm lấn, khơng nhiễm xạ và độ tương phản chủ‐phổi. hình ảnh rất tốt, nhưng hạn chế nhiều ở khâu thực hiện (phải gây mê và thời gian chụp lâu)(4). ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Cắt lớp vi tính có thể đánh giá các bất thường Đối tượng nghiên cứu trong tim và tỏ ra ưu thế trong đánh giá bất Bao gồm 35 bệnh nhân không lỗ van động thường ngồi tim, mà cụ thể là tuần hồn phổi, mạch phổi kèm thơng liên thất của khoa Tim nhờ khơng gian quan sát rộng, chất lượng tương Mạch BVNĐ1, BVNĐ2, Viện Tim và BVĐHYD phản rất tốt của mạch máu trên hình ảnh, điều thuộc TPHCM từ tháng 01/2010 đến 03/2013. kiện tiến hành thường thuận lợi, và một ưu Các bệnh nhân này có kết quả hình ảnh cắt lớp điểm khơng kém quan trọng, đó là: tính khơng vi tính theo quy trình chuẩn. Loại trừ các bệnh xâm lấn và sự thực hiện rất nhanh của kỹ nhân đã được can thiệp tim mạch trước đó. thuật(5). Cho nên, bên cạnh kỹ thuật siêu âm 212 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Tần Tỉ lệ Tần Tỉ lệ Tần Tỉ lệ Tần Tỉ lệ Tần Tỉ lệ số (%) số (%) số (%) số (%) số (%) 26 20 13 37 14 Phương pháp nghiên cứu Mơ tả loạt ca. Phân tích lại hình ảnh CLVT của 35 bệnh nhân: xác định lại chẩn đốn. Xác định giải phẫu hệ động mạch phổi (thân động mạch phổi: hiện diện, kích thước; động mạch phổi phải và trái: hiện diện, hợp lưu, kích thước; đo tỉ lệ McGoon và chỉ số Nakata; ống động mạch: hiện diện, kích thước đầu gần và đầu xa; động mạch bàng hệ chủ ‐ phổi: số lượng, nơi xuất phát, kích thước). Chỉ số Nakata: tổng diện tích thiết diện ngang của động mạch phổi trái và động mạch phổi phải (tính theo mm2) chia cho diện tích da cơ thể (BSA, đơn vị: m2). Đơn vị: mm2/m2(10). Tỉ số McGoon: tỉ số của tổng đường kính của động mạch phổi phải và động mạch phổi trái ngay trước khi phân nhánh, chia cho đường kính của động mạch chủ xuống ngay mức cơ hồnh(12). Kết quả phân tích hình ảnh do một bác sĩ nhiều kinh nghiệm trong lãnh vực này xác nhận lại. Mô tả đặc điểm tuần hoàn phổi của mẫu nghiên cứu. Các kết quả được trình bày dưới dạng bảng, biểu. Các biến số định tính được trình bày theo tần suất và tỉ lệ %. Các biến số định lượng được trình bày theo trị số trung bình và độ lệch chuẩn. Khảo sát sự phù hợp giữa kết quả phẫu thuật và CLVT bằng hệ số Kappa về đặc điểm động mạch phổi và sự phù hợp giữa kết quả chụp mạch DSA và CLVT bằng hệ số Kappa về đặc điểm hiện diện động mạch bàng hệ chủ ‐ phổi. Đặc điểm chung Bảng 1: Phân bố giới tính Nam Nữ Tỷ lệ (%) 51 49 Bảng 2: Phân bố tuổi bệnh nhân lúc chụp CLVT Sơ sinh (≤ th) Nhũ nhi (1-12 th) – tuổi – 15 tuổi Chẩn Đốn Hình Ảnh Đặc điểm tuần hồn phổi bệnh KLVĐMP‐ TLT trên CLVT Bảng 3: Đặc điểm thân động mạch phổi Đặc điểm thân động mạch phổi (n=35) Có Khơng Kích thước thân động mạch phổi (n=26) Bình thường Giảm sản nhẹ Giảm sản nặng Giảm sản nặng Tần số 26 Tỷ lệ (%) 74 26 15 27 11 58 Bảng 4: Đặc điểm động mạch phổi phải và động mạch phổi trái Đặc điểm diện ĐMP phải Tần số ĐMP trái ĐMP/P Có 33 Khơng ĐMP/T Có 32 Khơng Hợp lưu ĐMP/P ĐMP/T Có 28 Khơng Đặc điểm kích thước đmpP đmpT Tần số qua trị số Z Kích thước đmpP (n=33) Bình thường 17 Giảm sản nhẹ Giảm sản nặng Giảm sản nặng Kích thước đmpT (n=32) Bình thường 19 Giảm sản nhẹ Giảm sản nặng Giảm sản nặng Tỷ lệ (%) 94 91 80 20 Tỷ lệ (%) 52 15 27 59 16 22 Bảng 5: Đặc điểm ống động mạch (OĐM) trên hình ảnh CLVT KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tần số 18 17 Nghiên cứu Y học 15 tuổi Đặc điểm ống động mạch Tần số Tỷ lệ (%) hình ảnh CLVT Hiện diện OĐM (n=35) Có 19 54 Khơng 16 46 Phân nhóm đường kính OĐM (n=19) Nhỏ 11 58 Trung bình 32 Lớn 10 213 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Bảng 6: Đặc điểm động mạch bàng hệ chủ ‐ phổi Đặc điểm động mạch bàng hệ chủ Tần số Tỷ lệ (%) phổi (ĐMBHCP) ĐMBHCP (n=35) Có 27 77 Khơng 23 Tổng số nhánh ĐMBHCP khảo sát: 60 Phân nhóm đường kính nhánh ĐMBHCP (n=60) Nhỏ 27 45 Trung bình 23 38 Lớn 10 17 Tình trạng hẹp nơi xuất phát ĐMBHCP (n=60) Có 10 Đặc điểm động mạch bàng hệ chủ Tần số Tỷ lệ (%) phổi (ĐMBHCP) Không 54 90 Phân bố nơi xuất phát nhánh ĐMBHCP (n=60) Động mạch chủ ngực xuống 56 94 Động mạch thân cánh tay đầu 1 Động mạch đòn Cung động mạch chủ 1 Bảng 7: Đặc điểm kích thước ĐMBHCP Trung Độ lệch Khoảng Trung Khoảng Nhỏ bình chuẩn 25% vị 75% Đường kính ĐMBHCP (mm) (n=60) 4,5 3,2 Lớn 23 Bảng 8: Đặc điểm tỉ lệ Mc Goon và chỉ số Nakata trong mẫu nghiên cứu Trung bình Độ lệch chuẩn Khoảng 25% 1,5 0,5 1,2 193 124 96 Trung vị Khoảng 75% Tỉ lệ Mc Goon 1,6 1,8 Chỉ số Nakata 174 237 Khảo sát mức phù hợp giữa hình ảnh cắt lớp vi tính và kết quả phẫu thuật về các đặc điểm động mạch phổi (24 trường hợp) Bảng 9: Bảng tổng hợp hệ số phù hợp Kappa của các đặc điểm khảo sát trên hình ảnh CLVT và kết quả phẫu thuật như sau: Đặc điểm khảo sát Hệ số phù hợp Kappa Hiện diện thân ĐMP 0,71 Giảm sản thân ĐMP Hợp lưu Hiện diện ĐMP/T Giảm sản ĐMP/T Hiện diện ĐMP/P Giảm sản ĐMP/P Hiện diện ống động mạch 0,73 0,62 0,65 0,69 0,65 0,80 0,70 Khảo sát mức phù hợp giữa CLVT và chụp mạch DSA về đặc điểm hiện diện động mạch bàng hệ chủ‐phổi (15 trường hợp): hệ số phù hợp Kappa = 0,76 → Mức phù hợp chặt chẽ. BÀN LUẬN Đặc điểm chung Tuổi bệnh nhân lúc chụp CLVT Nhỏ nhất là 1 tháng, lớn nhất là 26 tuổi. Nghiên cứu của Yin Lei, Lu Bin(12) có 20 trường hợp: tuổi nhỏ nhất là 43 ngày và tuổi lớn nhất là 214 Nhỏ Lớn 0,4 2,7 12 532 22 tuổi. Khoảng tuổi nghiên cứu của chúng tôi và của Yin Lei, Lu Bin đều rộng, điều này chứng tỏ mức độ ảnh hưởng của bệnh KLVĐMP‐TLT rất thay đổi, có thể từ rất sớm 43 ngày đến rất trễ 59 tuổi như trong nghiên cứu của Fukui Daisuke(6). Bệnh KLVĐMP‐TLT ít khi biểu hiện ở tuổi sơ sinh do tình trạng còn thơng của ống động mạch(11), điều này cũng thấy trong nghiên cứu của Yin Lei, Lu Bin(12) khơng có bệnh nhân nào ở tuổi này và trong nghiên cứu của chúng tơi chỉ có 3% bệnh nhân ở tuổi sơ sinh. Giới tính Số trường hợp nam và nữ chiếm tỉ lệ theo thứ tự là 51% và 49%, nghĩa là ưu thế nhẹ ở nam phù hợp với y văn(1). Còn nghiên cứu của tác giả Yin Lei, Lu Bin, số trường hợp nam gần như gấp đơi nữ (13/7)(12). Đặc điểm tuần hồn phổi trong bệnh KLVĐMP‐TLT qua kết quả chụp CLVT Đặc điểm thân động mạch phổi trên hình ảnh CLVT 26% trường hợp khơng có thân động mạch phổi: nhiều hơn ghi nhận của Kirlin: 5%(8) có lẽ do đặc điểm mẫu chọn khác nhau. Và trong số các trường hợp có thân động mạch phổi thì số trường hợp giảm sản rất nặng là nhiều nhất, Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 chiếm tỉ lệ 58%, điều này phù hợp với nhận xét Kirlin(8). Đặc điểm động mạch phổi phải và động mạch phổi trái trên hình ảnh CLVT Tỉ lệ các trường hợp hợp lưu, khơng hợp lưu đều phù hợp với y văn(8). Những trường hợp có nhánh động mạch phổi thì kích thước thay đổi từ bình thường đến giảm sản và ở những trường hợp giảm sản, thì mức độ giảm sản cũng rất khác nhau, từ nhẹ đến rất nặng, trong đó số trường hợp giảm sản mức độ rất nặng trội hẳn, chiếm 49% (27% đối với riêng động mạch phổi phải và 22% đối với riêng động mạch phổi trái). Qua đây, chúng tơi nhận thấy kích thước động mạch phổi có sự phân bố đa dạng. Chính từ đây đã tạo nên tính phức tạp của tuần hồn phổi trong bệnh lý KLVĐMP‐TLT và cũng là thách thức trong chẩn đoán và điều trị. Tỉ lệ Mc Goon và chỉ số Nakata Là các thơng tin hữu ích trong điều trị ngoại khoa bệnh lý KLVĐMP‐TLT. Một trong các điều kiện để giải pháp phẫu thuật triệt để có kết quả tốt là: Tỉ lệ Mc Goon ≥ 1,5(1,8) và chỉ số Nakata ≥ 150 mm2(8). Giá trị trung bình của tỉ lệ Mc Goon(1,5) và chỉ số Nakata (193mm2/m2) trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn nghiên cứu của Yin Lei, Lu Bin (1,2 và 131mm2/ m2)(12). Điều này chúng tơi chưa tìm được lời giải thích xác đáng. Có thể do có khác biệt trong cách chọn mẫu giữa nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả Yin Lei, Lu Bin. Như vậy, để biểu thị kích thước động mạch phổi, có 3 chỉ số: trị số Z, tỉ lệ McGoon và chỉ số Nakata. Tỉ lệ Mc Goon ở bệnh nhân KLVĐMP‐ TLT hay cao giả tạo do đường kính động mạch chủ xuống ở mức cơ hồnh thường hẹp hơn so với ở người bình thường(3). Trị số Z phản ánh chi tiết hơn, đánh giá sự giảm sản từng nhánh một, còn trong cơng thức tính chỉ số Mc Goon và Nakata, đánh giá tình trạng giảm sản tổng cộng của 2 nhánh động mạch phổi, nên có thể có sự bù trừ qua lại về kích thước giữa 2 nhánh động mạch phổi. Theo Kirlin, trị số Z được ưa dùng hơn(8). Chẩn Đốn Hình Ảnh Nghiên cứu Y học Đặc điểm ống động mạch trên hình ảnh CLVT Trong bệnh lý KLVĐMP‐TLT nguồn cung cấp máu cho phổi hồn tồn xuất phát từ phía động mạch chủ: hoặc từ ống động mạch hoặc từ tuần hồn bàng hệ chủ phổi và cũng có thể từ cả hai. Trong 35 trường hợp nghiên cứu, chúng tơi có 19/35 trường hợp có ống động mạch, chiếm tỉ lệ 54%, với đường kính thay đổi từ nhỏ nhất 2mm đến lớn nhất 11mm, đường kính trung bình là 6,4mm và nhóm có ống động mạch có kích thước nhỏ chiếm đa số 58%. Điều này phù hợp với khoảng tuổi lớn trong mẫu nghiên cứu của chúng tơi (độ tuổi từ 6 đến 26 tuổi, chiếm tỉ lệ lớn 51%) cũng có thể ảnh hưởng đến tỉ lệ cao của ống động mạch có kích thước nhỏ, do tuổi càng lớn ống động mạch có khuynh hướng hẹp dần(1,2). Nghiên cứu của Zhao L(13), trong 20 bệnh nhân có 12 bệnh nhân có ống động mạch chiếm tỉ lệ 60%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi là 19/35 trường hợp, chiếm 54%. Nghĩa là sự khác biệt ở đây là khơng nhiều. Đặc điểm động mạch bàng hệ chủ – phổi trên hình ảnh CLVT ĐMBHCP trong bệnh lý KLVĐMP‐TLT có hai dạng: dạng có nguồn gốc phơi thai và dạng mắc phải (xuất hiện sau sinh). Cả hai dạng đều có đặc điểm riêng của nó và đều có thể cung cấp lượng máu hiệu quả đến phổi, nhưng dạng mắc phải khơng bao giờ gây suy tim, có lẽ dòng chảy giữa động mạch chủ và động mạch phổi có kháng lực cao(2). Cả hai dạng này có thể cùng tồn tại trong cùng một bệnh nhân(8). Trong mục này chúng tơi chỉ đề cập đến ĐMBHCP có nguồn gốc phơi thai. Kết quả của chúng tơi có 27/35 bệnh nhân có ĐMBHCP, chiếm tỉ lệ 77%, cao hơn nhận xét của Kirlin (60%)(8). Chúng tơi nghĩ các trường hợp KLVĐMP‐TLT khơng có ĐMBHCP thì siêu âm đã có thể đáp ứng được u cầu của lâm sàng, các trường hợp có ĐMBHCP cần có thêm thơng tin từ CLVT, chính vì điều này làm số trường hợp có ĐMBHCP trong mẫu của chúng tơi cao. Số lượng, kích thước, vị trí xuất phát của ĐMBHCP rất thay đổi giữa các bệnh nhân, xác 215 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 định vấn đề này rất quan trọng trong chiến lược điều trị bệnh lý KLVĐMP‐TLT. Trong nghiên cứu của chúng tơi, có 27 trường hợp có ĐMBHCP với tổng số nhánh là 60, đường kính từ 2mm đến 23mm ghi nhận này phù hợp với Hugh D. Allen(1) với đường kính trung bình là 4,5mm ± 3,2. Nghiên cứu của tác giả Zhao L, Peng L(13), ĐMBHCP có đường kính từ 2mm đến 14,3mm, đường kính trung bình là 7,2mm ± 3,4mm. Trong nghiên cứu của tác giả Yin Lei, Lu Bin(12), ĐMBHCP đường kính trung bình là 6,12mm ± 4,14. ĐMBHCP trong nghiên cứu của chúng tôi: đa số xuất phát từ ĐMC xuống (93% phù hợp với Mavroudis Constantine(9)) và chủ yếu có đường kính nhỏ và trung bình, chiếm tỉ lệ 83%. Ở các trường hợp có ĐMBHCP chúng tơi chỉ ghi nhận được 6/60 nhánh hẹp, chiếm tỉ lệ 10%, tất cả đều hẹp ở vị trí gần nơi xuất phát. Tỉ lệ ĐMBHCP hẹp trong nghiên cứu của chúng tơi là q thấp so với y văn (10% so với 60%)(1). Chúng tơi nghĩ do ảnh hưởng của yếu tố sau: hẹp ĐMBHCP có thể xảy ra ở những vị trí xa nơi xuất phát, đường đi của ĐMBHCP uốn khúc và ĐMBHCP có đường kính nhỏ (trong nghiên cứu của chúng tơi ĐMBHCP nhỏ là chiếm nhiều nhất), điều này nếu cộng thêm các yếu tố kỹ thuật chụp, hình ảnh hẹp của ĐMBHCP sẽ khó đánh giá được trên CLVT. Đây cũng chính là điểm hạn chế chung của kỹ thuật cắt lớp vi tính trong đánh giá hẹp ở mạch máu có kích thước nhỏ. Có hệ số Kappa 0,76, nghĩa là sự phù hợp giữa 2 kỹ thuật ở mức chặt chẽ. Nhận định này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của tác giả Yin Lei, Lu Bin(12). Khảo sát mức độ phù hợp giữa hình ảnh cắt lớp vi tính và kết quả phẫu thuật về đặc điểm động mạch phổi (24 trường hợp) So sánh kết quả mơ tả của phẫu thuật và chụp CLVT chúng tôi thấy sự phù hợp ở mức chặt chẽ với hệ số Kappa đều nằm trong khoảng từ 0,62 đến 0,80. Do đó, chụp CLVT là kỹ thuật tin cậy trong đánh giá hình thái động mạch phổi ở bệnh lý KLVĐMP‐TLT. Khảo sát mức độ phù hợp giữa kết quả CLVT và kết quả chụp mạch DSA về khả năng phát hiện ĐMBHCP (15 trường hợp) 216 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu tuần hồn phổi trên hình ảnh cắt lớp vi tính của 35 trường hợp bệnh lý khơng lỗ van động mạch phổi kèm thông liên thất tại các trung tâm tim mạch ở tp HCM, chúng tôi nhận thấy kỹ thuật cắt lớp vi tính có khả năng phát hiện tất cả các đặc điểm hình thái đa dạng và phức tạp của động mạch phổi và động mạch bàng hệ chủ ‐ phổi với độ tin cậy cao. Biểu hiện ở mức độ phù hợp chặt chẽ (hệ số Kappa > 0,6) với kết quả phẫu thuật về đặc điểm động mạch phổi và với chụp mạch DSA về phát hiện động mạch bàng hệ chủ ‐ phổi. Vì thế, trong bối cảnh lâm sàng nhất định thì cắt lớp vi tính có thể thay thế được chụp mạch DSA, một kỹ thuật tuy rất giá trị trong đánh giá mạch máu nhưng xâm lấn với những nguy cơ nhất định và khơng phải lúc nào cũng thực hiện được trên mọi đối tượng bệnh nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 Allen HD, Driscol DJ, Shaddy RE (2012). Moss & Adams Heart Disease Infant, Children, and Adolescents, Lippincott Williams & Wilkins, pp.959‐ 960. Baker EJ, Anderson RH (2010). Paediatric Cardiology, Churchill Livingstone Elsevier, pp.775‐785. Castañeda AR, Jonas RA, Mayer JE, Hanley FL (1994). Cardiac Surgery of the Neonate and Infant, Elsevier Saunders, pp. 215 – 223. Chang AC, Hanley FL (1998). Pediatric cardiac intensive care. Lippincott Williams & Wilkins, pp. 262 – 263. Corno AF, Festa GP (2009). Congenital Heart Defects. Decision Making for Surgery. Springer, volume 3, pp.1‐5; 154‐160. Fukui D, et al (2011). “Longest survivor of Pulmonary Atresia With Ventricular Septal Defect”, Circulation, 124, pp.2155‐2157. Huỳnh Tuấn Khanh (2007), Đặc điểm tuần hồn phổi trong bệnh Khơng lỗ van động mạch phổi kèm thơng liên thất ở trẻ em qua chụp mạch máu xố nền bằng kỹ thuật số, Luận án chun khoa cấp II Đại học Y dược tp HCM, pp.23‐37. Kirklin BB (2013). Cardiac Surgery, Elsevier Saunders, pp. 28‐33, 1012‐1030. Mavroudis C, Backer C (2013). Pediatric Cardiac Surgery, Wiley‐ BlackWell, pp. 428‐435. Nakata S, Imail Y, Takanashi Y, et al (1984). “A new method for the quantitative standardization of cross‐sectional areas of the pulmonary arrteries in congenital heart diseases with decreased pulmonary blood flow”, J Thorac Cardiovasc Surgery, 88, pp: 610‐619. Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 11 12 13 Phạm Nguyễn Vinh (2008), Bệnh học tim mạch, Nhà xuất bản Y học Thành phố Hồ Chí Minh, pp. 470 – 471. Yin L, Lu B, et al (2011). “Quantitative analysis of pulmonary artery and pulmonary collaterals in preoperative patients with pulmonary artery atresia using dual – source computed tomography ”, European journal of Radiology 79, pp.480 – 485. Zhao L, Peng L, Yu R, An Q (2012). “Clinical value of ECG – gated dual source computed tomography and angiography in Chẩn Đốn Hình Ảnh Nghiên cứu Y học assessing pulmonary atresia with ventricular septal defect”, Sheng Wu Yi Xue Gong Cheng Xue Za Zhi, 29 (6), pp.1084 – 8. Ngày nhận bài báo: 22/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25/11/2013 Ngày bài báo được đăng : 05/01/2014 217 ... tiến bộ quan trọng trong kỹ khơng lỗ van động mạch phổi kèm thơng liên thuật hình ảnh, cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ, thất trên hình ảnh cắt lớp vi tính. đã dần từng bước ... nghiên cứu tuần hồn phổi trên hình ảnh cắt lớp vi tính của 35 trường hợp bệnh lý khơng lỗ van động mạch phổi kèm thông liên thất tại các trung tâm tim mạch ở tp ... tuổi Chẩn Đốn Hình Ảnh Đặc điểm tuần hồn phổi bệnh KLVĐMP‐ TLT trên CLVT Bảng 3: Đặc điểm thân động mạch phổi Đặc điểm thân động mạch phổi (n=35) Có Khơng Kích thước thân động mạch phổi (n=26)