Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính lồng ngực ở bệnh nhân viêm mủ màng phổi giai đoạn II

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm khảo sát đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính (CLVT) lồng ngực ở bệnh nhân (BN) viêm mủ màng phổi (VMMP) giai đoạn II. Đối tượng nghiên cứu là 45 BN được chẩn đoán xác định VMMP giai đoạn II, điều trị tại Khoa Phẫu thuật Lồng ngực - Tim mạch, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 1 - 2013 đến 4 - 2017.

Tạp chí y - dợc học quân số 8-2017 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH LỒNG NGỰC Ở BỆNH NHÂN VIÊM MỦ MÀNG PHỔI GIAI ĐOẠN II Lê Thanh Hùng*; Lê Vũ Duy**; Ngô Tuấn Minh** Trần Đình Dưỡng**; Nguyễn Văn Nam** TĨM TẮT Mục tiêu: khảo sát đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính (CLVT) lồng ngực bệnh nhân (BN) viêm mủ màng phổi (VMMP) giai đoạn II Đối tượng phương pháp: 45 BN chẩn đoán xác định VMMP giai đoạn II, điều trị Khoa Phẫu thuật Lồng ngực - Tim mạch, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng - 2013 đến - 2017 Thống kê đặc điểm hình ảnh CLVT lồng ngực có tiêm thuốc cản quang Kết quả: mủ màng phổi hầu hết xảy bên, tỷ lệ gặp bên phải tương đương với bên trái Phần lớn lượng dịch màng phổi < 500 ml (68,9%) Đa số tăng tỷ trọng (93,3%), chủ yếu dịch tự (84,4%), vách hóa (91,1%) dày màng phổi (68,9%) Các tổn thương kèm theo xác định phim CLVT: viêm phổi (37,8%), áp xe phổi (13,3%), xẹp phổi (11,1%), hạch trung thất (6,7%), u phổi (2,2%) Kết luận: CLVT phương pháp tốt để đánh giá mủ màng phổi giai đoạn II tổn thương kèm * Từ khóa: Viêm mủ màng phổi giai đoạn II; Cắt lớp vi tính lồng ngực The Morphologic Features of Thoracic Computed Tomography in Patients with Fibrinopurulent Empyema Summary Objectives: To survey thoracic computed tomography (CT) features of the stage II fibrinopurulent empyema Subjects and methods: 45 patients diagnosed with fibrinopurulent empyema were treated at Department of Thoracic Surgery at 103 Hospital from - 2013 to 2017 The thoracic CT features of these patients were collected and described Results: Pleural fluid was mainly unilateral, the right side was equal the left one Volume of pleural effusion below 500 mL was 68.9% Pleural fluid with hyperdensity was 93.3%, most of them were free (84.4%), 91.1% had split pleura sign and the thickened pleura had 68.9% The accompanying lesions in CT imaging: pneumonia (37.8%), lung abscess (13.3%), lung collapse (11.1%), the mediastinal lymph nodes (6.7%), lung tumors (2.2%) Conclusions: CT is a good method to evaluate fibrinopurulent empyema and different coordinate lesions * Keywords: Empyema thoracic stage II; Thoracic computed tomography * Bệnh viện TWQĐ 108 ** Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Ngô Tuấn Minh (ngotuanminh103hospital@gmail.com) Ngày nhận bài: 10/05/2017; Ngày phản biện đánh giá báo: 10/09/2017 Ngày báo ng: 18/09/2017 110 Tạp chí y - dợc học quân sù sè 8-2017 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm mủ màng phổi tình trạng xuất mủ khoang màng phổi Theo Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (The American Thoracic Society - ATS), VMMP tiến triển theo ba giai đoạn: giai đoạn I viêm mủ xuất tiết (exudative empyema) Giai đoạn II trình lắng đọng fibrin hình thành vách mủ (fibrinopurulent empyema) Giai đoạn III: lắng đọng fibrin collagen (organizing phase) hay giai đoạn tổ chức hóa [4] VMMP thường loại vi khuẩn gây bệnh trực tiếp khoang màng phổi thứ phát sau nhiễm khuẩn phổi, phế quản Ở Mỹ năm có 60.000 trường hợp mắc, tỷ lệ tử vong - 24% Ở Việt Nam, VMMP bệnh lý hay gặp Theo thống kê Bệnh viện Lao Bệnh phổi Trung ương 10 năm (1982 1992) có 477 BN VMMP [1] Điều trị VMMP giai đoạn III gặp nhiều khó khăn, gây biến chứng nặng, làm chức hô hấp phổi, biến dạng lồng ngực, BN phải chấp nhận tàn phế suốt đời, gánh nặng cho gia đình xã hội Chính vậy, việc chẩn đốn sớm VMMP đem lại hiệu cao cho trình điều trị Ngày nay, kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh thường áp dụng chẩn đoán VMMP bao gồm: chụp X quang phổi thường quy, siêu âm dịch màng phổi chụp CLVT lồng ngực Trong đó, chụp CLVT lồng ngực phương tiện chẩn đốn có giá trị giúp chẩn đoán xác định, chẩn đoán giai đoạn góp phần chẩn đốn ngun: thơng qua tỷ trọng dịch, xác định nhu mô phổi khoang màng phổi có tổn thương hay khơng, đo tổng lượng dịch giúp đặt phương pháp điều trị Mặc dù có nhiều cơng trình nghiên cứu VMMP, chủ yếu nghiên cứu hiệu điều trị, đặc điểm hình ảnh CLVT lồng ngực BN VMMP giai đoạn sớm chưa có nhiều báo cáo Vì vậy, tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu: Khảo sát đặc điểm hình ảnh CLVT lồng ngực BN VMMP giai đoạn II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 45 BN chẩn đoán xác định VMMP giai đoạn II, điều trị Khoa Phẫu thuật Lồng ngực - Tim mạch, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng - 2013 đến - 2017 Tiêu chuẩn lựa chọn: BN chẩn đoán xác định VMMP giai đoạn II, chụp CLVT lồng ngực Loại trừ trường hợp VMMP giai đoạn I, giai đoạn III không tự nguyện tham gia nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu kết hợp tiến cứu, mô tả cắt ngang BN khám lâm sàng, chụp X quang lồng ngực thẳng, nghiêng bên tổn thương, chụp CLVT lồng ngực có tiêm thuốc cản quang, điều trị phẫu thuật xử trí tổn thương lấy dịch màng phổi, làm xét nghiệm mô bệnh học Chẩn đốn VMMP giai đoạn II: lâm sàng có hội chứng tràn dịch màng phổi, chọc hút khoang màng phổi có dịch đục, mủ Chụp CLVT có hình ảnh tràn dịch màng phổi, vách hóa khoang màng phổi Có kết giải phẫu bệnh đánh giá giai đoạn trỡnh phu thut 111 Tạp chí y - dợc học qu©n sù sè 8-2017 Chụp CLVT lồng ngực xoắn ốc, độ dày lát cắt mm, liên tục từ cổ đến hết chân hồnh trước sau tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch Thể tích dịch màng phổi tính phần mềm có sẵn máy chụp CLVT KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Bảng 1: Phân bố BN theo tuổi, giới (n = 45) Tuổi n Tỷ lệ % < 20 4,4 20 - 40 10 22,2 40 - 60 21 46,7 > 60 12 26,7 Tuổi trung bình (X ± SD) Giới 49,77 ± 43 n Tỷ lệ % Nam 37 82,2% Nữ 17,8% Tuổi trung bình nghiên cứu 49,77, độ tuổi mắc bệnh hay gặp từ 40 60 tuổi chiếm 46,7%, tuổi nhỏ 19, tuổi lớn 76 Trong đó, đa số BN nghiên cứu độ tuổi lao động (20 - 60 tuổi) (68,9%), tỷ lệ nam/nữ 37/8 Ở độ tuổi này, BN có cường độ lao động cao, giao tiếp nhiều, làm tăng nguy nhiễm trùng đường hơ hấp, nam có nguy mắc bệnh cao đặc điểm công việc lao động liên quan đến hoạt động thể chất Việc phát sớm điều trị phẫu thuật nhằm giảm biến chứng di chứng đảm bảo nguồn nhân lực cho xã hội Peter N Wurnig CS (2006) nghiên cứu 130 BN bị VMMP, điều trị Bệnh viện 112 Otto-Wagner, Vienna, Áo từ 1993 - 2003 cho thấy tuổi trung bình đối tượng nghiên cứu 45, nam 75,4% [9] Đặc điểm hình ảnh CLVT lồng ngực * Đặc điểm vị trí tổn thương (n = 45): Bên phải: 22 BN (48,9%); bên trái: 19 BN (42,2%); hai bên: BN (8,9%) Theo Đinh Văn Lượng (2013), vị trí tổn thương khoang màng phổi bên phải chiếm 54,78% giai đoạn I, II [2] Một số tác giả giới nhận thấy VMMP tương đương bên, nghiên cứu Daniel T.L Chan (2007), tổn thương bên phổi phải chiếm 58,5% [5]; John R Roberts (2003) 55% [6] * Mức độ tràn dịch (n = 45): Mức độ tràn dịch < 500 ml: 31 BN (68,9%); 500 - 1.000 ml: 11 BN (24,4%); > 1.000 ml: BN (6,7%) Số lượng dịch màng phổi tính phần mềm có sẵn máy chụp CLVT, 45 BN nghiên cứu, 6,7% tràn dịch màng phổi > 1.000 ml, 24,4% tràn dịch với số lượng từ 500 - 1.000 ml 68,9% (31 BN) tràn dịch < 500 ml Kết tương đồng với nghiên cứu tác giả nước giới Theo Đinh Văn Lượng (2013), 25% BN bị VMMP giai đoạn I II có lượng dịch > 500 ml [2] Ngồi ra, lượng dịch màng phổi tự ước tính khoảng cách mặt thành ngực trước, vòm hồnh với nhu mơ phổi phim CLVT lồng ngực Chụp CLVT phát trường hợp tràn dịch màng phổi số lượng (đo < 10 ml) Light R.W CS (2007) có nhận xét: lượng dịch phim CLVT > 10 mm, cần phải chọc hút điều trị [8] T¹p chÝ y - dợc học quân số 8-2017 Bng 2: c điểm hình ảnh VMMP (n = 45) Hình ảnh CLVT Tỷ trọng dịch Tính chất dịch Vách hóa Dày màng phổi n Tỷ lệ % Tăng 42 93,3 Giảm 6,7 Tự 38 84,4 Khu trú 15,6 Có 41 91,1 Khơng 8,9 Có 31 68,9 Khơng 14 31,1 Chụp CLVT lồng ngực cho phép xác định dịch tự hay khu trú số tính chất khối dịch Trong nghiên cứu, hầu hết có dịch mủ tăng tỷ trọng Theo Đinh Văn Lượng (2013), VMMP giai đoạn I, II hầu hết dịch ổ mủ tăng tỷ trọng (86,95%), chủ yếu dịch tự (82,61%), hình ảnh vách hóa 89,57% 67,83% trường hợp có hình ảnh dày màng phổi Nghiên cứu Kirsch E CS (1994) gặp tỷ lệ dày màng phổi 88%, vách hóa 80% có tới 92% dày tăng tỷ trọng tổ chức mô màng phổi [7] Qua phân biệt tỷ trọng dịch, độ dày lớp vỏ ổ dịch giúp đánh giá phân biệt giai đoạn VMMP, định hướng cho nhà lâm sàng phương pháp điều trị VMMP đạt hiệu tốt * Các tổn thương phối hợp xác định phim CLVT (n = 45): Viêm mủ màng phổi thường loại vi khuẩn gây bệnh trực tiếp khoang màng phổi thứ phát sau nhiễm khuẩn phổi, phế quản Qua đánh giá hình ảnh CLVT lồng ngực có tiêm thuốc cản quang, chẩn đoán nguyên nhân, yếu tố nguy tổn thương phối hợp tình trạng xẹp phổi, viêm phổi, phân biệt bệnh lý khu vực màng phổi nhu mô phổi (tổn thương lao, ung thư, áp xe phổi), áp xe hoành mà phim X quang lồng ngực quy ước không làm Nghiên cứu chúng tôi, 45 BN VMMP giai đoạn II, chủ yếu viêm phổi (17 BN = 37,8%), 13,3% (6 BN) áp xe phổi, 11,1% (5 BN) xẹp phổi Có trường hợp (6,7%) phát hạch trung thất, đặc biệt có trường hợp (2,2%) phát u phổi; khơng có tổn thương: 13 BN (28,9%) Kết chúng tơi phù hợp với nghiên cứu Trần Hồng Thành (2007) với 40% trường hợp phát viêm phổi, 14% áp xe phổi, 4% u phổi, 6% có hạch trung thất 8% có vơi hóa màng phổi [3] 113 Tạp chí y - dợc học quân số 8-2017 - Tổn thương phối hợp xác định hình ảnh CLVT có tiêm thuốc cản quang là: viêm phổi (37,8%), áp xe phổi (13,3%), xẹp phổi (11,1%), hạch trung thất (6,7%) u phổi (2,2%) TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Thị Hậu Tìm hiểu nguyên tràn mủ, ổ cặn màng phổi phương pháp điều trị Nội san Lao Bệnh phổi 1993, 14, tr.09-20 Hình 1: VMMP thể tự Đinh Văn Lượng Nghiên cứu chẩn đoán điều trị phẫu thuật VMMP người lớn Luận án Tiến sỹ Y học Trường Đại học Y Hà Nội 2013 Trần Hoàng Thành, Ngô Quý Châu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chụp CLVT BN VMMP Tạp chí Nghiên cứu Y học 2007, 5, tr.61-64 Andrews N.C et al Management of nontuberculous empyema: a statement of the subcommittee on surgery Am Rev Respir Dis 1962, 85, pp.935-936 Chan D.T, Sihoe A.D, Chan S et al Surgical treatment for empyema thoracis: is video-assisted thoracic surgery "better" than thoracotomy? Ann Thorac Surg 2007, 84 (1), pp.225-231 Hình 2: VMMP thể khu trú KẾT LUẬN Qua nghiên cứu đặc điểm hình ảnh CLVT lồng ngực có tiêm thuốc cản quang 45 BN VMMP giai đoạn II, rút số kết luận: - Mủ màng phổi thường gặp bên, tỷ lệ bên phải tương đương với bên trái Lượng dịch chủ yếu < 500 ml (68,9%) Hầu hết dịch ổ mủ tăng tỷ trọng (93,3%), dịch tự 84,4%, vách hóa 91,1% dày màng phổi 68,9% 114 J.R Roberts Minimally invasive surgery in the treatment of empyema: intraoperative decision making Ann Thorac Surg 2003, 76, pp.225-230 Kirsch E Guckel C, Kaim A The findings and value of computed tomography andultrasound in parapneumonic effusion andempyema Institute for Diagnostische Radiologie 1994, 161 (5), pp.404-411 R.W Light Parapneumonic effusions and empyema Pleural Diseases 2007, pp.180-210 Wurnig P.N, Wittmer V, Pridun N.S et al Video-assisted thoracic surgery for pleural empyema Ann Thorac Surg 2006, 81 (1), pp.309-313  ... VẤN ĐỀ Vi m mủ màng phổi tình trạng xuất mủ khoang màng phổi Theo Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (The American Thoracic Society - ATS), VMMP tiến triển theo ba giai đoạn: giai đoạn I vi m mủ xuất... empyema) Giai đoạn II trình lắng đọng fibrin hình thành vách mủ (fibrinopurulent empyema) Giai đoạn III: lắng đọng fibrin collagen (organizing phase) hay giai đoạn tổ chức hóa [4] VMMP thường loại vi. .. VMMP giai đoạn II, điều trị Khoa Phẫu thuật Lồng ngực - Tim mạch, Bệnh vi n Quân y 103 từ tháng - 2013 đến - 2017 Tiêu chuẩn lựa chọn: BN chẩn đoán xác định VMMP giai đoạn II, chụp CLVT lồng ngực