nghiên cứu sự biến đổi chiều dày giác mạc sau phẫu thuật phaco ở bệnh nhân đái tháo đường

ĐặT VấN Đề Hiện nay trên thế giới cũng nh ở Việt Nam bệnh đái tháo đờng (ĐTĐ) là một bệnh phổ biến, có tính chất xã hội, các tổn thơng của bệnh ĐTĐ để lại nhiều di chứng trên nhiều bộ phận của cơ thể trong đó có mắt. Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới (WHO) công bố năm 1985 con số ngời mắc bệnh ĐTĐ trên thế giới là 30 triệu ngời, đến năm 1994 đã lên tới 110,4 triệu ngời. Dự đoán đến năm 2012 sẽ là 335,3 triệu ngời [38]. ở Việt Nam bệnh ĐTĐ đang có chiều hớng gia tăng, tại bệnh viện Mắt Trung ơng năm 2002 Tôn Thị Kim Thanh, Nguyễn Chí Dũng và cộng sự đã công bố đề tài nghiên cứu về: Đánh giá tình hình mù loà, hiệu quả và những trở ngại đối với can thiệp mổ đục thể thuỷ tinh (TTT) ở cộng đồng hiện nay, Công trình nghiên cứu cấp bộ về tình hình mù loà trên toàn quốc [22]. Kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả cho thấy biến chứng tại mắt của bệnh ĐTĐ có thể gây mù loà và giảm thị lực, các tổn thơng của bệnh ĐTĐ để lại nhiều di chứng trên nhiều bộ phận của nhãn cầu trong đó đục TTT là tổn thơng thờng gặp và cũng là nguyên nhân gây mù loà ở nớc ta cũng nh nhiều n- ớc khác trên thế giới. Lê Huy Liệu và cộng sự 1991 [9] đánh giá tình hình BN nằm tại khoa Nội tiết bệnh viện Bạch Mai 1984-1988 có biến chứng mắt là 33,40% trong đó đục TTT là 22,48%, Thái Hồng Quang bệnh viện 103 (1989); [15] đã thống kê ở 120 bệnh nhân ĐTĐ thấy đục TTT là 17,5%. Tác giả Jean Antoine-Bernard 1992 [54] thấy thờng gặp đục TTT khi ĐTĐ từ 5-6 năm. Phẫu thuật TTT trên mắt đục TTT của bệnh nhân ĐTĐ thờng gặp nhiều khó khăn do đồng tử giãn kém [72], tiền phòng nông dễ xảy ra các biến chứng trong và sau phẫu thuật nếu không có thái độ đúng đắn trong việc lựa chọn thời điểm và phơng pháp phẫu thuật. Một thời gian dài các phẫu thuật viên (PTV) ít đề cập đến điều trị phẫu thuật TTT đục trên bệnh nhân ĐTĐ vì cho rằng nhiều rủi ro có thể xảy ra hoặc kết quả phẫu thuật không cao nhất là với những phơng pháp phẫu thuật cổ điển. Phẫu thuật tán nhuyễn TTT đục bằng phơng pháp (phaco) đã đem lại kết quả rất khả quan cho bệnh nhân bị đục TTT nói chung và cho bệnh nhân đục TTT do ĐTĐ nói riêng. Một số PTV còn e ngại do đồng tử co nhỏ, tiền phòng 1 nông [72] khó thao tác và những biến chứng trong và sau phẫu thuật Tuy nhiên những năm gần đây với những thiết bị hiện đại và các kỹ thuật xé bao đ- ợc hoàn thiện, chuẩn bị phẫu thuật một cách kỹ càng, tiến hành phẫu thuật một cách thận trọng và xử lý linh hoạt các tình huống thì phẫu thuật phaco trên bệnh nhân ĐTĐ có đục TTT có thể thực hiện một cách an toàn, hiệu quả. Tuy nhiên, là phẫu thuật bán phần trớc, phẫu thuật TTT rất dễ gây tổn thơng giác mạc, đặc biệt là tổn thơng tế bào nội mô giác mạc. Nội mô giác mạc là lớp sau cùng của giác mạc, tiếp xúc trực tiếp với thuỷ dịch, có vai trò đặc biệt quan trọng đối với hình thể và chức năng giác mạc, duy trì độ trong suốt của giác mạc nhờ hoạt động của hệ thống bơm nội mô [51]. Phẫu thuật TTT hầu hết đều gây ra sự thiếu hụt tạm thời chức năng của nội mô GM, trong một số rất ít trờng hợp còn gây rối loạn vĩnh viễn chức năng của nội mô, có thể diễn ra ngay lập tức sau phẫu thuật, hoặc xuất hiện muộn. Việc đánh giá tình trạng nội mô trớc phẫu thuật, sự biến đổi của tế bào nội mô sau phẫu thuật TTT là cần thiết và có ý nghĩa về chỉ định và tiên lợng bệnh, sự thay đổi này gây ra sự thay đổi về chiều dày giác mạc. Cho tới nay, cha có nghiên cứu nào đầy đủ về sự thay đổi của tế chiều dày giác mạc sau phẫu thuật TTT cũng nh các yếu tố ảnh hởng đến sự thay đổi này, bởi vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu: 1. Nghiên cứu sự thay đổi chiều dày giác mạc sau phẫu thuật TTT (phaco). 2. Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hởng đến sự biến đổi tế bào nội mô giác mạc sau phẫu thuật TTT. 2 Chơng 1 Tổng quan 1.1. Giải phẫu và Sinh lý GIáC MC 1.2. Sự thay đổi chiều dày giác mạc sau phẫu thuật phaco Tổn hại tế bào nội mô là một biến đổi GM quan trọng nhất xảy ra trong và sau phẫu thuật nhãn cầu. Các sang chấn cơ học do phẫu thuật, tổn thơng do phản ứng viêm trong tiền phòng, tăng áp lực nội nhãn và loạn dỡng nội mô đều góp phần vào sự rối loạn hình thể và chức năng của tế bào nội mô GM [13]. ở ngời, tế bào nội mô giác mạc không có khả năng phân chia, sự hồi phục của lớp tế bào nội mô GM đòi hỏi sự giãn rộng và di c tế bào [11], [30]. Theo Nishida (1998), nội mô GM ngời chỉ có thể phân bào ở mức độ nhất định trong môi trờng nuôi cấy, khi đợc cung cấp các yếu tố kích thích phân bào và yếu tố gắn kết. Tuy nhiên thuỷ dịch và môi trờng trong tế bào không có đủ hàm lợng protein cần thiết và các yếu tố kích thích phân bào, vì vậy nội mô GM đã mất không đợc tái tạo, khi có tổn thơng nội mô vì bất kỳ lý do nào, các tế bào xung quanh sẽ giãn rộng và di c để che phủ vùng bị tổn hại, các tế bào trở nên mỏng hơn và bị kéo căng để lớp nội mô đợc đảm bảo tính liên tục [11], [36], [43]. Sau khi tế bào bị tổn thơng hoặc bị bong ra, nhu mô GM xung quanh phù, chỉ những tế bào xung quanh vùng nội mô bị tổn hại mới tham gia ngay vào quá trình sẹo hoá: bào tơng biến dạng, hình thành các chân giả di chuyển với tốc độ 0,5-1 mm/ngày để che phủ vùng lộ màng Descemet. Những chuyển động này là do biến đổi của lới sợi actin và những ống siêu vi của khung tế bào. Sự sắp xếp lại và giảm tạm thời f-actin tạo nên vành đai tập trung các mũi nhọn của tế bào vào các phức hợp ở khoảng gian bào, xuất hiện ngay trong những giờ đầu sau tổn thơng [13], [37], [46]. Đồng thời với sự di c tế bào có sự ngừng tiết tạm thời laminin và fibronectin là các chất có vai trò trong dính kết tế bào. Hai glycoprotein này bị 3 giữ lại trong tế bào trong quá trình di c, làm cho sự di c tế bào diễn ra dễ dàng hơn. Các proteoglycan là các protein có nhánh hay nhiều chuỗi glycosaminoglycan cũng có vai trò trong quá trình di c tế bào: những tế bào bình thờng chứa rất ít chất chondroitinsunfat và heparansunfat nhng lại rất nhiều keratansunfat, trong các tế bào di c sau tổn thơng nội mô có thành phần ngợc lại, chất heparansunfat trở thành thành phần chính ở mặt ranh giới giữa màng Descemet và tế bào di c, các yếu tố này tạo điều kiện cho quá trình di c tế bào dễ dàng hơn. 1.2.1. Các nguyên nhân trong phẫu thuật có thể dẫn tới tổn hại nội mô [13]. - Sự tiếp xúc trực tiếp giữa tế bào nội mô với dụng cụ phẫu thuật hoặc các vật nhân tạo (nh TTT nhân tạo): Để tránh những sang chấn cơ học, việc sử dụng chất nhầy trong các phẫu thuật nội nhãn từ những năm 1980 đã có tác dụng bảo vệ nội mô và giúp các thao tác thực hiện trong tiền phòng đợc dễ dàng hơn. - Độc tính của các hoá chất đến nội mô: Chất khử trùng ở đầu dụng cụ có thể gây độc và gây phù giác mạc sau phẫu thuật nếu các chất này tiếp xúc với nội mô. Dịch truyền dùng trong phẫu thuật và các hoá chất có trong tiền phòng là yếu tố quan trọng liên quan đến mất tế bào nội mô. Dịch muối đẳng trơng BSS Plus có thành phần ion, độ thẩm thấu và pH giống thuỷ dịch, môi tr- ờng đệm bicacbonat, glutathion (có tác dụng bảo vệ nội mô với các tác nhân gây độc nh các gốc tự do) và dextrose (nguồn cung cấp năng lợng). Do đó dung dịch BSS Plus đợc khuyến khích sử dụng cho những bệnh nhân loạn d- ỡng nội mô hay có những tổn hại nội mô nhiều trớc phẫu thuật hoặc sử dụng trong những phẫu thuật mà thời gian dự đoán sẽ kéo dài trên 30 phút. - Cách thức phẫu thuật cũng là một trong những yếu tố góp phần vào tổn hại nội mô giác mạc. Vị trí và kích thớc đờng rạch giác mạc, năng lợng và thời gian sử dụng của các thiết bị đa vào tiền phòng đều gây tổn hại nội mô ở các mức độ nhất định [7]. - Các biến chứng trong và sau phẫu thuật nh vỡ bao sau, dầu nội nhãn hoặc dịch kính ra tiền phòng, TTT nhân tạo lệch ra tiền phòng, các phản ứng viêm xuất tiết, tăng áp lực nội nhãn đều gây tổn hại nội mô. 4 Tổn hại nội mô trong mổ thờng không thể hiện ngay trong quá trình phẫu thuật nhng thờng biểu hiện trong ngày đầu bằng phù giác mạc. Thông thờng phù sẽ giảm dần và hết sau vài tuần nhng nếu không hết hẳn sau vài tháng thì thờng không hồi phục. Việc bảo vệ nội mô trong phẫu thuật và kiểm soát phản ứng viêm trong và sau phẫu thuật là yếu tố quan trọng phòng ngừa các rối loạn chức năng nội mô cũng nh làm giảm sự mất nội mô sau PT. 1.2.2. Những đặc điểm của sự biến đổi tế bào nội mô. 1.2.2.1. Biến đổi về chức năng của tế bào. Các tế bào sau phẫu thuật bị biến dạng thành các tế bào đa cạnh không đều làm mật độ bơm của tế bào và khả năng thấm của tế bào bị biến đổi. Mỗi TB có 3 triệu vị trí bơm nội mô ở cạnh bên màng TB. Sau PT, sự bù trừ chức năng thể hiện bằng sự tăng số lợng bơm nội mô. Hoạt động sinh lý bình thờng của tế bào đợc tái lập sau nhiều tuần. Nếu mất TB quá ngỡng cho phép tức là còn dới 500 TB/mm 2 thì vợt quá khả năng tăng bù trừ số lợng bơm vì khi đó các tế bào bị giãn mỏng, diện tiếp xúc giữa các TB không đủ chỗ cho bơm TB, do đó xảy ra phù do mất bù nội mô [36]. 1.2.2.2. Biến đổi về hình thái tế bào [13], [25]. - Biến đổi hình dạng tế bào (Pleomorphism): Các tế bào bị biến dạng, không còn hình lục giác bình thờng, biểu hiện bằng giảm tỷ lệ phần trăm tế bào sáu cạnh. - Biến đổi kích thớc tế bào (Polymegethism): Các tế bào to nhỏ không đều, biểu hiện bằng tăng hệ số biến thiên về diện tích tế bào. - Mật độ tế bào ở những vùng lân cận với vùng tổn thơng giảm nhiều hơn so với những vùng còn lại gây ra sự không đồng nhất về hình thái tế bào của nội mô giác mạc. Sự thay đổi tế bào chỉ bằng cách di c tế bào chứ không có sự phân bào sẽ có nhợc điểm là khi tồn tại một vật lạ gây kích thích dai dẳng sẽ gây tổn thơng tiến triển. Chẳng hạn càng thể thuỷ tinh nhân tạo tiếp xúc với nội mô, những tế bào xung quanh di c không ngừng về phía yếu tố gây kích thích này và chết đi, gây ra sự giảm sút nội mô thực sự và gây phù giác mạc mất bù. 5 Khi sự mất tế bào nội mô tới trên 80% thì xảy ra sự ngấm nớc GM do quá ngỡng bù trừ. 1.2.3. Biến đổi nội mô sau phẫu thuật TTT. Sự toàn vẹn chức năng của nội mô là cần thiết cho sự trong suốt hoàn toàn của giác mạc. Chức năng của nội mô bị đe doạ trong tất cả các phẫu thuật nội nhãn, đặc biệt là trong phẫu thuật TTT. Phẫu thuật TTT thờng gây ra sự rối loạn chức năng của nội mô ngay lập tức (viêm giác mạc khía), một số ít khác gây rối loạn chức năng vĩnh viễn sau phẫu thuật (loạn dỡng GM), hoặc xuất hiện muộn (loạn dỡng muộn). Mức độ biến đổi nội mô sau phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố trong đó có độ cứng của nhân TTT, thời gian sử dụng năng lợng tán nhuyễn nhân, độ cong của GM, các biến chứng trong và sau PT, Mức độ tế bào bị tổn hại còn tuỳ thuộc vào kỹ thuật mổ lấy TTT cũng nh đặt TTT nhân tạo [28], [39], [40], [49]. Trong những năm 1970, khi phẫu thuật lấy TTT trong bao còn là phơng pháp thông dụng nhất, theo kết quả nghiên cứu của Galin (1979), tỷ lệ tế bào nội mô mất đi ở mỗi ca lấy TTT đơn thuần, không có biến chứng trung bình là 10 - 15%, ở mỗi ca lấy TTT trong bao có đặt TTT nhân tạo cố định vào mống mắt, không biến chứng trung bình là 25 -30%, với thời gian theo dõi sau mổ là 3 tháng [19]. Phơng pháp mổ lấy TTT ngoài bao bắt đầu đợc áp dụng phổ biến cuối thập kỷ 70 và đầu thập kỷ 80. Sự phát triển và thành công của phẫu thuật lấy TTT để lại toàn vẹn bao sau làm cho tỷ lệ mất tế bào nội mô giảm còn khoảng 12%. Sau 1980, việc sử dụng chất nhầy viscoelastic làm tỷ lệ mất tế bào nội mô giảm còn dới 10%. Phẫu thuật lấy TTT bằng phơng pháp tán nhuyễn TTT bằng siêu âm (Phacoemulsification) đợc áp dụng bắt đầu từ những năm 1970 và đến nay ngày càng đợc cải tiến [7]. Trong thời gian đầu, phaco gây mất tế bào nội mô khoảng trên 30%, tuy nhiên với sự cải tiến kỹ thuật không ngừng với đờng rạch nhỏ hơn, kỹ thuật xé bao hình vòng liên tục, phaco đợc thực hiện trong túi bao làm giảm đáng kể tỷ lệ mất tế bào nội mô. T.P.Werblin (1993) đã 6 thực hiện PT Phaco trên 93 BN với kết quả tỷ lệ mất TB nội mô 1 năm sau PT là 9% [47]. Tỷ lệ mất tế bào nội mô còn phụ thuộc vào loại TTT nhân tạo và kỹ thuật đặt TTT nhân tạo. Với TTT nhân tạo tiền phòng cố định vào mống mắt, tỷ lệ mất tế bào là 40%, tổn hại do kính cọ sát trực tiếp giữa TTT nhân tạo và tế bào nội mô [20]. Đồng thời, phản ứng viêm màng bồ đào, xuất huyết tiền phòng, tăng nhãn áp thứ phát là các biến chứng thờng gặp sau đặt TTT nhân tạo cố định vào mống mắt góp phần làm tăng tổn thơng tế bào nội mô, thậm chí có thể gây bệnh giác mạc bọng do TTT nhân tạo [20]. Kauffman và cộng sự nhờ kính hiển vi điện tử quét đã nhận thấy rằng tế bào nội mô liên kết với PMMA của TTT nhân tạo khi tiếp xúc, các tế bào nội mô bị phá huỷ khi cọ vào TTT nhân tạo. Hiện nay, kỹ thuật đặt TTT nhân tạo hậu phòng sau khi lấy TTT ngoài bao hoặc tán nhuyễn TTT bằng siêu âm làm giảm đáng kể tổn thơng nội mô sau phẫu thuật. Trong khi tỷ lệ mất nội mô sau đặt IOL tiền phòng là 20% thì với IOL hậu phòng tỷ lệ này chỉ là 12% theo T.P.Werblin [47]. Tuy nhiên, mức độ biến đổi tế bào nội mô sau phẫu thuật ở từng vùng của giác mạc là khác nhau. R.O.Schultz và cộng sự (1986) đã khảo sát sự thay đổi chiều dày giác mạc, biến đổi số lợng và hình thể tế bào nội mô ở từng vùng giác mạc [42]. Kết quả nghiên cứu cho thấy sự thay đổi số lợng và hình thể tế bào (sự giảm tỷ lệ tế bào sáu cạnh, tăng giãn rộng tế bào, tăng hệ số biến thiên) diễn ra mạnh nhất trong vòng 1 tuần sau mổ ở vùng gần mép mổ. Sự biến đổi này diễn ra ở vùng trung tâm giác mạc sau mổ 1 tháng . Biến đổi nội mô sau mổ diễn ra mạnh nhất ở vùng gần mép mổ và yếu nhất ở vùng đối diện, sự khác biệt này chủ yếu do khoảng cách từ vùng đợc đánh giá đến mép vết mổ. Hoffer cũng cho rằng tổn thơng GM có khuynh hớng theo chiều dọc (vertical endothelial cell disparity) [23]. Kết quả nghiên cứu của Schultz(1986), Hirst(1977), Galin.M.(1979), Rao(1981) đều cho thấy nội mô giác mạc ổn định về mật độ tế bào và ngừng 7 quá trình biến đổi về hình thái trong vòng 3 tháng sau phẫu thuật ở tất cả các vùng của GM [19], [38], [42]. Cũng theo kết quả nghiên cứu của Schultz, sự mất tế bào nội mô ngay tại vùng giác mạc phía trên (vùng mép mổ) sau phẫu thuật trong bao nhiều hơn so với phẫu thuật ngoài bao. Gần đây, Bùi Thị Thu Hơng và cộng sự (1999) đã nghiên cứu sự biến đổi nội mô sau phẫu thuật TTT . Kết quả cho thấy nội mô ổn định về số lợng và hình thái sau phẫu thuật 3 tháng, không có sự khác biệt giữa hai phơng pháp lấy TTT ngoài bao và tán nhuyễn TTT [1]. Để hạn chế quá trình mất tế bào nội mô sau phẫu thuật TTT, các tác giả khuyên rằng nên sử dụng dung dịch đẳng trơng BSS Plus, sử dụng chất nhầy nhằm làm giảm sang chấn do phẫu thuật, hút sạch chất nhầy khi kết thúc phẫu thuật, đánh giá áp lực nội nhãn vài giờ sau mổ, nếu cần phải điều trị thuốc kịp thời [25]. Điều trị phù giác mạc do tổn thơng tế bào nội mô mất bù bao gồm tra dung dịch muối u trơng 5%, dùng thuốc hạ nhãn áp, điều trị corticoid nếu có phản ứng viêm, tra kháng sinh nhẹ và các chất bôi trơn nếu xuất hiện giác mạc bọng, ghép giác mạc nếu có chỉ đnh. 1.3. Các phơng pháp đánh giá nội mô giác mạc. 1.3.1. Khám đèn khe [2]. Khám nội mô bằng sinh hiển vi đèn khe là phơng pháp cơ bản, dễ sử dụng, không tiếp xúc với giác mạc. Máy sinh hiển vi đèn khe có chùm sáng điều chỉnh đợc và nhiều độ phóng đại khác nhau ở cùng một khoảng cách. Bộ phận chiếu sáng và bộ phận hiển vi có thể hớng vào một điểm (trực tiếp) hoặc vào các vị trí khác nhau (gián tiếp). - Chiếu sáng toả lan: đèn khe mở rộng, ánh sáng yếu, khám nghiệm này cho phép loại trừ bệnh lý mi-kết mạc phối hợp với bất thờng GM. - Chiếu sáng khe: cho phép khám những tổn thơng khu trú ở từng lớp trong chiều dày giác mạc, có thể đánh giá chiều dày GM, chẩn đoán phù giác 8 mạc, phát hiện các dấu hiệu bất thờng nh những vùng nhỏ tăng sáng ở nội mô trong loạn dỡng Fuchs. - Chiếu gián tiếp: ánh sáng chiếu tới vùng lân cận của vùng giác mạc cần quan sát. Những vết đục nhỏ khó phân biệt bằng chiếu sáng trực tiếp có thể hiện rõ nhờ ánh sáng khuếch tán từ các bề mặt không đều của chúng. - Soi phản chiếu: phơng pháp soi phản chiếu tuân theo luật Snell, dựa trên nguyên lý góc phản xạ bằng góc tới, một chùm sáng ở góc thích hợp sẽ đợc phản chiếu từ các mặt của giác mạc, do đó quan sát đợc cấu trúc tế bào dạng khảm và các đặc điểm khác của nội mô [8], [32]. Đặt đèn khe chếch 30-45 độ so với trục máy đợc đặt thẳng trục trung tâm giác mạc, với khe mảnh, độ rộng của khe là 0,8 mm và độ phóng đại lớn 25 hoặc 40 lần, ánh phản chiếu của nội mô cho thấy bờ của tế bào nội mô là đờng tối viền quanh tế bào, từ đó đánh giá đợc mật độ và hình thái tế bào một cách sơ bộ. Loạn dỡng nội mô giác mạc dạng giọt (guttata) và những biến đổi khác (xuất tiết, nếp gấp ) trông nh những vùng tối không phản chiếu ánh sáng. Nhợc điểm: Phơng pháp soi phản chiếu cho phép chúng ta quan sát nội mô GM một cách định tính, sơ bộ, không ghi lại đợc hình ảnh cũng nh không thể định lợng đợc nội mô qua các thông số đặc trng, hơn nữa do trờng quan sát hẹp và độ phóng đại cha cao nên vùng nội mô đợc quét tới không đủ đại diện cho vùng GM cần đánh giá. Hình 1.1. Nguyên lý tạo ảnh của phơng pháp soi phản chiếu. 1.3.2. Chụp ảnh nội mô giác mạc. 1.3.2.1. Kính hiển vi phản gơng (HVPG). 9 Hiện tợng ánh sáng phản chiếu cho phép quan sát hình ảnh nội mô giác mạc. Từ những năm đầu thế kỷ 20, Gullstrand (1911) và Vogt (1920) đã áp dụng hiện tợng này để quan sát nội mô bằng đèn khe. Tuy nhiên kỹ thuật soi phản chiếu bằng đèn khe khó chụp ảnh và độ phóng đại không cao, hơn nữa phơng pháp này chỉ mang tính chất định tính. Cho tới năm 1968, David Maurice đã đa ra kính hiển vi phản gơng đầu tiên dùng trong lâm sàng. - Nguyên lý hoạt động: Một chùm ánh sáng để tới đợc lớp nội mô giác mạc phải đi xuyên qua tất cả các lớp trớc của GM và các mặt phân cách từ phim nớc mắt tới nội mô, đợc truyền qua hoặc hấp thụ một phần tuỳ thuộc vào bớc sóng ánh sáng tới, mức độ trong suốt của GM, đợc phản xạ theo quy luật góc phản xạ bằng góc tới, đ- ợc khúc xạ một phần khi qua các mặt phân cách giữa các môi trờng khác nhau. Phần ánh sáng phản xạ thu đợc sẽ tổng hợp nên hình ảnh nội mô GM [52], [55]. Hình 1.2. Nguyên lý tạo ảnh của máy hiển vi phản gơng. - Chất lợng hình ảnh nội mô phụ thuộc vào độ rộng của chùm tia tới, độ trong của giác mạc, sự đều đặn của các mặt phân cách (giữa phim nớc mắt - biểu mô - lớp Bowmann - nhu mô - Descemet - nội mô - thuỷ dịch). Khi độ rộng của chùm tới quá lớn, khi giác mạc đục hoặc bề mặt của các mặt phân cách không đều (do viêm, phù ) sẽ làm các tia phản xạ của ánh sáng tới qua 10 [...]... đến chiều dày GM sau thuật phaco 22 kết luận 1 Sự biến đổi chiều dày GM sau phẫu thuật 2 Nhận xét về các yếu tố ảnh hởng đến chiều dày GM sau phẫu thuật phaco tài liệu tham khảo Tiếng Việt 1 Bùi Thị Thu Hơng (2001), Sự thay đổi tế bào nội mô giác mạc sau phẫu thuật ngoài bao và nhũ tơng hoá thể thủy tinh, Bản tin nhãn khoa, số 9 , Tr 2 7 2 Hội nhãn khoa Mỹ (1995), Bệnh học của mi mắt, kết mạc và giác. .. 1.2 Sự thay đổi chiều dày giác mạc sau phẫu thuật phaco .3 1.2.1 Các nguyên nhân trong phẫu thuật có thể dẫn tới tổn hại nội mô [13] 4 1.2.2 Những đặc điểm của sự biến đổi tế bào nội mô 5 1.2.3 Biến đổi nội mô sau phẫu thuật TTT .6 1.3 Các phơng pháp đánh giá nội mô giác mạc .8 1.3.1 Khám đèn khe [2] 8 1.3.2 Chụp ảnh nội mô giác mạc 9 1.3.3 Đo chiều dày giác. .. cứu sự biến đổi chiều dày giác mạc sau phẫu thuật PHACO ở bệnh nhân đáI tháo đờng Chuyên ngành : Nhãn khoa Mã số : Đề CƯƠNG Luận văn thạc sỹ y học Ngời hớng dẫn khoa học: Pgs Ts Hoàng thị phúc Hà nội - 2012 các chữ viết tắt BN Bệnh nhân GM Giác mạc PT Phẫu thuật TB Tế bào TTT Thể thuỷ tinh HVPG Hiển vi phản gơng Mục lục ĐặT VấN Đề 1 Tổng quan 3 1.1 Giải phẫu và Sinh lý GIáC. .. Đã phẫu thuật bán phần trớc (glôcôm, cận thị, ) - Có các bệnh lý giác mạc, bệnh lý bán phần trớc: cornea guttata, viêm màng bồ đào, - Một số biến chứng trong phẫu thuật: xuất huyết, vỡ bao sau rộng không đặt đợc TTT, treo TTT nhân tạo, - Biến chứng nặng sau phẫu thuật không đo đợc nội mô GM và chiều dày giác mạc: viêm nội nhãn, loét GM, 2.2 Phơng pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: là nghiên. .. bệnh nhân 3.1.2 Đặc điểm về tuổi và giới: 3.1.3 Thời gian sử dụng năng lợng siêu âm trong phẫu thuật 3.1.4 Mức độ cứng của nhân TTT 3.1.5 Tình trạng GM trớc phẫu thuật: 3.2 Biến đổi của chiều dày GM sau Phẫu Thuật qua các thời điểm theo dõi: -Vùng trung tâm -Vùng mép mổ -Vùng đối diện 21 Chơng 4 Dự KIếN bàn luận 1 Nhận xét về sự biến đổi chiều dày GM sau phẫu thuật 2 Nhận xét về các yếu tố ảnh hởng... Hớng nghiên cứu tiếp Bộ giáo dục và đào tạo Trờng đại học y hà nội ============== bộ y tế Đỗ Minh Hà Nghiên cứu sự biến đổi chiều dày giác mạc sau phẫu thuật PHACO ở bệnh nhân đáI tháo đờng Chuyên ngành : Nhãn khoa Mã số : Đề CƯƠNG Luận văn thạc sỹ y học Ngời hớng dẫn khoa học: Pgs Ts Hoàng thị phúc Hà nội - 2012 Bộ giáo dục và đào tạo Trờng đại học y hà nội ============== bộ y tế Đỗ Minh Hà Nghiên cứu. .. chiều dày giác mạc 14 Độ dày giác mạc là một chỉ số gián tiếp để đánh giá sinh lý nội mô, nó tơng quan chặt chẽ với những số đo chức năng Giác mạc ngời bình thờng ở trung tâm có độ dày trung bình là 0,52mm, giác mạc chu vi dày hơn [6] Độ dày GM đợc đo bằng máy siêu âm hoặc bộ phận siêu âm gắn vào máy đếm nội mô 15 Chơng 2 Đối tợng và phơng pháp NGHIÊN CứU 2.1 Đối tợng nghiên cứu Là những BN đái tháo. .. mất sau phẫu thuật (CL): đợc tính theo công thức: CL (%) = ( CDtrớc mổ-CDsau mổ)/ CDtrớc mổ ì 100 + Thời gian sử dụng năng lợng tán nhuyễn nhân TTT ở những ca mổ phaco 2.2.4 Xử lý kết quả Kết quả nghiên cứu đợc xử lý theo phơng pháp thống kê Y học bằng chơng trình Excel và SPSS 20 Chơng 3 Dự KIếN kết quả nghiên cứu 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu: 3.1.1 Tổng số BN nghiên cứu: dự kiến khoảng 70 bệnh. .. dày giác mạc 13 Đối tợng và phơng pháp NGHIÊN CứU .15 2.1 Đối tợng nghiên cứu .15 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 15 2.2 Phơng pháp nghiên cứu 15 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 15 2.2.3 Phơng pháp tiến hành: 16 2.2.4 Xử lý kết quả 19 Dự KIếN kết quả nghiên cứu 20 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu: 20 3.1.1 Tổng số BN nghiên cứu: dự kiến... và đặt TTT nhân tạo (loại mềm, chất liệu Acrylic) trong túi bao, dùng đầu hút rửa hút sạch chất nhầy trong tiền phòng Tất cả đều đợc tính và ghi lại thời gian sử dụng năng lợng để tán nhuyễn nhân + Sau phẫu thuật: Kháng sinh, chống viêm tại chỗ và toàn thân +Đánh giá chiều dày giác mạc sau mổ bằng máy đo quang học (OCT) + Đánh giá nội mô giác mạc sau mổ bằng sinh hiển vi và máy đếm nội mô ở 3 vùng: . bệnh, sự thay đổi này gây ra sự thay đổi về chiều dày giác mạc. Cho tới nay, cha có nghiên cứu nào đầy đủ về sự thay đổi của tế chiều dày giác mạc sau phẫu thuật TTT cũng nh các yếu tố ảnh hởng. đến sự thay đổi này, bởi vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu: 1. Nghiên cứu sự thay đổi chiều dày giác mạc sau phẫu thuật TTT (phaco) . 2. Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hởng đến sự. tố ảnh hởng đến sự biến đổi tế bào nội mô giác mạc sau phẫu thuật TTT. 2 Chơng 1 Tổng quan 1.1. Giải phẫu và Sinh lý GIáC MC 1.2. Sự thay đổi chiều dày giác mạc sau phẫu thuật phaco Tổn hại tế