Đề cương luận văn (y học) nghiên cứu sự thay đổi chế tiết nước mắt sau phẫu thuật lasik trên bệnh nhân cận thị

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật điều trị tật khúc xạ laser excimer theo kỹ thuật lasik trở thành kỹ thuật phổ biến Ở Mỹ ước tính có khoảng triệu đến 1,5 triệu phẫu thuật năm Ở Việt nam số vào khoảng 12.000 – 15.000 Hầu hết tài liệu y văn giới nước cho rằng, Lasik kỹ thuật có hiệu tương đối an toàn [ 11], [14] Tuy nhiên phẫu thuật lasik điều trị tật khúc xạ tác động đến đám rối thần kinh giác mạc hình thể giác mạc [19] mắt xích quan trọng cung phản xạ chế tiết nước mắt bảo đảm cho ổn định màng film nước mắt Vậy vấn đề đặt phẫu thuật ảnh hưởng đến thay đổi chế tiết nước mắt tính bền vững film nước mắt chế tác động đến thay đổi này? Trên giới có nhiều báo cáo công bố thay đổi nước mắt sau phẫu thuật lasik Lenton Albietz (1999) [ 21] thực nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên, hai tác giả so sánh nước mắt nhân tạo có thành phần hố học Carmellose với dung dịch muối sinh lý, vào thời gian vỡ màng film nước mắt (TBUT: tear break-up time) sau phẫu thuật lasik Theo tác giả thời gian phá vỡ màng film nước mắt giảm vào ngày, tuần tháng sau phẫu thuật hai nhóm bệnh nhân điều trị nhóm đối chứng Tuy nhiên, nghiên cứu tác giả lại không đo giá trị test Schirmer Ozdamar cộng (1999) [ 21] đo thời gian vỡ màng film nước mắt giá trị test Schirmer trước phẫu thuật PRK (photo refractive keratectomy) điều trị cận thị đo lại vào tuần sau phẫu thuật Các tác giả thấy giá trị test Shirmer thời gian vỡ màng film nước mắt (TBUT) giảm có ý nghĩa thống kê vào tuần sau phẫu thuật ,và họ cho vô cảm giác mạc nguyên nhân gây giảm chức chế tiết nước mắt sau phẫu thuật PRK Dimitrios cộng (2002) tiến hành đánh giá tình trạng tiết nước mắt thời gian phá vỡ film nước mắt 42 mắt 42 bệnh nhân cận thị sau mổ lasik thấy vào tháng thứ tháng thứ sau phẫu thuật lasik so với trước phẫu thuật chế tiết nước mắt thời gian vỡ màng film nước mắt khác biệt có ý nghĩa thống kê với p ≤ 0,05, thấy so với trước phẫu thuật vào tháng sau phẫu thuật khác biệt thời gian phá vỡ film nước mắt chế tiết nước mắt không đạt ý nghĩa thống kê với p > 0,5, thấy khơng có tương quan giảm tiết nước mắt với mức độ chỉnh sửa tật khúc xạ.[19] Ở Việt nam, kể từ trung tâm laser thành lập Viện Mắt Trung Ương (4/2000) đến có nhiều trung tâm laser điều trị tật khúc xạ thành lập chủ yếu thầnh phố lớn, có nhiều nghiên cứu phẫu thuật lasik cơng bố, chưa có nghiên cứu vấn đề thay đổi nước mắt sau phẫu thuật lasik Để tìm hiểu rõ vấn đề nhằm phục vụ công tác đánh giá, theo dõi điều trị bệnh nhân sau mổ lasik nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu thay đổi chế tiết nước mắt sau phẫu thuật lasik bệnh nhân cận thị ” với hai mục tiêu: Đánh giá thay đổi nước mắt sau phẫu thuật lasik bệnh nhân cận thị Tìm hiểu mối liên hệ yếu tố liên quan đến phẫu thuật với thay đổi nước mắt sau phẫu thuật Chương TỔNG QUAN 1.1 Nước mắt 1.1.1 Định nghĩa, thành phần chế tiết Chất tiết suốt tuyến lệ tuyến lệ phụ trở lên đục trộn lẫn với chất nhờn từ tuyến kết mạc thành phần mỡ từ tuyến Meibomius tuyến Zeis Thành phần: gần giống huyết tương lỏng hơn, có tới 98,2% nước, tương đối đạm (0,6%) đủ làm giảm sức căng bề mặt dẫn đến làm ướt dễ dàng biểu mô bề mặt Sự ướt trải lớp màng làm láng bề mặt giác mạc cịn khơng đồng chút mặt quang học bảo vệ giác mạc khỏi xõm kớch ngoại vật Nước mắt chứa lysozyme, phõn hoỏ tố giống hyaluronidase có tác dụng làm lỗng chất nhầy làm tan màng tế bào vi trùng, có trọng lượng phân tử khoảng 18.000 tìm thấy hầu hết cỏc mụ Nước mắt cịn chứa IgG, IgA IgM Nú cú pH gần giống máu (7,35) Áp suất thẩm thấu thay đổi từ 0,9- 1,4% muối, gây kich ứng 0,6% 1,5% Bài tiết: tuyến lệ liên tục ngày trừ lúc ngủ Phân nửa lượng nước từ bay bề mặt nhãn cầu có kích thích phản xạ để đưa phần lại vào tiểu lệ quản Phản xạ tiết xuất tình sau đây: - Cảm giác kích thích kết mạc giác mạc - Khi ngáp , ho, hắt nôn - Sau kích động tâm lý khóc cười - Tiếp xúc với ánh sáng mạnh.[14] Trung tâm chế tiết nước mắt nằm cầu não Thần kinh chi phối cho tuyến lệ gồm dây thần kinh sinh ba, dây thần kinh mặt dây thần kinh giao cảm Sự chế tiết nước mắt gồm chế tiờt chế tiết phản xạ: Chế tiết tuyến lệ phụ (tuyến Krause tuyến Wolfring) tiết chiếm 5% số lượng nướcmắt chịu chi phối thần kinh giao cảm Chế tiết phản xạ tuyến lệ chính, nước mắt tiết có phản xạ, chiếm khoảng 95% số lượng nước mắt chịu chi phối thần kinh phó giao cảm.[4], [8] Cung phản xạ : + Đường vào : có hai đường:  Đường (phản xạ ngoại biên): kích thích vào nụ dây thần kinh số thuộc kết giác mạc, niêm mạc mũi, da Những kích thích bị ức chế gây tê bề mặt tê liệt dây thần kinh số V  Đường phụ (phản xạ trung tâm): kích thích ánh sáng vào võng mạc qua dây thần kinh số 2, thay đổi cẩm xúc thể + Đường (phức tạp): dõy võn động tuyến lệ , thần kinh phó giao cảm (mượn đường dây thần kinh VII).[4], [8] 1.1.2 Film nước mắt Lớp mỏng chất lỏng nằm giác mạc, dày khoảng nm, phủ mặt trước kết mạc giác mạc nhãn cầu, film nước mắt có vai trị quan trọng việc ni dưỡng bảo vệ kết-giỏc mạc, đảm bảo cho tính suốt giác mạc Film nước mắt gồm có - Lớp nhày phía tế bào tuyến nhày kết mạc tiết biến biểu mô giác mạc từ kỵ nước thành nước, nghiên cứu gần cho thấy lớp biểu mơ giác mạc tham gia vào việc hình thành chất nhày (mucin) với biểu mô kết mạc - Lớp giữa: lớp nước tuyến lệ phụ tiết đổ vào kết mạc, nước mắt dàn bề mặt nhãn cầu nhờ có hoạt động chớp mắt mi, sau rửa kết mạc giác mạc, phần bay hơi, phần tụ tập hố lệ, nhờ hoạt động co bóp túi lệ lệ quản nước mắt hút vào túi lệ - Lớp cùng, lớp lipid tuyến Meibomius tiết ra, có tác dụng làm chậm bốc lớp nước bên dưới, ngăn cản không cho nước thấm khỏi bờ mi.[14] 1.2 Giác mạc 1.2.1 Hình dạng kích thước [4], [6], [13 ] Là tổ chức suốt ,nối với củng mạc vùng chuyển tiếp (vựng rỡa giỏc củng mạc) che phủ phía trước lớp film nước mắt Đường kính: 12,6 mm chiều ngang 11,7 mm chiều dọc Bán kính độ cong trung tâm khoảng 7,8 mm, vùng quang học (đường kính mm trung tâm giác mạc) giác mạc gần hình cầu Cơng suất khúc xạ: 48 D Độ dày trung tâm khoảng 0,52 mm ,và chu biên khoảng 0,65 mm, độ dày giác mạc tăng cao ngủ (do nhắm mắt lâu dẫn đến tượng thiếu oxy giác mạc), mở mắt nước mắt bị bay nên độ dày giác mạc giảm [14] 1.2.2 Đặc điểm cấu trúc mô học giác mạc Về mặt cấu trúc mô học, giác mạc thường chia làm lớp:biểu mô, màng bowman, nhu mô, màng Descemet nội mô - Biểu mô: 4- lớp tế bào ,chiếm khoảng 10% bề dày giác mạc, lớp bề mặt tróc vẩy, lớp tế bào cánh; lớp sâu lớp tế bào đỏy.Cỏc tế bào sinh từ lớp tế bào đáy, đẩy lên phía trước thay hình đổi dạng thành tế bào cánh, tế bào bề mặt phân rã, bong tróc Ở vựng rỡa tế bào biờủ mụ luân chuyển biểu mô kết mạc - Màng Bowman: Cú cỏc sợi collagen xếp lộn xộn vào nhu mơ phía trước Lớp Bowman dính vào nhu mơ sợi collagen Các sợi có đường kính 2/3 đường kính cấu trúc sợi nhu mơ Các sợi trục khơng có myelin qua lớp Bowman lên bề mặt để chi phối thần kinh cho biểu mô - Nhu mô: Chiếm 90% chiều dày giác mạc gồm lớp collagen nằm sát nhau.Nhu mụ cú tế bào có giác mạc bào nằm rải rác lớp Các sợi trục thần kinh tế bào Schwann phần ba trước nhu mơ Collagen chiếm 71% tồn trọng lượng khụ giỏc mạc.Cỏc giác mạc bào chiếm 3- % thể tích nhu mơ (nằm lớp collagen), chúng có chức trì sợi collagen - Màng Descemet: màng đáy dày nội mơ tiết ra, nú có độ dày tăng dần theo tuổi - Nội mô: gồm lớp tế bào đơn xếp thành hàng gồm khoảng 400.000 tế bào, dày 4- àm mặt sau giác mạc [14] Phân bố tế bào thần kinh giác mạc: giác mạc có hai nguồn thần kinh: - Các sợi cảm giác từ nhánh mắt dây tam thoa (dây V) có thân tế bào nằm hạch tam thoa - Các sợi thần kinh giao cảm có thân tế bào nằm hạch cổ - Các sợi trục cảm giác có số lượng nhiều sợi trục giao cảm - Thần kinh mi dài thần kinh mi ngắn cú cỏc sợi trục nối với khoảng thưọng hắc mạc, sau đến rìa giác mạc cho 12- 16 nhánh bao gồm sợi giao cảm sợi cảm giác Cỏc nhỏnh quặt ngược từ vòng nối chi phối cho kết mạc vựng rỡa biểu mô giác mạc vựng rỡa Sau vào giác mạc, cỏc thõn thần kinh chạy toả theo hướng nan hoa qua phần ba nhu mơ phân nhánh phía trước tạo thành mạng lưới biểu mô dày đặc Từ mạng lưới biểu mô này, sợi thần kinh vào lớp Bowman cho cỏc nhỏnh tận lên biểu mô giác mạc, với chất dẫn truyền thần kinh kinh điển acetylcholine norepinephrin, sợi thần kinh giác mạc chứa hay nhiều peptit có vai trị điều hồ trì tính tồn vẹn giác mạc Người ta phân lập chất P có giác mạc người có nguồn gốc từ sợi trục dây tam thoa.Cỏc giác mạc bị giảm cảm giác dễ bị chấn thương, chi phối cảm giác giác mạc ảnh hưởng tới chế chớp mắt bình thường [4], [6] 1.3 Các test đánh giá chế tiết, tính bền vững film nước mắt cảm giác giác mạc 1.3.1 Test chirmer Do tác giả Schimer tiến hành lần vào năm 1903, dùng để đo lượng nước mắt tiết tuyến chế tiết nước mắt Test Schimer có loại - Test Schimer I: test dùng để đo chế tiết nước mắt chế tiết nước mắt phản xạ (chế tiết nước mắt toàn phần) Sử dụng test Strip Whatman số 41 kích thước 35ì5mm [8] Kết xác định mức thấm ẩm nước mắt băng giấy (tính mm) sau đặt băng giấy vào vị trí 1/3 ngồi đồ mi sau phút đọc kết quả: Nếu ≥10 mm bình thường Nếu