Đang tải... (xem toàn văn)
TÀI LIỆU TRẮC NGHIỆM, BÀI GIẢNG PPT CÁC MÔN CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT CÓ TẠI “TÀI LIỆU NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT” ;https://123doc.net/users/home/user_home.php?use_id=7046916. TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC). DÀNH CHO SINH VIÊN CÁC TRƯỜNG ĐẠI HỌC CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC VÀ CÁC NGÀNH KHÁC, GIÚP SINH VIÊN HỆ THỐNG, ÔN TẬP VÀ HỌC TỐT KHI HỌC TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC)
1 Đề tài NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH THÁI Mễ BỆNH HỌC, KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CÁC RỐI LOẠN TĂNG SINH LYM-PHÔ CỦA PHẦN PHỤ NHÃN CẦU I MỘT SỐ KHÁI NIỆM CƠ BẢN 1.1 Khái niệm về rối loạn tăng sinh lym-phô [4]: là những rối loạn phát sinh từ các tế bào lym-phô thể (tại các hạch bạch huyết và các quan có tổ chức bạch huyết) 1.2 Khái niệm về phần phụ nhãn cầu: Mắt bao gồm nhãn cầu và các bộ phận nâng đỡ, che chở, bảo vệ nó hay còn gọi là phần phụ nhãn cầu Phần phụ nhãn cầu (ocular adnexa) là tập hợp các cấu trúc có chức nâng đỡ nhãn cầu và bảo vệ nó Như vậy phần phụ nhãn cầu sẽ bao gồm: - Mi mắt - Tuyờờ́n lệ chính - Tuyờờ́n lệ phụ Krause và Wolfring - Cơ vận nhãn - Mỡ hốc mắt - Lệ quản và túi lệ - Kờờ́t mạc Các thành tố bao bọc quanh nhãn cầu vẫn đảm bảo cho nhãn cầu chuyển động được, gắn vào nhãn cầu ở vùng rìa hướng về phía cùng đồ và dưới rồi liên tục với mặt sau của sụn mi, sau đó kết nối với cấu trúc da - niêm mạc ở bờ mi Về mặt mô học: chúng có đặc tính chung là cấu tạo bằng biờờ̉u mô lát tõõ̀ng không sừng hóa, lớp liờõ̀n kề nó có chất riêng đặc hiệu 1.3 Khái niờợ̀m về rối loạn tăng sinh lym-phụ của phần phụ nhãn cầu: Tế bào lym-phụ có nhiều ở kết mạc, đặc biệt là kết mạc cùng đồ Dòng bạch huyết từ đõy đổ về hạch trước tai Trái lại, hốc mắt không có tế bào lym-phụ, ở da và mi mắt gần không có Do vậy có thể hiểu là tế bào lym-phụ có mặt và tăng sinh ở nơi bình thường không có chúng đều đáng gọi là rối loạn bệnh lý (disorders) Các rối loạn tăng sinh lym-phô (lymphoproliferative disorders, sau viết tắt là LD) tại mắt sẽ biểu hiện tại nhãn cầu và cả phần phụ nhãn cầu Tuy nhiên, biểu hiện tại nhãn cầu (nội nhãn) là rất hiếm Tại các trung tâm ung thư lớn thế giới mới chỉ có những báo cáo phát hiện trường hợp bệnh tăng sinh lym-phụ nội nhãn, chủ yếu là u lym-phụ nguyờn phát với biểu hiện kép nội nhãn-sọ não Ngược lại, các rối loạn tăng sinh lym-phụ của phần phụ nhãn cầu (ocular adnexa) gặp khá nhiều lõm sàng, có nhiều công trình nghiên cứu nhiều năm với cỡ mẫu lớn, đã được công bố 1.4 Phân loại rối loạn tăng sinh lym-phụ phần phụ nhãn cầu: Về phương diện mô bệnh học, rối loạn tăng sinh lym-phụ của phần phụ nhãn cầu gồm hai dạng tổn thương: * U lym-pho phần phụ nhãn cầu (ocular adnexal lymphoid tumor, sau viết tắt OAL)[5]: dạng tổn thương này có nhiều cách chia nhóm - Các nhà huyết học chia thành: u lym-phô Hodgkin và u lym-phô không Hodgkin Biểu hiện tại mắt của u lym-pho Hodgkin rất hiếm gặp thực tế và y văn chỉ có những báo cáo trường hợp bệnh Dạng tổn thương này chỉ biểu hiện tại mắt ở giai đoạn cuối (ngoài hạch) - Thuật ngữ lành tính hay ác tính sẽ không hoàn toàn mang ý nghĩa đánh giá độ ác tính mà chỉ có tính định danh các nhóm bệnh lý mà - Một số báo cáo của ngành nhãn khoa lại phân biệt thành u lym-phụ tiờn phát (mới chỉ biểu hiện ở mắt) hay thứ phát (đã có u lym-phụ tại nơi khác) Tuy là vô cùng hiếm gặp, người ta võõ̃n gụụ̣p thêm vào nhóm bệnh lý này một số bệnh của quan tạo máu như: u tương bào-plasmocytome, u tổ chức bào- histiocystome, u lym-phô Burkitt, lồi mắt bệnh bạch cầu * Tăng sản lym-phụ lành tính- lymphoproliferation hoặc lymphoid hyperplasia hoặc pseudolymphoma- giả u lym-phụ: ta chỉ chẩn đoán được tổn thương này nếu có xét nghiệm giải phẫu- mô bệnh học Trong dạng u lym-phô ở hạch người ta sẽ dựa vào việc có tổn thương ở vùng vỏ hạch hay không, sự có mặt của đại thực bào và một số phenotype miễn dịch để phân định xem đó là tăng sản lym-phụ hay u lym-phụ thực thụ Còn đối với dạng tổn thương ngoài hạch thì việc có hình ảnh “ tõm mầm” hay “hang trung tõm” sẽ gợi ý cho chẩn đoán tăng sản lym-phô lành tính 1.5 Triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán: Biểu hiện lâm sàng của rối loạn tăng sinh lym-phụ phần phụ nhãn cầu rất đa dạng Các triệu chứng không điển hình và không trầm trọng: - Đau nhức ít hoặc không đau nhức - Song thị, nhìn mờ nhe - Sưng nề mi, sụp mi nhe - Lồi mắt mức độ nhe và trung bình, lồi mắt phát triển từ từ - Các biểu hiện của khối u gây chèn ép: nếp gấp hắc mạc, phù gai thị, hạn chế vận nhãn, cương tụ kết mạc - Các biểu hiện xâm lấn của u: từ hốc mắt lan mi, từ hốc mắt lan kết mạc, từ hốc mắt thâm nhiễm cả mi và kết mạc 1.6 Các xét nghiệm cận lâm sàng - Chụp CT Scanner: thành xương hốc mắt thường nguyên ven, không có mòn xương, không có dầy xương hay rộng xương hốc mắt U lym-phụ thường ở ngoài chóp cơ, đõờ̉y lợõ̀ch nhãn cầu Các đặc tính X quang: thường có tỷ trọng tương đối cao, bắt màu thuốc cản quang nhe, mật độ thuần nhất, liên kết chặt với các mụ mờõ̀m của hốc mắt tạo các bóng mờ đám vữa hốc mắt - Trên phim MRI: các tổn thương tín hiệu thấp mỡ hốc mắt, tín hiệu bằng mật độ nhu mô não ở thì T1, bắt màu Gadolinium trung bình - Sinh thiết, xét nghiệm mô bệnh học: là xét nghiệm bắt buộc để có chẩn đoán xác định, phân loại tổn thương, định hướng điều trị tiên lượng bệnh II LÝ DO LỰA CHỌN ĐỀ TÀI: 2.1 Tính xác đáng đề tài nghiên cứu: Các rối loạn tăng sinh lym-phụ của phần phụ nhãn cầu là một lĩnh vực nên tập trung nghiên cứu bởi vì ung thư nói chung đó có các khối u tại mắt là một vấn đề “nóng” của sức khỏe người Việt nam hiện Theo nghiên cứu của bệnh viện K thì u lym-phụ đứng hàng thứ về tỷ lệ mắc, đứng hàng thứ các nguyên nhân gõy chờờ́t ung thư Các tài liệu tham khảo được cho thấy: u rối loạn này chiờờ́m chiờờ́m tới 42% các loại u phần phụ nhãn cầu, tỷ lệ mù lòa khoảng từ 2-4%, tỷ lệ chết sau năm khoảng 25% Tỷ lệ mắc cao và tăng nhanh thập niên gần đây, nhất là ở các nước châu Á Tại Nhật Bản u lym-phụ phần phụ nhãn cầu hay gặp nhất, chiếm tới 42,5% tổng số u hốc mắt, cả u hỗn hợp tuyờờ́n lợõ̀ và u máu thể hang Tại Mỹ có tới 45.000 ca mắc mới của AOL mỗi năm Mỗi năm tỷ lệ mắc tăng trung bình khoảng 6,2%, tỷ lệ này thấp ở người da trắng Trình độ của ngành nhãn khoa nước ta về nhóm bệnh lý này còn nhiều hạn chế do: Hiểu biết còn hạn hẹp thiờờ́u kiến thức và thông tin Ngành nhãn khoa chưa có điều kiện để chẩn đoán tỳyp mụ bệnh học Thiếu phương tiện và sở điều trị Chưa có chuyên viên đườc đào tạo bài bản Gắn kết và phối hờp giữa các đụợ̀ng nghiệp ở các chuyên khoa khác còn yếu Theo thông tin mà chúng có được, cho tới thời điểm hiện tại, không có đề tài nào của ngành nhãn khoa nghiên cứu về vấn đề này Đối với chuyên ngành ung thư và giải phẫu bệnh học đã có một vài nghiên cứu và tổng kết Trong đó nhìn thế giới, tham khảo tài liệu và y văn, NCS nhận thấy: - U lym-phụ khụng Hodgkin phần phụ nhãn cầu hay u lym-phụ ác tính không Hodgkin theo cách gọi của các tác giả Pháp(Lymphome Malin Non Hodgkinien) được nghiên cứu rầm rộ, bàn luọõ̃n sôi nổi các nghiên cứu của cả chuyên ngành: khối u, nhãn khoa, mô bệnh học - Nhóm bệnh lý này thực sự là vấn đề thời sự với giao diện của chuyên khoa Trên hai trang mạng lớn của nhãn khoa là EMC- consulte của Pháp và AAO của Mỹ đều có 30 đảng tải mới từ năm 2005 trở lại đề cập đến rất nhiều khía cạnh của nhóm bệnh lý này Thiết nghĩ nghiên cứu về LD là công việc đầu tiên cần làm và có thể làm được trước mắt để khắc phục vấn đề thiếu kiến thức, sau đó là thay đổi quan điểm chẩn đoán và điều trị Chính vì vậy NCS chọn đề tài này để nghiên cứu tại Việt Nam 2.2 Vấn đề này đườc sự quan tâm và hưởng ứng của giới khoa học: Lĩnh vực này được nghiên cứu từ lâu và liên tục có những phát kiến mới Đã có những thay đổi và tiến bộ không ngừng về kỹ thuật chẩn đoán, phân loại bệnh, điều trị vậy những thuật ngữ y học có liên quan đã thay đổi theo Khoảng 30 năm về trước bảng phân loại của Rappaport đã từng là được coi là chuẩn mực Trong đó người ta chỉ dựa vào hình thái học tế bào lymphụ để cho bảng phân loại đầu tiên: Nốt/ Nang Toả lan - Tế bào lym-phô biệt hoá cao - Tế bào lym-phô biệt hoá thấp - Tổ chức bào - Không biệt hoá Không xếp loại Linh tinh Tế bào B và T loại lớn đều được ghép vào nhóm u mô bào Cách phân loại này từng có vấn đề cho rằng tất cả các u trờn đờõ̀u là u của dòng lymphụ và không tính đến mối liên quan với u mô bào hoặc u của đại thực bào Ngay từ những thập niên 60 cách phân loại của Rappaport ít được ưa chuộng dần bởi những hiểu biết về hệ miễn dịch Các tác giả Lukes, Collins, Kiel đã đưa cách phân biệt mới kết hợp giữa hình thái học tế bào và những hiểu biết ban đầu về miễn dịch học Bảng phân loại này đã chia hai dòng u lymphụ tế bào B và T Tuy nhiên đến thập niên 70 thì bảng này lại gây tranh cãi lớn về thuật ngữ ngành giải phẫu bệnh học Đến những năm 80 dựa 1200 ca lâm sàng các chuyên gia khắp thế giới đã thiết lập bảng phân loại lâm sàng Working Formulation for Clinical Usage (Working Formulation, WF) Bảng WF(ở Việt Nam gọi là Bảng công thức thực hành dùng cho lõm sàng) có được là một nỗ lực lớn của các nhà khoa học, có tác dụng định hướng rõ rệt cho các bác sĩ lâm sàng, cung cấp thông tin về tiên lượng sống của bệnh nhân Sau này nó đã trở thành công cụ chính để phân loại cho u lymphụ ác tính không Hodgkin Cṍp đụụ̣ ác tính chia thành cṍp: thṍp-trung bìnhcao- không xếp loại được, mụõ̃i cṍp gụõ̀m các hình thái u lym-phụ với các thể và các dòng khác Bảng Phân loại theo WF(working formulation) cho u lym-phụ khụng Hodgkin Cấp độ thấp - Tế bào nhỏ-WF1 - Dạng nang, ưu thế tế bào nhỏ, nhân khía- WF2 - Dạng nang, hỗn hợp tế bào lớn và nhỏ, nhân khía- WF3 Cấp độ trung bình - Dạng nang, ưu thế tế bào lớn- WF4 - Lan tỏa, tế bào nhỏ, nhân khía- WF5 - Lan tỏa, tế bào lớn và nhỏ, nhân khía- WF6 - Lan tỏa tế bào to, nhân khía và không khía- WF7 Cấp độ cao - U nguyên bào miễn dịch , tế bào lớn-WF8 - U nguyên bào lym-phô, tế bào khía và không khía- WF9 - U tế bào nhỏ, nhân không khía, kiểu Burkitt và không Burkitt -WF10 Tuy nhiên bảng đã không tách biệt được u tế bào B và T với cho dù bản chất và hiệu quả điều trị hai loại là khác Nhờ công các nhà huyết học năm 1994 bảng REAL (Revised European – American Classification of Lymphoid Neoplasms) đã đời đưa những hiểu biết và công nghệ mới để phân tách một cách tổng thể các rối loạn tăng sinh lim-phụ Bảng Phân loại của REAL Tân sản tế bào B Tân sản tế bào T và tế bào giết tự nhiên Bệnh Hodgkin Gần đây, WHO với tư cách chỉ huy của các nhóm nghiên cứu về u lymphụ (International Lymphoma Study Group- ILSG) đã đưa bảng phân loại của WHO, là một tóm tắt lại của bảng REAL với đôi chút sửa đổi, xếp loại dưa tất cả hiểu biết đã có về hình thái tế bào, kiểu miễn dịch, di tryờõ̀n và di truyền tế bào, đặc điểm lâm sàng Bảng Phân loại WHO U lym-phô tế bào nhỏ, leucemie mạn tính dòng tế bào B U tương bào U kiểu MALT( Mucosa Associated Lymphoid Tissue) U lym-phô tế bào mầm, tạo nang,cấp độ I-II U lym-phô tế bào mầm lan tỏa U lym-phô tế bào B, vùng rìa , ngoài hạch, kiểu MALT Một thực tế mà các tác giả đều thống nhất cao độ là không có “bảng vàng” để phân loại u lym-phụ Một vài bệnh chỉ dựa vào hình thái tế bào là đủ để phõn loại, khó mới nhờ đến phõn loại theo kiểu miễn dịch Trong đó một số khác lại chỉ có thể dựa vào dấu ấn miễn dịch để chẩn đoán Tính khoa học của phân loại u lym-phụ đã nâng lên một tầm cao mới nhờ kỹ thuật hóa mô miễn dịch (immuno-histochemistry) và những tiến bộ về di truyền học phân tử và tế bào Các dấu ấn miễn dịch (Immunophenotype Markers) được ứng dụng khá phổ biến đờờ̉ biệt chính xác u lym-phô mức độ kiểu nhóm, dưúi nhóm (subtype) Bảng phân loại rất phức tạp với quá nhiều tiêu chí, vọõ̃y để chẩn đoán và phân loại u lym-phụ cõõ̀n tuân theo các bước tuần tự [9][10] - Dựa vào hình thái tế bào: u tế bào lớn hay tế bào nhỏ - Phân loại theo dòng cần có các tiêu chuẩn đặc hiệu của kiểu miễn dịch: thâm nhập tế bào B hay T - Các dấu ấn miễn dịch, di truyền học tế bào rất ích lợi để phân biệt các trường hợp không rõ ràng: u lym-phụ liên quan đờờ́n bợõ̀nh AIDS (nhiễm vi-rút Epsteinbar, nhiễm Herpes 8, u tế bào T giết tự nhiên- T natural killer…) 2.3 Tính ứng dụng cao của đề tài: Kết quả của nghiên cứu nếu được chấp nhận có thể quay lại phục vụ cộng đồng để: cảnh báo về nguy mắc bệnh cho cộng đồng, cung cấp các đặc tính lâm sàng của nhóm bệnh này để các đồng nghiệp ứng dụng vào chẩn đoán và điều trị, đưa công thức điều trị tốt nhất cho nhóm bệnh này, nêu được các yếu tố tiên lượng về sinh mạng và chức có liên quan… Cụ thể hơn: 2.3.1 Trong chẩn đoán rối loạn tăng sinh lym-phụ: từ phần 4.2 cho thấy các bác sĩ lâm sàng chẩn đoán bệnh lý tăng sinh và u lym-phụ sẽ phải theo các bước sau đây: Qui chiếu với lâm sàng Đánh giá về hình thái tế bào Nghiên cứu về hình thái miễn dịch Thông số về di truyền học phân tử Di truyền học tế bào Phân tích biểu hiện gen (không thường qui) U lym-phụ hốc mắt chiếm tới 8% tổng số các u lym-phụ, chủ yếu là kiểu ngoài hạch của tế bào B (extranodal lymphomas) hay còn gọi là type MALT Tăng sản lym-phụ hay giả u lym-phụ được phân biệt chủ yếu nhờ kỹ thuật trình 10 diện tế bào B đơn dòng hoặc qua kỹ thuật hóa mô miễn dịch hoặc qua nghiên cứu tái bố trí gen của các globulin miễn dịch tế bào B sản xuất 2.3.2 Trong điều trị rối loạn tăng sinh lym-phụ: Những hiểu biết về sinh học nêu sẽ bổ sung vào việc xác định tiên lượng bệnh, sau đó xác định mục tiêu và phương pháp điều trị Nhóm bệnh này thập niên gần được rất nhiều chuyên khoa quan tâm: - Chõờ̉n đoán sớm khối u này bằng kỹ thuật PET của chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh - Các bác sĩ nội khoa nghiên cứu mối liên quan giữa tăng sinh lym-phụ tại mắt với tăng sinh lym-phụ của hệ niêm mạc tiêu hóa (týp MALT), mụờ́i liờn quan bệnh sinh với vi khuẩn H.pylori và chlamydia, dự định bổ xung thuốc điều trị bằng Azythromycine - Các bác sĩ khoa truyền nhiễm nghiên cứu về u bệnh nhân AIDS Trong đó u virus Epsteinbar là một dạng u lym-phụ - Trên bệnh nhân ghép tạng, một số bệnh tự miễn bệnh Castleman đều có gặp u lym-phụ Điều này khiến y giới rất chú ý Những hiểu biết rất sâu về hình thái mô bệnh học sẽ giúp cho việc lựa chọn phương pháp điều trị, liên lượng bợõ̀nh, lờn lịch theo dõi Những phát kiến gần về vai trò của Chlamydia Psittaci và Helicobacter Pylori liên quan đến chế bệnh sinh AOL type MALT, phương pháp điều trị mới bằng kháng thể đơn dòng (RITUXIMAB) và miễn dịch phóng xạ… đã tạo nên những thay đổi mang tính chiến lược đối với cả ba chuyên ngành có liên quan 27 Với thận Cơ quan tạo huyêt Tác dụng không mong muốn Biến chứng mắt Biến chứng Hở mi và hậu quả của nó Chèn ép thị thần kinh Tăng nhãn áp Liệt vận nhãn n % Bệnh mắt tia xạ Bệnh mắt U mao mạch võng mạc U nguyên bào võng mạc Tắc vi mạch võng mạc Giảm thị lực phù và thiếu n % máu hoàng điểm Loét nhuyễn giác mạc Glocom tân mạch Bỏ nhãn cầu Đánh giá thời gian sống Thời gian theo dõi trung bình n % Phân tích của Kaplan- Meier về thời gian sống sót PFS (Progression Free Survival) OS (Overall Survival) Một số bảng so sánh trước và sau điều trị: thị lực, nhãn áp… Một số bảng tính OR và RR nếu thuật toán thông kê cho phép thực hiện 5.4 Dự kiến bàn luận về các vấn đề sau đây: 28 Bàn luận xoay quanh kết quả nghiên cứu, có đối chiếu với các tác giả nước ngoài đặc biệt là các tác giả châu Á 5.4.1 Đặc điểm lâm sàng các dạng rối loạn tăng sản lym-phụ phần phụ nhãn cầu: + Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới, địa dư, dân tộc + Đặc điểm xuất hiện bệnh: u tiờn phỏt hay thứ phát + Đặc điểm tiền sử bệnh: biểu hiện một hay nhiều hệ quan, bệnh tũan thõn có liên quan + Đặc điểm lâm sàng: u hốc mắt đơn thuần, u hốc mắt kèm theo với: u mi, u kết mạc, u tuyến lệ, u túi lệ, u thị thần kinh + Tiêu chuẩn chẩn đoán: dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả giải phẫu bệnh qua chọc hút tế bào và sinh thiết 5.4.2 Phân loại mô bệnh học theo phân loại WORKING FORMULATION, tương quan lâm sàng giải phẫu bệnh, phân loại theo độ ác tính, tần xuất gặp, vị trí giải phẫu 5.4.3 Định hướng điều trị theo + Hình thái mô bệnh học: tùy theo hình thái sẽ dùng hóa trị liệu đơn hay đa hóa chất + Kích thước và độ xâm lấn của u, tính chất tái phát: với khối u lớn, u tái phát sẽ điều trị bằng hóa trị liệu kết hợp với phẫu thuật và tia xạ khu trú + Đe dọa chức thị giác: cần điều trị tũan thõn kết hợp với điều trị chuyên khoa mắt 5.4.4 Đánh giá kết quả điều trị: thời gian thoái biến của u tại mắt, tỷ lệ tái phát của khối u tại mắt, tỷ lệ thoái biến và xuất hiện khối u mới ở các quan khác, thời gian sống kể từ phát hiện bệnh, tỷ lệ giảm thị lực hoặc mù lòa khối u 29 5.5 Dự kiến kết luận: + Các rối loạn tăng sinh lym-phụ của phần phụ nhãn cầu là bệnh hay gặp nhóm bệnh lý khối u hốc mắt, biểu hiện lâm sàng đa dạng, phong phú + Phân loại mô bệnh học khá phức tạp nhờ kỹ thuật húa mụ miễn dịch và PCR Trong đó việc sinh thiết hay phẫu thuật lấy u + xét nghiệm giải phẫu bệnh phần lớn thực hiện môi trường nhãn khoa + Định hướng điều trị và kết quả điều trị phụ thuộc vào hình thái mô bệnh học, tính chất khối u, sự phối kết hợp của hai chuyên khoa khối u và nhãn khoa VI KINH NGHIỆM CỦA NCS 6.1 Kinh nghiệm về nghiên cứu: NCS đã công tác tại phòng Quản lý Khoa học- Đào tạo bệnh viện Mắt Trung ương 03 năm Tại NCS được tiếp xúc với rất nhiều thông tin khoa học, sáng kiến cải tiến, đề tài khoa học cṍp viợõ̀n và cấp nhà nước, luận văn, luận án về lĩnh vực nhãn khoa NCS đã học hỏi được nhiều từ các NCS khóa trước về kinh nghiệm nghiên cứu, các thủ tục hành chính, qui trình bảo vợõ̀…Bản thõn học viên đã từng tham gia các nghiên cứu tại khoa chấn thương, bệnh viện Mắt Trung ương, nơi bệnh nhân có khối u phần phụ nhãn cầu tại các tỉnh phía Bắc chắc chắn phải đến khám và điều trị NCS có đề tài được đăng tạp chí nhãn khoa, báo cáo được đăng kỷ yếu của Hội nghị Nhãn khoa năm 2005 và 2009 6.2 Kinh nghiệm thực tế: NCS đã có quá trình 10 năm liên tục làm việc tại khoa Khám bệnh và Khoa Chấn thương bệnh viện Mắt Trung ương, là địa chỉ đến khám của rất nhiều bệnh nhõn có khối u ở mắt Trong quá trình công tác và làm luận văn thạc sĩ NCS đã tiếp xúc, tham gia điều trị nội khoa và phẫu thuật cho hàng trăm bệnh nhân có khối u tại mắt Lĩnh vực khối u – tạo hình là một lĩnh vực 30 rất rộng lớn mà bệnh viện Mắt Trung ương, cho dù là bệnh viện chuyên khoa đầu ngành, cho dù đã có nghiên cứu và sự quan tâm nhất định, chưa thể nói đã hoàn hảo Kiến thức, người, phương tiện vẫn còn chưa tương xứng để có thể đảm đương tốt nhiệm vụ chẩn đoán, điều trị, theo dõi bệnh nhân có khối u tại mắt NCS dành mối quan tâm lớn lao tới đề tài này cả thời gian thực tập sinh tại Pháp Tại NCS đã có hội học hỏi giáo sư người Pháp rất nổi tiếng về lĩnh vực khối u là GS A.Ducas và GS J.P Adenis 6.3 Kinh nghiệm về hoạt động xã hội và ngoại khóa: NCS là thành viên của ban Thông tin truyền thông và Giáo dục sức khỏe của bệnh viện NCS có 60 bài viết về chăm sóc mắt Báo Sức khỏe và Đời sống, website của bợõ̀nh viợõ̀n…Trong quá trình tiếp xúc với thư từ, thắc mắc của bệnh nhân, làm việc với các quan truyền thông và báo chí NCS thấy lĩnh vực mà mình quan tâm không phải là lĩnh vực mũi nhọn công nghệ của ngành nhãn khoa sẽ là lĩnh vực phải đối mặt và chưa được quan tâm đúng mức Do vậy NCS tình nguyện tham gia phục vụ lĩnh vực Đã từng tham gia công tác niên tình nguyện tại chỗ và một số tỉnh vùng sâu, vùng xa, chi viện theo chương trình 1816, tham gia hoạt động Đảng- công đoàn nên NCS muốn đóng góp cho tập thể và cộng đồng, có nhiều kinh nghiệm làm việc theo nhóm, có ý thức tổ chức kỷ luật cao 6.4 Kiến thức và sự hiểu biết về lĩnh vực này: Ngoài những kinh nghiệm đúc rút từ 10 năm công tác tại bệnh viện, NCS còn được học hỏi nhiều từ PGS.TS Đỗ Như Hơn-giám đốc bệnh việnnguyên phó trưởng khoa Chấn thương, PGS.TS Nguyễn Thị Thu Yên- trưởng khoa Chấn thương hiện tại, TS Phạm Trọng Văn- phó chủ nhiệm bộ môn Mắt, Bs.Ths Nguyờõ̃n Quốc Anh- phó trưởng khoa Chấn thương…là những người có nhiều kinh nghiệm hiểu biết rất trăn trở về việc thu nhận, chẩn 31 đoán và điều trị bệnh nhân khối u Những gợi ý, sự thống nhất về quan điểm với các vị đã thúc đẩy NCS quyết tâm tiến hành đề tài này Bằng vốn ngoại ngữ của mình NCS có thể làm việc tốt với các nguồn tài liệu tiếng Anh, tiếng Pháp để có kiến thức phục vụ cho việc tiến hành đề tài Thư viện của bệnh viện có hàng chục cuốn sách viết về lĩnh vực này, 12 tạp chí điện tử nhãn khoa có thể giúp NCS bổ xung kiến thức liên tục về lĩnh vực nghiên cứu NCS có tài khoản của hội nhãn khoa Mỹ và tạp chí điện tử EMC của Pháp , là thuận lợi của NCS về việc truy tìm thông tin Trong quá trình điều trị bệnh nhân khối u hốc mắt rṍt cõõ̀n ý kiến hội chẩn việc phối hợp điều trị của chuyên khoa Khối u, RăngHàm-Mặt, Tai-Mũi-Họng NCS đều có các thầy và các bạn đồng nghiệp ở các chuyên khoa có thể giúp đỡ, phối hợp thực hiện đề tài 6.5 Sự chuẩn bị của NCS, đúc rút kinh nghiệm từ quá trình làm luận văn thạc sỹ: Nhờ sự cố gắng của bản thân, sự hướng dẫn tận tình của thày hướng dẫn, luận văn của NCS “Đặc điểm lâm sàng các tổn thương mắt bệnh nhân thông động tĩnh mạch cảnh xoang hang” đạt điểm bảo vệ 9.3 Đây là một luận văn thuộc lĩnh vực nhãn khoa thần kinh, là mối quan tâm chung của chuyên khoa: thần kinh, nhãn khoa, X quang và can thiệp mạch máu Với ngành nhãn khoa bệnh có biờờ̉u hiợõ̀u chủ yếu phần phụ nhãn cầu, thuộc nhóm bệnh lý nhãn khoa thần kinh Đề tài này sau đó tiếp tục được phát triển cả lĩnh vực can thiệp mạch máu và nhãn khoa thần kinh Đã có một luận văn tiến sĩ về chẩn đoán hình ảnh, một luận văn chuyên khoa II về nhãn khoa được bảo vệ thành công Một đề tài tiến sĩ nhãn khoa tại khu vực phía Nam được tiến hành Đề tài có giao diện rộng ưu thế về lĩnh vực mạch can thiệp, đã có đủ mục nghiên cứu nên NCS không thể tiếp tục đề tài cũ 32 Nếu được chấp nhận NCS có một số đúc rút kinh nghiệm để hoàn thành đề tài mới được tốt hơn: - Cần chuẩn bị tốt ở phần đề cương nghiên cứu để nghiên cứu đúng hướng, bàn luận xác đáng và tập trung - Bệnh án mõõ̃u cõõ̀n làm tốt để thuận lợi cho việc thu thập số liệu, xử lý thống kê và sắp xếp kết quả sau này - Tầm cỡ của luận án tiến sỹ rất khác với luận văn thạc sỹ về: tính khoa học, tầm cỡ của vấn đề đưa ra, tính mới mẻ, tầm tác động và ảnh hưởng tới giới chuyên môn và cụụ̣ng đụõ̀ng… Do vọõ̃y NCS cần có nỗ lực cao, làm việc chủ động, sáng tạo, công phu và khoa học để có thể hoàn thành đề tài tới cùng - Cũng đề tài có liên quan đến chuyên ngành ung thư, giải phẫu mô bệnh học, nhãn khoa nên ý kiến của các chuyên gia sẽ đóng vai trò quan trọng việc định hướng nghiên cứu, lượng thông tin và tài liệu phải xử lý sẽ khá đồ sộ Nhóm nghiên cứu sẽ cõõ̀n rṍt nỗ lực, làm việc nghiêm túc và khoa học để có được kết quả dự tính VII DỰ KIẾN VIỆC LÀM VÀ CÁC NHIÊN CỨU TIẾP THEO SAU KHI TỐT NGHIỆP: Đề tài thành công sẽ đóng góp về kiến thức, lý luận, xử lý loại hình khối u hốc mắt hay gặp nhất NCS có nguyện vọng theo đuổi tiếp công việc điều trị khối u- chấn thương-tạo hình Các nhánh nghiên cứu có thể phát triển từ đề tài là: dùng xạ trị nông hay chùm photon điều tri khối u mắt phõõ̀n nụng (nếu được trang bị máy), điều trị u lympho phần phụ nhãn cầu bằng kháng thể kháng CD 20 (nếu hội đồng thuốc cho phép), điều trị khối u bề mặt nhãn cầu bằng tiêm Interferon tại chỗ, một số phương pháp phẫu thuật u hốc mắt cải tiến, ứng 33 dụng vạt da điều trị khối u phần phụ nhãn cầu bằng phẫu thuật, góp phần điều trị biến chứng xạ trị mắt… VIII ĐỀ XUẤT NGƯỜI HƯỚNG DẪN: Người hướng dẫn I:PGS-TS Nguyễn Thị Thu Yên- CN khoa Chấn thương, bệnh viện Mắt Trung ương Người hướng dẫn II:TS Nguyễn Văn Hưng- CN Bộ môn Giải phẫu bệnh, Đại học Y Hà Nội IX PHỤ LỤC: 9.1 Tài liệu tham khảo: Hoàng Anh Tuấn và cs (2006), “Mụụ̣t sụờ́ đặc điểm mô bệnh học của u lympho ác tính không Hodgkin ở phần phụ nhãn cõõ̀u”, Kỷ yếu hội nghị ung thư quốc gia Nguyễn Bá Đức (1999), “ U lympho ác tính không Hodgkin”, hướng dẫn điều trị ung thư, Nhà xuất Y học, tr.373-387 Vũ Hồng Thăng và CS (2004), “Đánh giá hiệu quả điều trị u lympho ác tính không Hodgkin bằng phác đồ CHOP tại bệnh viện K” R Moslehi (2006), “Rapidly Increasing Incidence Of Ocular NonHodgkin Lymphoma”, J Natl Cancer Inst 2006, 98: 936-939 Simeon A.Lauer (2000), “ Ocular Adnexal Lymphoid Tumors”, Current Opinion In Opthalmol 2000, 11: 361-366 Frencesco (2007), “Lymphoprolifrative disease of the orbit”, Curr Opin Ophthalmol 18: 398-401 Harkan Demirci (2008), “Orbital Lymphoproliferative Tumors, Analysis of Clinical Features and Systemic Involvement in 160 cases”, Harvard Medical School, published online 34 Debraj (2008) “Target monoclonal antibody therapy and radioimmunotherapy for lymphoproliferative disorders of the ocular adnexa”, Curent Opinion In Opthalmology 19: 414-421 Jack Rootman (2005), “Orbital Disease”, Taylor&Franchis, p66-86 10 Jack Rootman (2003), “Disease Of the Orbit”, Lippincot Wlliam& Wilkins, p385-417 11 Daniel S.Casper (1993), “ Orbital Disease Imaging and analysis”, p205245 12 J.Adenis, S.Morax (2004), “Pathologie orbito-palpebral”, p481-491 13 L Benabid (2003), “Les lymphomes malins non hodgkiniens conjonctivo-orbitaires, etudes retrospective de 22 cas ằ, Communication du 109e congres de SFO 14 M.Pluot (2004), ôL’immunohistochimie en anatomie pathologique ophthalmologique : interet et limites ằ, Communication du 110 e congres de SFO 35 9.2 Bệnh án mõõ̃u: Phần hành chính Họ và tên Tuổi, giới Dân tộc Địa chỉ, phone, địa chỉ liên lạc nếu cần Lý vào viện: Triệu chứng Phù nề mi Sờ thấy u mi Nhìn mờ, nhìn đôi Sụp mi Đau nhức Chảy nước mắt Sưng đỏ mi Biểu hiện ngoài mắt Không có triệu chứng Có hoặc không Bệnh sử: Biểu hiện ban đầu Diễn biến các triệu chứng Vị trí tổn thương ban đầu, số lượng và vị trí các hạch có biểu hiện bệnh Chẩn đoán ban đầu Chẩn đoán Labo Đã được điều trị gì, kết quả Tiền sử: Bệnh toàn thân: lưu ý truy tìm bợõ̀nh hợõ̀ tạo máu, bệnh rối loạn miễn dịch, AIDS, loét dạ dày- tá tràng, xuất huyết tiêu hóa… Bệnh tại chỗ: tiền sử viêm tổ chức hốc măt, u hốc mắt, viêm củng mạc, viêm màng bồ đào, viêm và u tuyến lệ Khám nội khoa: lưu ý hệ tiêu hóa, bệnh quan tạo máu: tủy xương, gan, lách, hạch bạch huyết Khám mắt: Chức mắt: thị lực không kính, có kính, nhãn áp 36 - - Khám phần chung: bán phần trước, bán phần sau Viêm củng mạc sâu Biến định tính (có/không) Viêm màng bồ đào sau, viêm dịch kính Biến định tính (có/không) Nếp gấp hắc mạc Biến định tính (có/không) Giãn hệ mạch võng mạc Biến định tính (có/không) Phù gai thị Biến định tính (có/không) Gai thị bạc màu Biến định tính (có/không) Khám phần phụ nhãn cầu: Mắt P Mắt T Cả hai bên Hạn chế vận nhãn nhe Hạn chế vận nhãn trung bình Hạn chế vận nhãn nặng Phù mi Phù mi dưới Phù hai mi Sờ thấy u Lồi mắt Kiểu lồi mắt Biến định tính (có/không) Biến liên tục Biến liên tục Biến liên tục Biến định tính (có/không) Biến định tính (có/không) Biến định tính (có/không) Biến định tính (có/không) Biến định lượng Biến định tính (có/không) + Thẳng trục + Không thẳng trục Hạn chế vận nhãn lên Hạn chế vận nhãn xuống dưới Nhãn cầu bị đẩy lệch Định lượng lồi mắt bằng thước Hertel Phù kết mạc Tính chất khối u nếu sờ được Lan tỏa Khu trú Rắn chắc Dạng nang Khuôn đúc Kích thước u (mm) Thay đổi cấu trúc xương hốc mắt Biến định tính (có/không) Biến định tính (có/không) Biến định tính (có/không) Biến định lượng Biến định tính (có/không) Biến định tính (có/không) Biến định tính (có/không) Biến định tính (có/không) Biến định tính (có/không) Biến định tính (có/không) Biến định lượng, liên tục Biến định tính (có/không) 37 + Mòn xương + Đậm xương Các triệu chứng X quang: - CT Scanner đường PNO - MRI có tiêm Gadolinium - Đặc điểm phim CT Scanner Độ lồi mắt Kích thước u Đậm độ quang Ranh giới Tổn hại xương Ngấm thuốc Biến định lượng Biến định lượng Biến định tính Biến định tính Biến định tính Biến định tính 38 - Đặc điểm phim MRI Đậm độ so với vận nhãn Biến định tính + Cao + Thấp + Bằng Hình ảnh thì T2 (so với dịch kính) Biến định tính +Hypo +Hyper +Iso Hình ảnh T2 so với Biến định tính +Hypo +Hyper +Iso Ngấm thuốc tiêm Gadolinium Biến định tính + Có + Không Triệu chứng mô bệnh học: - Cách sinh thiết: biến định danh - Phân loại theo WF: biến định danh Phương pháp điều trị: hóa chất =1, tia xạ=2, phõõ̃u thuọõ̃t=3… 10 Chỉ sớ tiên lường theo IPI: chấm điểm theo số nguy xấu mà bệnh nhân có /5 nguy 11 Theo dõi - Lịch theo dõi : Năm đầu tiên : tháng khám lại lần - Từ năm thứ trở 2: tháng khám lại một lần - Đánh giá đáp ứng với điều trị: biểu hiện tại chỗ, toàn thân, cải thiện chức thị giác - Theo dõi biến chứng tại mắt u và tia xạ, đánh giá khái quát tác dụng phụ và các hiệu quả không mong muốn nếu có - Nếu bệnh nhân chờờ́t cõõ̀n ghi rõ nguyên nhân 39 Xác nhận của Xác nhận của Xác nhận của Khoa phòng Bộ môn Bệnh viện MỤC LỤC I MỘT SỐ KHÁI NIỆM CƠ BẢN .1 1.2 Khái niệm về phần phụ nhãn cầu: .1 1.3 Khái niợõ̀m về rối loạn tăng sinh lym-phụ của phần phụ nhãn cầu: 1.4 Phân loại rối loạn tăng sinh lym-phụ phần phụ nhãn cầu: 1.5 Triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán: .3 1.6 Các xét nghiệm cận lâm sàng II LÝ DO LỰA CHỌN ĐỀ TÀI: 2.1 Tính xác đáng đề tài nghiên cứu: 2.2 Vấn đề này được sự quan tâm và hưởng ứng của giới khoa học: .5 2.3 Tính ứng dụng cao của đề tài: 2.3.2 Trong điều trị rối loạn tăng sinh lym-phụ: .10 2.4 Tính lặp lại của đề tài 11 2.5 Tính khả thi, vấn đề đạo đức nghiên cứu, sự chấp thuận của đồng nghiệp và quan: .11 III CÁC MỤC TIÊU VÀ MONG MUỐN ĐẠT ĐƯỢC KHI ĐI HỌC NGHIÊN CỨU SINH: 12 3.1 Những bất cập của tình hình điều trị bệnh lý khối u tại bệnh viện Mắt Trung ương 12 3.3 Sự cần thiết phải thành lập khoa Khối u- Tạo hình: 13 IV LÝ DO LỰA CHỌN CƠ SỞ ĐÀO TẠO: 14 V NHỮNG DỰ ĐỊNH VÀ KẾ HOẠCH Đấờ̉ HOÀN THÀNH MỤC TIÊU MONG MUỐN: 15 5.1 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 15 5.2 Nội dung nghiên cứu: 15 5.3 Dự kiến trình bày kết quả nghiên cứu: 16 5.4 Dự kiến bàn luận về các vấn đề sau đây: 27 5.4.1 Đặc điểm lâm sàng của các dạng rối loạn tăng sản lym-phụ tại phần phụ nhãn cầu: 28 5.4.2 Phân loại mô bệnh học theo phân loại WORKING FORMULATION, tương quan lâm sàng và giải phẫu bệnh, phân loại theo độ ác tính, tần xuất gặp, vị trí giải phẫu 28 5.4.3 Định hướng điều trị theo 28 5.5 Dự kiến kết luận: .29 VI KINH NGHIỆM CỦA NCS 29 6.1 Kinh nghiệm về nghiên cứu: 29 6.2 Kinh nghiệm thực tế: .29 6.3 Kinh nghiệm về hoạt động xã hội và ngoại khóa: 30 6.4 Kiến thức và sự hiểu biết về lĩnh vực này: 30 6.5 Sự chuẩn bị của NCS, đúc rút kinh nghiệm từ quá trình làm luận văn thạc sỹ: 31 VII DỰ KIẾN VIỆC LÀM VÀ CÁC NHIÊN CỨU TIẾP THEO SAU KHI TỐT NGHIỆP: 32 VIII ĐỀ XUẤT NGƯỜI HƯỚNG DẪN: 33 IX PHỤ LỤC: 33 9.1 Tài liệu tham khảo: 33 9.2 Bệnh án mõõ̃u: 35 ... “NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH THÁI Mễ BỆNH HỌC, KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CÁC RỐI LOẠN TĂNG SINH LYM- PHễ CỦA PHẦN PHỤ NHÃN CẦU” 12 III CÁC MỤC TIÊU VÀ MONG MUỐN ĐẠT ĐƯỢC KHI ĐI HỌC NGHIÊN CỨU SINH: ... Các bác sĩ nội khoa nghiên cứu mô? ?i liên quan giữa tăng sinh lym- phụ tại mắt với tăng sinh lym- phụ của hệ niêm mạc tiêu hóa (týp MALT), mụờ́i liờn quan bệnh sinh với vi khuẩn... sinh mạng và chức có liên quan… Cụ thể hơn: 2.3.1 Trong chẩn đoán rối loạn tăng sinh lym- phụ: từ phần 4.2 cho thấy các bác sĩ lâm sàng chẩn đoán bệnh lý tăng sinh và u lym- phụ