Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, X quang và đánh giá kết quả điều trị chỉnh hình bảo tồn gãy lồi cầu xương hàm dưới

Nghiên cứu thạc sĩ y học về đặc điểm lâm sàng, X quang và đánh giá kết quả điều trị buộc cung cố định gãy lồi cầu xương hàm dưới tại bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ và bệnh viện Mắt Răng hàm mặt Cần Thơ năm 20142018

liệu, kết quả nằm trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bốtrong bất cứ công trình nghiên cứu nào khác

Tác giả luận văn

HUỲNH TRẦN GIA HƯNG

biết ơn sâu sắc về sự tận tâm hướng dẫn, truyền đạt kiến thức cho tôi trongsuốt quá trình thực hiện nghiên cứu này.

Trân trọng cám ơn quý thầy cô trong hội đồng giám khảo đã dành thờigian quý báu để đọc và đóng góp nhiều nhận xét bổ ích, có giá trị khoa họctrong luận văn này

Đã tạo điều kiện và tận tình giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu

và thực hiện đề tài này

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

Danh mục hình

Danh mục sơ đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu lồi cầu và khớp thái dương hàm 3

1.2 Cơ chế sinh cơ học trong gãy lồi cầu xương hàm dưới 4

1.3 Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và phân loại gãy lồi cầu xương hàm dưới 9

1.4 Tình hình nghiên cứu chấn thương gãy lồi cầu trong và ngoài nước13 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 35

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 37

3.2 Đặc điểm lâm sàng, X quang và nguyên nhân gây gãy lồi cầu xương hàm dưới 38

4.2 Đặc điểm lâm sàng, X quang và nguyên nhân chấn thương của gãy

lồi cầu xương hàm dưới 56

4.3 Đánh giá kết quả điều trị chỉnh hình bảo tồn 62

KẾT LUẬN 74

KIẾN NGHỊ 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Condylar Fracture Gãy lồi cầu

Computed Tomography (CT) Scanner Phim cắt lớp điện toán

Functional treatment Điều trị chức năngHead Condylar Fracture Gãy đầu lồi cầu

Neck Condylar Fracture Gãy cổ lồi cầu

Subcondylar Fracture Gãy dưới lồi cầuThree - dimension reconstruction Tái cấu trúc ba chiều

Bảng 3.1 Phân bố gãy lồi cầu theo nhóm tuổi 37

Bảng 3.2 Phân bố tỷ lệ bệnh nhân gãy lồi cầu theo nơi cư trú 38

Bảng 3.3 Nguồn tiếp nhận điều trị 38

Bảng 3.4 Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng trong gãy lồi cầu 39

Bảng 3.5 Biên độ vận động hàm trong gãy lồi cầu 40

Bảng 3.6 Tỷ lệ phát hiện các tổn thương gãy lồi cầu xương hàm dưới của phim X quang thường quy so với CT Scanner có dựng hình 41

Bảng 3.7 Phân bố gãy lồi cầu theo vị trí gãy 41

Bảng 3.8 Phân bố gãy lồi cầu theo bên gãy 42

Bảng 3.9 Các dạng đường gãy phối hợp với gãy lồi cầu ở xương hàm dưới 43

Bảng 3.10 Các hình thái di lệch trong gãy lồi cầu xương hàm dưới 43

Bảng 3.11 Tương quan giữa lồi cầu và hõm khớp trong gãy lồi cầu 44

Bảng 3.12 Thời gian trung bình điều trị chức năng và cố định hàm vững chắc 46

Bảng 3.13 So sánh biên độ vận động hàm giữa các lần tái khám đến thời điểm 3 tháng sau điều trị 47

Bảng 3.14 Biến chứng ghi nhận tại thời điểm 3 tháng sau điều trị 47

Bảng 3.15 Phân bố kết quả khảo sát trên phim X quang ở thời điểm 3 tháng sau điều trị 48

Bảng 3.16 Phân bố tỷ lệ các tiêu chí đánh giá thẩm mỹ tái khám lần 3 48

Bảng 3.17 Mức độ thực hiện vận động hàm ở lần tái khám thứ 3 49

Bảng 3.20 Các biến chứng loạn năng khớp và biên độ há miệng ghi nhận

ở những bệnh nhân có cal xương lệch qua 2 lần tái khám 51Bảng 3.21 Phân bố kết quả khảo sát trên phim X quang ở thời điểm

6 tháng sau điều trị 51Bảng 3.22 Phân bố tỷ lệ các tiêu chí đánh giá thẩm mỹ ở lần tái khám

thứ 4 52Bảng 3.23 Mức độ thực hiện vận động hàm của bệnh nhân ở lần tái khámthứ 4 52Bảng 3.24 Đánh giá khả năng ăn nhai phân loại theo Gupta ở lầntái khám thứ 4 53Bảng 3.25 Đánh giá kết quả điều trị về các mặt thẩm mỹ, giải phẫu vàchức năng sau 3 tháng, 6 tháng 53

Biểu đồ 3.2 Phân bố số lượng dường gãy phối hợp ở vị trí khác 42Biểu đồ 3.3 Các nguyên nhân chấn thương gãy lồi cầu xương hàm dưới .44Biểu đồ 3.4 Phân bố thời gian từ lúc chấn thương đến lúc điều trị 45Biểu đồ 3.5 Thời gian nắn chỉnh khớp cắn về lồng múi tối đa 46Biểu đồ 3.6 Các biến chứng ghi nhận ở thời điểm 6 tháng sau điều trị 50

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Tóm tắt quy trình nghiên cứu 36

Hình 1.2 Hình ảnh mô tả hướng lực phân bố lên xương hàm dưới 5

Hình 1.3 Một số hình thái gãy lồi cầu 6

Hình 1.4 Sự co kéo các cơ trong gãy lồi cầu xương hàm dưới 7

Hình 1.5 Phân loại gãy lồi cầu theo Dechaume (1980) 10

Hình 1.6 Tương quan lồi cầu và đoạn gãy theo phân loại Lidahl (1977) 11

Hình 1.7 Tương quan giữa lồi cầu và hõm khớp theo phân loại Lidahl (1977) 12

Hình 1.8 Cách đo chiều cao cành đứng bị mất trên phim Panorama 12

Hình 1.9 Các bước cố định hàm bằng cung arch - bar 14

Hình 1.10 Hình ảnh dính khớp trên phim CT Scanner dựng hình 16

Hình 2.1 Các phương tiện cố định hàm sử dụng trong nghiên cứu 34

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lồi cầu xương hàm dưới góp phần tạo nên khớp thái dương hàm, mộtcấu trúc giải phẫu quan trọng của vùng hàm mặt Lồi cầu có khả năng chịulực cao, giúp vận động thực hiện chức năng ăn nhai và đóng vai trò quantrọng trong sự tăng trưởng của xương hàm dưới, định hướng xương hàm dướiphát triển xuống dưới và ra trước [1] Trong chấn thương hàm mặt, khi xuấthiện đường gãy vùng lồi cầu sẽ ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng hệthống nhai và có nguy cơ để lại các di chứng như loạn năng khớp, cứng khớp,rối loạn vận động hàm dưới,… Theo Silvennoinen (1992) [31] nguyên nhâncủa đường gãy này chủ yếu do cơ chế truyền lực gián tiếp từ các vùng khácđến lồi cầu Tác giả Trần Đăng Minh (2014) cho rằng khi xuất hiện một sốyếu tố thuận lợi như răng khôn hàm dưới nghiêng gần sẽ tăng nguy cơ gãy lồicầu lên 0,68 lần [11]

Hiện nay, hai phương pháp điều trị chính đối với chấn thương gãy lồicầu là chỉnh hình bảo tồn và phẫu thuật nắn chỉnh, việc lựa chọn phương phápthích hợp vẫn còn nhiều tranh cãi Phương pháp phẫu thuật giúp can thiệp vào

ổ gãy được cho là có thể giải quyết những trường hợp gãy lồi cầu có di lệchtrầm trọng và giúp nắn chỉnh đoạn gãy về đúng hình dạng giải phẫu ban đầu[4] Tuy nhiên, với những biến chứng đi kèm có thể xảy ra như tổn thươngthần kinh mặt, tuyến mang tai, tạo sẹo ở bao khớp,… cùng việc khó khăn khibộc lộ toàn bộ lồi cầu, nhiều bác sĩ lâm sàng vẫn lựa chọn điều trị bảo tồn bởi

sự đơn giản trong kỹ thuật thực hiện và ít xâm lấn hơn

Thực tế những năm gần đây tại khu vực thành phố Cần Thơ, hầu hếtbệnh nhân gãy lồi cầu xương hàm dưới đều được điều trị bằng phương phápchỉnh hình bảo tồn Quá trình tái khám chỉ kéo dài cho đến khi tháo cung cốđịnh hai hàm, việc điều trị chức năng tiếp theo đó ít được theo dõi và kiểm

soát đầy đủ Nguyên nhân có thể do hầu hết bệnh nhân đến khám tại Bệnhviện Đa khoa Trung ương Cần Thơ và Bệnh viện Mắt - Răng hàm mặt đến từnhiều tỉnh ở vùng đồng bằng sông Cửu Long, nên việc đi lại khó khăn,thường không tái khám đúng lịch hẹn hoặc thậm chí không tái khám Và chưa

có nghiên cứu nào trước đây trong khu vực được thực hiện chuyên biệt đểđánh giá kết quả điều trị của phương pháp trên Trước thực tiễn như vậy, cầnthiết có một đề tài nghiên cứu tiến cứu về điều trị chỉnh hình bảo tồn gãy lồicầu xương hàm dưới nhằm cung cấp những kết quả ghi nhận trên bệnh nhânsau từng giai đoạn điều trị, từ cố định liên hàm đến điều trị chức năng, đánhgiá chức năng vận động hàm, khớp cắn và khớp thái dương - hàm Kết quảnghiên cứu có thể sử dụng để xây dựng phác đồ điều trị bảo tồn hoàn chỉnhđối với bệnh nhân gãy lồi cầu xương hàm dưới

Vì những lý do nêu trên, chúng tôi đề xuất thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, X quang và đánh giá kết quả điều trị chỉnh hình bảo tồn gãy lồi cầu xương hàm dưới tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ và Bệnh viện Mắt - Răng hàm mặt Cần Thơ” với hai

mục tiêu cụ thể:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, X quang và nguyên nhân gãy lồi cầuxương hàm dưới ở bệnh nhân đến khám và điều trị tại Bệnh viện Đa khoaTrung ương Cần Thơ và Bệnh viện Mắt - Răng hàm mặt Cần Thơ, năm

2015 - 2019

2 Đánh giá kết quả điều trị gãy lồi cầu xương hàm dưới bằng phươngpháp chỉnh hình bảo tồn ở bệnh nhân đến khám và điều trị tại Bệnh viện Đakhoa Trung ương Cần Thơ và Bệnh viện Mắt - Răng hàm mặt Cần Thơ

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu lồi cầu và khớp thái dương hàm

Khớp thái dương hàm là khớp động duy nhất của sọ, gồm các thànhphần: lồi cầu xương hàm dưới, diện khớp ở sọ, đĩa khớp, bao khớp và các dâychằng bao khớp

1.1.1 Lồi cầu xương hàm dưới

Hình 1.1 Khớp thái dương hàm cắt đứng dọc - tư thế miệng khép

(Nguồn: Fanny Grimaud, 2014 [49])Lồi cầu và mỏm quạ (mỏm vẹt) là hai mỏm tận hết của cành lên xươnghàm dưới Lồi cầu phía sau, mỏm quạ phía trước, giữa hai mỏm làkhuyết Sigma

Lồi cầu thuôn, kích thước theo chiều ngang (ngoài - trong) từ15-20mm, theo chiều trước sau 8-10mm Đầu ngoài và đầu trong của lồi cầutận hết bởi các cực: cực ngoài và cực trong Đường nối hai cực lồi cầu kéo dài

sẽ đi về phía trong và phía sau, gặp nhau ở bờ trước lỗ chẩm, tạo thành mộtgóc khoảng 145-160o

Diện khớp của cả lồi cầu và xương thái dương được phủ bởi mô sợikhông mạch máu săn chắc, chứa một số ít tế bào sụn và proteoglycan dạngsụn, các sợi chun và sợi kháng acid Đó là khớp động duy nhất của cơ thể màcác diện khớp không được bao bọc bởi sụn trong Như vậy, khớp thái dươnghàm không chỉ là một cấu trúc nâng đỡ khối lượng tĩnh mà là một khớp biệthóa cao để thích ứng với những vectơ thay đổi về lực như trong hoạtđộng nhai.

Trong đời sống, lồi cầu có thể thay đổi hình dáng nhằm thích ứng vớichức năng và tình trạng khớp cắn

1.1.2 Diện khớp ở sọ

Phần diện khớp ở sọ thuộc phần dưới xương thái dương, gồm một lồi ởphía trước (lồi khớp) và một lõm ở phía sau (hõm khớp), giới hạn của diệnkhớp là nơi bám của bao khớp

Các diện khớp của khớp thái dương hàm không khít sát với nhau Cácdiện khớp không tiếp xúc với nhau ngay cả khi hàm dưới cắn lại Khoảngcách giữa hai diện khớp ở phía trong lớn hơn so với phía ngoài, phía sau lớnhơn phía trước, khoảng cách này được lấp đầy bởi đĩa khớp và các mô liên kếtquanh đĩa

1.2 Cơ chế sinh học trong gãy lồi cầu xương hàm dưới

1.2.1 Cơ chế lực tác động trong gãy lồi cầu xương hàm dưới

Huelk và Harger [31] nhận thấy trên 75% trường hợp gãy xương hàmdưới là do tác động của lực căng nhưng trong gãy lồi cầu xương hàm dưới thìchủ yếu do lực nén, truyền dọc theo thân xương hàm dưới gây ra Để khánglại với ngoại lực tác động, xương hàm dưới tương tự như một cái cung vì nóphân phối lực tác động suốt chiều dài của xương Tuy nhiên, khác với cáicung, xương hàm dưới không phải là một cung cong liên tục mà nó có nhữngchỗ không liên tục như lỗ cằm, những gờ, những chỗ cong nhiều và những

vùng giảm thiết diện như vùng dưới lồi cầu Do đó, khi có lực tác động vàocái cung có thể uốn cong lại được nhưng xương hàm dưới thì không thể

và gãy xương xảy ra ở một số vị trí

Hình 1.2 Hình ảnh mô tả hướng lực phân bố lên xương hàm dưới.

(Nguồn: Atlas of Craniomaxillofacial Osteosynthesis, 2009 [29])

Lidahl (1977) chia ra 3 cơ chế chính gây gãy lồi cầu xương hàm dưới [22]

- Cơ chế 1: Động lực tạo bởi một vật thể chuyển động tác động vàothân xương hàm dưới gây gãy lồi cầu đối bên

- Cơ chế 2: Động lực tạo bởi vùng cằm chuyển động tác động vào mộtvật thể tĩnh gây gãy lồi cầu hai bên

- Cơ chế 3: Phối hợp cơ chế 1 và cơ chế 2: động lực tạo bởi vùng cằm

và thân xương hàm dưới hai bên chuyển động và một vật thể chuyển độngkhác tác động vào nhau Đây là dạng nặng nhất, thường gây gãy lồi cầu haibên phối hợp vùng cằm, cành ngang

Hình 1.3 Một số hình thái gãy lồi cầu

(Nguồn: Fractures de la mandibule, 2013 [48])Các răng ở phía sau có xu hướng làm giảm lực tác động vào lồi cầu.Khi có lực động vào phía sau hoặc phía trước của xương hàm dưới thì cácrăng ở phía sau sẽ chạm vào nhau và triệt tiêu một phần lực và lực tác độngvào lồi cầu sẽ giảm bớt Trên lâm sàng các răng ở phía sau thường bị tổnthương ở cùng bên với lồi cầu bị gãy Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây

đã không ủng hộ cho quan điểm này và đưa ra những kiểu gãy bất kể có khớpcắn hay không và không có sự tương quan nào giữa mức độ di lệch [25]

Mức độ mở của hàm dưới khi bị chấn thương cũng đóng vai trò quantrọng trong các loại gãy xương hàm dưới Tỷ lệ gãy xương thường cao hơnkhi bệnh nhân há miệng Khi há miệng thì có xu hướng gãy ở cổ lồi cầu hoặcgãy lồi cầu cao hơn còn khi ngậm miệng thì thường gãy dưới lồi cầu

1.2.2 Sự di lệch trong gãy lồi cầu xương hàm dưới

1.2.2.1 Sự co kéo của các cơ

Trong gãy xương hàm dưới nói chung và gãy lồi cầu nói riêng thì cácđầu xương gãy đều chịu sự co kéo của các cơ bám vào xương, tùy theo hướng

co kéo các cơ mà đầu xương gãy sẽ di lệch theo hướng khác nhau [31]

Hình 1.4 Sự co kéo các cơ trong gãy lồi cầu xương hàm dưới

(Nguồn: International Bone Research Association, 2007 [31])

Trong gãy lồi cầu xương hàm dưới thì sự co kéo của cơ chân bướmngoài đóng vai trò quan trọng làm di lệch đầu xương gãy Cơ này có nguyên

ủy gồm hai bó Bó trên chủ yếu từ mặt ngoài cánh lớn xương bướm và phần

tư trên cánh ngoài chân bướm, bó dưới từ cánh ngoài chân bướm, mỏm thápxương khẩu cái và lồi củ xương hàm trên Cả hai bó này đều đến bám vào hố

cơ chân bướm ở mặt trước cổ lồi cầu và một nhánh của bó trên bám vào phầntrước của bao khớp và đĩa khớp [13]

Hướng của các sợi cơ từ trước ra sau, từ trong ra ngoài và từ dưới lêntrên Hướng này gần thẳng góc với trục lồi cầu nên tác dụng của nó làm cholồi cầu đi xuống dưới, ra trước Bó trên có tác dụng cố định đĩa khớp khi cần

cố định hàm ở vị trí ra trước hoặc sang bên, và có tác dụng kéo lồi cầu lêntrên vào trong và ra trước.

Trong trường hợp gãy dưới lồi cầu thì đoạn gãy trên bị kéo lên trên vàotrong và ra trước do tác động của bó trên cơ chân bướm ngoài.Trong trườnghợp gãy lồi cầu hoặc gãy chỏm lồi cầu thì đoạn trên kéo xuống dưới, vàotrong và ra trước do tác động của bó dưới cơ chân bướm ngoài [25]

1.2.2.2 Hướng của đường gãy

Hướng của đường gãy có thể là thuận lợi hay không thuận lợi cho việclành thương tùy theo lực tác động làm gãy xương và lực co kéo của các cơ.Khi lực tác động mạnh làm cho các đầu xương gãy di lệch xa nhau hoặc khiđường gãy trùng với hướng lực kéo của các cơ thì có đường gãy không thuậnlợi Ngược lại, khi lực co kéo của các cơ hàm làm cho các đầu xương gãy tiếpxúc nhau thuận lợi cho việc kết hợp xương và lành thương thì có đường gãythuận lợi

1.2.2.3 Di lệch nguyên phát

Đây là dạng di lệch do lực chấn thương gây nên Tùy cường độ lực vàhướng của lực, sự di lệch có thể ít hay nhiều và có những hình thái khác nhau.Lidahl (1977) [30] đã ghi nhận rằng:

- Di lệch chồng ngắn ra ngoài là hình thái di lệch điển hình ở ngườitrưởng thành

- Di lệch gập góc không chồng ngắn thì đặc trưng ở bệnh nhân tuổiđang phát triển

- Di lệch chồng ngắn vào trong xảy ra ở cả bệnh nhân trẻ em lẫn ngườilớn và dường như là hậu quả của một chấn thương rất mạnh vào vùng cằm

1.2.2.4 Di lệch thứ phát

Đây là sự di lệch do co kéo cơ nhai Trong trường hợp gãy dưới lồi cầuthì đoạn gãy trên bi kéo lên trên, vào trong và ra trước do tác động của bó trên

cơ chân bướm ngoài Trong trường hợp gãy lồi cầu hoặc gãy chỏm lồi cầu thìđoạn trên bị kéo xuống dưới, vào trong và ra trước do tác động của bó dưới cóchân bướm ngoài.

Tuy nhiên, trong những trường hợp lực tác động mạnh, gãy lồi cầu kèmgãy xương hàm dưới ở vị trí khác thì di lệch nguyên phát và thứ phát phối hợpnhau đưa đến những hình thái di lệch phức tạp, thường kèm theo trật khớp

1.3 Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và phân loại gãy lồi cầu xương hàm dưới

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng

Các triệu chứng lâm sàng có thể xảy ra khi gãy lồi cầu xương hàm dưới [3]

- Sưng nề và đau chói: sưng nề trước tai là dấu hiệu hầu như luôn xảy

ra trong gãy lồi cầu và chấn thương khớp thái dương hàm Dấu sưng nề đơnthuần chỉ có giá trị hướng đến tổn thương lồi cầu hoặc khớp thái dương hàm.Tuy nhiên khi dấu sưng nề kèm theo dấu hiệu đau chói khi sờ hoặc vận độnghàm sẽ có giá trị trong chẩn đoán gãy lồi cầu

- Há miệng hạn chế: dựa vào biên độ há miệng tối đa chia làm 3 mức

độ là bình thường (>40mm), hạn chế nhẹ (30-40mm), hạn chế nhiều(<40mm) [4]

- Sai khớp cắn: hình thái di lệch khớp cắn đa dạng tùy thuộc vào sốđường gãy, kiểu di lệch và các đường gãy phối hợp ở vị trí khác trên xươnghàm dưới

- Chảy máu tai: lực chấn thương vào vùng lồi cầu gây vỡ hoặc rách ốngtai ngoài

- Cằm lệch sang bên: so với đường giữa, gặp trong gãy lồi cầu 1 bên

- Mất vận động lồi cầu: khi dùng ngón tay đặt vào lỗ ống tai ngoài hoặcđặt vùng trước tai và yêu cầu bệnh nhân vận động hàm Dấu hiệu (+) khi ngóntay chúng ta không cảm giác được vận động lồi cầu Khi khám dấu hiệu nàycần chú ý xem hàm dưới có vận động hay không, nếu hàm dưới không vận

động được thì dấu hiệu này không có giá trị Trường hợp còn sưng nề vùngtrước tai, khi khám dấu hiệu này nên đặt ngón tay vào ống tai để cảm nhânvận động lồi cầu, không nên đặt vùng trước tai.

- Lồi trước tai: chỉ xảy ra khi có trật khớp thái dương hàm ra ngoài

1.3.2 Các chiều thế chụp X quang dùng để chẩn đoán gãy lồi cầu

Hiện nay các phim được dùng phổ biến để đánh giá, chẩn đoán gãy lồicầu xương hàm dưới: Panorama, Towne’s và CT Scanner

- Các dấu hiệu có thể thấy trên phim Panorama và Towne’s khi gãy lồicầu xương hàm dưới: đường thấu quang, vùng cản quang đậm hơn mật độxương hàm dưới xung quanh (do chồng ngắn), mất liên tục bờ xương, đầu lồicầu ở vị trí bất thường

- CT Scanner cho phép đánh giá mức độ gãy và di lệch các mảnh gãytrong trường hợp gãy vụn, đặc biệt trong mặt phẳng trán và mặt phẳng ngang,

CT Scanner có dựng hình giúp tái tạo chính xác các hình ảnh, tuy nhiên lát cắt1,5mm cho phép tái tạo chính xác nhất hình ảnh chấn thương lồi cầu, lát cắt5mm có thể cho hình ảnh không đúng so với tình trạng chấn thương thực tế

1.3.3 Phân loại gãy lồi cầu xương hàm dưới

1.3.3.1 Phân loại vị trí gãy theo Dechaume (1980)

Hình 1.5 Phân loại gãy lồi cầu theo Dechaume (1980)

(Nguồn: Bệnh lý và phẫu thuật hàm mặt tập 1, 2013 [15])

- Phân loại theo vị trí gãy: phân loại Dechaume (1980) dựa trên phimPanorama hoặc cắt lớp điện toán.

+ Gãy lồi cầu thấp: đường gãy đi từ đáy khuyết sigma hướng chéo rasau xuống dưới về phía bờ sau cành cao (Hình 1.5A)

+ Gãy lồi cầu cao: đường gãy đi từ giữa khuyết sigma hướng ngang rasau hoặc chéo lên trên (Hình 1.5B)

1.3.3.2 Tương quan giữa đoạn lồi cầu gãy với xương hàm dưới

- Dựa theo phân loại của Lidahl (1977)

+ Không di lệch

+ Di lệch gập góc

+ Di lệch chồng ngắn đoạn lồi cầu gãy vào trong/ra trước/lui sau

+ Mất tiếp hợp xương giữa hai đầu đoạn gãy

Hình 1.6 Tương quan đầu lồi cầu và đoạn gãy theo phân loại Lidahl (1977)

(Nguồn: Bệnh lý và phẫu thuật hàm mặt tập 1, 2013 [1])

1.3.3.3 Tương quan giữa lồi cầu và hõm khớp

Hình 1.7 Tương quan giữa đầu lồi cầu và hõm khớp theo phân loại

Lidahl (1977)(Nguồn: Bệnh lý và phẫu thuật hàm mặt tập 1, 2013 [15])

- Không di lệch: đầu lồi cầu không di lệch trong hõm khớp

- Có di lệch trong hõm khớp

- Trật khớp (đầu lồi cầu ra khỏi hõm khớp hoàn toàn): ra trước/luisau/ra ngoài/vào trong

1.3.4 Đo góc độ di lệch và chiều cao cành đứng

Hình 1.8 Cách đo chiều cao cành đứng bị mất trên phim Panorama

(Nguồn: Fanny Grimaud, 2014 [49])

A.Bhagol (2011) đưa ra cách đo góc độ di lệch và chiều cao cành đứngdựa trên phim Towne’s và phim Panorama [23].

Cách đo góc độ di lệch trên phim Towne’s: kẻ một đường thẳng nốicực ngoài và cực trong của lồi cầu Một đường thẳng vẽ tiếp tuyến với cànhđứng, sau đó tính góc tạo bởi 2 đường thẳng này Sự khác biệt giữa góc ở bênlành và góc ở bên gãy được dùng để xác định độ di lệch trên mặt phẳng trán

Cách đo chiều cao cành đứng bị mất trên phim Panorama: vẽ đườngtham chiếu ngang qua điểm Gonion ở góc hàm 2 bên Xác định điểm cao nhấtcủa lồi cầu từng bên, sau đó vẽ đường vuông góc từ điểm này đến đườngtham chiếu Đo chiều dài của đường này, sự khác biệt về chiều dài của bênlành và bên gãy chính là chiều cao cành đứng bị mất

1.4 Tình hình nghiên cứu chấn thương gãy lồi cầu trong và ngoài nước

Điều trị bảo tồn là phương pháp điều trị đơn giản gồm cố định hai hàm vào đúng lồng múi tối đa từ 1-2 tuần, sau đó tập vận động chức năng cho bệnh nhân sau khi tháo cố định liên hàm

1.4.1 Các phương pháp cố định hai hàm trong điều trị bảo tồn gãy xương hàm dưới

Theo tài liệu Bệnh lý và phẫu thuật hàm mặt tập 1 (2013) [15]

- Dùng băng cầm đầu: Barton (1816) là người đầu tiên mô tả loại băngBarton để điều trị gãy xương hàm dưới nói chung và gãy lồi cầu nói riêng.Phương pháp này vẫn còn được sử dụng cho đến ngày nay

- Cố định hai hàm bằng nút chỉ thép Ivy: sử dụng các nút chỉ thép Ivy để

cố định hai hàm, nhược điểm dễ lỏng nút buộc liên hàm làm sai lệch khớp cắn

- Cố định hai hàm bằng cung arch - bar: Jerenko (1927) đề xuất loạicung chế tạo sẵn và được sử dụng cho đến nay, ngoài ra còn có các loại cungchế tạo sẵn khác như cung Erlich, cung Winter, cung Niro,… đề nghị sử dụngthun để nắn chỉnh các răng vào đúng khớp cắn Từ đó đến nay, việc sử dụng

lực chỉnh hình liên tục từ thun đã giúp nắn chỉnh các răng hai hàm vào đúngcắn khít trung tâm một cách hữu hiệu, trong nghiên cứu của chúng tôi tất cảcác trường hợp đều được cố định bằng cung arch - bar.

Hình1.9 Các bước cố định hàm bằng cung arch - bar.

(Nguồn: Bệnh lý và phẫu thuật hàm mặt tập 1 [15])

- Cố định hàm bằng máng nhựa: phương pháp này được sử dụng đốivới trẻ em và người già mất nhiều răng mà không thể cố định hàm bằng cunghoặc bằng nút Ivy

- Cố định hàm bằng vít: bắt vít vào xương ổ răng hàm trên và hàmdưới, sau đó dùng dây thép buộc các vít với nhau để cố định hai hàm Biệnpháp này có tác dụng cố định liên hàm tốt, thuận lợi cho bệnh nhân trong việc

vệ sinh răng miệng

1.4.2 Phác đồ điều trị bảo tồn theo Lentrodt (1982)

- Gãy lồi cầu không di lệch: cố định liên hàm vững chắc khoảng 10-14ngày, sau đó cố định bằng lực thun đàn hồi sao cho bệnh nhân có thể tự tập hángậm trong khoảng 2 tuần

- Gãy lồi cầu có di lệch:

+ Nâng cao khớp cắn 2-3mm bằng khối nhựa đặt ở răng cối phía xa bêngãy để tránh lực ép lên khớp Chiều cao khối nhựa tùy độ chồng ngắn củađoạn gãy được ghi nhận trên phim tia X Trường hợp gãy hai bên, khối nhựađặt ở hai bên

+ Mắc thun cố định liên hàm, trường hợp gãy lồi cầu hai bên, thunđược mắc ở vùng răng cửa

+ Khi khớp cắn vào đúng lồng múi tối đa, cố định liên hàm vững chắctrong 8 ngày

+ Trường hợp gãy 2 bên, phần xương hàm dưới gãy di lệch lui sau: sửdụng hệ thống ròng rọc kéo xương hàm dưới ra trước,

1.4.3 Thời gian cố định liên hàm trong gãy lồi cầu xương hàm dưới

- Theo Dechaume (1980) [4]: thời gian cố định liên hàm trong gãy lồicầu xương hàm dưới khoảng 4 đến 6 tuần

- Theo Gueye (2008) [50]: đã khẳng định gãy lồi cầu có thể điều trịthành công bằng phương pháp bảo tồn Thời gian cố định hàm từ 14 ngày đếntối đa 45 ngày đối với những bệnh nhân có đoạn gãy di lệch theo chiều ngang

- Muhsen (2010) [36]: thời gian cố định hàm trong điều trị bảo tồn gãylồi cầu là 21 ngày, sau đó bệnh nhân sẽ được điều trị chức năng

1.4.4 Giai đoạn điều trị chức năng sau cố định liên hàm

Bệnh nhân được tháo bớt thun để tập há miệng chủ động Sau 2 tuần,tháo hết thun và cung cố định hàm, hướng dẫn bệnh nhân chủ động tập hámiệng, xoa nắn các cơ nhai

Trường hợp gãy lồi cầu có phối hợp xương gãy ở vị trí khác, kết hợpxương ở vị trí gãy khác bằng nẹp - ốc nén ép để kết hợp xương vững chắc.Sau đó tiến hành điều trị gãy lồi cầu

1.4.5 Biến chứng sau điều trị gãy lồi cầu

- Sai khớp cắn: thường xảy ra khi dùng phương pháp điều trị khôngthích hợp, như hướng dẫn khớp cắn không đúng Tình trạng này thường xảy

ra trên bệnh nhân gãy phức tạp hoặc bệnh nhân hạn chế tập vận động

- Giảm vận động hàm dưới: thường xảy ra ở bệnh nhân tập vận độngchậm, thời gian cố định hàm kéo dài Trẻ em thường giảm vận động hàm dướikhi bị chấn thương do cường độ lực lớn làm vỡ bao khớp

- Dính khớp: dính khớp xơ hoặc xương Dính khớp xơ có thể điều trịbảo tồn bằng cách cho bệnh nhân tập há miệng, cần thiết có thể mở miệngdưới gây mê Dính khớp xương cần can thiệp phẫu thuật, sau đó tập há miệngchủ động và tập vận động chức năng

Hình 1.10 Hình ảnh dính khớp trên phim CT Scanner dựng hình

(Nguồn: Fanny Grimaud, 2014 [49])

- Mặt biến dạng, mất cân xứng: cằm lệch sang bên, khuôn mặt mấtcân xứng

- Loạn năng khớp: chấn thương khớp dẫn đến tình trạng viêm khớp.Trong trường hợp gãy lồi cầu ảnh hưởng trực tiếp đến chức năng khớp,thường là chấn thương nội khớp như dời chỗ đĩa khớp hoặc thủng đĩa khớp.

- Cal lệch: mục tiêu lý tưởng khi điều trị gãy xương là sự tiếp hợpxương chính xác đúng vị trí giải phẫu [5] Tuy nhiên, trên thực tiễn điều trị,

sự di lệch so với vị trí giải phẫu ban đầu là có thể chấp nhận được nếu đảmbảo được chức năng

- Rối loạn phát triển hàm dưới: lồi cầu là trung tâm tăng trưởng quantrọng của xương hàm dưới, là 1 trong 2 vectơ tăng trưởng chính của khốixương mặt [14], hoạt động tương tự sụn tăng trưởng ở đầu xương dài Vì vậynhững trường hợp gãy lồi cầu đặc biệt ở trẻ em cần thiết theo dõi sự tăngtrưởng của hàm dưới trong nhiều năm sau đó

- Khớp giả: do cố định chưa tốt, vận động sớm, thiếu đoạn xương hàm.Cần thực hiện phẫu thuật cắt bỏ cal xơ, cố định chắc, có thể ghép xương nếuthiếu xương

1.4.6 Một số nghiên cứu điều trị gãy lồi cầu xương bằng phương pháp bảo tồn và phương pháp phẫu thuật

1.4.6.1 Một số nghiên cứu nước ngoài

Abdul Rasheed (2010) [43] so sánh hiệu quả điều trị gãy lồi cầu với 2nhóm bệnh nhân bằng phương pháp bảo tồn và phương pháp phẫu thuật, mỗinhóm gồm 30 đối tượng Tác giả kết luận rằng phương pháp phẫu thuật giúpcải thiện biên độ vận động hàm tốt hơn, nhóm được cố định hàm nắn chỉnhchỉ đạt biên độ há miệng tối đa trung bình 37±5,5mm, trong khi nhóm phẫuthuật đạt 46±4,5mm

Anna Jinghede (2013) [32] thực hiện nghiên cứu dọc theo dõi kết quảđiều trị bảo tồn trong thời gian 12 năm trên đối tượng gãy lồi cầu xương hàmdưới Kết quả cho thấy có 72% lồi cầu có hình dạng bình thường, không di

lệch hoặc di lệch rất ít, và ghi nhận tỷ lệ 35% có dấu hiệu loạn năng ở khớp tháidương hàm (bao gồm tiếng kêu khi há ngậm, đường há miệng lệch) sau 12 năm.Tuy nhiên nguyên nhân của dấu hiệu loạn năng này tác giả chưa khẳng địnhđược do đường gãy hay có sự xuất hiện của yếu tố chức năng nào khác.

Nghiên cứu của Fanny Grimaud [49] theo dõi điều trị trên 108 trẻ emgãy lồi cầu cho rằng chìa khóa thành công của việc điều trị bảo tồn là tập vậnđộng chức năng sớm Và tác giả cũng nhấn mạnh những nguy cơ xảy ra khi

bỏ sót đường gãy này Sự di lệch khớp cắn dù không nhiều sau chấn thươngcũng có thể là dấu chứng của gãy lồi cầu xương hàm dưới Tác giả ghi nhận97% trường hợp gãy lồi cầu đều đạt kết quả tốt bằng phương pháp bảo tồn,chỉ có 2% trường hợp ghi nhận di chứng dính khớp sau điều trị Nguy cơ ảnhhưởng tăng trưởng xương hàm dưới trong nghiên cứu được cho là gần nhưkhông đáng kể dù cho đoạn lồi cầu gãy bị di lệch nhiều hay ít

Abdouleye (2004) [47] và Ibrahima Gueye (2008) [50] khẳng định hiệuquả của phương pháp chỉnh hình bảo tồn tương tự với phương pháp phẫuthuật khi điều trị những đường gãy ở vùng lồi cầu xương hàm dưới Tuynhiên 2 nghiên cứu trên chỉ đánh giá đơn thuần về mặt chức năng vận động,chưa đề cập đến vấn đề thẩm mỹ sau điều trị

Ngouoni (1996) [51] thực hiện so sánh đánh giá 169 trường hợp điều trịgãy xương hàm dưới được điều trị bằng 2 phương pháp phẫu thuật và khôngphẫu thuật Kết quả nhóm phẫu thuật đạt mức tốt và khá với tỷ lệ 100%, cònnhóm không phẫu thuật có 18% ở mức kém Sự khác biệt giữa 2 nhóm không

có ý nghĩa thống kê

Mohamed Saaed Zeno (2015) [46] nghiên cứu đơn thuần về chức năng

và triệu chứng cơ năng ở bệnh nhân gãy lồi cầu được điều trị bảo tồn đến sau

1 năm Tác giả kết luận rằng 9% bệnh nhân vẫn còn đau vùng trước tai sau 4tháng, tỷ lệ bệnh nhân có loạn năng ở khớp chiếm 40%, và yếu tố nguy cơ

chủ yếu ở những bệnh nhân trên 25 tuổi có đường gãy di lệch nhiều Trongnghiên cứu tác giả cũng cho rằng sự giảm chiều cao cành đứng trên phimPanorama có thể báo trước những nguy cơ về sau như rối loạn khớp cắn, thayđổi hướng phát triển xương hàm dưới thành hướng mở ở trẻ em.

Haruhiko Terai (2003) [44] theo dõi kết quả điều trị bảo tồn ở nhữngbệnh nhân gãy lồi cầu được cố định với máng nhựa trong 7 đến 17 ngày, sau

đó bệnh nhân chỉ mang máng cố định vào buổi tối kết hợp tập vận động hàm.Kết quả điều trị được đánh giá 100% ở mức tốt và tác giả khuyến cáo nên mởrộng sử dụng phương pháp này đối với những bệnh nhân gãy lồi cầu Tuynhiên cỡ mẫu nghiên cứu còn khá nhỏ (15 bệnh nhân), cần phải mở rộngnghiên cứu lâu hơn với cỡ mẫu nhiều đối tượng hơn

1.4.6.2 Một số nghiên cứu trong nước

Năm 2004, Hồ Nguyễn Thanh Chơn [3] đã thực hiện nghiên cứu trên

113 bệnh nhân.Theo vị trí gãy lồi cầu, đa số bệnh nhân bị gãy lồi cầu thấp vàđầu lồi cầu (41%), theo hình thái di lệch thì di lệch gập góc và di lệch chồngngắn chiếm tỷ lệ cao hơn so với các hình thái di lệch khác Các bệnh nhân bịgãy lồi cầu đều có biên độ vận động hàm giảm nhiều so với bình thường Saukhi điều trị bằng phương pháp bảo tồn, biên độ vận động hàm đạt mức nhưbình thường Hạn chế của đề tài này là chưa đưa ra được tiêu chuẩn đánh giákết quả điều trị về các mặt giải phẫu, thẩm mỹ, chức năng nên chưa thể hiện

rõ hiệu quả của phương pháp điều trị bảo tồn

Năm 2016, tác giả thực hiện đề tài nghiên cứu trên cùng đối tượng vớiphương pháp kết hợp xương qua đường miệng với nội soi hỗ trợ và đườngdưới hàm [4] kết luận rằng cả hai phương pháp giúp biên độ vận động hàmdưới cải thiện dần qua các lần tái khám và không có trường hợp nào biếndạng đầu lồi cầu trên phim X quang sau 6 tháng tái khám Ở nghiên cứu này,

tác giả đã đưa ra được các tiêu chuẩn giúp đánh giá chính xác hơn kết quảđiều trị gãy lồi cầu xương hàm dưới.

Trần Quý Đệ thực hiện nghiên cứu tiến cứu phẫu thuật kết hợp xươngbằng nẹp vít để điều trị gãy lồi cầu tại Bình Định năm 2013 [6] trên 41 trườnghợp Đường gãy dưới lồi cầu chiếm tỷ lệ cao nhất với 63,4%, đa số các trườnghợp đều có di lệch 97,6% Sau phẫu thuật 6 tháng, biên độ vận động hàm cảithiện có ý nghĩa thống kê so với trước phẫu thuật Chỉ có 1 trường hợp thấtbại sau phẫu thuật

Nguyễn Hoàng Thuật thực hiện nghiên cứu trên 70 bệnh nhân đã đượcđiều trị gãy xương hàm dưới bằng phương pháp chỉnh hình bảo tồn [12]khẳng định rằng phương pháp này chỉ cho kết quả tốt khi thực hiện đúng chỉđịnh, kỹ thuật Mặt khác cần sử dụng phối hợp phương pháp điều trị khác chocác trường hợp gãy nhiều đoạn và di lệch nhiều

Năm 2018, tác giả Phan Bạch Kim thực hiện nghiên cứu tương tự trênbệnh nhân gãy xương hàm dưới bằng phương pháp chỉnh hình bảo tồn [10],kết quả chung sau điều trị 12 tuần 83,7% đạt mức tốt, 5,4% mức kém, tác giảcũng kiến nghị chỉ định phương pháp điều trị trên để làm giảm chi phí điều trịcho bệnh nhân Tuy nhiên trong nghiên lại cứu chưa đánh giá được sự khácbiệt về kết quả điều trị giữa các nhóm bệnh nhân có vị trí gãy khác nhau củaxương hàm dưới

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán gãy lồi cầu xương hàm dưới được khám vàđiều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ và Bệnh viện Mắt - Rănghàm mặt Cần Thơ

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Bệnh nhân gãy lồi cầu xương hàm dưới do va đập được chỉ định điềutrị chỉnh hình bảo tồn và với các đặc điểm sau:

- Đã điều trị ổn định chấn thương các bộ phận khác của cơ thể đi kèm

- Gãy lồi cầu 1 bên hoặc 2 bên, đơn thuần hoặc phối hợp với gãy các vịtrí khác

- Bệnh nhân có bệnh lý y khoa hoặc chấn thương mà không thể tiếnhành gây mê trong thời gian lâu

- Các răng còn lại trên hai hàm đủ vững chắc để buộc cung cố định hàm

2.1.2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán gãy lồi cầu xương hàm dưới

Lâm sàng: có hơn một trong các dấu hiệu sau:

- Sưng nề và đau chói vùng trước tai

- Chảy máu tai

- Dấu hiệu ổ khớp trống (+)

- Dấu hiệu mất vận động lồi cầu (+)

- Dấu hiệu gồ trước tai (+)

- Sai khớp cắn

- Há miệng hạn chế

X quang: có hình ảnh gãy xương tại giới hạn vùng lồi cầu xương hàm dưới

trên phim Panorama

2.1.2.2 Chỉ định điều trị chỉnh hình bảo tồn gãy lồi cầu xương hàm dưới

- Gãy lồi cầu không di lệch hoặc di lệch ít

- Gãy lồi cầu trong bao khớp

- Gãy lồi cầu không có chỉ định phẫu thuật

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không tuân thủ điều trị hoặc tái khám không đầy đủ

- Bệnh nhân có gãy xương hàm trên đi kèm

- Gãy lồi cầu hay khuyết hổng lồi cầu do bệnh lý

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương CầnThơ và Bệnh viện Mắt - Răng hàm mặt Cần Thơ từ tháng 12/2015 đến tháng4/2019

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu

Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng thiết kế nghiên cứu mô tả cắtngang, phương pháp tiến cứu

2.2.2 Cỡ mẫu:

Theo nghiên cứu của Fanny Grimaud (2014) [49] trên 108 bệnh nhân,

tỷ lệ điều trị thành công gãy lồi cầu xương hàm dưới bằng phương pháp chỉnhhình bảo tồn là 97,0%

Trong đó : n: cỡ mẫu

Z: trị số phân phối chuẩn (Z 1− α

2 = 1,96 khi độ tin cậy là 95%)d: sai số cho phép (d = 0,05)

p = 0,97

Cỡ mẫu cần thiết theo tính toán là 48

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

- Nhóm: tuổi được chia thành 2 nhóm 16-34 tuổi và >35 tuổi

- Giới: chia thành 2 nhóm nam và nữ

- Phân bố nơi cư trú của đối tượng nghiên cứu

- Nguồn tiếp nhận bệnh nhân điều trị

- Sai khớp cắn: quan sát bằng mắt, không dùng giấy cắn, hỏi bệnh nhân

về khớp cắn trước chấn thương nếu cần

+ Có: ít nhất một cặp răng đối diện trên cung răng không có độ cắn phủlên nhau theo mặt phẳng đứng khi bệnh nhân cắn lại ở tư thế lồng múi tối đa,sai khớp cắn có thể ở một bên hoặc hai bên phối hợp

+ Không: tất cả các cặp răng đều đạt độ cắn phủ lên nhau khi bệnhnhân cắn lại ở tư thế lồng múi tối đa, có thể so sánh với khớp cắn trước chấnthương qua việc hỏi bệnh nhân

Tư thế lồng múi tối đa (theo Hoàng Tử Hùng (2005) [8]): tư thế cácrăng có sự tiếp xúc nhau nhiều nhất, hai hàm ở vị trí đóng khít nhất và đạt sự

ổn định cơ học cao nhất

- Đau khi há miệng: gồm 2 nhóm có và không

- Sờ đau chói, di lệch vùng trước tai bên gãy: gồm 2 nhóm có và không

- Lồi trước tai (qua sờ nắn): gồm 2 nhóm có và không

- Chảy máu ống tai: qua thăm khám lâm sàng và hỏi bệnh

+ Có chảy máu ống tai ngoài

+ Không chảy máu ống tai ngoài

- Mất vận động lồi cầu: dùng ngón tay đặt vào vùng trước tai hoặc

lỗ ống tai ngoài khi vùng trước tai sưng lên, yêu cầu bệnh nhân vậnđộng hàm

+ Dấu hiệu (+) khi ngón tay không cảm giác được vận động lồi cầu.+ Dấu hiệu (-) khi ngón tay cảm giác được lồi cầu vận động

- Biến dạng mặt:

+ Có: cằm lệch sang phải hoặc trái, gương mặt mất cân xứng

+ Không: cằm đúng đường giữa, gương mặt cân xứng

- Dấu hiệu ổ khớp trống:

+ Dấu hiệu (+): sờ vùng trước tai thấy lõm và vận động lồi cầu (-).+ Dấu hiệu (-): sờ được lồi cầu vùng trước tai và vận động lồi cầu (+)

- Biên độ vận động hàm (theo Hoàng Tử Hùng (2005) [8]):

+ Biên độ há tối đa: khoảng cách từ rìa cắn răng cửa dưới đến rìacắn răng cửa trên khi bệnh nhân há miệng đến giới hạn tối đa có thể thựchiện được

+ Biên độ đưa hàm sang bên gãy tối đa: khoảng cách từ góc gần răngcửa giữa hàm trên đến góc gần răng cửa giữa hàm dưới khi bệnh nhân đưahàm sang bên gãy đến giới hạn tối đa có thể thực hiện được

+ Biên độ đưa hàm sang bên lành tối đa: khoảng cách từ góc gần răngcửa giữa hàm trên đến góc gần răng cửa giữa hàm dưới khi bệnh nhân đưahàm sang bên lành đến giới hạn tối đa có thể thực hiện được.

+ Biên độ đưa hàm ra trước tối đa: khoảng cách từ rìa cắn răng cửadưới đến rìa cắn răng cửa trên khi hàm dưới đưa ra trước (trên mặt phẳngngang) đến giới hạn tối đa có thể đạt được

Dấu hiệu trên phim X quang: khảo sát trên phim Panorama.

- Gãy lồi cầu:

+ Có gãy lồi cầu: hình ảnh gãy xương (mất liên tục vỏ xương,đường gãy thấu quang hoặc tăng cản quang khi có chồng ngắn) tại vùnglồi cầu XHD

+ Không gãy lồi cầu: không có hình ảnh gãy xương tại vùng giớihạn lồi cầu

- Vị trí gãy lồi cầu (theo phân loại Dechaume (1980) [15]): khảo sáttrên phim Panorama

+ Gãy lồi cầu thấp: đường gãy đi từ đáy khuyết sigma hướng chéo rasau xuống dưới về phía bờ sau cành cao

+ Gãy lồi cầu cao: đường gãy đi từ giữa khuyết sigma hướng ngang rasau hoặc chéo lên trên

- Bên gãy lồi cầu: chia làm 2 nhóm bên trái và bên phải

- Các đường gãy phối hợp vị trí khác trên xương hàm dưới (theoDingman và Natvig [17]): cằm, cành ngang, góc hàm, cành đứng, mỏmvẹt, xương ổ răng

- Các dạng đường gãy phối hợp với gãy lồi cầu

- Hình thái di lệch (theo phân loại Lidahl (1977) [15]): đánh giá tươngquan giữa đoạn gãy với xương hàm dưới

+ Không di lệch: đoạn gãy không có dấu hiệu lệch so với phần xươnghàm dưới còn lại.

+ Di lệch gập góc: đoạn gãy lồi cầu ở vị trí bất thường so với bên lành,

có kèm mất chiều cao cành đứng bên gãy, không có dấu hiệu tăng cản quang

ở đường gãy

+ Di lệch chồng ngắn: đoạn gãy ở vị trí bất thường so với bên lành,

có kèm mất chiều cao cành đứng bên gãy, có dấu hiệu tăng cản quang ởđường gãy

+ Mất tiếp hợp xương: đoạn gãy và phần xương hàm dưới còn lạikhông tiếp xúc

- Tương quan lồi cầu và hõm khớp (theo phân loại Lidahl (1977))

+ Không di lệch: lồi cầu không di lệch trong hõm khớp

+ Di lệch ít: lồi cầu di lệch so với bên lành nhưng vẫn ở trong hõm khớp.+ Trật khớp: đầu lồi cầu ra khỏi hõm khớp hoàn toàn

- Nguyên nhân chấn thương:

+ Tai nạn giao thông: tai nạn xe máy, tai nạn ôtô,…

+ Tai nạn sinh hoạt: thể thao, té cầu thang,…

+ Tai nạn lao động: khi đang tham gia lao động

+ Đả thương: tai nạn xảy ra trong lúc bạo lực, hành hung, ẩu đả,…+ Khác

2.2.4.3 Kết quả điều trị gãy lồi cầu bằng phương pháp chỉnh hình bảo tồn

- Thời gian từ khi chấn thương đến khi nhập viện: trong nghiên cứuchúng tôi chia thành các nhóm chính:

+ 0-7 ngày

+ 8-14 ngày

+ 15-28 ngày

+ >28 ngày

Thời gian điều trị chỉnh hình bảo tồn gồm 3 giai đoạn:

- Giai đoạn nắn chỉnh khớp cắn về lồng múi tối đa: bệnh nhân đượcbuộc cung arch-bar, nắn chỉnh bằng thun để đưa khớp cắn về đúng vị trí lồngmúi tối đa (LMTĐ) Tính từ ngày bắt đầu buộc cung đến ngày khớp cắn vềđúng LMTĐ

- Giai đoạn cố định liên hàm vững chắc: sau khi khớp cắn về đúngLMTĐ, bệnh nhân được mắc mỗi bên 5-7 sợi thun theo hướng thẳng để cốđịnh cứng Tính từ ngày khớp cắn về LMTĐ đến ngày bắt đầu điều trị chứcnăng sớm

- Giai đoạn điều trị chức năng trước khi tháo cung: bệnh nhân đượctháo bớt thun, duy trì thun mỗi bên 1 sợi để tập vận động chức năng Tính từngày bắt đầu tháo bớt thun đến ngày tháo cung hoàn toàn

Kết quả điều trị ở thời điểm 3 tháng sau tháo cung:

- Triệu chứng lâm sàng và biến chứng được ghi nhận

+ Biên độ há tối đa, đưa hàm ra trước, đưa hàm sang bên gãy, đưa hàmsang bên lành

- Biến chứng:

+ Cal lệch: đoạn gãy lồi cầu tiếp hợp xương với đoạn xương hàm dướilệch trục so với bên lành, trường hợp gãy lồi cầu 2 bên quan sát sự liên tụccủa bờ đoạn gãy và xương hàm dưới

+ Loạn năng khớp: ghi nhận được triệu chứng đau vùng trước tai khi hámiệng và/hoặc đường há miệng bị lệch

+ Há miệng hạn chế: theo Hồ Nguyễn Thanh Chơn [4] phân loại hámiệng bình thường (≥40mm), hạn chế nhẹ (30-40mm), hạn chế nhiều (<30mm)

+ Dính khớp: sờ khớp thái dương hàm thấy lồi cầu hạn chế vận độnghoặc thành khối dính với cung tiếp không vận động

+ Khớp giả: hai đầu xương di động, trên phim X quang không thấycal xương.

+ Sai khớp cắn

- Kết quả đánh giá trên phim X quang Panorama

+ Tiếp hợp xương: bờ xương liên tục hay không liên tục

+ Tạo cal xương:

 Hoàn toàn: không có hình ảnh thấu quang ở vị trí đường gãy,quan sát thấy hình ảnh liền xương, không còn phân biệt đượcđường gãy

 Ít: có hình ảnh canxi hóa giữa các đường gãy, có tạo xương ởđường gãy

 Không tạo cal xương: không có sự thay đổi trên phim, không cóhình ảnh canxi hóa giữa các đường gãy, có một đường thấuquang ở đường gãy

+ Hình dạng lồi cầu: so với bên lành chia thành các mức bìnhthường (không có sự thay đổi về hình dạng lồi cầu), biến dạng nhẹ (có sựthay đổi nhẹ hình dạng lồi cầu), biến dạng (có sự thay đổi hình dạng lồicầu rõ rệt)

- Tương quan lồi cầu hõm khớp

- Các tiêu chí đánh giá về mặt thẩm mỹ:

+ Cằm ngay đường giữa: có/không

+ Mặt cân đối hài hòa hai bên

+ Mặt biến dạng ít: có sự mất cân xứng giữa hai bên mặt

+ Mặt biến dạng nhiều: mặt biến dạng rõ so với bên lành

- Các tiêu chí đánh giá về mặt chức năng:

+ Biên độ há miệng tối đa: chia làm 3 mức độ: ≥40mm, 39,9mm, <30mm

30-+ Biên độ đưa hàm ra trước, sang bên gãy, bên lành: chia làm cácmức độ: ≥7mm, 4-6,9mm, <4mm.

+ Khả năng ăn nhai phân loại theo Gupta (2012) [28] chia làm 4 mức:

 0: không ăn nhai được

 1: chỉ có thể ăn nhai thức ăn mềm

 2: chỉ có thể ăn thức ăn cứng vừa phải

 3: có thể ăn nhai thức ăn cứng

Kết quả điều trị ở thời điểm 6 tháng sau tháo cung:

Ghi nhận tương tự thời điểm 3 tháng

Đánh giá kết quả điều trị về các mặt giải phẫu, thẩm mỹ và chức năng sau

3 tháng, 6 tháng

- Các tiêu chí đánh giá được xây dựng dựa trên các nghiên cứu đánh giákết quả điều trị gãy xương hàm dưới của các tác giả Hồ Nguyễn Thanh Chơn(2004) [3]

- Đánh giá mức độ lành thương:

+ Đạt kết quả tốt khi hội đủ tất cả các tiêu chí ở mức tốt

+ Đạt kết quả khá khi có ít nhất 1 tiêu chí được xếp loại khá

+ Đạt kết quả kém khi có ít nhất 1 tiêu chí được xếp loại kém

Bảng 2.1 Bảng đánh giá sự lành thương về mặt giải phẫu, thẩm mỹ và

Hình dạng lồi cầu bình thường

Lồi cầu ở đúng vị trítương quan với hõm khớp

Bờ xương liên tục, tạo cal xương ít

Lồi cầu biến dạng nhẹ

Lồi cầu ở tương quan đúng với hõmkhớp hoặc lệch ít

Bờ xương mất liên tục, không tạo cal xương

Lồi cầu biến dạng

Lồi cầu bị trật ra khỏi hõm khớp

Thẩm mỹ

Cằm ngay đường giữa

Mặt cân đối hài hòa hai bên

Cằm ngay đường giữa

Biên độ đưa hàm sang 2 bên và ra trước tối đa ≥7mm

Khả năng ăn nhai đạt mức 2 hoặc 3

Biên độ há miệng tối đa từ 30-39,9mm

Biên độ đưa hàm sang 2 bên và ra trước tối đa từ 4-6,9mm

Khả năng ăn nhai đạt mức 1

Biên độ há miệng tối đa <30mm

Biên độ đưa hàm sang 2 bên và ra trước tối đa

<4mm

Khả năng ăn nhai đạt 0