Đề cương luận văn (y học) nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của hội chứng hẹp ống sống thắt lưng cựng

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp ống sống gây chèn ép tuỷ sống rễ thần kinh bẩm sinh, mắc phải phối hợp Các triệu chứng hẹp ống sống nhận biết từ đầu kỷ XX Năm 1954, Verbiest người mô tả đầy đủ hội chứng với dấu hiệu kinh điển gồm: xảy người lớn tuổi trung niên, đau lưng chi dưới, đau xảy đứng đi, tăng lên duỗi [6] Mặc dù khơng trực tiếp đe doạ tính mạng người bệnh, hẹp ống sống với tác động thần kinh ngoại biên lại có ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày chất lượng sống bệnh nhân Tỷ lệ mắc bệnh Thuỵ Điển 50/100.000 dân, số có đến 48-52% bị đau chân khập khiễng, nghĩa khoảng 25/100.000 dân bị khập khiễng hẹp ống sống Biểu lâm sàng điển hình hẹp ống sống đau vùng cột sống thắt lưng, đau mỏi chân khiến bệnh nhân đứng lâu chí qng đường ngắn Những khó khăn khiến bệnh nhân khó làm việc bình thường tham gia vào hoạt động xã hội khác Hậu bệnh nhân lười vận động, dẫn đến béo phì, yếu tố khởi phát nguy bệnh lý tim mạch rối loạn khác [29] Nặng nề hơn, bệnh dẫn tới hội chứng đuôi ngựa với suy giảm chức nặng sinh dục, đại tiểu tiện không tự chủ Tỷ lệ khoảng 1/100.000, số không nhỏ [7] Nếu không phát điều trị kịp thời, hẹp ống sống ngày tiến triển không đáp ứng với biện pháp điều trị Ngược lại, can thiệp sớm phẫu thuật, bệnh nhân chữa khỏi hồn tồn Vì vậy, nghiên cứu tìm đầy đủ dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng bệnh hẹp ống sống nhằm can thiệp kịp thời hướng nghiên cứu xuất phát từ thực tiễn có giá trị ứng dụng cao Ở Việt Nam, nhiều nghiên cứu trước quan tâm đến bệnh lý cột sống biểu lâm sàng cận lâm sàng bệnh lý viêm màng nhện tuỷ [9], thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng [10, 25, 28], u tuỷ sống [23,24], chưa có nghiên cứu tập trung vào hẹp ống sống, đặc biệt đoạn CSTL-C, nơi có tầm vận động lớn, vùng lề cột sống Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài “Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng hình ảnh học hội chứng hẹp ống sống thắt lưng -cựng” nhằm mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng hội chứng hẹp ống sống thắt lưng Mô tả đặc điểm hình ảnh học hẹp ống sống thắt lưng Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tình hình nghiên cứu hẹp ống sống giới Việt Nam 1.1.1 Trên giới: Các triệu chứng hẹp ống sống nhận biết lần vào năm 1900 Sachs Fraenkel, phải đến năm 1954 mô tả thành hội chứng đầy đủ với dấu hiệu kinh điển gồm: thường xảy người lớn tuổi trung niên, đau lưng chi dưới, đau xảy đứng đi, tăng lên duỗi [6] Nghiên cứu quốc gia đau vùng thắt lưng Mỹ [38] cho thấy, thăm khám 2.347 bệnh nhân từ năm 1986 đến năm 1991, 48% bệnh nhân nam giới, tuổi mắc bệnh trung bình 45,3 Trong nguyên nhân gây đau, có tới 62% chèn ép rễ gây thối vị đĩa đệm (59%), hẹp ống sống (23%) nguyên nhân khác 30% số bệnh nhân phẫu thuật, nhiên nghiên cứu lại không mô tả mức độ nặng bệnh, chưa làm rõ trường hợp thỡ nờn định ngoại khoa can thiệp Theo National Spine Network, nghiên cứu Mỹ năm 2000 cho thấy, tuổi trung bình bệnh nhân hẹp ống sống 48, nam giới người da trắng có tỷ lệ mắc cao Các nghiên cứu Mỹ cho số liệu thống kê tương tự nhau, tỷ lệ hẹp ống sống chiếm khoảng 13-14% bệnh nhân chuyên khoa thần kinh khoảng 3-4% phòng khám đa khoa [33] Tỷ lệ phẫu thuật đau lưng phẫu thuật bệnh hẹp ống sống tăng mạnh thập kỷ 80 Tỷ lệ phẫu thuật hẹp ống sống tăng từ 113/100.000 năm 1979 lên 132/100.000 năm 1992, chí với bệnh nhân cao tuổi, tỷ lệ tăng gần gấp bốn lần Ở Mỹ, khác tỷ lệ bang không chịu ảnh hưởng số yếu tố kinh tế xã hội mà ảnh hưởng khác biệt địa lý, nguyên nhân cịn nằm chỗ chưa có thống định phẫu thuật cho hẹp ống sống [31] Theo nghiên cứu Katz [37], triệu chứng lâm sàng bật hẹp ống sống đau chi cảm giác đau giảm ngồi (độ đặc hiệu lên đến 93%), nhiên hình ảnh MRI coi tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán [34], đặc biệt cịn sở cho định phẫu thuật kế hoạch phẫu thuật can thiệp [32] Biểu lâm sàng điển hình hẹp ống sống đau vùng thắt lưng, đau mỏi chân khiến bệnh nhân đứng lâu chí qng đường ngắn Những khó khăn khiến bệnh nhân khó làm việc bình thường tham gia vào hoạt động xã hội khác Hậu bệnh nhân lười vận động, dẫn đến béo phì, yếu tố khởi phát nguy bệnh lý tim mạch rối loạn khác [30] Nặng nề hơn, bệnh dẫn tới hội chứng đuôi ngựa với suy giảm chức sinh dục, đại tiểu tiện không tự chủ.[36] Làm để giảm thiểu hậu nặng nề hướng nghiên cứu thu hút nhà lâm sàng thần kinh giới 1.1.2 Việt Nam: Ở Việt Nam, hẹp ống sống thắt lưng gây đau thần kinh hông chiếm tỷ lệ 0,50% tổng số bệnh nhân nằm điều trị khoa nội thần kinh viện Quân y 103 [17] Nhiều thầy thuốc chuyên ngành thần kinh phẫu thuật thần kinh nghiên cứu bệnh lý tuỷ sống vùng cột sống thắt lưng Năm 2004, Nguyễn Vũ nghiên cứu chẩn đoán kết phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, thắt lưng bệnh viện Việt Đức [29], tác giả Nguyễn Văn Thông nhận xét đặc điểm lâm sàng 130 bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu tập trung vào đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng hẹp ống sống đoạn cột sống thắt lưng 1.2 Đặc điểm giải phẫu - chức cột sống thắt lưng 1.2.1 Đặc điểm chung vùng thắt lưng Vùng thắt lưng vùng gánh chịu sức nặng thể Với chức đú, cỏc dây chằng cấu tạo khoẻ, đốt sống đĩa đệm có kích thước lớn cỏc vựng khỏc, đốt sống L4, L5 Đây đoạn cột sống có tầm hoạt động lớn với động tác gấp, duỗi, nghiêng, xoay có biên độ rộng Đó nhờ đĩa đệm có cấu tạo vịng sợi, mâm sụn, nhân nhầy có tính chất chịu lực đàn hồi di chuyển khiến cho đốt sống có khả đảm nhiệm hoạt động thể Các đốt sống thắt lưng có liên quan trực tiếp với tuỷ sống, đuôi ngựa rễ thần kinh Ở phần sâu vùng thắt lưng chuỗi hạch thần kinh giao cảm, động mạch tĩnh mạch chủ bụng Các tạng ổ bụng tiểu khung chịu chi phối thần kinh từ vùng thắt lưng cùng.[22] 1.2.2 Cấu tạo ống sống thắt lưng Ống sống thắt lưng giới hạn phía trước thân đốt sống đĩa đệm, phía sau dây chằng vàng cung đốt sống, bên cạnh cuống, vòng cung lỗ tiếp hợp Trong ống sống thắt lưng có bao màng cứng, rễ thần kinh tổ chức quanh màng cứng (tĩnh mạch, động mạch, tổ chức mỡ…) rễ thần kinh không bị chèn ép thành phần xương ống sống, kể vận động cột sống tới biên độ tối đa.[22] Bình thường, lỗ ống sống L 1, L2 có hình ba cạnh cao (14-22mm), đoạn L 3-L5 có hình năm cạnh (13-20mm) [18] Chiều trước sau ống sống hướng đứng dọc trung bình 16-18mm, giảm 11-15mm gọi hẹp tương đối < 10mm hẹp tuyệt đối.[5] Chiều ngang ống sống đo ngang mức cuống sống đoạn L 1-L4 > 20-21mm, đoạn L5 > 24mm o Theo Verbiest(1976) đường kính trước sau ống sống vùng thắt lưng nhỏ 10 mm coi hẹp tuyệt đối, từ 10-12 mm hẹp tương đối Theo P.Gocdeau(1985) đường kính trước sau nhỏ 15 mm coi hẹp.[2] Ở CSTL-C hình thái hay gặp hẹp ống sống thắt lưng hẹp trung tâm, hẹp nghỏch bờn, hẹp lỗ tiếp hợp phối hợp.[6] o Hẹp ống trung tâm hẹp liên quan đến vùng giới hạn hai mỏm khớp, bao gồm màng cứng thành phần o Hẹp nghỏch bờn cũn gọi hẹp “vựng vào” bờ túi màng cứng tới bờ cuống sống Giới hạn nghỏch bờn cuống sống phía ngồi, mỏm khớp phía sau, đĩa đệm dây chằng dọc sau phía trước phần ống trung tâm phía o Hẹp lỗ tiếp hợp Để xác định kích thước ống sống phim chụp, người ta thường dựa vào số Jones-Thomson: B A C D Chỉ số Jones-Thomson= (A x B) / (C x D) Trong A, C chiều ngang, B, D chiều trước sau ống sống thân đốt sống mức Bình thường số Jones-Thomson vào khoảng 0,22 đến 0,5, xác định hẹp giảm 0,22, rộng tăng 0,5 [5] 1.2.3 Các thành phần giải phẫu liên quan đến ống sống thắt lưng cùng: 1.2.3.1 Cấu trúc đốt sống thắt lưng Cột sống thắt lưng gồm ba đoạn [18]: Đoạn thắt lưng: gồm năm đốt sống, cong trước, di dộng nhiều; Đoạn cùng: gồm năm đốt, cong sau; Đoạn cụt: gồm bốn đốt Mỗi đốt sống gồm có cung trước cung sau tạo thành ống sống: • Cung trước tạo thành thân đốt sống, thân đốt sống có chiều ngang rộng chiều trước sau Ba đốt sống thắt lưng cuối có chiều cao phía trước thấp phía sau • Cung sau gồm có cuống, mảnh xương mỏm xương + + Cuống có chân to, khuyết trờn nụng khuyết sâu Mỏm ngang dài mảnh, đốt sống L3 thường có mỏm ngang dài Mỏm ngang xương hợp với xương cánh chậu hai bên để tạo nên khớp chậu + + Mỏm gai rộng, thô Mặt khớp mỏm khớp nhìn vào sau, mặt khớp có tư tương phản với mặt khớp Chớnh đặc điểm cấu trúc giúp cho cột sống chịu áp lực trọng tải lớn thường xuyên theo trục dọc thể Giải phẫu cột sống thắt lưng Da Tổ chức da Chóp Dây chằng gai Dây chằng gian gai Dây chằng vàng Đĩa đệm Thân đốt sống Màng cứng màng nhện Khoang màng cứng Khoang ống sống Dịch não tuỷ Đuôi ngựa Cắt đứng dọc cột sống thắt lưng 1.2.3.2 Đặc điểm đĩa đệm cột sống thắt lưng Đoạn cột sống thắt lưng có bốn đĩa đệm hai đĩa đệm chuyển đoạn (thắt lưng-ngực thắt lưng-cựng) Cỏc đĩa đệm thắt lưng chiếm 33,3% chiều dài đĩa đệm cột sống, kích thước đĩa đệm to Chiều cao đĩa đệm thắt lưng 2/3 chiều cao đĩa đệm L4-L5.[18] Do độ ưỡn cột sống thắt lưng nên chiều cao đĩa đệm phía trước lớn phía sau Ở khoang gian đốt thắt lưng-cựng, chênh lệch chiều cao phía trước phía sau lớn nên đĩa đệm có hình thang bình diện đứng dọc Đĩa đệm có hình thấu kính lồi hai mặt, gồm nhân nhầy, vòng sợi mâm sụn • Nhân nhầy đĩa đệm nằm khoảng nối 1/3 1/3 sau đĩa đệm, nhân nhầy chiếm khoảng 40% bề mặt cắt ngang đĩa đệm Nhân nhầy cấu tạo vỏ liên kết bên nhân mucoprotein, nhân nhầy chứa nhiều nước, nhiên, tuổi cao lượng nước giảm • Vịng sợi cấu tạo sợi lại có tính đàn hồi Các sợi đan ngược lấy theo kiểu xoáy ốc, xếp thành lớp đồng tâm chạy nghiêng từ thân đốt sống đến thân đốt sống kế cận, lớp sợi xếp theo hướng nghiêng xen kẽ hợp thành góc Tại vùng riềm vịng sợi, dải sợi tăng cường (sợi Sharpey) móc chặt vịng sợi vào riềm xương Phần sau phần bên vòng sợi mỏng chỗ khác, điểm yếu vịng sợi Thêm vào đó, dây chằng dọc trước rộng vùng lưng Vì lý trên, TVĐĐ xảy phía sau nhiều phía trước • Mâm sụn: bao phủ phần trung tâm mặt mặt thân đốt sống, phía trước hai bên vành xương ngoại vi vây quanh, phía sau trải đến mép thân đốt sống 10 1.2.3.3 Lỗ tiếp hợp Lỗ tiếp hợp tạo thành khuyết sống khuyết sống dưới, giới hạn phía trước phần hai thân đốt sống kế cận đĩa đệm, phía cuống cung hai đốt sống kế cận phía sau diện khớp khớp nhỏ đốt sống Do đó, thay đổi tư diện khớp đốt sống làm hẹp lỗ tiếp hợp từ phía sau Các lỗ tiếp hợp thường nằm ngang mức với đĩa đệm Lỗ tiếp hợp cú cỏc dây thần kinh sống chạy qua, đường kính rễ thần kinh tuỷ sống vùng thắt lưng lớn dần từ xuống lớn L5 Bình thường, đường kính lỗ liên đốt to gấp 5-6 lần đường kính rễ thần kinh chui qua lỗ Các tư ưỡn nghiêng lưng làm giảm đường kính lỗ tiếp hợp đĩa đệm bị lồi, vị phía bên làm hẹp lỗ tiếp hợp, chèn ép thần kinh tuỷ sống gây đau Lỗ tiếp hợp thắt lưng-cựng nhỏ tư khe khớp đốt sống nằm mặt phẳng đứng ngang mặt phẳng đứng dọc đoạn L 1-L4 Do đó, biến đổi diện khớp tư khớp đốt sống dễ gây hẹp lỗ tiếp hợp 56 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 Một số đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu : 4.1.1 Đặc điểm chung : Tuổi, giới 4.1.2.Mối liên quan bệnh nghề nghiệp 4.1.3 Đặc điểm tiền sử 4.1.4 Đặc điểm thời gian mắc bệnh, hoàn cảnh khởi phát cách thức khởi phát bệnh 4.2 Một số đặc điểm lâm sàng: 4.2.1 Các hội chứng lâm sàng 4.2.2 Đặc điểm rối loạn vận động 4.2.3 Đặc điểm rối loạn trương lực rối loạn phản xạ 4.2.4 Đặc điểm rối loạn cảm giác 4.2.5 Đặc điểm tròn 4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 4.3.1 Thay đổi dịch não tuỷ 4.3.2 Thay đổi Xquang CSTL-C 4.3.3 Đặc điểm hình ảnh CHT CSTL-C • Những tổn thương phim chụp CHT • Vị trí hẹp ống sống thắt lưng • Mức độ hẹp ống sống thắt lưng-cựng 4.4 Các nguyên nhân thường gặp gây hẹp ống sống thắt lưng thắ lưng 57 DỰ KIẾN KẾT LUẬN Các biểu lâm sàng thường gặp h.c hẹp ống sống TL-C Mối tương quan đặc điểm hình ảnh học với biểu lâm sàng h.c hẹp ống sống TL-C Các nguyên nhân thường gây nên hẹp ống sống TL-C TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Andrộ Gouazộ (1994), “Giải phẫu thần kinh lâm sàng”, tài liệu dịch Nguyễn Văn Đăng, Lê Quang Cường, NXB y học Vũ Quang Bích (1988), “ Đau thắt lưng” Cục quân y, 1988, tr 31-35, 138) Nguyễn Văn Đăng (2003), Thực hành thần kinh: bệnh hội chứng thường gặp, NXB y học, trang 93-102 Frank H.Netter.MD Người dịch: Gs.Bs Nguyễn Quang Quyền (2004) Atlas giải phẫu người NXB y học, tái lần thứ 3, trang 158-165 Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước (2008), “Thông số bình thường CT cột sống”, “CT cột sống”, nhà xuất y học trang 41-42 Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước (2008), “hẹp ống sống”, “CT cột sống”, nhà xuất y học trang 85-88 Đỗ Đình Hồ (2007), Sổ tay xét nghiệm hoá sinh lâm sàng NXB Y học, tái lần thứ ba Trang 182- 185 Phạm Đức Hiệp (2003), “Nghiên cứu đặc điểm CHT u thần kin tuỷ sống”, Lận văn thạc sĩ y học, trường đại học Y Hà Nội, trang 40-68 Nguyễn Vũ Hùng (1999), “Nghiên cứu đặc điẻm lâm sàng cận lâm sàng viêm màng nhện tuỷ”, luận văn thạc sĩ y học, trường đại học Y Hà nội, trang 40-68 10 Nguyễn Mai Hương (2001), Đối chiếu đặc điểm lâm sàng hình ảnh cộng hưởng từ thoát vị đĩa đệm cụt sống thắt lưng, luận văn thạc sĩ y học, trường đại học Y Hà nội 11 Nguyễn Thế Khánh, Phạm Tử Dương (1991), “Hoỏ nghiệm sử dụng lâm sàng”, NXB y hoc thể dục thể thao, tr 46-80 12 Hoàng Đức Kiệt (2002), “Kỹ thuật hình ảnh CHT”, tài liệu lớp đào tạo chẩn đốn hình ảnh ứng dụng lâm sàng Bộ mơn chẩn đốn hình ảnh, trường đại học Y Hà Nội 13 Hoàng Đức Kiờt (2004), “Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh bổ trợ thần kinh”, Thần kinh học lâm sàng, Nhà xuất y học, trang 119-139) 14 Đặng thị Xuân Liễu (2005), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hình ảnh học bệnh nhân đau thần kinh toạ”, Luận văn thạc sĩ y học, trường đại học Y Hà Nội 15 Nguyễn Văn Liệu (2005), “Nghiờn cứu đặc điểm lâm sang, cận lâm sàng, chẩn đoán u ống sống lành tớnh”, Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Hà Nội 16 Hồ Hữu Lương (1989), Khám lâm sàng triệu chứng hội chứng thần kinh, Học Viện Quân Y, trang106-108.: 17 Hồ Hữu Lương, Nguyễn Văn Chương Cao Hữu Hân (1991), “Cơ cấu bệnh tật khoa nội thần kinh Viện qn y 103 10 năm(1980-1989)” Cơng trình nghiên cứu y học quân sự, học viện Quân y, trang 21-24 18 Hồ Hữu Lương (2001), “Giải phẫu sinh lý đặc biệt đoạn cột sống thắt lưg cùng”, Lâm sàng thần kinh tõp 2, Nhà xuất y học, trang 226-232 19 Hồ Hữu Lương (2001), “Đau thắt lưng bệnh lý đĩa đệm”, Lâm sàng thần kinh tõp 2, Nhà xuất y học, trang 239-273 20 Hồ Hữu Lương (2001), “Đau thắt lưng dị dạng ống sống”,Lõm sàng thần kinh tõp 2, Nhà xuất y học, trang 288-291 21 Hồ Hữu Lương (2002), Lâm sàng thần kinh tõp 3, Nhà xuất y học trang 263-271, 319-329 22 Hồ Hữu Lương, (2005), Đau thắt lưng thoát vị đĩa đệm, Nhà xuất y học 23 Vũ Hồng Phong (2001), “Nghiên cứu chẩn đoán điều trị phẫu thuật u thần kinh tuỷ” Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Hà Nội 24 Nguyễn Thị Kim Quy (2008), “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hình ảnh cộng hưởng từ hội chứng chúp cựng - đuôi ngựa khoa thần kinh Bệnh viện Bạch Mai” Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II, chuyên nghành thần kinh, Đại học Y Hà Nội 25 Võ Xuân Sơn (2004), “Nghiên cứu điều trị u tuỷ sống viphẫu thuật”, Luận án tiến sĩ y học, chuyên ngành phẫu thuật đại cương, Trường đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh 26 Bùi Ngọc Tiến, Trần Mạnh Dũng (1998), “Nghiên cứu lâm sàng điều trị phẫu thuật u rễ thần kinh u màng tuỷ”, Y học Việt Nam, trang 127-132 27 Hoàng Văn Thuận (2004), Nghờn cứu lâm sàng thoát vị đĩa đệm cụt sống thắt lưng, tạp chí y học thực hành,(số 4), trang 48-49 28 Lờ Xuân Trung (2004), “Thoát vị đĩa đệm cột sống”, Thần kinh học lâm sàng, NXB y học, trang 370-384 29 Trần Trung (2004), Cộng hưởng từ y học, khái niệm bản, NXB y học, trang 69, 78-79 30 Nguyễn Vũ (2004), “Nghiên cứu chẩn đoán kết phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng , thắt lưng cùng”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ y khoa, Đại học Y Hà nội Nước 31 Alvarez JA, Hardy RH Jr.(1998), “Lumbar spine stenosis: a common cause of back and leg pain”, Am Fam Physician 1998;57:1825-34,1839-40 32 Ciol MA, Deyo RA, Howell E, et al (1996), “An assessment of surgery for spinal stenosis: time trends, geographic variations, complications, and reoperations”, J Am Geriatr Soc 1996 Mar 44:285-90 33 DuPriest CM (1993), “Nonoperative management of lumbar spinal stenosis”, J Manipulative Physiol Ther 1993 Jul-Aug 16:411-4 34 Fanuele, Birkmeyer, Abdu et al., (2000), “The impact of spinal problems on the health status of patients: have We underestimated the effect?” Spine 2000 Jun 15 25:1509-14 35 Fritz JM, Erhard RE, Delitto A, et al (1997), “Preliminary results of the use of a two-stage treadmill test as a clinical diagnostic tool in the differential diagnosis of lumbar spinal stenosis”, J Spinal Disord 1997 Oct 10:410-6 36 Hart LG, Deyo RA, Cherkin DC (1995), “Physician office visits for low back pain Frequency, clinical evaluation, and treatment patterns from a U.S national survey”, Spine 1995;20:11-9 37 Health Technology Assessment Group, (2001), “Treatment of Degenerative Lumbar Spinal Stenosis Volume 1: Evidence Report”, The Health Services Technology/Assessment Texts (HSTAT), June 2001 38 Katz JN, Dalgas M, Stucki G, et al (1995), “Degenerative lumbar spinal stenosis Diagnostic value of the history and physical examination”, Arthritis Rheum 1995 Sep 38:1236-41 39 Long DM, BenDebba M, Torgerson WS, et al (1996), “Persistent back pain and sciatica in the United States: patient characteristics”, J Spinal Disord 1996 Feb 9:40-58 40 Schenk M, Masaryk T.J (1997), “Magnetic Resonance Imaging of the Body”, third edition, Higgins C.B.ed, Lippincott – Raven Publishers, pp 987-1034 41 Spivak JM (1998), “Degenerative lumbar spinal stenosis”, J Bone Joint Surg Am 1998 Jul 80:1053-66 42 .Widelec J, Bacq C, Peetrons P (1999), “Conventional x-rays and computed tomographic scan in lumbar spinal stenosis”, In: Lumbar Spinal Stenosis Hagerstown (MD): Lippincott Williams & Wilkins; 1999 p 91-6 43 Gouazộ A (1983), “L’examen neurologique et ses bases anatomques Pari”, Expansion scientifique francaise, Vol.1 44 Jacque B (1996), “De la rộsonace magnetique nuclộaire a 1’ imagerie par rộsonance magnộtique” , La revue du praticien, 46 : 803-810 45 Sigal R., Grenire N, (1991), “MRI dela moelle et du rachis”, Masson Chap : 108-146 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU DẤU HIỆU LÂM SÀNG VÀ ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC CỦA HỘI CHỨNG HẸP ỐNG SỐNG THẮT LƯNG CÙNG Mã số vào viện:……………………………… Mã số lưu trữ:………………………………… I HÀNH CHÍNH: Họ tên bệnh nhân: ………………………………………….Tuổi:……….Giới… Nghề nghiệp:…………………………………………………………………… Địa chỉ:………………………………………………………………………… Địa liên lạc:………………………………………………………………… Ngày vào viện: ngày…… thỏng…… năm 200 II LÝ DO VÀO VIỆN: III BỆNH SỬ: 1.Thời gian từ lúc bị bệnh vào viện: Dưới tháng:  Từ 1- tháng:  Từ 3-dưới tháng:  Từ - năm:  Từ năm- năm:  Hơn năm:  2.Hoàn cảnh khởi phát: Tự nhiên:  Sau yếu tố thuận lợi: Sau bờ vỏc nặng: ; Sau vận động mạnh: ; Sau yếu tố khác:  Cách thức khởi phát: Âm thầm: ; Nhanh, đột ngột:  Một bên: ; Hai bên:  Triệu chứng khởi đầu: • Đau cột sống thắt lưng: Có: 1; Khơng: • Đau kiểu rễ TK rối loạn cảm giác khác kiểu rễ: Có: 1; Khơng: • Giảm vận động: Có: 1; Khơng: • Teo cơ: Có: 1; Khơng: • Giật sợi: Có: 1; Khơng: • Giảm cảm giác nơng: Có: 1; Khơng: • Rối loạn trịn: Có: 1; Khơng: • Rối loạn sinh dục: Có: 1; Khơng: Thứ tự xuất triệu chứng khởi đầu: • Triệu chứng cảm giác xuất trước:  • Triệu chứng vận động xuất trước:  • Xuất đồng thời hai triệu chứng:  Diễn biến triệu chứng: • Từ từ tăng dần:  • Từng đợt tăng dần:  • Nặng từ đầu giảm dần:  IV TIỀN SỬ:  Khơng có tiền sử đặc biệt:   Chấn thương vùng cột sống thắt lưng cùng:   Thoát vị đĩa đệm:   Bệnh lý nội khoa đồng diễn: • Có liên quan đến bệnh lý tại:  • Khơng liên quan đến bệnh lý tại:  V KHÁM BỆNH: Khám thần kinh: 1.1.í thức: 1.2.Vận động: • Nghiệm pháp Barre chi • Các nghiệm pháp lực • Các động tác vận động theo chi phối rễ thần kinh đám rối TL-C *Kết luận: • Liệt chân: Có liệt: 1; Khơng liệt: • Liờt chân ; Liệt chân  • Mức độ liệt: - Vận động bình thường ( ≥ 500m): ; - Hạn chế lại ( < 500m):  - Mất khả lại: ; - Liệt nhẹ chân cân xứng: ; -Liệt nhẹ2 chân không cân xứng:  - Liệt hoàn toàn chân: ; -Liệt hoàn toàn chân:  • Cách xuất liệt: - Liệt bên sau lan sang bên kia:  - Liệt xuất hai bên đồng thời bên nặng hơn:  - Liệt xuất đồng thời hai bên:  • Tiến triển liệt: - Liệt xuất đột ngột:  - Liệt từ từ tăng dần:  - Liệt từ từ giai đoạn đầu sau tăng đột ngột:  • Đánh giá sức cơ: L2: ; L3: ; L4: ; L5; ; S1: ; ( Theo hội đồng nghiên cứu quốc tế) 1.3 Trương lực cơ: Bình thường: 1; Tăng: 2; Giảm: 1.4 Phản xạ: • Phản xạ gân xương: - Phản xạ gân gối: Mất: 0; Giảm: 1; Bình thường: - Phản xạ gõn gút: Mất: 0; Giảm: 1; Bình thường: • Phản xạ da: - Da bìu: Mất: 0; Giảm: 1; Bình thường: - Hậu mơn: Mất: 0; Giảm: 1; Bình thường: - Hành hang: Mất: 0; Giảm: 1; Bình thường: • Phản xạ bệnh lý bú thỏp: Có: 1; Khơng: 1.5 Cảm giác: • Triệu chứng chủ quan: - Đau CSTL-C : Có: 1; Khơng: 2; - Đau cạnh CSTL: - Đau lan theo rễ TK: - Dị cảm: - Cảm giác bị búp ộp: • Dấu hiệu kích thích rễ: Dấu hiệu Lasốgue: Dấu hiệu bấm chng: Điểm đau Valleix: • Dấu hiệu tổn thương rễ: - Không rối loạn cảm giác: - Giảm cảm giác khách quan: o Vùng yên ngựa: o Vùng hậu môn: - Phân ly cảm giác: - Rối loạn cảm giác sâu: • Ranh giới rối loạn cảm giác nông: - rối loạn cảm giác: - Ranh giới không rõ: - Ranh giới rõ: Trên nếp lằn bẹn: Dưới nếp lằn bẹn: 1.6 Dinh duỡng: • Teo cơ: Bình thường: ; Teo phần:1; chân:2 • Lt: Có: 1; Khơng: • Phù nề: Có: 1; Khơng: • Da khơ: Có: 1; Khơng: 1.7 Cơ trịn: • Rối loạn tiểu tiện: • Rối loạn đại tiện: Tiểu bình thường: 0; Bí tiểu hồn tồn: 2; Đại tiện bình thường: 0; Đại tiện không tự chủ: 1.8 Thần kinh sọ não: 1.9 Khám cột sống: • Biến dạng cột sống: • Điểm đau chói cột sống: • Điểm đau cạnh cột sống: • Hạn chế vận động cột sống: 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 Có: 1; Có: 1; Có: 1; Có: 1; Có: 1; Có: 1; Có: 1; Không: Không: Không: Không: Không: Khơng: Khơng: Có: 1; Có: 1; Có: 1; Có: 1; Có: 1; Có: 1; Khơng: Khơng: Khơng: Khơng: Khơng: Khơng: Có: 1; Có: 1; Có: 1; Có: 1; Khơng: Khơng: Khơng: Khơng: Teo tồn đùi cẳng Tiểu khó:1; Tiểu khơng tự chủ: Táo bón: 1; Khơng:0; Gù:1; Vẹo: 2; Có: 1; Khơng: Có: 1; Khơng: Có: 1; Khơng: Khám nội khoa: Thể trạng chung: Tim mạch: Thần kinh thực vật: M: Hơ hấp: Tiờu hố: Thận-Tiết niệu: Các phận khác: T: HA: Ưỡn: 3: VI CÁC XÉT NGHIỆM: Xét nghiệm máu: HC:…… G/l; Hb:………g/l; Hct…………% BC:……… G/l (TT:…….%, L:…….%, M:……, Ái toan:……%, Ái kiềm:… %) Nước tiểu: -Protein: -Đường: -Tế bào: DNT: Màu sắc: Áp lực: Protein:………….g/l; Đường:………….mmol/l; Muối………mmol/l Tế bào: X-quang CSTL-C: • Mất đường cong sinh lý:  • Thoỏi hố đốt sống thắt lưng cùng:  • Hẹp khe khớp:  • Hẹp lỗ liên hợp:  • Xẹp, trượt, vỡ đốt sống:  • Đặc xương, tiêu xương:  • Các biểu khác:  • Bình thường:  CHT cột sống thắt lưng cùng: 5.1 Tư cột sống: • Đường cong sinh lý: Bình thường: 0; Giảm: 1; Mất: 2) • Trượt đốt sống: Có: 1; Khơng: - Vị trớ:…………………………………………… - Hướng:………………………………………… - Mức độ:………………………………………… 5.2 Thân đốt sống: • Bình thường: Có: 1; Khơng: • Lún, xẹp: Có: 1; Khơng: • Phá huỷ thân đốt sống, bờ đốt sống: Có: 1; Khơng: • Các thay đổi tín hiệu bất thường: Có: 1; Khơng: (U máu, Thoát vị nội nang, xốp xương…) Vị trớ:…………………………………… 5.3 Cung sau cuống đốt sống: • Hỡnh phá huỷ cung sau: Có: 1; Khơng: • Phá huỷ cuống: Có: 1; Khơng: • Các bất thường khỏc( quỏ phỏt xương): Có: 1; Khơng: 5.4 Các dây chằng: • Bình thường: Có: 1; Khơng: • Dày dây chằng dọc sau: Có: 1; Khơng: • Dày dây chằng vàng: Có: 1; Khơng: • Phối hợp dày dây chằng: Có: 1; Khơng: • Vụi hố dây chằng: Dây chằng dọc sau: 1; Dây chằng vàng: • • • • 5.5 Đĩa đệm: • Chiều cao đĩa đệm: Bình thường: 0; Thoỏi hố: 1; Xẹp: • Bờ đĩa đệm: Bình thường: ; Nham nhở: 1; Lồi đĩa đệm: • Thốt vị đĩa đệm: Có: 1; Khơng: o Hình thái: TV bên: 1; TV trung tâm: o Mức độ:  ( Theo bảng 2: Phân độ chèn ép phim chụp tuỷ bơm cản quang) 5.6 Khoang ngồi màng cứng: Bình thường: 0; Áp xe: 5.7 Lỗ liên hợp: Bình thường: 0; Hẹp: 5.8 Hình dạng chúp cựng tuỷ thắt lưng: 5.9 Các khối bất thường ống sống đoạn thắt lưng cùng: 5.10 Kích thước ống sống hình thái hẹp ống sống: • Đường kính: - trước – sau:……….……….mm - liên cuống:…… ………….mm • Các hình thái hẹp: - theo chiều trước – sau:  - chiều ngang:  - hẹp tồn bộ:  • Vị trí hẹp ống sống: - hẹp ống sống trung tâm:  - hẹp nghỏch bờn:  - hẹp lỗ liên hợp:  • Đặc điểm hẹp CSTL: - Vị trí hẹp: L1-L2:1; L2-L3: 2; L3-L4: 3; L4-L5: 4; L5-S1: - Số tầng bị hẹp: Hẹp1 tầng:1; Hẹp tầng: 2; Hẹp nhiều tầng: 3: • Mức độ hẹp: Độ 1: 1; Độ 2: 2; Độ 3: ; Độ 4: 5.11 Các bất thường cạnh sống tổ chức phần mềm khác VII KẾT LUẬN: MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 Tình hình nghiên cứu hẹp ống sống giới Việt Nam .3 1.1.1 Trên giới: 1.1.2 Việt Nam: 1.2 Đặc điểm giải phẫu - chức cột sống thắt lưng 1.2.1 Đặc điểm chung vùng thắt lưng 1.2.2 Cấu tạo ống sống thắt lưng 1.2.3 Các thành phần giải phẫu liên quan đến ống sống thắt lưng cùng: 1.3 Hội chứng hẹp ống sống thắt lưng-cựng 19 1.3.1 Triệu chứng dấu hiệu: 19 1.3.2 Các yếu tố giúp chẩn đốn vị trí tổn thương 21 1.3.3 Các phương pháp thăm dò cận lâm sàng thường áp dụng 25 1.4 Nguyên nhân hẹp ống sống thắt lưng – 31 1.4.1 Hẹp ống sống bẩm sinh 31 1.4.2 Hẹp ống sống mắc phải 32 1.4.3 Nguyên nhân hỗn hợp: .32 1.5 Điều trị: 32 1.5.1 Điều trị bảo tồn 32 1.5.2 Điều trị phẫu thuật 33 1.5.3 Điều trị phục hồi chức năng: 33 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.1 Đối tượng nghiên cứu: .34 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn cho bệnh nhân: 34 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 34 2.2 Phương pháp nghiên cứu: 34 Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu 34 2.2.2 Cỡ mẫu: 34 2.3 Phương pháp thu thập thông tin: .35 2.4 Các liệu lâm sàng cận lâm sàng cần thu thập 35 2.4.1 Các liệu lâm sàng: .35 2.4.2 Các liệu cận lâm sàng: 39 2.3 Xử lý số liệu: 41 2.4 Vấn đề đạo đức nghiên cứu đề tài: 41 DỰ KIẾN KẾT QUẢ 42 3.1 Đặc điểm chung: 42 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới: 42 3.1.2 Nghề nghiệp: 42 3.2 Đặc điểm lâm sàng: 43 3.2.1 Tiền sử: .43 3.2.2 Thời gian từ lúc khởi bệnh đến lúc nhập viện: 43 3.2.3 Hoàn cảnh khởi phát: .44 3.2.4 Cách thức khởi phát: 44 3.2.5 Diễn biến triệu chứng: 45 3.2.6 Thứ tự xuất triệu chứng khởi đầu: 46 3.2.7 Triệu chứng khởi đầu: 46 3.2.8 Đặc điểm đau cột sống thắt lưng 46 3.2.9: Các hội chứng lâm sàng: 47 3.2.10: Đặc điểm rối loạn vận động: 47 3.2.11: Đặc điểm rối loạn trương lực cơ: 49 3.2.12 Đặc điểm rối loạn phản xạ: 49 3.2.13 Đặc điểm rối loạn cảm giác: 49 3.2.14 Đặc điểm rối loạn dinh dưỡng: .50 3.2.15 Đặc điểm rối loạn tròn: 51 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng: 51 3.3.1: Thay đổi dịch não tuỷ: 51 3.3.2: Thay đổi Xquang CSTL-cựng: 52 3.3.3 Đặc điểm tổn thương phim CHT CSTL-C : 52 3.4 Nguyên nhân thường gặp hẹp ống sống thắt lưng cùng: 54 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 56 4.1 Một số đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu : 56 4.1.2.Mối liên quan bệnh nghề nghiệp 56 4.1.3 Đặc điểm tiền sử 56 4.1.4 Đặc điểm thời gian mắc bệnh, hoàn cảnh khởi phát cách thức khởi phát bệnh .56 4.2 Một số đặc điểm lâm sàng: 56 4.2.1 Các hội chứng lâm sàng 56 4.2.2 Đặc điểm rối loạn vận động .56 4.2.3 Đặc điểm rối loạn trương lực rối loạn phản xạ .56 4.2.4 Đặc điểm rối loạn cảm giác 56 4.2.5 Đặc điểm tròn 56 4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 56 4.3.1 Thay đổi dịch não tuỷ .56 4.3.2 Thay đổi Xquang CSTL-C .56 4.3.3 Đặc điểm hình ảnh CHT CSTL-C .56 4.4 Các nguyên nhân thường gặp gây hẹp ống sống thắt lưng thắ lưng 56 DỰ KIẾN KẾT LUẬN .57 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân CHT : Cộng hưởng từ CLVTL : Cắt lớp vi tính CSTL-C : Cột sống thắt lưng DNT : Dịch não tuỷ TK : Thần kinh TVĐĐ : Thoát vị địa đệm ... cột sống Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài ? ?Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng hình ảnh học hội chứng hẹp ống sống thắt lưng -cựng? ?? nhằm mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng hội chứng hẹp ống sống. .. khớp đốt sống dễ gây hẹp lỗ tiếp hợp 11 Vỏ Khuyết sống Thân đốt sống Cuống Khuyết sống Xốp Cuống Mỏm ngang Lỗ gian đốt sống Mỏm khớp Mảnh Lỗ sống Gai sau Thành bên ống sống Cấu tạo đốt sống Đĩa... Nguyễn Văn Thông nhận xét đặc điểm lâm sàng 130 bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu tập trung vào đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng hẹp ống sống đoạn cột sống thắt