Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của hội chứng hẹp ống sống thắt lưng cùng

ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp ống sống gây chốn ép tuỷ sống và rễ thần kinh có thể do bẩm sinh, mắc phải hoặc phối hợp. Các triệu chứng do hẹp ống sống đã được nhận biết từ đầu thế kỷ XX. Năm 1954, Verbiest là người đầu tiên mô tả khá đầy đủ hội chứng này với các dấu hiệu kinh điển gồm: xảy ra trên người lớn tuổi hoặc trung niên, đau lưng và chi dưới, đau xảy ra khi đứng hoặc đi, tăng lên khi duỗi quá [6]. Mặc dù không trực tiếp đe doạ tính mạng của người bệnh, nhưng hẹp ống sống với những tác động về thần kinh ngoại biên lại có những ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Tỷ lệ mắc bệnh ở Thuỵ Điển là 50/100.000 dân, trong số này có đến 48-52% bị đau chân và đi khập khiễng, nghĩa là khoảng 25/100.000 dân bị đi khập khiễng do hẹp ống sống. Biểu hiện lâm sàng điển hình của hẹp ống sống là đau vùng cột sống thắt lưng, đau và mỏi chân khiến bệnh nhân không thể đứng lâu hoặc đi bộ thậm chí một quãng đường ngắn. Những khó khăn đó khiến bệnh nhân khó có thể làm việc bình thường cũng như tham gia vào các hoạt động xã hội khác. Hậu quả là bệnh nhân lười vận động, có thể dẫn đến béo phì, là yếu tố khởi phát những nguy cơ bệnh lý tim mạch và các rối loạn khác [29]. Nặng nề hơn, bệnh có thể dẫn tới hội chứng đuôi ngựa với sự suy giảm chức năng sinh dục, đại tiểu tiện không tự chủ. Tỷ lệ này là khoảng 1/100.000, cũng là một con số không nhỏ [7]. Nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời, hẹp ống sống sẽ ngày càng tiến triển và không đáp ứng với các biện pháp điều trị. Ngược lại, nếu can thiệp sớm bằng phẫu thuật, bệnh nhân có thể được chữa khỏi hoàn toàn. Vì vậy, nghiên cứu tìm ra đầy đủ những dấu hiệu lâm sàng và 1 cận lâm sàng của bệnh hẹp ống sống nhằm can thiệp kịp thời là một hướng nghiên cứu xuất phát từ thực tiễn và có giá trị ứng dụng cao. Ở Việt Nam, nhiều nghiên cứu đi trước cũng quan tâm đến bệnh lý về cột sống như biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh lý viêm màng nhện tuỷ [9], thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng [10, 25, 28 ], u tuỷ sống [23,24] nhưng chưa có nghiên cứu nào tập trung vào hẹp ống sống, đặc biệt là ở đoạn cột sống thắt lưng- cùng, nơi có tầm vận động lớn, vùng bản lề của cột sống. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiờn cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của hội chứng hẹp ống sống thắt lưng cựng” nhằm mục tiêu: 1. Mô tả các triệu chứng lâm sàng của hội chứng hẹp ống sống thắt lưng- cùng. 2. Mô tả các đặc điểm hình ảnh học của hẹp ống sống thắt lưng- cùng. Từ đó tìm hiểu nguyên nhân thường găp gây hẹp ống sống thắt lưng-cựng. 2 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tình hình nghiên cứu hẹp ống sống trên thế giới và ở Việt Nam. 1.1.1. Trên thế giới: Các triệu chứng do hẹp ống sống được nhận biết lần đầu tiên vào năm 1900 bởi Sachs và Fraenkel, nhưng phải đến năm 1954, nó mới được mô tả thành một hội chứng đầy đủ với các dấu hiệu kinh điển gồm: thường xảy ra ở người lớn tuổi hoặc trung niên, đau lưng và chi dưới, đau xảy ra khi đứng hoặc đi, tăng lên khi duỗi quá. [6] Nghiên cứu quốc gia về đau vùng thắt lưng ở Mỹ [38] cho thấy, khi thăm khám 2.347 bệnh nhân từ năm 1986 đến năm 1991, 48% bệnh nhân là nam giới, tuổi mắc bệnh trung bình là 45,3. Trong các nguyên nhân gây đau, có tới 62% là do chèn ép rễ gây ra bởi thoái vị đĩa đệm (59%), hẹp ống sống (23%) và các nguyên nhân khác. 30% trong số các bệnh nhân đó được phẫu thuật, tuy nhiên nghiên cứu lại không mô tả mức độ nặng của bệnh, vì vậy chưa làm rõ được trường hợp nào thỡ nờn chỉ định ngoại khoa can thiệp. Theo National Spine Network, nghiên cứu tại Mỹ năm 2000 cũng cho thấy, tuổi trung bình của bệnh nhân hẹp ống sống là 48, nam giới và người da trắng có tỷ lệ mắc cao hơn. Các nghiên cứu ở Mỹ đều cho số liệu thống kê tương tự nhau, tỷ lệ hẹp ống sống chiếm khoảng 13-14% bệnh nhân của chuyên khoa thần kinh và khoảng 3-4% tại các phòng khám đa khoa. [33] 3 Tỷ lệ phẫu thuật do đau lưng và phẫu thuật bệnh hẹp ống sống tăng mạnh trong thập kỷ 80. Tỷ lệ phẫu thuật hẹp ống sống đã tăng từ 113/100.000 năm 1979 lên 132/100.000 năm 1992, thậm chí với bệnh nhân cao tuổi, tỷ lệ này đã tăng gần gấp bốn lần. Ở Mỹ, sự khác nhau giữa những tỷ lệ này giữa các bang không chỉ chịu ảnh hưởng của một số yếu tố kinh tế xã hội mà còn ảnh hưởng bởi sự khác biệt về địa lý, cũng có thể nguyên nhân còn nằm ở chỗ chưa có sự thống nhất về chỉ định phẫu thuật cho hẹp ống sống. [31] Theo nghiên cứu của Katz [37], triệu chứng lâm sàng nổi bật của hẹp ống sống là đau chi dưới và cảm giác đau giảm hoặc mất khi ngồi (độ đặc hiệu lên đến 93%), tuy nhiên hình ảnh MRI mới được coi là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán [34], đặc biệt đó còn là cơ sở cho chỉ định phẫu thuật và kế hoạch phẫu thuật can thiệp [32]. Biểu hiện lâm sàng điển hình của hẹp ống sống là đau vùng thắt lưng, đau và mỏi chân khiến bệnh nhân không thể đứng lâu hoặc đi bộ thậm chí một quãng đường ngắn. Những khó khăn đó khiến bệnh nhân khó có thể làm việc bình thường cũng như tham gia vào các hoạt động xã hội khác. Hậu quả là bệnh nhân lười vận động, có thể dẫn đến béo phì, là yếu tố khởi phát những nguy cơ bệnh lý tim mạch và các rối loạn khác [30]. Nặng nề hơn, bệnh có thể dẫn tới hội chứng đuôi ngựa với sự suy giảm chức năng sinh dục, đại tiểu tiện không tự chủ [36]. Làm thế nào để giảm thiểu những hậu quả nặng nề đó là một hướng nghiên cứu thu hút các nhà lâm sàng thần kinh trên thế giới hiện nay. 1.1.2. Việt Nam: Ở Việt Nam, hẹp ống sống thắt lưng gây đau thần kinh hông chiếm tỷ lệ 0,50% tổng số các bệnh nhân nằm điều trị tại khoa nội thần kinh viện Quân y 103 [17]. Nhiều thầy thuốc chuyên ngành thần kinh và phẫu thuật thần kinh đã nghiên cứu về bệnh lý tuỷ sống cũng như vùng cột sống thắt lưng. Năm 4 2004, Nguyễn Vũ đã nghiên cứu chẩn đoán và kết quả phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, thắt lưng cùng tại bệnh viện Việt Đức [29], tác giả Nguyễn Văn Thông đã nhận xét đặc điểm lâm sàng trên 130 bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào tập trung vào đặc điểm lâm sàng cũng như cận lâm sàng của hẹp ống sống đoạn cột sống thắt lưng cùng. 1.2. Đặc điểm giải phẫu - chức năng cột sống thắt lưng cùng. 1.2.1. Đặc điểm chung vùng thắt lưng cùng. [22] Vùng thắt lưng cùng là vùng gánh chịu sức nặng của cơ thể. Với chức năng đú, cỏc cơ và dây chằng được cấu tạo rất khoẻ, đốt sống và đĩa đệm có kích thước lớn hơn cỏc vựng khỏc, nhất là đốt sống L 4 , L 5 . Đây còn là đoạn cột sống có tầm hoạt động rất lớn với các động tác gấp, duỗi, nghiêng, xoay có biên độ rộng. Đó là nhờ đĩa đệm ở đây có cấu tạo bởi vòng sợi, mâm sụn, nhân nhầy có tính chất chịu lực đàn hồi và di chuyển khiến cho đốt sống có khả năng đảm nhiệm được các hoạt động của cơ thể. Các đốt sống thắt lưng có liên quan trực tiếp với tuỷ sống, đuôi ngựa và các rễ thần kinh. Ở phần sâu của vùng thắt lưng là các chuỗi hạch thần kinh giao cảm, động mạch và tĩnh mạch chủ bụng. Các tạng trong ổ bụng và tiểu khung cũng chịu sự chi phối thần kinh từ vùng thắt lưng cùng. 1.2.2. Cấu tạo ống sống thắt lưng cùng. Ống sống thắt lưng được giới hạn phớa trước bởi thân đốt sống và các đĩa đệm, phía sau bởi dây chằng vàng và các cung đốt sống, bên cạnh là các cuống, vòng cung và lỗ tiếp hợp. Trong ống sống thắt lưng có bao màng cứng, rễ thần kinh và tổ chức quanh màng cứng (tĩnh mạch, động mạch, tổ chức mỡ…) vì vậy các rễ thần 5 kinh không bị chèn ép bởi các thành phần xương của ống sống, kể cả khi vận động cột sống tới biên độ tối đa [22]. Bình thường, lỗ ống sống ở L 1 , L 2 có hình ba cạnh và khá cao (14-22mm), ở đoạn L 3 -L 5 có hình năm cạnh (13-20mm).[18] Chiều trước sau ống sống trên hướng đứng dọc trung bình 16-18mm, nếu giảm còn 11-15mm gọi là hẹp tương đối và nếu < 10mm là hẹp tuyệt đối [5]. Chiều ngang ống sống đo ngang mức cuống sống ở đoạn L 1 -L 4 > 20-21mm, ở đoạn L5 > 24mm. o Theo Verbiest(1976) đường kính trước sau ống sống vùng thắt lưng nhỏ hơn 10 mm thì được coi như hẹp tuyệt đối, và nếu từ 10-12 mm là hẹp tương đối. Theo P.Gocdeau(1985) nếu đường kính trước sau nhỏ hơn 15 mm thì được coi là hẹp.[2] Ở tại CSTL-C vị trí hay gặp hẹp ống sống thắt lưng là hẹp trung tâm, hẹp nghỏch bờn, hẹp lỗ tiếp hợp hoặc phối hợp.[ 6] o Hẹp ống trung tâm là hẹp liên quan đến vùng giới hạn giữa hai mỏm khớp, bao gồm màng cứng và các thành phần của nó. o Hẹp nghỏch bờn cũn gọi là hẹp “vựng đi vào” bắt đầu từ bờ ngoài của túi màng cứng tới bờ trong của cuống sống. Giới hạn của nghỏch bờn là cuống sống ở phía ngoài, mỏm khớp trên ở phía sau, đĩa đệm và dây cằng dọc sau ở phía trước và phần ống trung tâm ở phía trong. o Hẹp lỗ tiếp hợp. Để xác định kích thước ống sống trên phim chụp, người ta thường dựa vào chỉ số Jones-Thomson: Chỉ số Jones-Thomson= (A x B) / (C x D) Trong đó A, B là chiều ngang, còn C, D là chiều trước sau của ống sống và thân đốt sống cùng mức. 6 Bình thường chỉ số Jones-Thomson vào khoảng 0,22 đến 0,5, được xác định là hẹp khi giảm dưới 0,22, rộng khi tăng trên 0,5 [5]. 1.2.3. Các thành phần giải phẫu liên quan đến ống sống thắt lưng cùng: 1.2.3.1. Cấu trúc của đốt sống thắt lưng cùng. Cột sống thắt lưng cùng gồm ba đoạn [18] : Đoạn thắt lưng: gồm năm đốt sống, cong ra trước, di dộng nhiều; Đoạn cùng: gồm năm đốt, cong ra sau; Đoạn cụt: gồm bốn đốt. Mỗi đốt sống gồm có cung trước và cung sau tạo thành ống sống: • Cung trước được tạo thành bởi thân đốt sống, thân đốt sống có chiều ngang rộng hơn chiều trước sau. Ba đốt sống thắt lưng cuối có chiều cao ở phía trước thấp hơn ở phía sau. • Cung sau gồm có cuống, mảnh xương và mỏm xương. + Cuống có chân to, khuyết trờn nụng và khuyết dưới sâu. + Mỏm ngang dài và mảnh, đốt sống L 3 thường có mỏm ngang dài nhất. Mỏm ngang của xương cùng hợp với xương cánh chậu hai bên để tạo nên khớp cùng chậu. + Mỏm gai rộng, thô. + Mặt khớp của mỏm khớp nhìn vào trong và về sau, mặt khớp dưới có tư thế tương phản với mặt khớp trên. Chớnh các đặc điểm cấu trúc này giúp cho cột sống chịu được áp lực trọng tải lớn và thường xuyên theo trục dọc cơ thể. 7 Giải phẫu cột sống thắt lưng cùng 8 1.2.3.2. Đặc điểm đĩa đệm cột sống thắt lưng. Đoạn cột sống thắt lưng có bốn đĩa đệm và hai đĩa đệm chuyển đoạn (thắt lưng-ngực và thắt lưng-cựng). Cỏc đĩa đệm thắt lưng chiếm 33,3% chiều dài đĩa đệm cột sống, kích thước của các đĩa đệm càng ở dưới càng to. Chiều cao đĩa đệm thắt lưng cũng chỉ bằng 2/3 chiều cao đĩa đệm L 4 -L 5 .[18] Do độ ưỡn của cột sống thắt lưng nên chiều cao đĩa đệm ở phía trước lớn hơn phía sau. Ở khoang gian đốt thắt lưng-cựng, sự chênh lệch chiều cao giữa phía trước và phía sau là lớn nhất nên đĩa đệm này có hình thang ở bình diện đứng dọc. Đĩa đệm có hình thấu kính lồi hai mặt, gồm nhân nhầy, vòng sợi và mâm sụn. 9 Cắt đứng dọc cột sống thắt lưng cùng Da Tổ chức dưới da Dây chằng trên gai Dây chằng gian gai Dây chằng vàng Khoang ngoài màng cứng Khoang trong ống sống Dịch não tuỷ Chóp cùng Đĩa gian đốt sống Thân đốt sống Màng cứng và màng nhện Đuôi ngựa • Nhân nhầy đĩa đệm nằm ở khoảng nối 1/3 giữa và 1/3 sau của đĩa đệm, nhân nhầy chiếm khoảng 40% bề mặt cắt ngang của đĩa đệm. Nhân nhầy được cấu tạo bởi một vỏ liờn kết bên ngoài và nhân là mucoprotein, nhân nhầy chứa rất nhiều nước, tuy nhiên, tuổi càng cao thì lượng nước càng giảm. • Vòng sợi được cấu tạo bằng những sợi rất chắc nhưng lại có tính đàn hồi. Các sợi đan ngược lấy nhau theo kiểu xoáy ốc, xếp thành từng lớp đồng tâm chạy nghiêng từ thân đốt sống này đến thân đốt sống kế cận, ở lớp kế tiếp các sợi xếp theo hướng nghiêng xen kẽ và hợp thành một góc. Tại vùng riềm của vòng sợi, một dải sợi tăng cường (sợi Sharpey) móc chặt vòng sợi vào riềm xương. Phần sau và phần bên của vòng sợi mỏng hơn ở các chỗ khác, đây là điểm yếu nhất của vòng sợi. Thêm vào đó, dây chằng dọc trước chắc và rất rộng ở vùng lưng. Vì những lý do trên, thoát vị đĩa đệm xảy ra ở phía sau nhiều hơn phía trước. • Mâm sụn: bao phủ phần trung tâm của mặt trên và mặt dưới thân đốt sống, phía trước và hai bên được vành xương ngoại vi vây quanh, phía sau trải ra đến mép của thân đốt sống. 10 [...]... 1.4 Nguyên nhân hẹp ống sống thắt lưng – cùng Hẹp ống sống là sự hẹp của ống sống gây chèn ép tuỷ sống và rễ thần kinh Nguyên nhân gây hẹp ống sống có thể do là hẹp ống sống bẩm sinh, hẹp ống sống mắc phải hoặc phối hợp [6, 22] 1.4.1 Hẹp ống sống bẩm sinh - Bệnh loạn sản sụn - Hẹp ống sống nguyờn phỏt: o Đường kính trước sau bị ngắn o Khoảng cách liên cuống bị ngắn o Ngỏch bên của ống sống bị san phẳng... cột sống thắt lưng: Mất ưỡn cột sống thắt lưng kèm co cứng phản xạ các cơ cạnh cột sống thắt lưng Vẹo cột sống thắt lưng và dấu hiệu “gấp gúc” do cơ chế chống đau phản xạ của cột sống thắt lưng khi có đoạn vận động bị tổn thương Gù - Có điểm đau cột sống và cạnh cột sống [27] - Hạn chế tầm hoạt động của cột sống thắt lưng: hạn chế động tác gấp, duỗi, nghiêng, xoay cột sống thắt lưng 1.3.1.2 Hội chứng. .. hiệu: Hội chứng hẹp ống sống thắt lưng cùng biểu hiện tổn thương có thể một hoặc nhiều rễ thần kinh thắt lưng cùng, có thể bị một bên hoặc hai bên tuỳ vị trí tổn thương mà cú cỏc biểu hiện lâm sàng khác nhau với hai hội chứng chính là hội chứng cột sống và hội chứng rễ thần kinh 1.3.1.1 Hội chứng cột sống [22] - Đau cột sống thắt lưng: có thể kèm đau thần kinh hông to trong nhiều năm và đã điều trị... nhất do tư thế của khe khớp đốt sống ở đây nằm ở mặt phẳng đứng ngang chứ không phải mặt phẳng đứng dọc như đoạn L 1-L4 Do đó, những biến đổi ở diện khớp và tư thế của khớp đốt sống dễ gây hẹp lỗ tiếp hợp Khuyết sống dưới Cuống Khuyết sống trên Lỗ gian đốt sống Vỏ Thân đốt sống Xốp Cuống Mỏm ngang Mỏm khớp trên Mảnh Lỗ sống Gai sau Thành bên ống sống Cấu tạo của đốt sống 12 Thân đốt sống Đĩa đệm Mặt... nhân: - Bệnh nhõn có biểu hiện lâm sàng của bệnh lý hẹp ống sống TL-C được theo dõi nội trú tại Bệnh viên Bạch Mai và Bệnh viện Việt Đức - Tất cả những bệnh nhân này phải được chụp CHT cột sống thắt lưng, có biểu hiện hẹp ống sống 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: - Không đủ 2 tiêu chuẩn trên - Bệnh nhân có hội chứng hẹp ống sống thắt lưng cùng phối hợp với bệnh lý viêm tuỷ lưng -thắt lưng, xơ cứng rải rác, xơ... phẳng 32 - Dị dạng đốt sống: có thể dị dạng toàn bộ cột sống thắt lưng hoặc chỉ dị dạng một đốt sống thắt lưng, có thể hẹp nhiều hay ít hoặc chỉ hẹp ở ngỏch bờn[22] - Phỡ đại các khối khớp - Quá ưỡn cột sống thắt lưng - Dị dạng các bản và cuống cung sau - Phì đại dây chằng vàng 1.4.2 Hẹp ống sống mắc phải - Biến đổi thoỏi hoỏ: thoỏi hoỏ cột sống, lồi đĩa đệm, vụi hoỏ dây chằng vàng, vụi hoỏ dây chằng... sau - Trượt đốt sống - Phản ứng xương ở các cạnh và khớp đốt sống - Thoát vị đĩa đệm - Hẹp ống sống sau phẫu thuật: sau phẫu thuật cố định cứng cột sống tổ chức sẹo - Hư khớp: thường gặp ở các khối khớp sau - Do các gai xương ở cỏc mõm trờn và dưới của đốt sống - Hẹp ống sống sau chấn thương - Bệnh toàn thân: nhiễm độc fluor, bệnh Paget 1.4.3 Nguyên nhân hỗn hợp: Thường gặp hẹp ống sống nguyờn phỏt... 1.2.3.3 Lỗ tiếp hợp Lỗ tiếp hợp được tạo thành bởi khuyết sống trên và khuyết sống dưới, giới hạn phớa trước bởi một phần của hai thân đốt sống kế cận và đĩa đệm, ở phía trên và dưới là các cuống cung của hai đốt sống kế cận và phía sau là các diện khớp của các khớp nhỏ đốt sống Do đó, nhưng thay đổi tư thế của diện khớp và các đốt sống có thể làm hẹp lỗ tiếp hợp từ phía sau Các lỗ tiếp hợp thường nằm... cùng và một đôi rễ cụt, các rễ đó đi thẳng xuống túi cùng màng cứng và tách ra ở từng tầng của tỳi đú Cỏc rễ thần kinh đuôi ngựa mang sợi cảm giác của chi dưới, da đáy chậu và sợi vận động chi dưới Các rễ thần kinh cùng mang các sợi 20 cảm giác, vận động, phó giao cảm chi phối hoạt động tiểu tiện, đại tiện và cường dương 1.3 Hội chứng hẹp ống sống thắt lưng- cựng 1.3.1 Triệu chứng và dấu hiệu: Hội chứng. .. vị trí hẹp, bị chèn ép, ép một phần hay toàn bộ, trong màng cứng (dừng theo hình đấu) hay ngoài màng cứng (hình thon mảnh, miệng sáo) (3, 9, 10, 15) Bảng 1.3: Phân độ chèn ép trên phim chụp tuỷ bơm cản quang Độ Hình ảnh Độ 1 Ấn lõm nhẹ ≤1/4 đường kính ống sống Độ 2 Ấn lõm rõ ≤1/2 đường kính ống sống Độ 3 Ấn lõm >1/2 đường kính ống sống Độ 4 Hình cắt cụt ≥ 3/4 đường kính ống sống Theo nghiên cứu của Bischoff . học của hội chứng hẹp ống sống thắt lưng cựng” nhằm mục tiêu: 1. Mô tả các triệu chứng lâm sàng của hội chứng hẹp ống sống thắt lưng- cùng. 2. Mô tả các đặc điểm hình ảnh học của hẹp ống sống thắt. xét đặc điểm lâm sàng trên 130 bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào tập trung vào đặc điểm lâm sàng cũng như cận lâm sàng của hẹp ống sống đoạn cột sống. bên ống sống Cấu tạo của đốt sống 11 Khuyết sống dưới Cuống Khuyết sống trên Lỗ gian đốt sống Thân đốt sống Vỏ Xốp Cuống Lỗ sống Gai sau Mảnh Mỏm khớp trên Mỏm ngang Mặt sau của ống sống 1.2.3.4.