I. HÀNH CHÍNH:
2.4.1. Các dữ liệu lâm sàng:
Phần thăm khám lâm sàng do bản thân học viên cựng cỏc bỏc sỹ chuyên khoa thần kinh đảm nhiệm.
Bệnh nhân được thăm khám một cách toàn diện.
a) Phần hỏi bệnh:
- Đặc điểm bản thân: tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp. - Khai thác bệnh sử tỉ mỉ, đầy đủ:
+ Cách khởi phát: õm thầm hay nhanh, một bên hay hai bên. + Hoàn cảnh khởi phát: tự phát hay sau một yếu tố thuận lợi. + Thời gian từ lúc bị bệnh cho đến khi vào viện.
+ Diễn biến tiếp theo của các triệu chứng và hình thành các triệu chứng mới. - Khai thác tiền sử:
+ Những tiền sử liên quan đến hội chứng hẹp ống sống thắt lưng cùng: chấn thương, thoát vị đĩa đệm, vận động quá mức, đau lưng, đau chân.
+ Tiền sử bệnh nội khoa kèm theo có liên quan đến tình trạng hiện tại hay không.
b) Phần khám lâm sàng:
Bệnh nhân được khám toàn diện theo tuần tự thông thường để không bỏ sót triệu chứng.
• Khám thần kinh: Bệnh nhân được khám nhiều lần, theo dõi sự tiến triển của bệnh trong suốt quá trình nằm viện.
- Khám vận động:
+ Phát hiện liệt cỏc nhúm cơ theo phân bố của rễ thần kinh hay liệt hai chân. + Mức độ liệt: liệt hoàn toàn hay liệt không hoàn toàn.
+ Đánh giá sức cơ từ 0-5 theo thang điểm của Hội đồng nghiên cứu y học quốc tế. (Bảng 1)
+ Cách xuất hiện của liệt: liệt một bên sau đó tiến triển sang bên đối diện hay liệt hai bên đồng đều ngay từ đầu, hay liệt hai bên từ đầu nhưng có một bên nặng hơn.
+ Tiến triển của liệt: đột ngột, từ từ nặng dần, từ từ từng đợt tăng dần. - Khám trương lực cơ và phản xạ:
+ Khám trương lực cơ: trong trường hợp giảm trương lực cơ, độ ve vẩy tăng, độ gấp doãi tăng, độ chắc của cơ giảm.
+ Khám phản xạ gân xương: phát hiện các dấu hiệu của tổn thương rễ: giảm hoặc mất phản xạ gân xương. (L3: phản xạ gân gối, S1: phản xạ gõn gút).
+ Khỏm các phản xạ da:
L1-L2: khám phản xạ da bìu S4-S5: phản xạ hậu môn
+ Khỏm các phản xạ bệnh lý bú thỏp: dấu hiệu Babinski, các phản xạ duỗi ngón cái vệ tinh của dấu hiệu Babinski.
- Khám cảm giác:
+ Các triệu chứng chủ quan: đau cột sống, đau vùng cạnh sống, đau lan theo đường đi của rễ thần kinh, tờ bỡ một khu vực da hoặc các biểu hiện dị cảm ở khu vực da.
+ Các biểu hiện khách quan:
• Tỡm các điểm đau ở cột sống hoặc cạnh cột sống bằng ấn, gõ.
• Dấu hiệu kích thích rễ: Dấu hiệu Lasègue Dấu hiệu bấm chuông Điểm đau Valleix
• Dấu hiệu tổn thương rễ:
Giảm hoặc mất cảm giác đau, cảm giác sờ mặt da
Rối loạn cảm giác sâu: tư thế, vị trí, hướng của động tác, cảm giác rung, cảm giác phân biệt hai điểm
Xác định ranh giới phía trên của rối loạn cảm giác Phát hiện phân ly cảm giác: như phân ly kiểu rỗng tuỷ - Khỏm các dấu hiệu về dinh dưỡng:
+ Phát hiện teo cơ cục bộ hoặc teo cơ toàn bộ do tổn thương một hoặc nhiều rễ.
+ Các biểu hiện loét, da khô, phù nề ở khu vực dưới nơi tổn thương. - Khỏm các rối loạn về cơ tròn:
+ Tiểu tiện:
• Tiểu tiện bình thường
• Tiểu tiện khó: bệnh nhân phải rặn nhiều, nước tiểu ra yếu, không thành tia bình thường, có khi nước tiểu nhỏ thành giọt.
• Mót tiểu không nhịn được
• Bí tiểu hoàn toàn: bệnh nhân không đi tiểu được mặc dù trong bàng quang có chứa đầy nước tiểu, những bệnh nhân này phải đặt ống thông bàng quang.
• Đái dầm: nước tiểu rỉ ra liên tục một cách thu động do liệt cơ
thắt bàng quang.
+ Đại tiện: Đại tiện bình thường. Táo bón.
Đại tiện không tự chủ.
- Khỏm các dấu hiệu về thực vật ở phía trên và phía dưới khu vực tổn thương: màu sắc da, nhiệt độ da, sự tiết mồ hôi, rối loạn vận mạch.
- Khám cột sống:
+ Hình dạng chung của cột sống: lệch, gù, vẹo, mất đường cong sinh lý. + Hạn chế vận động cột sống.
+ Các điểm đau ở cột sống và cạnh cột sống: Phát hiện bằng cách ấn, gõ vào mỏm gai sau của từng đốt sống và cạnh đốt sống.
+ Co cứng cơ cạnh cột sống.
- Khỏm các phần khác của hệ thần kinh: trạng thái tâm lý (cảm xúc, ngôn ngữ, trí tuệ), hội chứng màng não, hội chứng tăng áp lực nội sọ, liệt các dây thần kinh sọ… nhằm phát hiện các tổn thương khác kèm theo.
• Khám toàn thân và nội khoa:
- Thể trạng bệnh nhân: đặc biệt là những bệnh nhân có gầy sút nghi ngờ do ung thư di căn.
- Hệ thống da, niêm mạc, hạch ngoại biên. - Chiều cao, cân nặng, mạch, huyết áp, nhiệt độ.
- Khám toàn diện các bộ phận: tim mạch, hô hấp, tiờu hoỏ, tiết niệu, co xương khớp, nội tiết, sinh dục, huyết học nhằm phát hiện các bệnh lý đồng diễn.