Trong đề tài này với mục tiêu nhằm nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của u màng não mỏm yên bướm trước. Nghiên cứu thực hiện tiền cứu 69 bệnh nhân u màng não mỏm yên bướm trước được phẫu thuật vi phẫu tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/2008 đến 12/2012.
Trang 1U MÀNG NÃO MỎM YÊN BƯỚM TRƯỚC
Trần Huy Hoàn Bảo*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của u màng não mỏm yên bướm trước.
Phương pháp: Tiền cứu 69 bệnh nhân u màng não mỏm yên bướm trước được phẫu thuật vi phẫu tại Bệnh
viện Chợ Rẫy từ 1/2008 đến 12/2012.
Kết quả: 69 bệnh nhân trong nghiên cứu gồm 18 nam và 51 nữ, tuổi từ 12 đến 71 tuổi ( tuổi trung bình 49
tuổi). Triệu chứng thường gặp là đau đầu (89,9%), giảm thị lực (42%), động kinh và rối loạn vận động (17,4%). Kích thước u từ 3 cm đến 8,5 cm, trung bình là 5,5 cm. Trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính, phần lớn các u màng não mỏm yên bướm trước tăng đậm độ so với chất xám 82,6%, bắt cản quang khi bơm thuốc 95,7%, u có nang 5,8% và vôi hoá 8,7%.Trên hình ảnh cộng hưởng từ, 60,9% đồng tín hiệu và 39,1% giảm tín hiệu so với chất xám trên T1W, 92,8% tăng tín hiệu đồng nhất sau khi tiêm thuốc đối quang từ, 34,8% chèn ép dây thần kinh thị giác và 40,6% bao bọc động mạch cảnh và các nhánh của nó. Tất cả 69 trường hợp được điều trị phẫu thuật với
63 trường hợp (95,7%) qua đường mổ trán thái dương và 3 trường hợp (4,3%) qua đường trán ổ mắt cung gò
má. Phân loại u màng não mỏm yên bướm trước theo Al – Mefty: 21,7% loại I, 73,9% loại II và 4,4% loại III. Kết quả mô bệnh học: u màng não dạng thượng mô 84,1%, u màng não dạng tăng sinh mạch 7,2%, u màng não dạng chuyển tiếp 4,3%, u màng não dạng thể cát 1,6% và 2,9% u màng não ác tính.
Kết luận: U màng não mỏm yên bướm trước đa số là u lành tính, phát triển chậm, khi phát hiện thì kích
thước u khá lớn, xâm lấn và bao bọc các cấu trúc thần kinh mạch máu quan trọng. Hiện nay, với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh học hiện đại giúp chẩn đoán sớm, khảo sát đầy đủ khối u nhiều mặt, phân loại u để lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp nhằm đạt kết quả tốt, giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng.
Từ khóa: U màng não, Mỏm yên bướm trước
ABSTRACT
Tran Huy Hoan Bao * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 229 – 234
Objective: Studying the clinical features and radiographic presentations of Anterior Clinoidal Meningiomas (ACMs). Methods: A prospective study on 69 cases with anterior clinoidal meningiomas underwent microsurgical
removal at Cho Ray hospital from 1/1/2008 to 31/12/2012.
Results: Sixty nine patients (18 men and 51 women), from 12 to 72 years old (mean: 49 years). The clinical
features were dominated by: headache 89.9%, decreased visual acuity (42%), seizure and hemiparesis (17.4%). The tumor were from 3 cm to 8.5 cm (mean: 5.5 cm). On CT scans, hyperdense 82.6%, enhance 95.7%, cystic areas 5.8% and calcified 8.7%. On MRI scans, isointense 60.9% and hypointense 39.1 with gray matter in T1W, enhance strongly and uniformly 92.8%, compressed optic nerve 34.8%, encasement ICA and its branches 40.6%. Sixty nine patients were operated through the frontaltemporal (pterion) approach (n = 63) and orbitozygomatic approach (n = 3). Al – Mefty’s anterior clinoid meningioma classification: group I (21.7%), group II (73.9%) and group III (4.4%). Histopothological investigation: meningothelial 84.1%, angiomatous 7.2%, transitional 4.3%,
Trang 2Conclusion: Anterior clinoid meningiomas are benign with silent evolution, these meningiomas can grow to
a large size before causing symptoms, compress and encasement important surrounding structure, optic nerve
and ICAs and their branches. With current modern radiographic techniques, anterior clinoid meningingioms
were diagnosed early, classification of this tumors to choose a suitable operated method, achieved a good result the
results, decreased morbidity and mortality rates.
Keywords: Anterior clinoid meningiomas, microsurgical removal
ĐẶT VẤN ĐỀ.
U màng não là thương tổn tân sinh, xuất phát
từ tế bào màng nhện. Đây là thương tổn lành tính
chiếm khoảng 20% các u trong sọ, phát triển
chậm và ít xâm lấn vào nhu mô não, vì thế có thể
chữa khỏi bằng phẫu thuật. U màng não cánh
xương bướm chiếm tỉ lệ 11,9% ‐ 17% các loại u
màng não nội sọ(1). U màng não mỏm yên bướm
trước chiếm tỷ lệ gần 50% u màng não cánh nhỏ
xương bướm, đa số là u lành tính thường phát
triển chậm, vì vậy khi có biểu hiện lâm sàng thì
kích thước u khá lớn, nếu được chẩn đoán sớm,
điều trị phẫu thuật triệt để sẽ đạt kết quả tốt và ít
để lại di chứng. Đây là loại u khó điều trị do u có
thể xâm lấn, bao bọc các cấu trúc quan trọng như
động mạch cảnh trong, các dây thần kinh II, III,
IV, V, VI. Do vậy việc phẫu thuật lấy bỏ toàn bộ
khối u, bảo tồn mạch máu, chức năng các dây
thần kinh sọ là vấn đề hết sức khó khăn và phức
tạp. Để đạt được kết quả phẫu thuật lấy u một
cách triệt để, làm giảm tỷ lệ tử vong, các biến
chứng và tỷ lệ tái phát thấp nhất, cần có sự hiểu
biết kỹ lưỡng về vi giải phẫu của vùng xương
bướm, đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của u
màng não mỏm yên bướm trước(3,4).
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Gồm 69 trường hợp nhập Bệnh viện Chợ
Rẫy từ 01/01/2008 đến 31/12/2012 được chẩn
đoán u màng não mỏm yên bướm trước.
Phương pháp nghiên cứu
tiến cứu theo phương pháp mô tả 69 bệnh
nhân u màng não mỏm yên bướm trước được
phẫu thuật vi phẫu từ 01/01/2008 đến 31/12/2012
tại bệnh viện Chợ Rẫy.
KẾT QUẢ Tuổi và giới
Bao gồm 51 nữ và 18 nam. Tỷ lệ nữ/ nam là 2,83/1. Tuổi nhỏ nhất là 12 tuổi và lớn nhất là 71 tuổi, tuổi trung bình là 49 ±11,9 tuổi, hai nhóm tuổi tập trung nhiều nhất từ 40‐49 và 50‐59.
Triệu chứng lâm sàng
Thời gian từ lúc khởi bệnh đến khi nhập viện
Bảng 1: Thời gian từ lúc khởi bệnh đến khi nhập viện
Thời gian Số trường hợp Tỷ lệ %
< 3 tháng 14 20,3
3 - 12 tháng 37 53,7
12 tháng - 2 năm 7 10,1
Tổng cộng 69 100
Thời gian từ lúc khởi phát bệnh đến khi nhập viện được tính bằng tháng. Thời gian khởi bệnh sớm nhất là 1tháng và lâu nhất là 48 tháng.
Thời gian trung bình là 10,7 tháng với độ lệch chuẩn 13,1 tháng (trung vị 6 tháng).
Lý do nhập viện
69 trường hợp nhập viện với các lý do như sau
Bảng 2: Lý do nhập viện
Triệu chứng khởi phát Số trường hợp Tỷ lệ %
Rối loạn vận nhãn 3 4,3
Rối loạn vận động 9 13,1 Rối loạn tri giác 3 4,3
Rối loạn tâm thần 3 4,3
Trang 3yên bướm trước là đau đầu: 62/69 trường hợp
(89,9%) và giảm thị lực: 22/69 trường hợp (31,9%).
11/69 trường hợp (15,9%) động kinh trong
bệnh sử và cũng là triệu chứng nhập viện của
bệnh nhân.
Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng 69 trường hợp như sau
Bảng 3: Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng Số trường hợp Tỷ lệ %
Rối loạn vận nhãn 6 8,7
Rối loạn vận động 12 17,4
Rối loạn ngôn ngữ 4 5,8
Rối loạn tri giác 3 4,3
Rối loạn tâm thần 3 4,3
Nhận xét
‐ Triệu chứng nhức đầu chiếm tỷ lệ cao nhất
(62/69 trường hợp) 89,9%.
‐ Triệu chứng giảm thị lực (29/69 trường
hợp) chiếm tỷ lệ 42%, với 21 trường hợp có phù
gai và 5 trường hợp teo gai.
‐ Động kinh và rối loạn vận động có tỷ lệ
thấp hơn (12/69 trường hợp) chiếm tỷ lệ 17,4%.
‐ Các triệu chứng ít gặp hơn như rối loạn
ngôn ngữ (5,8%), rối loạn tri giác (4,3%) và rối
loạn tâm thần (4,3%).
Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện theo thang
điểm Karnofsky
Đánh giá 69 trường hợp u màng não mỏm yên
bướm trước theo thang điểm Karnofsky như sau:
Bảng 4: Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện
Karnofsky Số trường hợp Tỉ lệ %
Tổng cộng 69 100
Nhận xét:
‐ 18 trường hợp nhập viện với Karnofsky từ 0‐
trường hợp giảm thị lực nghiêm trọng và 1 trường
hợp rối loạn vận động (yếu nửa người).
‐ Có 15 trường hợp nhập viện với Karnofsky
từ 80‐100 điểm, biểu hiện chủ yếu là nhức đầu
nhưng có thể làm việc được.
Hình ảnh học
Hình ảnh trên cắt lớp vi tính
Khảo sát đặc điểm của khối u trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tinh trong nghiên cứu của chúng
tôi như sau.
Bảng 5: Đặc điểm khối u
Đặc điểm của u Số ca Tỷ lệ %
U tăng đậm độ so với chất xám 57 82,6
U đồng đậm độ so với chất xám 10 14,5
U giảm đậm độ so với chất xám 2 2,9
U bắt cản quang khi bơm thuốc 66 95,7
U có canxi 10 14,5
U có kèm dày xương sọ 11 15,9
U có kèm hủy xương sọ 6 8,7 Phù não quanh u 57 82,6
Nhận xét:
‐ Phần lớn các u màng não tăng đậm độ so với chất xám (82,6%), bắt cản quang khi bơm thuốc (95,7%), phù não quanh u (82,6%).
‐ Chỉ có 4/69 (5,8%) trường hợp u có nang và 6/69 (8,7%) có vôi hóa.
Hình ảnh trên cộng hưởng từ
Tất cả 69 trường hợp đều được chụp cộng hưởng từ không và có bơm thuốc đối quang từ trước mổ. Đặc điểm khối u trên hình ảnh cộng hưởng từ như sau:
Bảng 6: Đặc điểm khối u và cấu trúc liên quan trên
phim CHT
Đặc điểm Số trường
hợp
Tỉ lệ
%
Đồng tín hiệu so với chất xám trên T1W 42 60,9 Giảm tín hiệu so với chất xám trên T1W 27 39,1 Đồng tín hiệu chất xám trên T2W 36 52,2 Tăng nhẹ tín hiệu chất xám trên T2W 27 39,1 Tăng tín hiệu đồng nhất sau khi tiêm thuốc
Bao bọc động mạch 28 40,6 Chèn ép thị thần kinh và giao thoa thị giác 24 34,8
Trang 4‐ Phần lớn các trường hợp đồng (60,9%) hoặc
giảm (39,1%) tín hiệu so với chất xám trên T1W.
‐ 64/69 trường hợp (92,8%) tăng tín hiệu
đồng nhất sau khi tiêm chất đối quang từ, 63/69
trường hợp (91,3%) kèm phù não quanh u.
‐ 28/69 trường hợp (34,8%) chèn ép dây thần
kinh thị giác và 28/69 trường hợp (40,6%) trường
hợp bao bọc động mạch cảnh và các nhánh của nó.
Kích thước khối u
Trong nghiên cứu của chúng tôi, kích thước
của khối u được phân bố như sau:
Bảng 7: Kích thước khối u
Kích thước khối u Số trường hợp Tỉ lệ %
4 - < 6 cm 46 66,7
Nhận xét:
‐ U có đường kính nhỏ nhất là 3 cm, lớn nhất
là 8,5 cm, trung bình là 5,5 cm (sd = 1 cm).
‐ Phần lớn bệnh nhân nhập viện với u có
kích thước lớn và khổng lồ, 61/69 (89,4%) trường
hợp u có kích thước lớn hơn 4 cm.
Phân loại u màng não mỏm yên bướm trước
Áp dụng bảng phân loại u màng não mỏm
yên bướm trước của Al – Mefty, dựa vào hình ảnh
cộng hưởng từ và đánh giá mối liên quan giữa u
và động mạch cảnh trong lúc mổ, 69 trường hợp
trong nghiên cứu này phân bố như sau:
Bảng 8: Phân loại Al‐Mefty
Phân loại Al-Mefty Số trường hợp Tỉ lệ %
Nhận xét: Phần lớn các u màng não mỏm
yên bướm trước có lớp màng nhện ngăn cách
giữa u và mạch máu, có thể bóc tách được trong
quá trình phẫu thuật 51/69 trường hợp (73,9%).
Kết quả mô bệnh học
Tất cả 69 trường hợp được phẫu thuật và có kết quả mô bệnh học như sau:
Bảng 9: Kết quả mô bệnh học
Mô bệnh học Số trường hợp Tỉ lệ %
U màng não dạng thượng mô 58 84,1%
U màng não dạng thể cát 1 1,6%
U màng não dạng tăng sinh mạch 5 7,2%
U màng não dạng chuyển tiếp 3 4,3%
U màng não dạng thoái sản 2 2,9%
Nhận xét:
Phần lớn u màng não mỏm yên bướm trước
là dạng thượng mô: 59/69 trường hợp (84,1%).
Có 2/69 trường hợp (2,9%) là u màng não ác tính.
BÀN LUẬN Một số đặc điểm lâm sàng u màng não mỏm yên bướm trước
‐ Trong các thống kê về u màng não, nữ giới thường chiếm tỷ lệ cao hơn, tỷ lệ nam/nữ từ 1/1,3 đến 1/3. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nam/nữ là 1/2,8. So với Samuel Tobias thì tỷ lệ nam/nữ của chúng tôi cao hơn. Tỷ lệ nam/nữ từ 1/12 dến 1/2,8 tùy theo từng tác giả(10).
U màng não thường phát triển âm thầm, chậm trước khi có biểu hiện lâm. Theo bảng 5, phần lớn bệnh nhân (84%) có thời gian từ khi có triệu chứng đến khi được chẩn đoán dưới 12 tháng, có 11/69 trường hợp (16%) các triệu chứng kéo dài trên 2 năm.
Theo bảng 6, phần lớn bệnh nhân (89,9%) nhập viện vì đau đầu, cùng các triệu chứng khác như ói, động kinh, giảm thị lực, tổn thương dây thần kinh vận nhãn. Nhức đầu và giảm thị lực là hai triệu chứng khởi phát sớm và chiếm tỷ lệ cao trong loại u này, nhưng cũng dễ chẩn đoán nhầm do nghĩ đến các bệnh về xoang hay mắt.
Vì vậy, để phát hiện sớm u khi bệnh nhân đến khám vì các triệu chứng trên, đồng thời với sự phổ cập các phương tiện chẩn đoán hiện nay thì chỉ định chụp cắt lớp vi tính hay cộng hưởng từ cho bệnh nhân là điều cần thiết.
Trang 5Biểu hiện lâm sàng u màng não mỏm yên
bướm trước khá mờ nhạt. Theo bảng 7, hầu hết
các u màng não mỏm yên bướm trước có biểu
hiện của tăng áp lực nội sọ (89,9%), các triệu
chứng thường gặp khác như giảm thị lực (42%),
động kinh (17,4%) và rối loạn vận động (17,4%).
Nhức đầu luôn là triệu chứng thường gặp ở
bệnh nhân u màng não mỏm yên bướm trước,
của nghiên cứu hiện tại là 89,9%, cũng tương tự
các tác giả khác như Nakamura (82,7%), Ringel
(88%) (5,8). Giảm thị lực chiếm tỷ lệ cao ở nghiên
cứu này 42%, cũng tương đương với nghiên cứu
của Ringel (44,4%) và có thấp hơn Nakamura
60,9% và Tobias (53,9%). Ngoài ra các triệu
chứng khác trong nghiên cứu này; rối loạn tri
giác (4,3%), rối loạn vận nhãn (8,7%), lồi mắt
(8,7%) cũng có tỷ lệ tương tự như của Tobias,
Ringel, Nakamura(5,8,10).
Qua bảng 7, phần lớn bệnh nhân không thể
tiếp tục được công việc, phải đến khám và nhập
viện điều trị (78,3%), trong đó 18/69 bệnh nhân
cần phải có sự chăm sóc và điều trị tích cực do
rối loạn tri giác hoặc liệt vận động có sự giúp đỡ
trong sinh hoạt hàng ngày hoặc rối loạn tri giác,
chỉ có 15/69 bệnh nhân (21,7% ) chỉ có có triệu
chứng đau đầu nhẹ, vẫn còn tiếp tục công việc.
Hình ảnh học
69 trường hợp được chẩn đoán ban đầu với
chụp cắt lớp vi tính. Tất cả 69 trường hợp đều
được chụp cộng hưởng từ có tiêm thuốc đối
quang từ. Theo chúng tôi, chụp cắt lớp vi tính có
cản quang có thể cho biết những thông tin cần
thiết để chẩn đoán, tuy nhiên với vị trí đặc biệt
này cần chụp thêm cộng hưởng từ để khảo sát
thêm các mối liên quan với những cấu trúc quan
trọng quanh u để phẫu thuật viên hoạch định và
tiên lượng tốt cuộc phẫu thuật. Trong nghiên
cứu này, có 5 trường hợp được chụp mạch máu
với cộng hưởng từ, có 3 trường hợp được chụp
khảo sát mạch máu xóa nền và thuyên tắc mạch
trước phẫu thuật.
Đường kính của khối u lớn hơn 4 cm trong
Phần lớn bệnh nhân u màng não mỏm yên bướm trước nhập viện trong nghiên cứu này với kích thước u lớn hơn so với các tác giả Al – Mefty (4,2 cm), Tobias (3,7 cm), Russell (4,5 cm)(1,9,10).
Trong nghiên cứu này, 66/69 trường hợp (95,7%) u bắt cản quang khi bơm thuốc, cũng tương đương với các tác giả khác như Greenberg 95% và Osborn là trên 90%. Cũng theo Greenberg và Osborn, tỷ lệ u màng não có canxi hóa là 15 – 27% và 20 – 25%. Theo các tác giả thì
sự canxi hóa có liên quan đến u màng não dạng thể cát(7,6). Trong nghiên cứu của chúng tôi u có canxi chiếm tỷ lệ 14%, tuy nhiên chỉ có 1 trường hợp u màng não dạng thể cát (1,6%).
Trong nghiên cứu này 92,8% u tăng tín hiệu đồng nhất sau khi bơm thuốc đối quang từ, tỷ lệ này cũng tương đương với Osborn (90%) và Zimmerman (92%). Bao bọc động mạch cảnh trong và phù não quanh u trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỷ lệ 40,6% và 91,3% cũng không khác biệt so với Nakamura 44,5% và 85,2%(5). Theo Al – Mefty, liên quan giữa u và động mạch cảnh là yếu tố quan trọng để lựa chọn phương pháp phẫu thuật và tiên lượng cuộc phẫu thuật(1).
Phân loại u
Ngày nay phân loại u màng não mỏm yên bướm trước theo Al – Mefty liên quan đến việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật và được nhiều tác giả chấp nhận. Theo nhiều tác giả, việc
cố gắng bóc tách lấy toàn bộ u màng não mỏm yên bướm trước nhóm I tăng nguy cơ tổn thương động mạch, tăng tỷ lệ tử vong và tổn
thương động mạch sau mổ.
Mô bệnh học
Tỷ lệ u màng não dạng thượng mô và dạng tăng sinh mạch trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn Nakamura (78,7% và 1%) và Bassiouni (60,4% và 2,8%)(2,5).
Theo Akagami, Mc Carthy, Black, mô học của u màng não là một yếu tố tiên lượng thời
Trang 6đặc biệt là u màng não dạng không điển hình
(WHO xếp nhóm II) và ác tính (WHO xếp nhóm
III). Trong nghiên cứu này, tỷ lệ u màng não
dạng không điển hình và ác tính là 0% và 2,9%.
KẾT LUẬN
U màng não mỏm yên bướm trước nằm ở vị
trí giữa sàn sọ trước và sàn sọ giữa, liên quan
đến các cấu trúc thần kinh và mạch máu quan
trọng, vì vậy việc phẫu thuật lấy u và bảo tồn
chức năng thần kinh ngày nay vẫn còn là một
thách thức đối với phẫu thuật viên thần kinh.
Cùng với sự hổ trợ của các phương tiện chẩn
đoán hình ảnh và kỹ thuật mổ vi phẫu, gây mê
hồi sức, việc đánh giá đầy đủ các đặc điểm lâm
sàng, hình ảnh học, phân loại u để lựa chọn
phương pháp điều trị phù hợp là điều cần thiết
nhằm đạt được kết quả điều trị tốt nhất, tránh
được tử vong và biến chứng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Al‐Mefty O, (1990), “Clinoidal meningioma”, J. Neurosurg,
Vol. 73, pp. 840‐849.
2 Bassiouni H, (2009), “Anterior clinoidal meningiomas:
functional outcome after microsurgical resection in a
consecutive series of 106 patients”, J Neurosurg, vol 111, pp
1078‐1090.
3 Basso A, (2006), “Sphenoid Ridge Meningiomas”, Operative
Neurosurgical Techniques, vol 1, pp 226‐237.
4 Brotchi J, Bannal JP (1991), “Lateral and Middle Sphenoid
Wing Meningiomas”, Meningiomas, Raven Press Ltd.,
Newyork, pp 413–426
5 Nakamura N, (2006), “Medial Sphenoid Wing Meningiomas:
Clinical Outcome and Recurrence Rate”, Neurosurgery vol 58,
num 4, pp 626-638
6 Osborn AG (2004), “Meningiomas”, Imaging Brain, Mosby,
St. Louis, pp. 56‐68.
7 Phạm Ngọc Hoa (2002), Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính của u màng não nội
sọ, Luận án tiến sĩ y học, Hà Nội, tr. 28.
8 Ringel F, Cedzich C, Schramm J (2007), “Microsurgical
Technique and Results of a Series of 63 Spheno‐orbital Meningiomas”, Operative Neurosurgery 2, vol 60, pp 214‐
222.
9 Russell SM et al, (2006), “Surgical Management of Tuberculum
Sellae and Medial Sphenoid Ridge Meningiomas”, Operative
Neurosurgery Techniques, pp 215-225
10 Tobias S, (2003), “Management of surgical clinoidal
meningiomas”, Neurosurg Focus 14, vol 14, pp 1‐7.
11 Võ Văn Nho (2013), U màng não, Phẫu thuật thần kinh, tr. 47‐65.
Ngày nhận bài báo: 21/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 2/11/2014 Ngày bài báo được đăng: 5/12/2014