LUẬN văn THẠC sĩ y học FULL (nội KHOA) nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng của tràn dịch màng phổi do lao tại bệnh viện lao và bệnh phổi thái nguyên

LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên Đảng bộ, Ban giám hiệu Trường cao đẳng y tế Thái Nguyên, tạo điều kiện thuận lợi cho trình học tập hồn thành luận văn Đặc biệt tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới PGS - Tiến sĩ Nguyễn Văn Tư, Phó hiệu trưởng Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên, người thầy tận tình dạy dỗ cung cấp cho tơi kiến thức, phương pháp luận quý báu trực tiếp hướng dẫn thực đề tài Xin bày tỏ lịng cảm ơn đến Thầy Bộ mơn Nội Trường Đại học Y Thái Nguyên, tạo điều kiện giúp cho tơi q trình học tập nghiên cứu Với tất lịng kính trọng, tơi xin gửi lời cảm ơn tới thầy hội đồng, người thầy góp ý cho tơi nhiều ý kiến q báu để hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, phòng KHTH, khoa lâm sàng, xét nghiệm, Bệnh viện Lao - Bệnh phổi Thái nguyên tạo điều kiện giúp đỡ thời gian học tập nghiên cứu Tôi xin vô biết ơn Cha, Mẹ hai bên, Vợ người thân gia đình giành cho tơi tốt đẹp để tơi học tập hoàn thành luận văn Các bạn thân, đồng nghiệp chia sẻ khó khăn, nhiệt tình giúp đỡ tơi q trình học tập hồn thành luận văn Tơi xin ghi nhận tình cảm công ơn Thái nguyên, ngày 20 tháng năm NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT AFB : Acid Fast Bacilli AIDS : Acquired Immuno Deficiency Syndrome (Hội chứng suy giảm miễn dịch) BK : Bacillus Koch (Trực khuẩn lao) BN : Bệnh nhân CLVT : Cắt lớp vi tính DMP : Dịch màng phổi DOTS : Directly Observed Treatment Short - course (Điều trị hố trị liệu ngắn ngày có kiểm soát) HIV : Human Immuno Defficiency Virus L : Lymphocyte n : Số bệnh nhân PCR : Polymerase Chain Reaction (Phản ứng chuỗi polymerase) Se : Sensitivity (độ nhạy) Sp : Specificity (độ đặc hiệu) TDMP : Tràn dịch màng phổi T/ l : Tera/ lít, 1T = 10 G/ l : Giga/ lít, 1G = 10 12 MỤC LỤC Đặt vấn đề .1 Chương 1: Tổng quan tài liệu Error! Bookmark not defined.3 1.1 Sơ lược giải phẫu, mô học, sinh lý học chế tràn dịch màng phổi lao 1.2 Những nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng TDMP lao Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu 18 2.1 Đối tượng nghiên cứu 18 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 18 2.3 Phương pháp nghiên cứu 18 2.4 Các tiêu nghiên cứu 18 2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu .23 2.6 Vật liệu nghiên cứu .23 2.7 Xử lý số liệu .23 Chương 3: Kết nghiên cứu 26 3.1 Một số thông tin chung tuổi, giới, nghề nghiệp .26 3.2 Một số đặc điểm lâm sàng 28 3.3 Đặc điểm số xét nghiệm TDMP lao 33 Chương 4: Bàn luận .40 4.1 Một số thông tin chung .40 4.2 Đặc điểm lâm sàng 42 4.3 Đặc điểm số xét nghiệm 49 4.4 Hình ảnh Xquang phổi chuẩn .53 4.5 Hình ảnh siêu âm màng phổi 55 Kết luận 61 Khuyến nghị 63 Tài liệu tham khảo Phụ lục DANH MỤC CÁC BẢNG VÀ BIỂU ĐỒ TRONG LUẬN VĂN Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi giới .25 Biểu đồ 3.1 Giới tính độ tuổi bệnh nhân TDMP lao 25 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 26 Biểu đồ 3.2 Kết phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 26 Bảng 3.3 Thời gian khởi phát bệnh đến xác định chẩn đoán .27 Bảng 3.4 Kết đánh giá tính chất sốt .27 Bảng 3.5 Kết đánh giá mức độ sốt 28 Biểu đồ 3.3 Tương quan tỷ lệ mức độ sốt 28 Bảng 3.6 Các triệu chứng .29 Bảng 3.7 Các triệu chứng thực thể .29 Bảng 3.8 Màu sắc DMP .30 Bảng 3.9 Tổng lượng DMP trình điều trị .30 Bảng 3.10 Số lần chọc hút DMP trình điều trị .31 Bảng 3.11 Thời gian hết DMP trình điều trị 31 Bảng 3.12 Kết xét nghiệm máu .32 Bảng 3.13 Kết phản ứng Rivalta, nồng độ protein dịch màng phổi 33 Bảng 3.14 Kết xét nghiệm AFB dịch màng phổi 33 Bảng 3.15 Kết thử nghiệm Mantoux .34 Bảng 3.16 Vị trí tràn dịch màng phổi 34 Bảng 3.17 Loại tràn dịch 35 Bảng 3.18 Mức độ tràn dịch màng phổi .35 Bảng 3.19 Tổn thương nhu mô phổi phối hợp .35 Bảng 3.20 Vị trí tràn dịch màng phổi 36 Bảng 3.21 Loại tràn dịch màng phổi 36 Bảng 3.22 Tổn thương màng phổi 37 Bảng 3.23 Kết đánh giá tương quan mức độ dịch hình ảnh siêu âm với kết chọc hút DMP 37 ĐẶT VẤN ĐỀ Tràn dịch màng phổi lao tình trạng bệnh lý gặp phổ biến lâm sàng đứng hàng đầu thể lao phổi, bệnh thường để lại hậu nặng nề màng phổi khơng chẩn đốn sớm điều trị kịp thời [18] Theo tổ chức y tế giới có khoảng 1/3 dân số giới tiếp xúc với vi khuẩn lao, năm có từ 8-9 triệu người mắc lao triệu người chết lao [8]; Trong số tỷ lệ lao ngồi phổi chiếm 20 -30% [28] Theo số tác giả giới Việt Nam tỷ lệ lao màng phổi số thể lao phổi 25 -27% [18], [44] Tại Mỹ hàng năm có khoảng 4000 bệnh nhân lao ngồi phổi, lao màng phổi chiếm 24% Ở Việt Nam tỷ lệ tràn dịch màng phổi lao vào viện điều trị chiếm 711% sở chống lao [29] Tại số địa phương cho thấy tỷ lệ lao màng phổi cao, theo Nguyễn Khắc Bạt nghiên cứu hai năm 1989 - 1990 Hà Nội số bệnh nhân lao màng phổi chiếm tỷ lệ 13,4% [4] Năm 1991 nghiên cứu Trần Văn Sáu cho thấy số 284 bệnh nhân TDMP có tới 80,63% lao [34] Trong nghiên cứu khác Ngô Quý Châu thấy có 548 bệnh nhân TDMP vào điều khoa hô hấp Bệnh Viện Bạch Mai từ 1996 đến 2000 nguyên nhân TDMP lao gặp với tỷ lệ cao nhất, chiếm tới 72,3% [8] Hiện có nhiều phương pháp cận lâm sàng giúp chẩn đoán TDMP lao “ sinh thiết màng phổi chẩn đoán mô bệnh học, phương pháp PCR, CT Scanner vv " Nhưng phương pháp chưa áp dụng rộng rãi giá thành cao cộng với trang thiết bị kỹ thuật cịn thiếu, nhiều sở chống lao nước số bệnh nhân chẩn đốn dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng, có đáp ứng điều trị với thuốc chống lao hay không chiếm tỷ lệ cao [34], [35] Đặc biệt tình hình với gia tăng đại dịch HIV/AIDS, kháng thuốc vi khuẩn lao nhiều làm thay đổi mặt lâm sàng, cận lâm sàng TDMP lao Bệnh viện Lao Bệnh phổi Thái Nguyên sở y tế chuyên sâu, nơi chuyên tiếp nhân bệnh nhân bị bệnh phổi từ tuyến trước chuyển lên đến trực tiếp TDMP thường gặp, đặc biệt trường hợp TDMP lao, lại chưa có tác giả nghiên cứu cách đầy đủ đề tài viện Vì nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng TDMP lao cần thiết giúp cho việc chẩn đốn sớm hạn chế phần di chứng loại bệnh Xuất phát từ thực tế chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng TDMP lao Bệnh viện Lao Bệnh phổi Thái Nguyên Chương I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược giải phẫu, mô học, sinh lý học chế tràn dịch màng phổi Lao 1.1.1 Về giải phẫu - Màng phổi mạc gồm * Lá tạng: bọc sát dính chặt vào nhu mô phổi lách vào khe giãn thuỳ phổi Ở rốn phổi màng phổi tạng quặt để liên tiếp với màng phổi thành Đường quặt có hình vợt bóng bàn mà cán quay xuống dưới, nơi hai màng phổi sát vào để tạo nên dây chằng phổi [13], [38] * Lá thành: áp sát phía ngồi màng phổi tạng gồm có - Màng phổi trung thất: áp sát phần trung thất màng phổi tạng - Màng phổi sườn: áp sát vào mặt lồng ngực - Màng phổi hồnh: dính sát vào mặt hoành - Đỉnh màng phổi: phần màng phổi thành tương ứng với đỉnh phổi * Ổ màng phổi: khoang ảo nằm thành tạng, hai màng áp sát vào trượt lên làm cho phổi nở bé lại lúc hít vào thở [38] * Lá tạng chủ yếu nhánh động mạch phổi tưới máu, dẫn lưu tĩnh mạch tĩnh mạch phổi phần tĩnh mạch phế quản Lá thành động mạch vú động mạch gian sườn tưới máu, dẫn lưu tĩnh mạch hệ thống tĩnh mạch hệ thống tĩnh mạch bảo đảm thân tĩnh mạch cánh tay đầu tĩnh mạch chủ [35], [36] * Lá tạng có nhánh thần kinh giao cảm phó giao cảm Lá thành có số sợi thần kinh chi phối có nguồn gốc từ dây thân kinh liên sườn [11] 1.1.2 Về mơ học Màng phổi có cấu trúc sau: - Lớp trung sản: tế bào hình dài liên kết chặt chẽ với - Lớp liên kết trung sản: lớp thành có khoang có tác dụng lưu thơng hệ thống bạch mạch với lớp trung sản - Lớp xơ chun nông - Lớp liên kết màng phổi, lớp có nhiều mạch máu bạch mạch - Lớp xơ chun sâu tiếp giáp với nhu mô phổi tạng tiếp giáp với thành ngực thành [40] 1.1.3 Sinh lý học màng phổi Ở trạng thái bình thường khoang màng phổi có áp suất âm khoảng 4mmHg cuối thở -7mmHg cuối hít vào, hít vào áp suất âm khoang màng phổi xuống tới -30mmHg, thở áp suất âm trong khoang màng phổi cịn khoảng -1mmHg [11], [16] Bình thường khoang màng phổi có lớp dịch lỏng khoảng - 10 ml để hai trượt lên dễ dàng Sự tạo tái hấp thu dịch tuân theo định luật Starling (theo [23]) Năm 1963 Landis Papenheimer biến đổi định luật nghiên cứu DMP (theo [23]) Áp lực vận chuyển dịch = k [(HPc - HPif) - (COPc - COPif)] k: hệ số lọc tính ml/giây/cm / cmH2O HPc: áp lực thủy tĩnh trung bình mao mạch tính cmH2O HPif : áp lực thủy tĩnh trung bình quanh mao mạch tính cmH2O (Ở áp lực trung bình khoang màng phổi) COPc: áp lực thẩm thấu keo huyết tương tính cmH2O COPif: áp lực thẩm thấu keo quanh mao mạch tính cmH2O (Ở áp lực thẩm thấu keo DMP) Nếu theo cơng thức khơng tính đến hệ số lọc k cơng thức là: áp lực vận chuyển dịch = [(HPc - HPif) - (COPc - COPif)] - Ở màng phổi thành: áp lực vận chuyển dịch = cm H2O Như không kể đến tác dụng trọng lực áp lực vận chuyển dịch màng phổi thành cm H2O Do dịch mao mạch màng phổi thành có khuynh hướng đẩy vào khoang màng phổi - Ở màng phổi tạng: áp lực vận chuyển dịch = -10 cm H2O Nếu không kể đến tác dụng trọng lực áp lực vận chuyển dịch mao mạch màng phổi tạng -10 cm H2O Do mao mạch màng phổi tạng có khuynh hướng kéo dịch từ khoang màng phổi vào mao mạch màng phổi tạng Trong điều kiện sinh lý dịch thấm từ đầu mút mao mạch màng phổi thành vào khoang màng phổi hấp thu phần mao mạch màng phổi tạng Còn phần lớn hấp thu qua bạch mạch thành [23] 1.1.4 Cơ chế tràn dịch màng phổi lao Trực khuẩn lao (BK) vào màng phổi gây nên tổn thương lao, thể cần có mẫn cảm lao từ trước để tạo nên TDMP lao, phản ứng miễn dịch xuất tiết nhiều dịch rỉ viêm [36] Năm 1998 theo Yilmaz MU CS tràn dịch màng phổi lao có hai giả thuyết [61] - Một giả thuyết cho rằng: TDMP lao đáp ứng miễn dịch - dị ứng mạnh màng phổi số bệnh nhân trước mẫn cảm với trực khuẩn lao, 80% trường hợp sinh thiết màng phổi tìm thấy nang lao Vì tràn dịch màng phổi lao lao màng phổi mà BK tới đường máu đường bạch huyết - Một giả thuyết khác coi: TDMP lao hậu trực tiếp vi khuẩn lao vào khoang màng phổi Nhận định dựa vào việc cấy DMP thấy BK (+) tính 50% trường hợp, có mặt BK DMP khơng đủ để giải thích trường hợp DMP tự khỏi mà không cần điều trị Bằng thực nghiệm người ta đưa BK vào khoang màng phổi khơng gây TDMP hai giả thuyết cổ điển khơng cịn chấp nhận - Theo Wongtim S, et al (2002) cho rằng: TDMP bắt nguồn từ xung đột miễn dịch Tuberculin (Protein BK sống) với lymphoT mẫn cảm Do sản sinh lymphokin làm biến đổi tính thấm mạch máu màng phổi làm biến đổi hoạt hoá tế bào đơn nhân, thực bào nguyên bào sợi màng phổi [59].Theo Shuller D, cho thấy TDMP xuất tiết xuất mạch máu màng màng phổi bình thường bị tổn thương bị dập vỡ, làm tăng tính thấm mao quản làm giảm dẫn lưu bạch huyết [55] 1.2 Những nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng TDMP lao 1.2.1 Lâm sàng Từ thời Hypocrate, người ta biết đến tràn dịch màng phổi đến cuối kỷ thứ 18 người ta phân biệt tràn dịch màng phổi với nhiễm khuẩn khác mạc màng phổi (trích từ [23]) Năm 1761 Auenbruggen Vienne (Áo), năm 1808 Orvisart Pháp dùng cách gõ lồng ngực để chẩn đoán tràn dịch màng phổi, Villemin (1865), Jaccoud Landouzy (1882) xác định tràn dịch màng phổi tơ huyết hầu hết lao (trích từ [23]) Hiện giới áp dụng nhiều kỹ thuật đại có giá trị cao chẩn đốn TDMP lao dấu hiệu lâm sàng TDMP ý nghiên cứu cách đầy đủ với cơng trình Chan C.H, Follador E.C [42], [45] Cùng với tiến biện pháp phịng bệnh, điều trị có hiệu bệnh cảnh lâm sàng TDMP lao có nhiều thay đổi Thường lúc đầu dịch tự sau đóng kén, q trình đóng kén thứ phát tiến triển tự nhiên tràn dịch, lâu Fibrin có nhiều dịch đặc biệt tràn dịch màng phổi lao [23] Có thể nói siêu âm phương tiện ưu tiên chẩn đốn chắn TDMP có vách Tất 32/55 bệnh nhân TDMP có vách (hồn tồn khơng hồn tồn) chúng tơi tiến hành chọc hút DMP nhiều lần nhiều vị trí khác định vị siêu âm tất bệnh nhân hút kiệt DMP trình điều trị Có thể khẳng định ưu điểm lớn siêu âm màng phổi mang ý nghĩa thực tiễn lâm sàng - Vơi hố màng phổi Chúng tơi khơng gặp trường hợp vơi hố màng phổi 55 bệnh nhân nghiên cứu, nghiên cứu Cung Văn Cơng gặp 3,8% trường hợp vơi hố màng phổi [5] Hình ảnh vơi hố màng phổi phát siêu âm có DMP biểu mảng tăng âm thường thấy màng phổi dày, thường tạng Theo Sonja Beckh CS cho phát vơi hóa màng phổi bệnh nhân lâu năm [57] Trong nghiên cứu chúng tơi tồn số bệnh nhân đến viện giai đoạn cấp tính nên chúng tơi khơng gặp trường hợp có vơi hóa màng phổi hợp lý - Tương quan mức độ dịch hình ảnh siêu âm với kết chọc hút DMP Qua kết nghiên cứu bảng 3.23, thấy giá trị trung bình tổng lượng dịch hình ảnh siêu âm TDMP mức độ I 1016,0 ± 691,9 ml, chiếm tỷ lệ 18,2%, mức độ II 1960,6 ± 963,69 ml, chiếm tỷ lệ 47,3%; mức độ III 2410,5 ± 821,85 ml, chiếm tỷ lệ 34,5% Giá trị trung bình tổng lượng dịch 55 bệnh nhân nghiên cứu 2238,0 ± 1565,30 ml Kết tương tự với kết Trần Văn Sáu tổng lượng dịch trung bình 2626 ± 1193,7 ml Nguyễn Huy Điện tổng lượng dịch < lít chiếm tỷ lệ 65,2% [10], [34] Nhưng so với kết nghiên cứu Cung Văn Công cho thấy TDMP mức độ I II 33,3% [5], tỷ lệ chúng tơi gặp cao gấp đơi 65,6%, cịn TDMP mức độ III gặp 34,5%, thấp nhiều so với nghiên cứu trước 66,7% [5] Sở dĩ có khác biệt đa phần bệnh nhân nghiên cứu đến viện khám sớm bắt đầu triệu chứng bệnh, họ tiến hành siêu âm để xác định mức độ tràn dịch khoang màng phổi, số bệnh nhân TDMP mức độ I II chiếm tỷ lệ cao nghiên cứu hợp lý, tỷ lệ thuận với kết nghiên cứu (bảng 3.10) cho thấy thời gian hết DMP tuần (72,7%) Qua nghiên cứu nhận thấy rằng, TDMP mức độ I II chiếm tỷ lệ cao thời gian hết dịch MP rút ngắn lại, lao màng phổi cần tiến hành siêu âm sớm, xác định mức độ tràn dịch để từ tiến hành điều trị cách tích cực từ đầu, giúp cho q trình điều trị hết DMP lâm sàng đạt hiệu cao KẾT LUẬN Một số đặc điểm lâm sàng tràn dịch màng phổi lao - TDMP lao gặp nhiều độ tuổi từ 18 – 40 tuổi, chiếm 52,6%; tuổi trung bình 42,1 ± 16,3 Tỷ lệ nam/nữ 2,09; nghề nghiệp làm ruộng chiếm 41,8%, hưu trí, sức nghề tự chiếm 18,2% - Thể cấp tính chiếm 89,1% - Bệnh nhân có sốt chiếm 85,5%, sốt chiều - 76,4% Sốt nhẹ sốt vừa 0 chiếm 78,2% Nhiệt độ trung bình 38 ± 0,65 C - Đau ngực chiếm 87,3%; ho chiếm 94,5%, chủ yếu ho khan - 81,8%; khó thở chiếm 82,2% - 100% bệnh nhân có hội chứng giảm; 90,9% giảm cử động lồng ngực, dấu hiệu mỏm tim bị đẩy chiếm 67,3% lồng ngực vồng chiếm 49,1% - 100% dịch màng phổi màu vàng chanh; tổng lượng dịch màng phổi 500ml chiếm 89,1%, tổng lượng dịch trung bình 1944,3 ± 985,4 ml Chọc hút DMP giúp chẩn đoán điều trị từ lần trở lên chiếm 63,6%; thời gian hết dịch màng phổi trước tuần chiếm 72,7% Một số đặc điểm cận lâm sàng - Số lượng hồng cầu ≥ 3,7 T/l chiếm 90,9%; số lượng bạch cầu ≤ G/l chiếm 83,7%; bạch cầu đa nhân trung tính >70% chiếm 63,6%, lymphocyte < 30% chiếm 85,5% - Tốc độ lắng máu trung bình sau 52,02± 6,58 mm, tốc độ máu lắng tăng cao chiếm 76,4% - 100% dịch màng phổi có phản ứng Rivalta dương tính Protein DMP > 30g/l chiếm (98,2%), > 50g/l chiếm (61,8%) - AFB dương tính DMP 7,3% - 92,8% phản ứng Mantoux dương tính Mức độ mạnh vừa 76,4% - TDMP hình ảnh Xquang phổi chuẩn gặp mức độ trung bình chiếm 72,2%, bên (100%) TDMP tự gặp 98,2%, tổn thương nhu mơ phổi phối hợp thâm nhiễm chiếm 25,4% - Hình ảnh siêu âm màng phổi chủ yếu TDMP tự (98,2%) Vách hóa màng phổi chiếm 58,2%, dày màng phổi - 36,4%, dày dính màng phổi 5,5%; TDMP gặp độ I độ II - 65,5%, TDMP mức độ III -34,5%; lượng dịch trung bình độ I 1016 ± 691,9 ml, độ II 1960,6 ± 963,69ml, độ III 2410,5 ± 821,85ml KHUYẾN NGHỊ Qua kết nghiên cứu thu được, xin có số khuyến nghị sau Với bệnh nhân trẻ tuổi có dấu hiệu ho, khó thở, đau ngực, sốt chiều, Xquang có hình ảnh TDMP nên thử phản ứng Mantoux giúp ích nhiều việc hướng tới nguyên nhân lao Khi phát có dịch khoang màng phổi thăm khám lâm sàng, Xquang nên bắt buộc tiến hành siêu âm để xác định mức độ dịch khoang màng phổi (đặc biệt với TDMP mức độ TDMP vách hoá) Cần tiến hành chọc hút DMP thật sớm, triệt để sau phát có dịch, nên chọc hút dịch định vị siêu âm để tránh tượng dày, dính vách hoá màng phổi sau TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Ngô Ngọc Am (2002), “Dịch tễ học bệnh lao”, Bệnh học lao, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 18- 28 Nguyễn Hải Anh (2001), “Tràn dịch màng phổi”, Tài liệu đào tạo số chuyên đề hô hấp, Bộ Y tế – Bệnh viện Bạch Mai, tr 64 - 81 Nguyễn Văn Bản (1999), Nghiên cứu giá trị siêu âm chẩn đoán chọc hút dịch màng phổi, Luận văn bác sỹ chuyên khoa II, Trường Đại học Y Hà Nội Nguyễn Khắc Bạt (1994) “Nhận xét lao phổi Hà nội năm 1989 – 1990”, Nội san lao bệnh phổi (tập14) Tr.48 – 49 Cung Văn Công (2002), Nghiên cứu khả siêu âm 2D số bệnh màng phổi nhu mô phổi sát thành ngực người lớn, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội Nguyễn Việt Cồ (2002) “Chương trình chống lao quốc gia”, Bệnh học lao, Nhà xuất y học, Hà Nội, tr.12 – 17 Ngô Quý Châu (2001), “Các hội chứng Xquang phổi”, Tài liệu đào tạo số chuyên đề hô hấp, Bộ Y tế – Bệnh viện Bạch Mai, tr 390 - 409 Ngô Quý Châu (2004), “Tình hình tràn dịch màng phổi vào điều trị khoa hô hấp Bệnh viện Bạch Mai từ 1996 – 2000”, Tạp chí Y học thực hành, Bộ Y tế xuất bản, (số 2), tr 48 – 50 Nguyễn Huy Dũng (1997), Bước đầu nghiên cứu giá trị soi màng phổi sinh thiết, hình ảnh nội soi lâm sàng chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi, Luận văn Thạc sỹ Y học, Học viện Quân Y 10 Nguyễn Huy Điện (2003), Nghiên cứu lâm sàng cận lâm sàng tràn dịch màng phổi lao HI V (+) Hải Phòng (1998- 2003), Luận văn Thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội 11 Phạm Thị Minh Đức (2007) “Sinh lý hô hấp” Bài giảng sinh lý học, Nhà xuất y học, Hà Nội Tr.199-2007 12 Vũ Thị Hạnh, Nguyễn Tuyết Mai Anh, Trần Quang Phục (2001), Nghiên cứu đặc điểm tràn dịch màng phổi ung thư xác định giá trị CEA chẩn đoán ung thư màng phổi, http://www.ctu.edu.vn/ workshop/ hakh-yll/haiphong/cea kmp.htm, tr 1-9 13 Haroldellis (2006), "Màng phổi", Giải phẫu học lâm sàng, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 35 - 36 14 Đỗ Châu Hùng (1995), Góp phần nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, Xquang biến đổi số tiêu sinh hóa, tế bào tràn dịch màng phổi tơ lao, Luận văn Thạc sỹ Y học, Học viện Quân Y 15 Nguyễn Ngọc Hùng, Nguyễn Vượng (1995), “Chẩn đoán tế bào học tràn dịch màng phổi lao”, Thông tin Y học, Đại học Y Hà Nội, 2(6), tr 21- 25 16 Israel- Asselain R., Pocidalo- JJ (2003), “Hô hấp bệnh hô hấp”, Tổng hội Y học Việt Nam, tr 223- 245 (tài liệu dịch) 17 Nguyễn Thế Khánh, Phạm Tử Dương (2004), Hóa nghiệm sử dụng lâm sàng, Nhà xuất Y học, tr 477-484, 671 - 678 18 Mai Văn Khương (2002), "Lao màng phổi", Bệnh học lao, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 110 - 117 19 Nguyễn Đình Kim (1994), "Tràn dịch màng phổi", Bệnh học lao bệnh phổi, tập 1, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 327 - 347 20 Nguyễn Đình Kim, Đặng Thị Hương, Hoàng Thị Thái (1991), “Lao màng phổi”, Nội san lao bệnh phổi, (9), tr 65- 66 21 Hồng Kỷ, Vũ Long (1995), “Siêu âm”, Giáo trình cao học chẩn đốn hình ảnh, Trường Đại học Y Hà Nội 22 Đặng Hùng Minh (2002), Hiệu sinh thiết màng phổi kim Castelain định vị siêu âm chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi, Luận văn Thạc sỹ Y khoa, Đại học Y Hà Nội 23 Hoàng Minh (2004), "Tràn dịch màng phổi", Cấp cứu ho máu, tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 108205 24 Hoàng Minh, Trần Văn Sáu (1995), "Đặc điểm cận lâm sàng tràn dịch màng phổi lao", Nội san lao bệnh phổi, tập 18, Tổng Hội Y dược Việt Nam, tr 130 - 138 25 Phạm Thị Hòa Mỹ, Nguyễn Ngọc Hùng (1994), "Nhận xét tình hình bệnh nhân tràn dịch màng phổi lao điều trị nội trú khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai tháng cuối năm 1993 tháng đầu năm 1994", Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học, tập 5, Trường Đại học Y Hà Nội, tr 35-38 26 Hà Văn Như (1989), “Nhận xét 290 bệnh nhân TDMP điều trị Viện lao – bệnh phổi năm 1987 – 1988”, luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú 27 Hoàng Long Phát (1985), “Chẩn đoán hội chứng tràn dịch màng phổi”, Tạp chí y học thực hành, (số 4), tr 11- 18 28 Hoàng Long Phát (1998), "Lao phổi - tình hình Việt Nam", Tạp chí Thơng tin Y dược (số 8), tr - 29 Hoàng Long Phát (2001), "Lao ngồi phổi", Tìm hiểu bệnh lao, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 47 - 72 30 Hoàng Thị Phượng, Trần Văn Sáng, Hồ Minh Lý (1999), Hiệu chẩn đoán tràn dịch màng phổi tơ lao phản ứng chuỗi Polymerase (PCR), Viện lao bệnh phổi Trường Đại học Y Hà Nội, Viện vệ sinh dịch tễ Hà Nội, tr 1-4 31 Phạm Khắc Quảng (1989), "Lao màng phổi", Bài giảng bệnh lao, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 94 - 105 32 Trần Văn Sáng (2002), "Miễn dịch dị ứng bệnh lao", Bệnh học lao, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 53-67 33 Trần Văn Sáng (2002), “Lao phổi”, Bệnh học lao, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 86- 103 34 Trần Văn Sáu (1996), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng phối hợp số phương pháp điều trị tràn dịch màng phổi tơ lao, Luận án phó tiến sĩ khoa học y dược, Trường Đại học Y Hà Nội 35 Bùi Xuân Tám (1999), "Bệnh màng phổi", Bệnh hô hấp, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 881 - 979 36 Bùi Xuân Tám (2001), "Phế mạc viêm tràn dịch", Bài giảng bệnh học nội khoa Sau đại học, tập 1, Nhà xuất Quân đội nhân dân, Hà Nội, tr 180- 199 37 Nguyễn Thản (1991), "Nhận xét 34 trường hợp tràn dịch màng phổi lao", Tạp chí Y học thực hành, (số 1), tr 7-10 38 Trường Đại học Y Hà Nội (2008), Giải phẫu học, tập 2, tr 58 - 70 39 Nguyễn Xuân Triều (1991), “Nhận xét kết điện di Protein dịch màng phổi”, Nội san Bệnh phổi, Viện Lao Bệnh Phổi, Hà Nội, tr 57 - 58 40 Chu Văn Ý (2007), "Tràn dịch màng phổi", Bài giảng bệnh học nội khoa, Nhà xuất Y học (tái bản), Hà Nội, tr 88 - 98 Tiếng Anh 41 Akhan O., Demirkazik FB, Ozmen MN, Balkanci F., Ozkara S., Coplu L., Emri A., Besim A (1992), “Tuberculous pleural effusions: ultrasonic diagnosis”, J Clin Ultrasound, 20(7), p 461- 42 Chan CH, Arno ld M, Chan CY et al (1991), “Clinical and pathological features of tuberculosis pleural effusion and its long – term consequences”, Respiration 58 (4-5), pp 171 – 43 Cropton J, Douglas, A et al (2000), “Cropton and douglas respiratory diseases black well scientific publications”, Oxford London Edinburgh pp 100 – 121, 395 – 422, 423 – 438, 1085 – 1089 44 Ferreyra RA, Di Bartolo CG, Borgia A (1989) “Pleural effusion, Diagnostic usefulness of pleural biopsy”, Medicin - B – Aires 49 (1), pp 48 – 52 45 Follador EC et al (2004), “Tuberculous pleural effusions: clinical and laboratory evaluation”, Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo, 46(4), pp.176 46 Gryminski J, Drygalska A, Viallat JR et al (1994) “Ultrasonography a noninvasive method of assessment of the character of pleural effusions”, th Supplement 28 World Conference of IUATLD/UICTMR Mainz Germany, Tubercle and lung disease, Churchill living stone, 75 (1), 142 47 Hsu CJ, Bai KJ, Chiang IH, Wu MP, Lin TP, Kuo SH (1999), “Tuberculous pleurisy with effusion”, J Formos Med Assoc, 98 (10), pp 678 – 82 48 Kinasewitz G.T (2006), “Pleural fluid dynamics and effusions”, rd Fishman’s pulnamory disease and disorder , Mc Graw Hill, Philadelphia, (1), pp.1389 – 1409 49 Lina Lee, Cheng Ren Chen, Pan Chyr Yang, Gree Gwo Yang, Swo Hsong KUO and Kwen Tay LUH (1987), “Ultrasonography of Thoracic Lesion: Analysis os 125 cases”, pp: 438 – 485 50 Miyamoto J, Koga H (2001), “A cilinical study of tuberculous pleurisy”, Kekkaku 67 (3) pp 509 – 13 51 Nakamuza E., Haga T (2004), “The present aspect of tuberculous th pleurisy report of the 29 series (A) of CSUCT - Cooperative Study unit of chemotherapy of tuberculosis of the National Sanatoria in Japan”, Kekkaku, 65(3), pp.205-21 52 Richard W Light (2001), "Tuberculous Pleural Effusions", In: Pleural Diseases, Lippincott Williams and Wilkins, pp 182-195 53 Richard W Light (2001), “Radiographic Examinations”, In: Pleural Diseases, Lippincott Williams & Wilkins, (3), pp 21- 41 54 Suzuki H., Tanaka K., Tonorules H et al (2005), “Clinical study of tuberculous pleuritis diagnosis by thoracoscopy using flexible fberoptic bronchoscope”, Nippon – Kyohu – Shikka – Gakkai – Zasshi, 31(3), pp 139 – 145 55 Shuller D (2003), “Pulmonary diseases", In the Washington manual of th medical therapeutic, 29 ED, Lippincott Williams & Wilkins, pp.192 56 Sostman H.D., Webb W.R (2000), “Radiographic techniques”, In rd Textbook of respiratory medicine edition, Muray J.F and Nadel J.A editor, Saunders, Philadelphia, (1), pp 633 – 695 57 Sonja Beckh, Pál L Bolcskei and Klaus – Dieter Lessnau (2002), “Real- Time Chest Ultrasonography”, Chest, 122, pp 1759- 1773 58 Valdes L., Alvarez D., San Jose, Penela P., Valle JM., Garcia pazos JM., Suarez J., Pose A (2006), "Tuberculous pleurisy: a study of 254 patients", Archives of internal medicine, Vol: 158, Iss: 28, pp 20172021 59 Wongtim S , et al (2002), “Interferon gamma for diagnosing tuberculous pleural effusions”, Thorax, 54(10), p.921- 924 60 Yang PC (1997) “Ultrasound – guided transthoracic biopsy of peripheral lung, pleural, and chest – wall lesions” Thorac Imaging, 12 (4): 272 – 84 61 Yilmaz MU., Kumcuoglu Z., Utkaner G., Yalniz O., Erkmen G (1998), "Computed tomography finding of tuberculous pleurisy" Int J Tuberc Lung Dis (2), p 164 - 167 BỆNH ÁN MINH HOẠ Mã số hồ sơ: 1524 I Hành Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Văn Đ 44 tuổi Nam Nghề nghiệp: Làm ruộng Ngày vào viện: 3- 4-2008 Ngày viện: 10-5-2008 Ngày xác định chẩn đoán TDMP lao: 1-6-2008 II Lý vào viện: Đau ngực trái, sốt, khó thở III Q trình diễn biến bệnh Bệnh khởi phát từ tuần trước, khởi đầu đột ngột sau dầm mưa, đau ngực trái, ho khan, khó thở tăng dần, sốt chiều Đến khám bệnh viện đa khoa tỉnh Nghệ An, chụp Xquang xác định chẩn đoán TDMP trái, chuyển bệnh viện Bạch Mai chẩn đoán điều trị IV Khám lâm sàng: - Tỉnh, thể tạng trung bình, trọng lượng thể 52kg o - Nhiệt độ 38,2 C (16h) - Mạch 80 CK/phút đều; tim T1, T2 rõ; mỏm tim đập khoang liên sườn V đường xương đòn trái; huyết áp 110/70 mmHg - Thở 20 lần/phút, cảm giác khó thở nhẹ - Đau nhẹ ngực trái, liên tục - Ho khan - Lồng ngực trái không vồng, cử động lồng ngực giảm - Hội chứng giảm 1/2 phổi trái, phổi không nghe thấy ran Các phận khác chưa phát đặc biệt V Cận lâm sàng: 12 - Công thức máu: Hồng cầu: 5,01 x 10 /l Bạch cầu: 6,3 x 10 /l (tỷ lệ trung tính 76%, lymphocyte 20%, toan 4%).- Máu lắng: 1h 62 mm; 2h 84 mm - Crêatinin máu 92µmol/l, SGOT máu 32U/l, SGPT máu 36U/l - Xquang phổi chuẩn: mờ đậm 1/3 phổi trái, tim trung thất không bị đẩy, khoang liên sườn không bị giãn Ảnh 5: Hình ảnh Xquang phổi chuẩn, chụp ngày 26/5/2008 - Siêu âm: màng phổi trái có dịch, nơi dày 2,4cm; vách hố màng phổi khơng hồn tồn, màng phổi thành nơi tràn dịch dày 4,3mm ảnh 6: Hình ảnh siêu âm màng phổi trái, ngày 26/5/2008 - Chọc DMP trái màu vàng chanh, xét nghiệm protein DMP 64g/l, phản ứng Rivalta dương tính - Xét nghiệm vi sinh: kết nhuộm soi trực tiếp đờm tìm AFB lần âm tính, nhuộm soi trực tiếp DMP tìm AFB: âm tính VI Chẩn đốn: TDMP trái lao VII Điều trị - Chọc hút DMP dẫn siêu âm - Thuốc kháng lao: Rifamycin 600mg/ ngày; INH 0,05g x viên/ngày PZA 0,5g x viên/ngày; Streptomycin 750mg/ ngày - Tập thở, thổi bóng, nằm nghiêng bên phải - Điều trị hỗ trợ VIII Tiến triển - Sau ngày hết sốt, đỡ đau ngực, hết khó thở - Chọc hút DMP dẫn siêu âm (4 lần, ngày lần) Tổng lượng DMP 2500ml, màu vàng chanh - Kiểm tra Xquang phổi ngày 5/6/2008: mờ góc sườn hồnh trái ảnh 8: Hình ảnh Xquang phổi chụp ngày 5/6/2008 - Siêu âm ngày 6/6/2008 màng phổi trái khơng cịn dịch ảnh 9: Hình ảnh siêu âm màng phổi trái ngày 6/6/2008 ... lao nhiều làm thay đổi mặt lâm sàng, cận lâm sàng TDMP lao Bệnh viện Lao Bệnh phổi Thái Nguyên sở y tế chuyên sâu, nơi chuyên tiếp nhân bệnh nhân bị bệnh phổi từ tuyến trước chuyển lên đến trực... tạng màng phổi Chiều d? ?y đường vào khoảng 1± 0,2 mm - D? ?y dính màng phổi + D? ?y màng phổi: độ d? ?y hai màng phổi >3mm + Dính màng phổi: bệnh nhân hít vào, thở th? ?y dấu hiệu “trượt” hai màng phổi, ... TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành 55 bệnh nhân chẩn đoán điều trị nội trú TDMP lao Bệnh viện Lao bệnh phổi Thái Nguyên 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu