Đang tải... (xem toàn văn)
TÀI LIỆU TRẮC NGHIỆM, BÀI GIẢNG PPT CÁC MÔN CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT CÓ TẠI “TÀI LIỆU NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT” ;https://123doc.net/users/home/user_home.php?use_id=7046916. TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC). DÀNH CHO SINH VIÊN CÁC TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC VÀ CÁC TRƯỜNG KHÁC, GIÚP SINH VIÊN HỆ THỐNG, ÔN TẬP VÀ HỌC TỐT KHI HỌC TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC)
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lao bệnh phổ biến gánh nặng toàn cầu Bệnh tập trung nhiều nước phát triển Tại nước này, bệnh lao lưu hành phổ biến Lao màng phổi thể lao phổi hay gặp Việt Nam, tràn dịch màng phổi lao chiếm tỷ lệ 39,3% thể lao ngồi phổi [] Chẩn đốn tràn dịch màng phổi lao chủ yếu dựa vào xét nghiệm vi sinh mô bệnh Các kết có độ đặc hiệu cao độ nhậy thấp Hiện nước phát triển, áp dụng khoa học kỹ thuật lĩnh vực hoá sinh, miễn dịch, vi sinh học nghiên cứu phát triển mạnh mẽ giúp chẩn đốn bệnh lao nhanh xác Những nghiên cứu nhằm xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán dựa xét nghiệm dịch màng phổi thay dần xét nghiệm mô bệnh học kỹ thuật chẩn đoán xâm nhập với độ nhậy thấp Các nghiên cứu miễn dịch chẩn đoán lao màng phổi áp dụng rộng rãi bước đầu cho kết khả quan với độ nhậy độ đặc hiệu cao Hoà với xu phát triển chung giới, tiến hành nghiên cứu đánh giá biểu lâm sàng tiêu miễn dịch bệnh nhân tràn dịch màng phổi lao Nghiên cứu tập trung vào mục tiêu sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân tràn dịch màng phổi lao Đáp ứng miễn dịch bệnh nhân lao màng phổi Chương TỔNG QUAN 1.1 Tình hình bệnh lao lao màng phổi giới Việt Nam 1.1.1 Tình hình bệnh lao lao màng phổi giới Lao bệnh nhiễm khuẩn gây tử vong hàng đầu toàn giới [20], [25],[31] Hàng năm có khoảng 8,4 triệu ca lao tồn giới 1,9 triệu người chết bệnh Hơn 90% trường hợp lao nằm quốc gia phát triển, tập trung châu Phi nam Á Đại dịch HIV/AIDS coi nguyên nhân làm tăng tỷ lệ lao nước [20], [25], [30], [31] Lao màng phổi thể lao ngồi phổi đứng hàng thứ hai sau lao hạch Tình hình lao màng phổi khơng giống tồn giới, 95% số nằm nước phát triển [35] Trong nhiều nghiên cứu quốc gia khác cho thấy tỷ lệ lao màng phổi chiếm từ 3% nước phát triển đến 30% tổng số ca lao nước có tình hình bệnh lao trầm trọng [48] Tại Rwanda, lao màng phổi chiếm 22% tổng số trường hợp lao Tại Tây Ban Nha, tỷ lệ lao màng phổi 11,2% [30] Theo nghiên cứu 5480 trường hợp lao Thổ Nhĩ Kỳ, có 343 ca lao màng phổi chiếm tỷ lệ 6,7% [44] Ngược lại Mỹ, tỷ lệ lao màng phổi chiếm 4,9% nhóm HIV (-) 6% nhóm HIV (+) [33] Đồng nhiễm lao/HIV nguyên làm gia tăng tỷ lệ lao lao màng phổi Lao màng phổi gặp với tần suất cao thể lao phổi người nhiễm HIV Tỷ lệ lao màng phổi/HIV ghi nhận từ 15-90% [1,6,18,19] Một nghiên cứu Rwanda (2001) báo cáo 83% bệnh nhân lao màng phổi có HIV (+) [30] Mặt khác, lao nguyên phổ biến TDMP nước có lưu hành bệnh lao cao Tại Tây Ban Nha, tỷ lệ TDMP lao chiếm tới 25% ca TDMP thu nhận vào điều trị bệnh viện đa khoa tỷ lệ đạt tới 80-90% châu Phi Ngược lại hầu phát triển, lao chiếm 5% nguyên gây TDMP [30],[32],[61] 1.1.2 Tình hình bệnh lao lao màng phổi Việt Nam Tại Việt nam, lao màng phổi bệnh phổ biến Lao màng phổi nguyên hàng đầu bệnh lý gây tràn dịch màng phổi Theo ước tính chương trình chống lao quốc gia, lao màng phổi chiếm khoảng 39% thể lao phổi Theo báo cáo CTCLQG, lao phổi chiếm 17 – 18% tổng số lao Hàng năm nước ta có khoảng 13.600 trường hợp lao ngồi phổi lao màng phổi bệnh lý hay gặp thể lao phổi [1] Số liệu thu thập bệnh viện lao bệnh phổi cho thấy tỷ lệ lao màng phổi chiếm khoảng 13,4% tổng số ca lao 80,6% tổng số ca TDMP [3],[11] Nguyễn Xuân Triều (1995) nghiên cứu 142 bệnh nhân TDMP, nguyên nhân lao 50%; ung thư 35,9%; không rõ nguyên nhân 11,9% 18 Theo Đinh Ngọc Sỹ (1995) báo cáo tình hình TDMP 10 năm (1984-1993): TDMP lao chiếm 59,05%, đứng hàng đầu nguyên nhân TDMP 1.2 Giải phẫu sinh lý màng phổi 1.2.1 Giải phẫu màng phổi Lồng ngực chia làm hai khoang màng phổi riêng biệt Trung thất tách biệt khoang màng phổi phải trái Khoang màng phổi tách biệt với khoang màng tim Khoang màng phổi khoang kín thành tạng màng phổi Cả thành tạng màng phổi có nguồn gốc từ phơi có Ýt khác biệt cấu trúc giải phẫu Màng phổi màng mỏng bao phủ toàn phổi, trung thất, hoành, lồng ngực Màng phổi chia làm hai loại: màng phổi tạng màng phổi thành Màng phổi tạng che phủ nhu mơ, hồnh, trung thất, rãnh liên thuỳ Màng phổi thành che phủ mặt lồng ngực Màng phổi thành màng phổi tạng gặp rốn phổi Màng phổi phần thiết yếu giúp cho phổi hoạt động Nó bảo vệ tạo lớp đàn hồi, bơi trơn cho phổi q trình hít vào thở Bình thường có lớp dịch mỏng hai thành tạng màng phổi có vai trị chất bôi trơn cho phép tạng màng phổi trượt lên thành hít thở Bởi lớp dịch mỏng nên khoang màng phổi khoang ảo Nhiều bệnh lý liên quan đến việc tăng lên lượng dịch khoang màng phổi Nguồn cấp máu cho tạng chủ yếu hệ thống động tĩnh mạch phổi Nguồn cấp máu thành nhánh động mạch vú trong, động mạch gian sườn Máu tĩnh mạch thành trở tĩnh mạch chủ qua tĩnh mạch cánh tay đầu Lá tạng Ýt có tận thần kinh Lá thành có nhiều nhánh tận thần kinh liên sườn, dây X, thần kinh hoành, dây giao cảm Bạch mạch tạng chảy thẳng hạch trung thất qua đường bạch mạch lớn hệ thống tĩnh mạch Bạch mạch thành phía trước chuỗi động mạch vú trong, phía sau chảy vào chuỗi hạch liên sườn, vùng hoành đổ vào hạch trung thất 1.2.2 Sinh lý học màng phổi Khoang màng phổi khoang ảo với áp lực âm trung bình khoảng -5cmH2O áp lực khoang màng phổi dao động từ -2 đến -8cm H 2O theo thở hít vào áp lực khoang màng phổi không giống vị trí, áp lực thấp nhất, âm tính vùng đỉnh phổi, áp lực cao vùng đáy phổi Trung bình khoang màng phổi có khoảng 0,5-1ml dịch chứa protein với đậm độ 1-2g/100ml Có khoảng 1.500-4.500 tế bào mét ml dịch màng phổi, chủ yếu tế bào đơn nhân lymphocyte có hình dạng giống đại thực bào Dịch màng phổi hình thành từ nguồn sau: Khoảng kẽ phổi: phần lớn dịch màng phổi bắt nguồn từ khoảng kẽ để vào khoang màng phổi Tăng áp lực khoảng kẽ tăng tính thấm phổi (phù phổi) dẫn đến tăng lượng dịch màng phổi Lượng dịch hình thành liên quan trực tiếp tới áp lực khoảng kẽ lượng dịch khoảng kẽ Hơn nữa, việc hình thành dịch màng phổi liên quan tới hệ thống tĩnh mạch phổi hệ thống tĩnh mạch đại tuần hoàn Giường mao mạch thành màng phổi: dịch vận chuyển từ hệ mao mạch thành màng phổi vào khoang màng phổi dẫn lưu hệ mao mạch tạng màng phổi theo định luật starling Qf = Lp.A[(Pcap - Ppl) - d(cap - pl) Qf: áp lực vận chuyển dịch Lp: hệ số lọc, Lp=1 A: diện tích màng phổi P: áp lực thuỷ tĩnh : áp lực keo Cap: mao mạch Pl: khoang màng phổi : hệ số qua màng protein Bảng 1.1: Ước tính áp lực vận chuyển dịch màng phổi Màng phổi thành Khoang Màng phổi tạng màng phổi áp lực thuỷ tĩnh -5 +30 35 29 +34 +24 29 29 +5 áp lực keo +34 Ước tính hệ số qua màng thành = 30-(-5) – (34-5)= Ước tính hệ số qua màng tạng = 24-(-5) – (34-5)= Chênh áp qua màng ước tính khoảng 6cm H2O Hệ thống bạch mạch lồng ngực: ống ngực vỡ, bạch mạch chảy vào khoang màng phổi Khoang bơng: có dịch tự màng bụng, dịch thẩm thấu vào khoang màng phổi áp suất khoang màng phổi thấp ổ bụng Dịch màng phổi sau hình thành vào khoang màng phổi dẫn lưu theo hai dường đây: Hấp thu qua hệ thống mao mạch tạng màng phổi Hấp thu qua hệ bạch mạch thành màng phổi: dịch màng phổi hấp thu tạng mà bạch mạch dẫn lưu Tái hấp thu qua hệ bạch mạch khác tuỳ theo đám rối Tận đám rối bạch mạch cấu tạo nội mô đơn rộng gấp 2-3 lần mao mạch, thành mỏng, màng đáy không Khi khoảng gian bào mở rộng phân tử vi thể dưỡng chấp qua Dịch màng phổi xuất lượng dịch tiết vượt lượng dịch hấp thu Hai yếu tố gây dịch màng phổi tăng mức tạo dịch màng phổi giảm hấp thu dịch màng phổi Thông thường, lượng dịch nhỏ khoảng 0,01ml/kg/giờ từ mao mạch màng phổi thành vào khoang màng phổi Hầu hết lượng dịch dẫn lưu hệ thống bạch mạch màng phổi thành với tốc độ Ýt 0,2ml/kg/giờ Các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi bao gồm: Tăng tạo dịch màng phổi o Tăng dịch khoảng kẽ phổi: viêm phổi, phù phổi, suy tim o Tăng áp lực thuỷ tĩnh lòng mạch: suy tim, hội chứng chèn Ðp tĩnh mạch chủ o Tăng nồng độ protein dịch màng phổi o Giảm áp lực màng phổi: xẹp phổi o Tăng dịch ổ bụng: xơ gan o Vỡ ống ngực Giảm dẫn lưu dịch màng phổi: o Tắc nghẽn dẫn lưu bạch mạch màng phổi thành o Tăng áp lực thuỷ tĩnh lịng mạch đại tuần hồn: hội chứng chèn Ðp tĩnh mạch chủ trên, suy tim phải 1.3 Sinh bệnh học đáp ứng miễn dịch lao màng phổi 1.3.1 Sinh bệnh học lao màng phổi Tràn dịch màng phổi lao tiên phát tái hoạt động lại tổn thương cũ Nhiều báo cáo cho rằng, tràn dịch màng phổi phản ứng lao (tiờn phỏt) gặp nhiều TDMP thứ phát [40] Tràn dịch màng phổi nguyờn phỏt cho tổn thương lao màng phổi xâm nhập vào khoang màng phổi Phản ứng mẫn muộn đóng vai trò to lớn tiến triển tràn dịch màng phổi lao người Khi dịch màng phổi xuất mà thiếu vắng chứng lao rõ ràng Xquang, hậu việc nhiễm lao từ – 12 tuần trước Giả thuyết cho TDMP nguyờn phỏt hậu tổn thương màng phổi xâm nhập vào khoang màng phổi sau nhiễm lao 6-12 tuần trước Người ta cho phản ứng mẫn muộn đóng vai trị chủ yếu bệnh sinh tràn dịch màng phổi nguyờn phỏt lao Các chứng ủng hộ giả thuyết từ: Kết phẫu thật Stead cộng Nghiên cứu cho thấy 12/15 bệnh nhân viêm màng phổi lao có tổn thương tập trung vùng phổi tiếp giáp với màng phổi, trường hợp cịn lại phát thấy có tổn thương nhu mô, trường hợp khơng có tổn thương màng phổi (ligh 3) Cấy VK lao dịch màng phổi hầu hết trường hợp âm tính [40] TDMP xuất sau sinh thiết tổn thương lao phổi Các nghiên cứu thực nghiệm báo cáo rằng: lợn chuột miễn dịch với protein VK lao cách tiêm vi khuẩn lao chết vào gan bàn chân, đến tuần sau, tiêm vào màng phổi tinh chất tuberculin (PPD) gây tràn dịch màng phổi (trong vòng 12 – 48 giờ) Sự phát triển dịch màng phổi bị ngăn chặn vật tiêm huyết tương kháng lymphocyte Hơn dịch màng phổi xảy vật chưa mẫn cảm với VK lao nhận tế bào miễn dịch từ vật mẫn cảm TDMP không xảy vật mẫn cảm truyền kháng lymphocyte Khi kháng nguyên lao vào khoang màng phối, chúng tương tác với tế bào TCD4 mẫn cảm với VK lao từ trước, kết phản ứng mẫn muộn ứ đọng dịch khoang màng phổi Sự ứ đọng dịch khoang màng phổi kết tăng tính thấm mao mạch màng phổi với protein, tăng áp lực keo khoang màng phổi Mặt khác việc dẫn lưu dịch protein khỏi khoang màng phổi qua hệ bạch mạch màng phổi thành bị tổn thương tắc nghẽn nguyên nhân tích tụ dịch khoang màng phổi Ngược lại tràn dịch màng phổi thứ phát thường xuất nhiều năm sau nhiễm lao cho tái hoạt động lại tổn thương cũ TDMP thứ phát thường phối hợp với tổn thương nhu mô phổi Phản ứng mẫn muộn tham gia tế bào Th1, tế bào hoạt hoá đại thực bào tiêu diệt vi khuẩn lao Tổn thương màng phổi lao đặc trưng nang lao Nang lao điển hình gồm thành phần Chính tổ chức hoại tử bã đậu Bao quanh tế bào bỏn liờn, tế bào khổng lồ, lymphocyte Ngoài lớp tổ chức xơ 1.3.2 Đáp ứng miễn dịch lao màng phổi * Phản ứng tế bào biểu mô màng phổi Tế bào trung biểu mô màng phổi tế bào có chức động, mặt đỉnh tế bào có nhiều vi nhung mao Các tế bào màng phổi có khả thực bào silic, hạt nhựa, vi khuẩn lao vi khuẩn Chúng giải phóng xy tham gia q trình xy hố Tế bào màng phổi cịn chứa sợi chun actin Các khoảng trống tế bào màng phổi liên quan tới thay đổi cấu trúc sợi actin co rút tế bào biểu mô Khi co rút xảy làm tăng tính thấm màng phổi với protein tế bào [50] Khi trình viêm màng phổi xảy ra, phản ứng biểu mô màng phổi, sau tập trung tế bào viêm tác dụng 10 cytokine tế bào biểu mô màng phổi tiết Kết tăng tính thấm mao mạch, hấp dẫn tế bào thực bào từ máu ngoại vi tới ổ viêm Tăng tính thấm qua màng: tế bào màng phổi coi lớp màng để trì cân nội mơi khoang màng phổi Bình thường có khoảng 0,5-lml dịch khoang màng hổi với đậm độ protein 1-2g/100ml Tế bào màng phổi chức hàng rào chắn trình viêm màng phổi xảy Tăng tính thấm màng phổi với protein xảy tế bào màng phổi tiếp xúc với kháng nguyên VK (lipopolysaccaride) Tác động qua lại tế bào màng phổi kháng nguyên giải phóng yếu tố phát triển nội mô mạch máu (vascular endothelial growth factor-VEGF) Yếu tố chất gây tăng tính thấm mao mạch, tăng tính thấm màng phổi vơớ protein[50] Hấp dẫn tế bào viêm: viêm xảy ra, sớm tham gia tế bào màng phổi, tế bào viêm thông qua cytokine kích hoạt biểu mơ màng phổi Đặc điểm trình viêm màng phổi di chuyển bạch cầu đa nhân trung tính, sau tế bào viêm nhân, lymphocyte Các tế bào viêm di chuyển từ mạng lưới mạch máu dày đặc tổ chức liên kết màng phổi vào khoang màng phổi Tế bào biểu mô màng phổi tiết phân tử có chức kết dính tế bào (Intercellular adhesion molecule - ICAM) Sau tiếp xúc với yếu tố hoại tử u (TNFa)và IFNΓgama, ICAM cho phép bạch cầu trung tính monocyte dính vào biểu mơ màng phổi thông qua CD-11/CD-18 integrin bề mặt tế bào thực bào với phân tử glycoprotein biểu mơ màng phổi.Tỏc dụng kết dính cho phép tế bào thực bào di chuyển xuyên qua khoảng trống tế bào [17],[19],[30],[36],[42],[50], [54] * Phản ứng tế bào viêm: 102 Tương tự Jiang (2007), nghiên cứu 34 báo công bố giá trị IFNγ từ năm 1988 – 2006 Độ nhậy IFNγ đạt từ 0,64-1,00, Sp 0,86-1,00 Qua tính tốn Se trung bình đạt 8,89 Sp trung bình đạt 0,97 với AUC đạt 0,99 Nghiên cứu kết luận chất điểm tốt trongchẩn đoán TDMP lao Biểu đồ 3.19 thể Se, Sp IFNγ Nghiên cứu đạt nồng độ IFNγ cao DMP bệnh nhân lao khác biệt có ý nghĩa so với nhóm TDMP K Ở điểm cắt 149pg/ml đạt Se 84,21%, Sp 96,15%, PPV 96,97%, NPV 80,65%, AUC 96,61% Kết gần tương tự với kết báo cáo Tuy nhiên chúng tơi chưa giải thích có trường hợp TDMP lao mà nồng độ thấp Trong vài nghiên cứu trước Somkiat (1999), Villena (1996), có số trường hợp TDMP lao mà nồng độ IFNγ thấp không đo Theo Valdes (1993) nồng độ IFNγ thấp xảy số TDMP lao TDMP lao xếp vào nhóm TDMPlymphocyte Bệnh đặc trưng tổn thương hạt màng phổi Là chất tiết lymphocyte CD4 hoạt hoỏ, chỳng đóng vai trò quan trọng đáp ứng CMI Mặc dù IFNγ tăng cao bệnh lý khác TDMP dịch tiết khác TDMP ung thư, mủ màng phổi, nhồi máu phổi [35],[38], [41],[46], [54] Các nghiên cứu thống IFNγ có Se, Sp cao chẩn đoán lao màng phổi, xét nghiệm có giá trị để chẩn đốn TDMP lao * Giá trị TNFα TNFα cytokine tiền viêm TNFα tiết đại thực bào, monocyte, lymphocyte B T, tế bào xơ Tăng nồng độ TNFα thấy TDMP lao ung thư Người ta cho đại thực bào, monocyte DMP tiết tiếp xúc với KN lao tế bào u TNFα 103 cytokine cần thiết để hình thành tổ chức hạt, hạn chế phát triển VK, tăng khả diệt khuẩn đại thực bào vị trí tổn thương Peter F Barners (1990) xuất phát từ thực tế nhiều trường hợp TDMP lao tự khỏi không giống thể lao khác Tác giả cho MD chỗ đóng vai trị hiệu việc bảo chiến đấu lại với VK lao TNFα IFNγ đánh giá cytokine quan trọng đáp ứng MD chống lại VK lao màng phổi TNFα làm tăng khả thực bào ĐTB với VK lao IFNγ làm ĐTB tăng tiết chất ô xy hoá (hydrogen peroxide) hạn chế phát triển VK lao tế bào, tăng khả diệt khuẩn ĐTB Tác giả định lượng nồng độ cytokine DMP, huyết nhóm 15 BN TDMP lao 12 BN TDMP không lao Kết nghiên cứu cho thấy nồng độ TNFα DMP cao nhiều so với máu (545pg/ml 102pg/ml) p=0,02 Tác giả kết luận TNFα chứng chứng minh MD chỗ đóng góp vai trò quan trọng bệnh lao Soderblom (1996) đo nồng độ TNFα IFNγ DMP BN lao viêm khớp nhận thấy nồng độ TNFα DMP bn lao cao tương tự BN viêm khớp khơng có khác biệt nhóm viêm khớp, lao, ung thư Nektaria (2002) định lượng nồng độ TNFα cỏc nhúm BN TDMP lao, ung thư viêm phổi nhận thấy nồng độ TNFα DMP cao có ý nghĩa so với máu nhóm K viêm phổi, khơng có khác biệt dịch máu BN TDMP lao Không thấy khác biệt nồng độ TNFα DMP nhóm lao, K viêm phổi Tác giả nhận thấy TNFα tăng lên nhóm nghiên cứu thấy TNFα khụng phái số để phân biệt TDMP lao ung thư Metin Tahhan (2003) nghiên cứu nồng độ TNFα, ADA 24 BN lao màng phổi 38 BN TDMP không lao nhận thấy nồng độ TNFα DMP 104 nhóm lao 65,4+136,9, nhúm khụng lao 54,5+142,2pg/ml, tỷ lệ DMP/huyết nhóm lao 2,55+5,23 Zahra (2005) đánh giá nồng độ TNFα máu BN lao phổi lao phổi nhận thấy nồng độ TNFα máu tăng cao nhóm BN lao phổi lao ngồi phổi so với nhóm chứng Trong nghiên cứu chúng tơi nồng độ TNFα nhóm lao 135,28+568,78 nhóm K màng phổi 12,54+38,70 Sự khác biệt hai nhóm khơng có ý nghĩa thống kê Ở điểm cắt 13pg/ml Se 23,68% Sp 88,46% Các biểu đồ 3.20 - 3.23 thể tương quan cytokine từ biểu đồ nhận thấy tương quan thuận IFNγ TNFα, IFNγ IL2, IL5 IL10 tương quan nghịch IL10 IFNγ Bảng 3.37 thể mối tương quan cytokine Kết cho thấy tương quan chặt chẽ IL5 Il10 với r=0,82, sau IL2 IFN với r=0,60 Tương quan cytokine khác thấp IL2 đóng vai trị chủ chốt đáp ứng miễn dịch IL2 lymphocyte hoạt hoá tiết Chúng tác động hoạt hoá loạt tế bào lympho Th, TDTH, Tc…, đại thực bào, tế bào diệt tự nhiên Chúng khuyếch đại phản ứng miễn dịch chỗ gây độc tế bào IL2 cytokin quan trọng phát triển dòng lymphocyte đáp ứng CMI Mức độ phát triển dòng T lymphocyte phụ thuộc số lượng IL1 IL2 (Kaoru) Kaoru (1991) nghiên cứu nồng độ IL2, IFNγ DMP 20 BN lao 20 BN TDMP K nhận thấy nồng độ IL2 nhóm TDMP lao cao có ý nghĩa so với nhóm TDMP K (p