- Máy nội soi Tai Mũi Họng Karl - Storz của Đức, nguồn sáng và ống dẫn ánh sáng lạnh Halogen. Optic nội soi 0o , 70o đường kính 4mm.
- Máy ảnh kĩ thuật số.
Ảnh 2: Bộ nội soi Tai mũi họng Karl-Storz. 2.2.5. Địa điểm nghiên cứu
- Khoa U Bướu (B1), khoa Phẫu thuật chỉnh hình, và khoa Tai mũi họng trẻ em (B3) bệnh viện TMH TW.
- Phòng mổ bệnh viện TMH TW. - Khoa GPB bệnh viên TMH TW. - Bộ môn GPB trường ĐH Y Hà Nội.
2.3. Phương pháp xử lý số liệu
Phương pháp thu thập số liệu: Thu thập đầy đủ số liệu theo bệnh án mẫu nghiên cứu.
Nhập số liệu và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0
2.4. Đạo đức nghiên cứu
- Nghiên cứu được sự đồng ý của khoa phẫu thuật chỉnh hình, phòng mổ, phòng kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ bệnh án Viện TMH TW, bộ môn Tai Mũi Họng và phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội.
- Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu được giải thích rõ về bệnh của mình và đồng ý tham gia đề tài nghiên cứu mới chọn vào nhóm nghiên cứu.Các thông tin cá nhân của bệnh nhân được giữ bí mật.
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Hình thái lâm sàng và mô bệnh học của u nang và rò giáp lưỡi3.1.1. Hình thái lâm sàng 3.1.1. Hình thái lâm sàng
3.1.1.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới tính
Nhận xét: Nam giới chiếm tỉ lệ (64,8%) cao hơn so với nữ giới (35,2%).
3.1.1.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi tới viện
Bảng 3.1: Phân bố độ tuổi bệnh nhân tới viện Tuổi
Số BN 0 - 9 10-19 20-29 30-39 40-49 >50 Tổng
N 22 8 8 4 6 6 54
% 40,8 14,8 14,8 7,4 11,1 11,1 100
Nhận xét:
- Bệnh nhân vào viện với đủ mọi lứa tuổi, nhỏ nhất là 3 tuổi và bệnh nhân cao tuổi nhất là 67 tuổi.
3.1.1.3. Phân bố bệnh nhân theo tuổi phát hiện bệnh
Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi phát hiện bệnh Tuổi
Số BN 0 – 5 6 – 10 11-20 21-30 31-40 41-50 >50 Tổng
n 20 7 4 10 2 7 3 53
% 37,7 13,2 7,5 18,9 3,7 13,2 5,7 100
Nhận xét:
- Có 01 bệnh nhân bị bệnh từ nhỏ không nhớ rõ tuổi bị bệnh.
- Bệnh khởi phát ở mọi lứa tuổi, sớm nhất là 1 tuổi và muộn nhất là 67 tuổi. - Nhóm tuổi phát hiện bệnh lý chủ yếu nằm ở nhóm ≤ 5 tuổi chiếm
20/53 (37,7%).
3.1.1.4. Phân bố bệnh nhân theo thời gian mang bệnh
Bảng 3.3: Phân bố theo thời gian mang bệnh Thời gian mang bệnh
Số BN <1 Năm 1 – 5 năm > 5 Năm Tổng n 24 19 10 53 % 45,3 35,8 18,9 100 Nhận xét:
- Thời gian mang bệnh tính từ khi có triệu chứng khởi phát lần đầu tiên cho đến lúc được chẩn đoán đúng và điều trị phẫu thuật lấy nang hoặc đường rò. Trong số 54 bệnh nhân có 1 bệnh nhân không nhơ rõ thời gian khởi bệnh nên không biết thời gian mang bệnh.
- Đa số bệnh nhân 24/53 (45,3%) có thời gian mang bệnh < 1 năm, sau đó tỉ lệ giảm dần theo năm.
3.1.1.5. U nang và rò giáp lưỡi
Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ u nang và lỗ rò giáp lưỡi.
Nhận xét: Trong nghiên cứu này, chúng tôi thấy có 42/54 (chiêm 77,8%)
bệnh nhân bị u nang, có 12/54 (chiêm 22,2%) bệnh nhân có lỗ rò giáp lưỡi. Sự liên quan u nang và rò với thời gian mang bệnh.
Bảng 3.4: Tỉ lệ u nang và rò với thời gian mang bệnh Thời gian mang bệnh
Hình thái LS ≤ 1 năm 1 – 5 năm ≥ 5 năm Tổng U nang 21 16 4 41 Rò 3 3 6 12 Số BN 24 19 10 53 % 45,3 35,8 18,9 100
Nhận xét:Thời gian bị bệnh càng dài thì tỉ lệ u nang càng giảm và tỉ lệ
rò lại tăng, điều này thể hiện rõ qua tỉ lệ u nang/ lỗ rò ở nhóm dưới 1 năm (21/3) và ngược lại ở nhóm trên 5 tuổi thì tỉ lệ u nang/ lỗ rò là 4/6.
Nguyên nhân dẫn đến rò giáp lưỡi
Bảng 3.5: Nguyên nhân dẫn đến lỗ rò từ u nang Nguyên nhân Số Bn Can thiệp y sai Tự vỡ do viêm Không nhớ Tổng n 5 6 1 12 % 41,7 50,0 8,3 100 Nhận xét:
- Trong số 12 bệnh nhân có lỗ rò giáp lưỡi thì có 1 bệnh nhân không nhớ rõ hoàn cảnh xuất hiện lỗ rò do sự việc xảy ra quá lâu.
- Một nửa số bệnh nhân xuất hiện lỗ rò sau đợt bội nhiễm của u nang. Có 5 bệnh nhân xuất hiện lỗ rò do can thiệp y tế sai, trong đó có 1 bệnh nhân do chọc hút dịch còn 4 bệnh nhân do mổ không triệt đê. - Không có bệnh nhân nào xuất hiện lỗ rò do chấn thương hay cố tình
nặn vỡ khối u.
Tình trạng viêm nhiễm của u nang và rò giáp lưỡi.
Bảng 3.6: Tình trạng lâm sàng viêm nhiễm trước khi vào viện Hình thái LS Bệnh sử viêm U nang Rò Tổng n % n % n % Không viêm 33 61,1 0 0 33 61,1 Có viêm 9 16,7 12 22,2 21 38,9 N 42 77,8 12 22,2 54 100 Nhận xét:
- 33/54 bệnh nhân (chiếm tỉ lệ 61,1%) không có biểu hiện lâm sàng viêm nhiễm ở u nang và rò giáp lưỡi trong suốt quá trình mắc bệnh.
- Có 21/54 bệnh nhân (chiếm tỉ lệ 38,9%) ít nhất 1 lần viêm trong quá trình bị bệnh, đặc biệt có một bệnh nhân mang bệnh 28 năm bị bệnh trung bình mỗi năm 3 – 4 lần.
- Các trường hợp bị rò giáp lưỡi đều bị viêm nhiễm ít nhất 1 lân. Tính chất dịch của u nang và rò giáp lưỡi.
Bảng 3.7: Tính chất dịch của u nang và rò giáp lưỡi Hình thái LS Tính chất dịch U nang Rò Tổng Dịch nhày trong 24 10 34 Dịch nhày mủ 18 2 20 N 42 12 54 % 77,8 22,2 100 Nhận xét:
- 34/54 trường hợp dịch nhày trong nằm ở lòng của u nang hoặc dịch tiết của đường rò giáp lưỡi.
- 20/54 trường hợp có dịch nhày mủ, chủ yếu nằm ở nhóm u nang (18/20).
Các phương pháp đã điều trị trước khi đến bệnh viện TMH TW.
Bảng 3.8: Các phương pháp điều trị trước khi đến bệnh viên TMH TW PP đã điều trị Hình thái LS Chưa điều trị Kháng sinh Chọc hút Trích rạch Mổ Tổng U nang 18 13 5 2 4 42 Rò 0 4 3 1 4 12 N 18 17 8 3 8 54 % 33,3 31,5 14,8 5,6 14,8 100 35,2 Nhận xét:
- Có 18/54 trường hợp chưa điều trị gì trước khi tới viện.
- Có 17/54 trường hợp đã điều trị thuốc kháng sinh trước khi tới viện, hầu hết là do tự điều trị không theo chỉ dẫn của bác sỹ.
- Có 8 bệnh nhân đã mổ ít nhất 1 lần bằng các phương pháp khác nhau (có 1 bệnh nhân đã mổ 3 lần). Trong đó có 4 bệnh nhân tái phát dưới dạng nang và 4 bệnh nhân tái phát dưới dạng lỗ rò.
- Như vậy có 35,2% số bệnh nhân bị tái phát sau khi đã điều trị bằng các thủ thuật khác nhau trước khi tới viện TMH.
3.1.1.7. Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng cơ năng của u nang giáp lưỡi
Biểu đồ 3.3: Triệu chứng cơ năng của u nang giáp lưỡi. Nhận xét:
- Hầu hết bệnh nhân không có triệu chứng cơ năng chiếm 90,5%.
- Có 3 bệnh nhân nằm ở nhóm u nang có nuốt vướng, trong đó có 2 bệnh nhân ăn uống đều thấy vướng, còn 1 bệnh nhân có cảm giác nuốt vướng. - Có 1 bệnh nhân xuất hiện khàn tiếng kéo dài hơn 2 tháng.
Triệu chứng cơ năng của rò giáp lưỡi Bảng 3.9: Tình trạng chảy dịch qua lỗ rò. Thời gian Thỉnh thoảng Thường xuyên Tổng % Ko liên quan đến nhai
Liên quan tới nhai Dịch nhày trong 4 3 3 10 83,3 Có đợt mủ đục 2 0 0 2 16,7 n 6 3 3 12 % 50,0 25,0 25,0 100 Nhận xét:
- Dịch rỉ qua lỗ rò luôn là dịch nhày trong, tuy nhiên có trường hợp xen với những đợt rỉ dịch đục hoặc mủ, chiếm 16,7%.
- Một nửa số bệnh nhân chảy dịch qua lỗ rò thường xuyên, trong đó có 3 bệnh nhân dịch chảy ra nhiều hơn mỗi khi bệnh nhân ăn uống.
3.1.1.8. Triệu chứng thực thể
Vị trí của u nang và rò giáp lưỡi
Bảng 3.10: Vị trí dọc của u nang và rò giáp móng.
Vị trí Số BN Trong lưỡi Trên xương móng Vùng giáp móng Thượng ức Tổng N 2 8 43 1 54 % 3,7 14,8 79,6 1,9 100
Vị trí ngang:
Biểu đồ 3.4: Vị trí ngang của u nang và rò giáp lưỡi. Nhận xét:
- Vị trí u nang và rò ở vùng giáp là hay gặp nhất chiếm 79,6%, vị trí ở trên xương móng và vùng thượng ức gặp với tỷ lệ lần lượt là 14,8% và 1,9%. Chúng tôi gặp 2 trường hợp (chiếm 3,7%) u nang nằm ở trong lưỡi.
- Vị trí giữa cổ là hay gặp nhất chiếm 96,3%, một số trường hợp u nang lệch nhẹ sang trái, không gặp trương hợp nào lệch sang phải.
- Kết hợp cả vị trí dọc và vị trí ngang chúng tôi nhận thấy vị trí của u nang hoặc lỗ rò ở vùng giáp móng và ở chính giữa cổ là hay gặp nhất, chiếm 77,8%.
Ảnh 3: U nang giáp lưỡi nằm ở đoạn trong đáy lưỡi (BN số:36).
Ảnh 4: U nang giáp lưỡi đoạn trong đáy lưỡi (BN số:54)
Ảnh 5: Hình ảnh nội soi và CT Scanner vùng cổ (BN số 37)
Chúng ta có thể thấy rõ hình ảnh khối u phát triển từ mặt sau thân xương móng, đẩy lồi vào trong họng, vùng tiền đình thanh quản. Bên ngoài cổ không thấy khối u.
Bảng 3.11: Kích thước của u nang giáp lưỡi. Kích thước Số BN < 1cm 1-3cm >3cm Tổng số n 3 34 5 42 % 7,1 80,9 11,9 100 Nhận xét:
- Phần lớn u nang có kích thước khi phẫu thuật là từ 1 – 3 cm (chiếm 78,6%), khối u nang có kích thước < 1cm chiếm tỉ lệ ít nhất 7,1%.
- Khối u to nhất là 5cm.
3.1.2. Mô bệnh học nang và ống rò giáp lưỡi.
Chúng tôi chỉ có 30 trường hợp được làm mô bệnh học, trong đó có 18 trường hợp là bệnh nhân tiến cứu, và 12 trương hợp hồi cứu (có mẫu nến và tiêu bản).
3.1.2.1. Phân loại biểu mô vách nang và đường rò giáp lưỡi.
Bảng 3.12: Phân loại biểu mô vách nang và đường rò giáp lưỡi Loại BM lót Số BN Biểu mô trụ giả tầng BM vảykhông sừng hóa Cả 2 loại BM Ung thư BM n 10 12 7 1 % 33,3 40,0 23,3 3,3 Nhận xét :
- Có 10/30 trường hợp là biểu mô trụ giả tầng và 13/30 trường hợp biểu mô vảy không sừng hóa, 7/30 trường hợp có cả hai loại biểu mô là trụ giả tầng và biểu mô vảy.
Lưu ý: Trường hợp nang giáp lưỡi có ung thư cũng có biểu mô vách nang là biểu mô vảy.
Ảnh 6: Nang giáp – lưỡi
Nang gồm cả biểu mô trụ hô hấp và biểu mô vảy Mã số GPB: Z44.. HE x 100
3.1.2.2. Mô đệm của biểu mô lót nang và rò giáp lưỡi.
Bảng 3.13: Đặc điểm mô đệm vách nang và rò giáp lưỡi Tình trạng mô đệm Số BN Không có nang giáp Có nang giáp Có nang tuyến nhầy n 25 5 0 % 83,3 16,7 0
Nhận xét:5/30 trường hợp có mô tuyến giáp ở vách nang hoặc vách
đường rò. Không gặp trường hợp nào có thành phần nang tuyến nhầy ở vách nang.
Ảnh 7: Nang giáp – lưỡi
Một phần vách nang kèm đám nang tuyến giáp Mã số GPB: Z17. HE x 100.
3.1.2.3. Nhuộm hóa mô miễn dịch trường hợp nang giáp lưỡi ác tính
Bảng 3.14: Hóa mô miễn dịch của mô ác tính nằm trong nang giáp lưỡi
CK7 TTF1 Cyclin D1 Thyrog lobulin CK19 CK20 Chrom granin S100 + + + + − − − + Nhận xét:
- Kết quả hóa mô miễn dịch với TTF1 (+), Cyclin D1(+) và Thyrogloblin (+), chứng tỏ ung thư biểu mô trong nang ống giáp lưỡi có bản chất của mô giáp. Hơn nữa, mô u có cấu trúc nhú (trục nhú là mô liên kết xơ – mạch) được phủ (lợp) bởi các tế bào u hình khối vuông, có cầu canxi trong mô đệm trục nhú.
- Tế bào u có nhân sáng (dạng thủy tinh mờ), không rõ hạt nhân. Có thể giả vùi trong nhân (do màng bào tương lõm vào nhân); 2 tiêu chuẩn quan trọng nhất cho chẩn đoán thể nhú:
- Nhân có dạng thủy tinh mờ kèm các ổ nhân có rãnh hoặc khía dọc. - Thể giả vùi trong nhân
- Bệnh nhân trong trường hợp này đã được mới đến khám lại (lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh) nên đã loại được khả năng tuyến giáp là vị trí ung thư nguyên phát.
Ảnh 8: Ung thư tuyến giáp thể nhú trong nang giáp – lưỡi
Trong nang có các đám cấu trúc nhú (mũi tên) Mã số GPB: B5100. HE x 100.
Ảnh 9: Ung thư tuyến giáp thể nhú trong nang giáp – lưỡi
Các cấu trúc nhú (mũi tên màu vàng) và cầu canxi (2) Mã số GPB: B5100. HE x 200
Ảnh 10: Ung thư tuyến giáp thể nhú trong nasng giáp – lưỡi
Thể giả vùi trong nhân tế bào u (mũi tên màu vàng) Mã số GPB: B5100. HE x 400.
Ảnh 11: Ung thư tuyến giáp thể nhú trong nang giáp – lưỡi
Tế bào u dương tính với Thyroglobulin Mã số GPB: B5100. x 100
Ảnh 12: Ung thư tuyến giáp thể nhú trong nang giáp – lưỡi
Nhân tế bào u dương tính với TTF1 Mã số GPB: B5100. x 200
Ảnh 13: Ung thư tuyến giáp thể nhú trong nang giáp – lưỡi
Nhân tế bào u dương tính với Cyclin D1 Mã số GPB: B5100. x 400
Ảnh 14: Ung thư tuyến giáp thể nhú trong nang giáp – lưỡi
Nhân tế bào u âm tính với CK20 Mã số GPB: B5100. x 200
3.2.1. Đối chiếu hình thái lâm sàng với mô bệnh học
3.2.1.1. Đối chiếu tuổi lúc phát hiện bệnh với biểu mô vách nang
Bảng 3.15: Phân bố độ tuổi lúc phát hiện bệnh với biểu mô vách nang Tuổi BM vách 0 - 9 10 -19 20-29 30-39 40-49 >50 Tổng B.M trụ 4 1 3 0 0 3 10 B.M vảy 4 3 3 1 1 0 12 2 loại B.M 5 0 1 0 1 0 7 Ung thư B.M 0 0 0 1 0 0 1 N 13 4 7 2 2 3 30
Nhận xét:Bệnh thường gặp ở nhóm tuổi 0 - 9 (13/30 trường hợp) và đây
cũng là nhóm tuổi liên quan nhiều nhất đến biểu mô vảy (9/13). Ở độ tuổi > 50, vách nang không có biểu mô vảy. Có 1 trường hợp bệnh nhân 30 tuổi ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú.
3.2.1.2. Đối chiếu hình thái u nang và rò giáp lưỡi với biểu mô vách nang
Bảng 3.16: Phân bố hình thái u nang và rò giáp lưỡi với biểu mô vách nang BM lót Hình thái LS BM trụ BM vảy 2 loại BM Ung thư BM N U nang 9 10 4 1 24 Rò 1 2 3 0 6 Số Bn 10 12 7 1 30 Nhận xét:
Rò giáp lưỡi 6/30 ca, gặp ở cả nhóm biểu mô trụ và vảy; 01 trường hợp ung thư biểu mô giáp thể nhú gặp trong nang giáp lưỡi với biểu mô vách nang là biểu mô vảy.
3.2.1.3. Đối chiếu thời gian mang bệnh với biểu mô vách nang
BM vách nang Thời gian mang bệnh BM trụ BM vảy 2 loại BM Ung thư BM Tổng <1 năm 8 3 4 0 15 1 – 5 năm 2 5 1 1 9 >5 năm 0 4 2 0 6 n 10 12 7 1 30
Nhận xét:Tổn thương liên quan đến biểu mô vảy (12/30) thường gặp ở
nhóm có thời gian mắc bệnh lâu (> 1 năm).
3.2.1.4. Đối chiếu vị trí u và rò giáp lưỡi theo chiều dọc với biểu mô vách nang
Bảng 3.18: Phân bố vị trí u và rò giáp lưỡi với biểu mô vách nang
BM vách Vị trí dọc B.M trụ B.M vảy 2 loại