GIÁP LƯỠI
4.1.1. Hình thái lâm sàng
4.1.1.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính
Trong nghiên cứu, bệnh nhân nam là 35/54 (chiếm 64,8%), bệnh nhân nữ là 19/54(35,2%), chúng tôi nhận thấy tỉ lệ nam/nữ là có sự chênh lệch lớn.
So sánh với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác:
Nguyễn Thị Tố Uyên có 47 bệnh nhân với tỉ lệ nam/nữ ≈ 2/1 [4]. Nguyễn Văn Thái có 38 bệnh nhân với tỉ lệ nam/ nữ là 1,7/1 [5], kết quả nghiên cứu này đều cho thấy tỉ lệ nam/nữ có sự khác biệt.
Tuy nhiên, theo Trần Ngọc Lương nghiên cứu 60 trường hợp tại Viện Nội tiết TW thì có 26 nam/34 nữ [12] và theo Allard nghiên cứu với mẫu lớn là 1.747 bệnh nhân thì có 870 nam/877 nữ [7].
Nhìn chung tỉ lệ về giới trong nghiên cứu của chúng tôi và một số tác giả trong nước cho thấy tỷ lệ nam gặp nhiều hơn nữ, tuy nhiên cần có những nghiên cứu trên cỡ mẫu lớn hơn để có được số liệu tin cậy.
4.1.1.2. Phân bố về tuổi bệnh nhân đến viện điều trị
Bệnh nhân đến viện điều trị ở đủ mọi lứa tuổi, chúng tôi gặp bé nhỏ nhất là 3 và lớn nhất là 67 tuổi. Tỉ lệ mà chúng tôi gặp nhiều là ở nhóm dưới 10 tuổi. Nghiên cứu của chúng tôi cũng giống các tác giả khác, bệnh gặp chủ yếu ở trẻ em và đến viên điều trị trước 10 tuổi chiếm tỉ lệ cao [4], [5].
4.1.1.3. Phân bố bệnh nhân theo tuổi khởi phát bệnh.
Tuổi khởi phát: Là khi bệnh nhân hoặc người nhà phát hiện ra khối u nang trước cổ.
Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy, bệnh có thể khởi phát ở mọi lứa tuổi, nhỏ nhất là 1 và lớn nhất là 67 tuổi. Tỉ lệ nổi bật lên là nhóm nhỏ hơn 5 tuổi với tỉ lệ 20/53(37,04%), sau đó tỉ lệ giảm ở các lứa tuổi cao hơn.
Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thị Tố Uyên, bệnh khởi phát ở lứa tuổi nhỏ hơn 5, sau đó tỉ lệ xuất hiện bệnh cũng giảm dần.
Mặc dầu đây là một bệnh lý bẩm sinh, tuy nhiên bệnh có thể khởi phát muộn, thậm chí rất muộn ở lứa tuổi trên 60. Như vậy ống rò giáp lưỡi có thể tiềm ẩn một thời gian khá dài mà không phát triển thành bệnh. Theo Allard,viêm đường hô hấp trên lặp đi lặp lại nhiều lần đã kích thích các tế bào biểu mô của ống giáp lưỡi tiết dịch và tạo thành nang [7]. Ở việt nam, viêm đường hô hấp trên thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi, sau đấy thì bệnh sẽ ít gặp hơn [41]. Cả hai điều này có thể giải thích tỉ lệ tuổi khởi phát của u nang và rò giáp lưỡi gặp nhiều ở nhóm dưới 5 tuổi.
4.1.1.4. Phân bố bệnh nhân theo thời gian mang bệnh.
Thời gian mang bệnh tính từ khi có triệu chứng khởi phát đến khi được chẩn đoán đúng và điều trị phẫu thuật.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian mang bệnh phân bố từ 0 đến 28 năm, trung bình là 4,5 năm. Tỉ lệ bệnh nhân được điều trị phẫu thuật trong năm đầu tiên bị bệnh là cao 24/53(45,3%), tuy nhiên số bệnh nhân được điều trị phẫu thuật sau 5 năm mang bệnh cũng khá cao 10/53 (18,9%). Kết quả nghiên cứu này cũng tương tự như của tác giả Nguyễn Thị Tố Uyên, 23/47 bệnh nhân được điều trị phẫu thuật trong năm đầu mang bệnh và 8/47 bệnh nhân được điều trị phẫu thuật sau 5 năm mang bệnh [4].
Chúng tôi cho rằng nguyên nhân chính khiến số lượng bệnh nhân đến điều trị muộn là do bệnh cảnh u nang và rò giáp lưỡi không rầm rộ, biểu hiện chỉ là khối u nang nhỏ hoặc lỗ rò chảy dịch không mùi, không ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân vì thế người nhà bệnh nhân trì
hoãn việc đưa bệnh nhân đi khám. Mặt khác, bệnh có thể không được chẩn đoán đúng ngay từ đầu, thậm chí còn được phẫu thuật ở bệnh viên tuyến dưới rồi nhưng vẫn tái phát, có lẽ do sự hiểu biết về bệnh của nhân viên y tế còn hạn chế dẫn đến bệnh nhân chỉ được cho điều trị nội khoa bằng kháng sinh, chống viêm hoặc là chính rạch và hút dẫn lưu.
4.1.1.5. U nang và rò giáp lưỡi.
Tỉ lệ giữa u nang và rò giáp lưỡi.
Rò giáp lưỡi là biểu hiện thứ phát của u nang giáp lưỡi, chúng tôi có 42 bệnh nhân u nang (chiếm 77,8%) và 12 bệnh nhân rò (chiếm 22,2%), kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng giống như hầu hết các tác giả khác trên thế giới là tỉ lệ rò giáp lưỡi thường từ 10 đến 33,8%. Tỉ lệ rò của chúng tôi thấp hơn so với tác giả Nguyễn Thị Tố Uyên năm 2001 là 42,5%,tuy nhiên lại cao hơn so với tác giả Nguyễn Văn Thái(Tỉ lệ rò chiếm 2,6%).
Tỉ lệ giữa u nang và lỗ rò thay đổi theo thời gian bị bệnh, thời gian bị bệnh càng dài thì tỉ lệ u nang càng giảm và tỉ lệ rò tăng, điều này thể hiện rõ qua tỉ lệ u nang/lỗ rò ở nhóm dưới 1 năm (21/3) và ngược lại, nhóm trên 5 năm thì tỉ lệ u nang/lỗ rò là 4/6.
Nguyên nhân dẫn đến rò giáp lưỡi.
Rò giáp lưỡi có thể xuất hiện thứ phát sau khi u nang tự vỡ do viêm, tái phát sau can thiệp y tế hoặc do chấn thương.
Trong số 12 bệnh nhân có lỗ rò giáp lưỡi thì có 1 bệnh nhân không nhớ rõ hoàn cảnh xuất hiện lỗ rò do sự việc xảy ra lâu, chúng tôi có một nửa bệnh nhân(6/12) xuất hiện lỗ rò sau đợt bội nhiễm của u nang. Có 5/12 bệnh nhân xuất hiện lỗ rò do can thiệp y tế sai, trong đó có 1 bệnh nhân do chọc hút dịch, còn 4 bệnh nhân do mổ không triệt để.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng giống như kết quả của tác giả Nguyễn Thị Tố Uyên(10/20 trường hợp) và Nguyễn Văn Thái(3/6 trường hợp) là do can thiệp y tế sai.
Tình trạng viêm nhiễm của u nang và rò giáp lưỡi.
Trong thời gian mang bệnh, có đến 33/54 (chiếm 61,1%) bệnh nhân không bị viêm lần nào, Có 21/54(38,9%) bệnh nhân ít nhất 1 lần viêm trong quá trình bị bệnh. Đặc biệt có bệnh nhân nam mang bệnh 28 năm và bị viêm trung bình mỗi năm 3 – 4 lần. Tất cả các trường hợp rò giáp lưỡi ít nhất 1 lần bị viêm nhiễm. Theo chúng tôi, rò giáp lưỡi ngoài việc bị ảnh hưởng của những lần viêm đường hô hấp trên nó còn bị viêm do vi khuẩn lan từ ngoài vào qua lỗ rò ở cổ.
Bệnh nhân có viêm nhiễm trong quá trình mang bệnh chủ yếu tập trung ở nhóm tuổi ≤ 5 (chiếm 47,6% trường hợp có viêm). Tuổi càng cao thì tỉ lệ viêm nhiễm của u nang và rò càng giảm. Điều này càng khẳng định giả thuyết của Allard là viêm nhiêm đường hô hấp trên lặp đi lặp lại nhiều lần đã kích thích các tế bào bào biểu mô của ống giáp lưỡi tiết dịch và tạo thành nang [7].
Các phương pháp đã điều trị trước khi đến bệnh viên THM TW.
Có 18/54 bệnh nhân chưa điều trị gì trước khi đến bệnh viện TMH TW, nằm ở nhóm u nang giáp lưỡi, nguyên nhân là do bệnh nhân chỉ xuất hiện khối u nang ở cổ trước với kích thước nhỏ, không đau, không bị viêm tấy nên không điều trị gì. Cón 17/54 bệnh nhân đã dùng thuốc kháng sinh nhưng hầu hết là tự mua thuốc uống, không có hướng dẫn của bác sỹ.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 8/54 bệnh nhân đã mổ ít nhất 1 lần bằng các phương pháp khác nhau (có 1 bệnh nhân đã mổ 3 lần). Trong đó có 4 bệnh nhân tái phát dưới dạng nang và 4 bệnh nhân tái phát dưới dạng lỗ rò. Như vậy có đến 35,2% số bệnh nhân bị tái phát sau khi đã điều trị bằng các phương pháp ở nơi khác.
Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Tố Uyên năm 2001 có 25,53% [4] và Nguyễn Văn Thái năm 2012 có 21,0% [5] bệnh nhân bị tái phát sau khi đã điều trị ngoại khoa không triệt để ở các cơ sở y tế khác.
4.1.1.7. Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng cớ năng của u nang giáp lưỡi
Có đến 38/42 bệnh nhân (chiếm 90,5%) không có bất kỳ biểu hiện cơ năng nào khi tới viện khám. Nói chung u nang và rò giáp lưỡi ít khi có các triệu chứng cơ năng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 3/42 (chiếm 7,1%) bệnh nhân có biểu hiện nuốt vướng, nằm ở nhóm u nang. Có 2 bệnh nhân đáng chú ý là u nang nằm ở trong đáy lưỡi, bệnh nhân nuốt vướng 2 tháng cả khi ăn lẫn khi uống nước và có giọng nói ngậm hạt thị, khó thở tăng dần, không có biểu hiện đau. Có 1 bệnh nhân u nang nằm trên xương móng cũng nuốt vướng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1/42 bệnh nhân đến khám với lý do là khàn tiếng kéo dài(ảnh ). Khám ở bệnh viện tỉnh và đã được chẩn đoán là u thanh quản bên trái và được chuyển đến bệnh viên TMH TW, bệnh nhân này khối u nang nằm hơi chếch về bên trái, phía dưới xương móng và phía sau màng giáp móng đè vào vùng thanh quản nên bệnh nhân khàn tiếng kéo dài mặc dù đã được uống thuốc kháng sinh nhưng vẫn không hết khàn. Bệnh nhân không có khó thở tuy nhiên theo người nhà kể lại thì thời gian mang bệnh thì bệnh nhân thường ngủ ngáy rất to so với trước kia, cũng có thể khi bệnh nhân nằm ngủ thì làm cho vùng thanh môn hẹp lại làm bệnh nhân ngủ ngáy to.
Triệu chứng cớ năng của rò giáp lưỡi
Tùy thuộc vào từng bệnh nhân mà thời gian chảy dịch và tính chất dịch khác nhau. Bệnh nhân có thể chảy dịch qua lỗ rò thường xuyên, miệng lỗ rò lúc nào cũng ướt, có những trường hợp dịch chảy ra có liên quan đến nhai và nuốt. Sở dĩ như vậy là do các tuyến tiết nhày của tuyến nước bọt có ở thành đường rò giáp lưỡi bị kích thích khi bệnh nhân ăn uống.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 6/12 bệnh nhân chỉ thỉnh thoảng mới chảy dịch, có 4/12 bệnh nhân chảy dịch khi nhai nuốt.
Dịch chảy ra đều là dịch nhày trong, tuy nhiên có một số trường hợp (2/12) có xen những đợt chảy dịch mủ đục hoặc vàng loãng và những đợt này thường kèm theo với các biểu hiện của viêm đường rò giáp lưỡi: Nề nhẹ, tấy đỏ, đau ở vùng da quanh lỗ rò.
So sánh với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Tố Uyên có 20 bệnh nhân là rò thì 7/20 (chiếm 35%) dịch chảy nhày trong và có đợt dịch đục hoặc mủ (4).
Trong nghiên cứu của chúng tôi không gặp trường nào bệnh nhân chảy dịch mà có lẫn máu hoặc dịch nhày màu hồng nhạt (để nghĩ đến bị ung thư đường rò giáp lưỡi).
4.1.1.8. Triệu chứng thực thể
Vị trí dọc của u nang và rò giáp lưỡi::
Bệnh lý của u nang giáp lưỡi có thể gặp ở bấy kì vị trí nào trên đường giáp lưỡi, từ lỗ tịt ở đỉnh V lưỡi tới thùy tháp của tuyến giáp. Thông thường nó được chia làm 4 đoạn: Ở trong lưỡi, trên xương móng (gồm cả dưới cằm), vùng giáp móng (từ xương móng tới bờ dưới sụn giáp) và vùng thượng ức [4], [5], [7].
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 trường hợp (ảnh 3 và 4) u nang nằm ở trong lưỡi, đây là vị trí khá hiếm gặp, chưa được mô tả trước đây. Thật vậy, u nang nằm ở vị trí này rất dễ nhầm lẫn với u nang hố lưỡi thanh thiệt khá thường gặp trên lâm sàng, tuy nhiên u nang loại này là u nang do các tuyến chế tiết dưới niêm mạc tạo nên, vỏ của chúng thường mỏng, trong suốt. Trong khi đó u nang giáp lưỡi thường nằm sâu trong lớp cơ lưỡi, vỏ của chúng đươc bao phủ bởi lớp cơ khá dầy, chắc, mặt khác u thường có liên quan đến xương móng. Trong cả 2 trường hợp này, chúng tôi phải dùng dao điện trong 1 trường hợp, và dùng dao siêu âm trong 1 trường hợp mới mở được vỏ bao, dẫn lưu dịch nhầy.
Có 1 trường hợp khối u nang nằm sau xương móng, tương ứng với vùng giáp móng (ảnh 5), nhưng có xuất phát từ mặt sau thân xương móng, có thể nói rằng trường hợp này, khối u xuất phát từ đoạn ống rò nằm sau thân xương móng.
Vị trí trên xương móng chúng tôi gặp 8/54 bệnh nhân, chủ yếu chúng tôi gặp ở vùng giáp lưỡi có 43/54 bệnh nhân.
Có 1 bệnh nhân có lỗ rò ở vùng thượng ức. Đây là trường hợp đôi khi gặp trên lâm sàng, tuy nhiên việc giải thích trên cơ sở phôi thai học còn ít nhiều bàn luận, bởi ống rò thường đến và kết thúc trong thùy giáp, trường hợp này ống rò chạy xuống sâu hơn vị trí của tuyến giáp.
So sánh với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác chúng tôi thấy:
Theo Nguyễn Thị Tố Uyên, nghiên cứu 47 trường hợp không có trường hợp nào u nang nằm trong lưỡi, có 5/47 trương hợp ở vùng trên xương móng, 37/47 trường hợp nằm vùng giáp móng và cũng có 5 trường hợp ở vùng thượng ức [4].
Theo Nguyễn Văn Thái, nghiên cứu 38 trường hợp không có trương hợp nào u nang nằm trong đáy lưỡi, có 2/38 trường hợp ở vùng trên xương móng, 35/38 trường hợp ở vùng giáp móng và 1/38 trường hợp ở vùng thượng ức [5].
Cardesa A và CS khoảng 73,8% nang nằm dưới xương móng, 24,1% ở trên xương móng và 2,1% ở trong lưỡi [1].
Sinha và cộng sự nghiên cứu 25 trường hợp, có 60% nằm ở vùng giáp móng, 28% nằm trên xương móng, 4% nằm ơ thượng ức, và có 8% nằm ở trong lưỡi [25].
Vị trí ngang của u nang và rò giáp lưỡi:
Thông thường u nang và rò giáp lưỡi nằm ở chính giữa cổ nhưng cũng có thể lệch nhẹ về một bên,bên trái nhiều hơn bênh phải [4], [5], [7], [25]. Chúng tôi nghiên cứu có 2 trường hợp u nang nằm hơi lệch về phía bên trái
nhưng vẫn trong giới hạn giải cổ giữa, không có trường hợp nào u nang hay đường rò nằm lệch phía bên phải.
Kích thước của u nang:
Kích thước của khối u nang giáp lưỡi thường gặp là từ 1 – 3 cm (80,9%), có 7,1% bệnh nhân có khối u nang có kích thước < 1cm, bệnh nhân có đường kính to nhất là 5 cm.
So sánh với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác không có sự khác biệt: Theo Nguyễn Thị Tố Uyên, kích thước chủ yếu từ 1 – 3cm chiếm 77,8% [4]. Theo Nguyễn Văn Thái, kích thước u nang chủ yếu từ 1 – 3 cm chiếm 78,4% [5].