đối chiếu kết quả thính lực, nhĩ lượng và chụp cắt lớp vi tính với hình ảnh tổn thương trong phẫu thuật để rút kinh nghiệm cho chẩn đoán

Dị dạng hệ thống xương con có thể đơn độc hoặc phối hợp với các dịdạng khác ở tai ngoài, tai giữa và tai trong.. Chẩn đoán dị dạng hệ thống xươngcon dựa vào các triệu chứng lâm sàng, kết

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dị dạng hệ thống xương con là bệnh lý tương đối hiếm gặp Theo cácnghiên cứu tỷ lệ bệnh này chỉ chiếm khoảng 0,5- 1% các nguyên nhân gâynghe kém truyền âm [1]

Dị dạng hệ thống xương con có thể đơn độc hoặc phối hợp với các dịdạng khác ở tai ngoài, tai giữa và tai trong Các hình thái dị dạng xương con

có thể gặp như: thiếu hụt các xương con, cứng khớp, cầu xương; làm ảnhhưởng đến quá trình dẫn truyền âm thanh của tai giữa

Trên lâm sàng, bệnh biểu hiện bằng nghe kém một hoặc hai tai Trongtrường hợp nghe kém một tai bệnh sẽ không gây ảnh hưởng nhiều đến sứcnghe nên dễ bị bỏ sót Khi bị nghe kém cả hai tai sẽ ảnh hưởng đến giao tiếp,học tập và công tác

Dị dạng xương con thường hay bị nhầm lẫn với các nguyên nhân gâynghe kém truyền âm khác như xơ nhĩ, xốp xơ tai, cố định hoặc gián đoạnchuỗi xương con do viêm tai giữa… [2] Chẩn đoán dị dạng hệ thống xươngcon dựa vào các triệu chứng lâm sàng, kết hợp với các biện pháp đo thính lực,

đo nhĩ lượng, chụp cắt lớp vi tính xương thái dương Trong đó, đo thính lực

và nhĩ lượng giúp đánh giá sức nghe và định hướng chẩn đoán nguyên nhân.Chụp cắt lớp vi tính xương thái dương giúp phát hiện các tổn thương thiếu hụtxương con, cầu xương… Tuy nhiên, cắt lớp vi tính có thể không phát hiệnđược tổn thương trong trường hợp tổn thương nhỏ hoặc cứng khớp xươngcon Do đó, nhiều trường hợp bệnh chỉ được phát hiện trong mổ

Về điều trị có nhiều phương pháp như phẫu thuật, đeo máy trợ thính,BAHA…, trong đó phẫu thuật đóng vai trò quan trọng Mục đích của phẫuthuật nhằm tái tạo lại hệ thống truyền âm, phục hồi sức nghe cho ngừoibệnh.Tái tạo hệ thống truyền âm tai giữa tiếp tục phát triển kể từ khi

Wullstein và Zollner là người tiên phong mở đường vào những năm 1950 [3].Theo các tác giả [2], phẫu thuật chỉnh hình xương con mang lại kết quả phụchồi sức nghe tốt ở nhiều trường hợp.

Tại Việt Nam việc chẩn đoán và điều trị dị dạng xương con còn gặpnhiều khó khăn và chưa được quan tâm Hiện có rất ít các nghiên cứu về vấn

đề này Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu lâm sàng, cắt lớp vi tính và chức năng tai giữa ở bệnh nhân dị dạng hệ thống xương con” với hai mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, thính lực và nhĩ lượng của bệnh nhân dị dạng hệ thống xương con.

2 Đối chiếu kết quả thính lực, nhĩ lượng và chụp cắt lớp vi tính với hình ảnh tổn thương trong phẫu thuật

để rút kinh nghiệm cho chẩn đoán.

Chương 1 TỔNG QUAN1.1 Phôi thai học của hệ thống xương con

Khoảng cuối tuần thứ tư, các tế bào mào thần kinh đã di cư tới cácthành bên của ruột họng Ở đó chúng tạo thành một mô gọi là ngoại trung mô,rồi cùng trung mô tăng sinh để tạo ra những khối mô gọi là cung mang Mỗibên phôi người có sáu cung mang lần lượt được tạo ra và đánh số thứ tự theohướng đầu đến đuôi phôi Sau khi được tạo ra, cung mang V biến mất rấtsớm, cung mang VI rất thô sơ nên mặt ngoài phôi người khoảng tuần thứ 4, 5,

6 chỉ có 4 cung mang xuất hiện dọc mỗi bên

Hình 1.1 Cung mang ở người ở tuần thứ 5 thời kì phôi thai [4].

Trong quá trình phát triển, từ cung mang I sẽ hình thành nên sụnMerkel, là nguồn gốc tạo nên xương búa và xương đe Cung mang II hìnhthành nên sụn Reichert, là nguồn gốc tạo nên xương bàn đạp sau này

 Phôi thai học của xương búa- đe

Xương búa và xương đe xuất hiện vào tuần thứ 4 đến tuần thứ 6 củathời kì bào thai, có thời gian phát triển ngắn Đầu xương búa, thân và ngànhngang xương đe được hình thành từ sụn Merkel của cung mang thứ nhất Cán

xương búa, ngành xuống xương đe có nguồn gốc từ sụn Reichert thuộc cungmang thứ hai.

Vào tuần thứ 6 của thời kì bào thai, mào thần kinh trung mô hình thành nêncấu trúc khung sụn của xương con Xương búa và xương đe ban đầu có nguồn gốc

từ một tế bào, được tách rời dưới hình dạng khớp búa- đe vào tuần thứ 8 đến tuầnthứ 9 Ở giai đoạn này trung mô phát triển lấn vào trong giúp tách biệt sự pháttriển của hai xương búa- đe và đồng thời hình thành nên các thành của hòm nhĩ.Rối loạn quá trình này sẽ dẫn đến hậu quả dính liền xương búa- đe Cấu trúc này

sẽ phát triển đạt được kích thước của người trưởng thành vào tuần thứ 15 đến tuầnthứ 18 và được cốt hóa hoàn toàn vào tuần thứ 30 [5] [6] [7]

Hình 1.2 Nguồn gốc của các xương con [7]

 Phôi thai học của xương bàn đạp

XBĐ xuất hiện vào ngày thứ 33 của thời kì bào thai, đây là xương xuấthiện sớm nhất trong số ba xương con và cần thời gian phát triển lâu nhất nên

do đó hay bị dị dạng nhất [6] Xương bàn đạp có nguồn gốc từ cung mang 2.Động mạch cung mang 2 (động mạch bàn đạp) xuyên qua mầm bàn đạp tạonên vòng bàn đạp

Mầm bàn đạp tách khỏi sụn Reichert thuộc cung mang 2 vào ngày thứ

38 trừ một phần còn gắn lại để tạo nên gân, cơ bàn đạp sau này Sự phát triểnnày rất quan trọng, vì khi xương bàn đạp không tách khỏi sụn Reichert sẽ gây

ra hiện tượng cứng khớp XBĐ

Vào khoảng ngày thứ 43 của thời kỳ bào thai, bờ trong của vòng bànđạp lấn vào thành bên của bao tai tạo nên một khuyết có đáy là lá bàn đạpthuộc bao tai mà sau đó khuyết này sẽ trở thành cửa sổ bầu dục Bờ trong củavòng bàn đạp sẽ hợp nhất với lá bàn đạp tạo thành đế xương bàn đạp Nhưvậy xương bàn đạp có 2 nguồn gốc bào thai đó là từ sụn Reichert thuộc cungmang 2 và bao tai.

Hình 1.3 Hợp nhất vòng bàn đạp và lá bàn đạp [7]

Trong thời kỳ bào thai đế xương bàn đạp kết nối với bao tai bới một dải

tổ chức liên kết, dải này sẽ trở thành dây chằng vòng khi xương bàn đạp đạtđược kích thước ở người trưởng thành

Xương bàn đạp được cốt hóa vào cuối tháng thứ 4 của thời kỳ bào thai

Sự cốt hóa bắt đầu từ mặt hòm nhĩ của đế đạp, sau đó đến 2 cành và chỏmxương bàn đạp

Vào tháng thứ 6 của thời kỳ bào thai xương bàn đạp đã đạt được kíchthước và hình dáng như ở người trưởng thành Phần lớn xương đã được cốthóa trừ mặt tiền đình của đế đạp và phần khớp với mỏm đậu của ngành xuốngxương đe còn giữ nguyên cấu trúc sụn phôi thai

Hình 1.4 Quá trình phát triển của xương bàn đạp [4]

Các bất thường của XBĐ thường phối hợp với bất thường của dây thầnkinh mặt Vào thời điểm tuần thứ 6 bào thai, nếu dây thần kinh mặt bị dichuyển chỗ ra trước, khi đó XBĐ sẽ bị gắn với bao tai và gây nên các dị dạngcủa XBĐ [5]

Như vậy, đầu xương búa, thân và ngành ngang xương đe có nguồn gốc từcung mang 1 Cán xương búa, ngành xuống xương đe, xương bàn đạp (gồmchỏm và 2 gọng) có nguồn gốc từ cung mang 2 Do có nguồn gốc phôi thai khácnhau nên dị dạng xương con có thể là đơn độc hoặc phối hợp Những cấu trúc cócùng nguồn gốc phôi thai thường hay gặp dị dạng phối hợp

1.2 Sơ lược giải phẫu hòm nhĩ và hệ thống xương con

1.2.1 Giải phẫu hòm nhĩ

Hòm nhĩ là một hốc xương nằm trong xương đá, phía trước thông vớithành bên họng- mũi bởi vòi nhĩ, phía sau thông với hệ thống thông bàoxương chũm bởi một cống nhỏ gọi là sào đạo Hòm nhĩ nhìn nghiêng như một

thấu kính phân lỳ lõm hai mặt chạy chếch xuống dưới, ra ngoài và ra trước.Hòm nhĩ là một phần quan trọng của tai giữa, trong hòm nhĩ có chứa hệ thốngxương con Màng nhĩ và hệ thống xương con có chức năng tiếp nhận và biếnđổi từ sóng âm thành chuyển động cơ học để truyền vào tai trong.

- Phần trên: là màng chùng, bám vào mặt ngoài tường thượng nhĩ.

- Phần dưới: là màng căng chiếm phần lớn diện tích màng nhĩ Đây làphần rung động của màng nhĩ

1.2.1.2 Năm thành còn lại là thành xương, trong đó:

- Thành trong có lỗ cửa sổ bầu dục, ở đó có đế XBĐ gắn vào và lỗ cửa sổtròn được bịt bởi màng đàn hồi gọi là màng nhĩ phụ Scarpa Ụ nhô là phần gờlấn vào của ốc tai xương

- Thành trước có lỗ trên của vòi nhĩ

- Thành sau có lỗ thông với sào đạo dẫn tới sào bào và các thông bàoxương chũm

Trong hòm nhĩ có các xương con, dây chằng, gân và cơ của chúng [9]

Hình 1.6 Hệ thống xương con [10]

1.2.2.1 Xương búa

 Hình dáng và cấu tạo

Cấu tạo của xương búa bao gồm:

- Chỏm: hình tròn, có diện khớp với xương đe

- Cổ: nối giữa chỏm và cán búa Liên quan với màng chùng, giữa cổxương búa và màng chùng có một khoảng trống gọi là túi Prussak

- Cán: tiếp theo cổ, đi chếch xuống dưới, ra sau và vào trong Cán búanằm ở trong màng nhĩ, dính vào màng nhĩ bởi lớp sợi Tận cùng củacán búa tạo nên một hố lõm hình nón gọi là rốn nhĩ

- Giữa cổ và cán búa có lồi lên 2 mỏm xương:

+ Mỏm ngắn (hay mỏm ngoài): có dây chằng nhĩ búa sau bám vào.+ Mỏm dài (hay mỏm trước) có dây chằng nhĩ búa trước và gân cơbúa (cơ căng màng nhĩ) bám vào

- Xương búa ở ngăn trên của hòm nhĩ nhưng cán búa lại chạy chếchxuống giữa hòm nhĩ góp phần tạo nên eo nhĩ

Hình 1.7 Xương búa[ 11]

A.Nhìn từ phía trước B.Nhìn từ phía sau

1 Đầu xương búa 2 Cổ xương búa 3 Mấu ngắn

4 Cán búa 5 Diện khớp với xương đe

 Kích thước và khối lượng

- Kích thước:

+ Dài toàn bộ: ở người Việt Nam trưởng thành là 7,67 ± 0,35 mm.+ Dài chỏm của người trưởng thành là 4,1 ± 0,26 mm

+ Đường kính trước- sau là 0,65 ± 0,06 mm

+ Đường kính trong- ngoài là 1,07 ± 0,13 mm

+ Kích thước cổ xương búa là 1,3 – 2,45 mm

+ Dây chằng trên: đi từ chỏm tới trần thượng nhĩ

+ Dây chằng ngoài: đi từ chỏm tới tường thượng nhĩ

+ Dây chằng trước: đi từ cổ xương búa tới gai bướm ở nền sọ

+ Dây chằng nhĩ- búa trước: một đầu bám vào gai nhĩ ở đầu trước củarãnh Rivinus, đầu kia bám vào mỏm dài xương búa.Thực chất đây

là phần dày lên của vòng sụn sợi màng nhĩ (Gerlack)

+ Dây chằng nhĩ- búa sau: đi từ gai nhĩ ở đầu sau của rãnh Rivinus tớibám vào mỏm ngắn xương búa

- Cơ búa (cơ căng màng nhĩ): là một cơ hình thoi, nằm trong một ốngxương gọi là ống cơ búa, song song với vòi nhĩ

+ Nguyên ủy và bám tận: bám vào gai bướm, vòi nhĩ và ống cơ búarồi chui qua mỏm thìa bởi một gân con Ở chỏm của mỏm thìa gân

này bẻ gập và quặt ngược lại để bám vào mỏm dài xương búa Gân

cơ búa dài 3mm, đường kính 0,5 × 0,5 mm

+ Chức năng: khi cơ co:

 Chỏm xương búa quay ra ngoài, cán búa bị kéo vào trong nêncăng màng nhĩ

 Khi cán búa bị kéo vào trong, chỏm búa quay ra ngoài lôi cả thânxương đe ra ngoài Khi thân xương đe bị kéo ra ngoài thì ngànhxuống ấn sâu vào trong và ấn xương bàn đạp, đế đạp ấn vào cửa

sổ bầu dục làm tăng nội dịch tai trong

1.2.2.2 Xương đe

 Hình dáng, cấu tạo

Hình 1.8 Xương đe [11]

A Nhìn từ phía trong B Nhìn từ phía ngoài

1 Ngành ngang 2 Thân 3 Diện khớp với xương búa

4 Ngành xuống 5 Mỏm đậu

- Hình dáng: trông giống như một răng hàm có 2 chân Xương đe gồmcác phần:

+ Thân xương: nằm ở thượng nhĩ, có diện khớp với xương búa ở phíatrước.

+ Ngành ngang: nằm trong hố đe của thượng nhĩ, ở phía sau thânxương đe Đây là một mốc quan trọng để bộ lộ dây VII

+ Ngành xuống: liên tiếp với phần thân ở trên, to ở phần sát thân, nhỏ

ở phần tiếp khớp với chỏm xương bàn đạp, chạy chếch xuống dưới

và ra trước Thân và ngành xuống xương đe hợp với chỏm và cánbúa thành một góc nhọn

+ Ở đầu tận cùng của ngành xuống xương đe có một mỏm xương gầnnhư vuông góc với ngành xuống gọi là mỏm đậu Đây chính là phầnnối với chỏm xương bàn đạp để tạo thành khớp đe- đạp

Xương đe được cố định vào hố đe bởi các dây chằng:

- Dây chằng sau: đi từ mỏm của ngành ngang xương đe vào mỏm sau hố đe

- Dây chằng trên: đi từ thân xương đe tới trần thượng nhĩ

- Dây chằng bên: là dây chằng gắn xương đe vào chỏm xương búa

+ Chỏm tròn: có đường kính dọc bằng đường kính ngang.

+ Chỏm bầu dục: có đường kính dọc lớn hơn đường kính ngang

- Cổ: là phần nối giữa chỏm và gọng xương bàn đạp

- Gọng xương bàn đạp: nối chỏm với đế:

+ Gọng trước: thẳng và nhỏ hơn gọng sau

+ Gọng sau: thường cong và to hơn gọng trước

+ Giữa 2 gọng nối với nhau ở phía trên, ngay dưới cổ xương bàn đạptạo nên 2 cung là cung trên và cung dưới

- Đế xương bàn đạp: là nơi 2 gọng gắn vào Đế có hình bầu dục, chiềucong lồi về phía tiền đình, chiều cong lõm về phía ốc tai Có 2 hìnhdạng đế thường gặp:

+ Bầu dục cân đối: chiều ngang đế phía trước bằng phía sau

+ Bầu dục lệch: có một đầu to và một đầu nhỏ Thường là phía trước

to hơn phía sau

Hình 1.9 Xương bàn đạp và các thành phần xung quanh [12]

1 Dây chằng vòng 2 Cành trước 3 Chỏm 4 Khớp đe- đạp

5 Ngành xuống xương đe và mỏm đậu 6 Gân cơ bàn đạp 7 Cành sau

8 Mỏm tháp 9 Hố cửa sổ bầu dục 10 Đế đạp

* Kích thước, khối lượng

- Kích thước: chiều cao xương bàn đạp trung bình ở người Việt Nam là3,33 ± 0,21 mm Theo Donalson là 3,26 mm

 Chiều dài là 2,95 ± 0,29 mm Theo Donalson là 2,99 mm

 Chiều ngang là 1,46 ± 0,11 mm Theo Donalson là 1,41 mm

 Độ dày đế: ở giữa là 0,26 ± 0,04 mm, ở phần trước của đế là0,41± 0,07 mm, ở phần sau đế là 0,52 ± 0,05 mm.

- Khối lượng là 3,42 ± 0,8 mg Theo Donalson là 2,86 mg

* Cơ bàn đạp

- Cấu tạo cơ bàn đạp:

+ Là một cơ có hình thoi nhỏ, nằm trong một ống xương xẻ trongthành hòm nhĩ và nằm trước đoạn 3 cống Fallope

+ Nguyên ủy và bám tận: cơ bám ở trong ống xương, chui ra ở mỏmtháp bởi 1 gân Gân này bẻ gập và quặt ngược lại để bám vào chỏmxương bàn đạp

+ Kích thước của gân cơ bàn đạp: dài 2mm, đường kính 0,43 × 0,46mm

- Tác dụng khi cơ co:

+ Kéo chỏm bàn đạp về phía sau và vào trong, do đó đẩy ngànhxuống xương đe ra ngoài, thân xương đe quay vào trong do đó kéotheo chỏm xương búa vào trong Khi chỏm búa bị kéo vào trong thìcán búa bị đẩy ra ngoài, do đó làm chùng màng nhĩ

+ Khi cơ co sẽ làm xương bàn đạp nghiêng Vì dây chằng vòng dài ởđầu trước hơn đầu sau đế nên xương bàn đạp khi nghiêng lấn nhiềuhơn ở phần đế phía sau vào tai trong còn phần đế trước bị kéo rangoài Do đó áp lực nội dịch tai trong giảm Cơ bàn đạp là cơ nghetiếng trầm và âm thanh nhỏ

+ Cơ bàn đạp có 2 chức năng: là cơ nghe và chức năng thứ 2 là bảo vệtai trong Với những âm thanh lớn > 80 dB dội vào tai, cơ bàn đạp

sẽ co cứng làm cho đế đạp không ấn vào tiền đình

1.2.3 Các khớp của hệ thống xương con

1.2.3.1 Đặc điểm khớp

- Khớp của hệ thống xương con là khớp không tải trọng (nonweightarticulations)

- Bề mặt khớp được lót bởi sụn có hoặc không có đĩa gian khớp

- Mọi khớp đều có một bao khớp thực sự Bao khớp này có các sợi dâychằng nối giữa màng xương và khớp xương con

1.2.3.2 Khớp búa- đe

- Là khớp có bao hoạt dịch, là khớp động nối xương búa và xương đe

- Có hình giống cái yên ngựa, phần đứng của khớp được gắn rất chắc

- Có một đĩa gian khớp Phần sụn của khớp có 2 lớp nông và sâu:

+ Lớp sụn sâu nằm rất sát với xương con và bao gồm cả lớp sụn củaxương

+ Lớp sụn nông gồm các tế bào sụn nguyên gốc được tạo ra từ màngbao hoạt dịch và tương tự như sụn ở đầu xương

- Bao khớp: gồm có 3 lớp:

+ Ổ khớp được lót bằng màng bao hoạt dịch

+ Lớp thứ 2 là niêm mạc chế nhày của hòm nhĩ

+ Lớp ngoài cùng: xen vào giữa lớp sợi của bao khớp là dây chằnggiữa và dây chằng bên của khớp búa- đe

1.2.3.3 Khớp đe- đạp

- Là khớp có bao hoạt dịch Là loại khớp nối tiếp bằng khớp giữa phầnlồi của chỏm xương bàn đạp và phần lồi của mỏm đậu

- Khe khớp luôn tồn tại nhưng không có đĩa sụn gian khớp

- Ở phần dưới và sau của bao khớp thỉnh thoảng nó liên tục với gân cơbàn đạp

1.2.3.4 Khớp bàn đạp- tiền đình

- Là một khớp sợi xơ Đây là loại khớp bán động giữa đế xương bàn đạp

và cửa sổ bầu dục

- Các lớp sợi của tổ chức liên kết tạo thành dây chằng vòng liên tục vớimàng xương ở phần giữa của mặt dưới đế xương bàn đạp và màngxương của cửa sổ bầu dục.

- Giữa mặt dưới đế đạp với nội dịch luôn tồn tại một khoảng cách mà ở

đó chứa dịch gọi là ngoại dịch Tuy nhiên khoảng cách này chỉ rõ ởngười lớn khoảng 70% Không tìm thấy khoảng này ở trẻ nhỏ

1.3 Vai trò của hệ thống xương con trong sinh lí truyền âm

Chức năng của HTXC là dẫn truyền âm thanh từ màng nhĩ vào taitrong, nhưng không làm mất năng lượng và méo âm thanh khi đi vào môitrường khác[13][14]

Hình 1.10 Chuyển động của hệ thống truyền âm [13]

Khi cường độ âm thanh nhỏ, các sợi chun của bao khớp co lại ấn bềmặt sụn khớp của 2 xương sát nhau, làm cho HTXC cố định và rung độngnhư kiểu chuyển động của Piston khi dẫn truyền âm thanh [14]

Khi cường độ âm thanh lớn, đặc biệt là sự thay đổi cường độ âm thanh

ở môi trường khí lớn hơn 120 dB, sợi chun ở bao khớp dãn làm cho diện khớpcủa các xương tách rời khỏi nhau Lúc này rung động âm thanh của từngxương trở nên riêng rẽ Chính cấu trúc vi cơ học của hệ thống xương con có 2tác dụng: thứ nhất nó là bộ phận cảm nhận áp lực của tai trong do đó nó sẽkhông nối với nhau khi áp lực ngoài môi trường thay đổi quá lớn; thứ 2xương bàn đạp sẽ co cứng lại nhờ dây chằng vòng, vì vậy nó không liên quan

tới sự thay đổi áp lực ở môi trường khí Đây chính là cơ chế bảo vệ tai trongcủa HTXC [10].

 Chuyển động của xương búa và khớp búa - đe

Helmholtz (1868) đã giải thích cơ chế hoạt động của khớp búa - đe như

1 bánh xe răng cưa và nó chuyển động theo kiểu thẳng trục Bárány (1938)cho rằng khớp này không chuyển động Bluestone cho rằng khớp này khônghoạt động đối với cường độ âm thanh nhỏ và vừa [15]

Những nghiên cứu gần đây khi sử dụng kỹ thuật Laser 3 chiều đã ghilại hình ảnh chuyển động của xương búa Chính nghiên cứu này đã bác bỏhoàn toàn về cơ chế hoạt động của xương búa cố định trên 1 trục quay củaHelmholtz, Bárány và Bluestone Theo kết quả nghiêm cứu này thì rung độngcủa xương búa rất phức tạp, sự rung động này theo tất cả các hướng do sự kếthợp giữa trục quay và sự chuyển dịch của cán búa [13]

Sự chuyển dịch và quay theo trục của cán búa thì phụ thuộc vào rungđộng lệch phase ở góc 1/4 trước trên và 1/4 sau trên của màng nhĩ Vị trí trụcquay của xương búa phụ thuộc vào tần số âm thanh Mức độ hiệu quả của hệthống MNXC trong quá trình biến đổi và dẫn truyền âm thanh ở các tần số khácnhau biểu hiện bằng áp lực âm đo được trong ốc tai [13]

Yếu tố quan trọng nhất tác động tới tần số giao tiếp là màng nhĩ gắnchặt vào theo chiều dài của cán búa, do vậy những nhà phẫu thuật tai có kinhnghiệm không bao giờ bóc màng nhĩ rời khỏi cán búa [13]

 Chuyển động của xương bàn đạp và khớp bàn đạp – tiền đình.

Với âm thanh có cường độ vừa và nhỏ: xương bàn đạp (XBĐ) di độngngang theo kiểu cánh cửa mà bàn lề ở bờ sau cửa sổ bầu dục, cánh cửa này

hé mở về phía trước theo trục đứng

Với âm thanh có cường độ lớn XBĐ di động theo kiểu nghiêng lên trên

và xuống dưới theo trục nằm ngang đi từ trước ra sau [15][16]

Đa số các tác giả đều công nhận là cách rung động của XBĐ không

phải là rung động thụ động theo xương búa, đe, mà do chính cấu tạo giải phẫucủa XBĐ và dây chằng vòng với cửa sổ bầu dục, tạo nên những rung động riêngcủa XBĐ với các cường độ âm thanh khác nhau Sự di động của XBĐ có thể bịhạn chế một phần bởi dây chằng vòng cửa sổ bầu dục [15].

Hình 1.11 Chuyển động của xương bàn đạp[17]

A Với âm thanh nhỏ và vừa B Với âm thanh có cường độ lớn

1.4 Bệnh học dị dạng hệ thống xương con

1.4.1 Các hình thái dị dạng xương con

Do có nguồn gốc phôi thai khác nhau nên dị dạng của từng xương con

có thể là đơn độc hoặc phối hợp với dị dạng của các xương khác

1.4.1.1 Xương búa

Mặc dù dị dạng của xương búa đã được mô tả nhưng có tỉ lệ thấp hơn

so với xương đe và xương bàn đạp Thiếu toàn bộ xương búa là rất hiếm vàgặp trong các trường hợp đa dị dạng Tách rời cán búa với đầu- cổ xương búa

có thể gặp Một số trường hợp cán búa quay ra trước hoặc ra sau so với vị tríbình thường Một dạng tổn thương hiếm gặp khác là tách rời cán búa khỏimàng nhĩ Cố định đầu xương búa chiếm tỉ lệ 1/100 và là hình thái tổn thươngthường gặp (chiếm 80% trường hợp có dị dạng xương búa đơn độc) Các hìnhthái tổn thương khác có thể là dị dạng và thiểu sản của đầu và cán búa Thiếuhụt xương búa cũng có thể gặp [6] [18] [19]

Hình 1.12 Mất cán búa[19]

1.4.1.2 Xương đe

Thiểu sản hoặc ngành xuống xương đe được thay thế bằng dải xơ làhình thái dị dạng xương đe hay gặp nhất Xương đe có thể bị cố định bởi cầuxương vào thượng nhĩ hoặc ống bán khuyên ngang Một số trường hợp có cầuxương nối ngành xuống xương đe và cán búa Ít gặp hơn, ngành xuống xương

đe có thể có vị trí bất thường (quay ngang) Dính khớp búa- đe là hình thái tổnthương hiếm gặp[19]

A B

Hình 1.13 Một số hình thái tổn thương xương đe [19]

A Ngành xuống xương đe là một dải xơ B Dính khớp búa- đe

1.4.1.3 Xương bàn đạp

Dị dạng xương bàn đạp đơn độc chiếm 40% trong các trường hợp dị dạngxương con nói chung Có nhiều hình thái tổn thương khác nhau của xương bànđạp Cố định đế xương bàn đạp bẩm sinh là tổn thương hay gặp nhất trongtrường hợp tổn thương xương con đơn độc Thiểu sản xương bàn đạp có nhiềuhình thái: thiếu hụt, cành xương bàn đạp nhỏ, hoặc xương bàn đạp hình giọtnước (blob- like stape) Bất sản của xương bàn đạp hiếm gặp [6] [18]

Hình 1.14 Một số hình thái tổn thương của xương bàn đạp [20]

A Thiếu cành trước xương bàn đạp B Cố định đế đạp

1.4.1.4 Dị dạng xương con phối hợp

Xương con cũng có thể bị dị dạng phối hợp Hình thái hay gặp nhất là

dị dạng phối hợp cấu trúc phía trên xương bàn đạp với xương đe, đặc biệt làngành xuống xương đe và mỏm đậu (1/3 dị dạng xương bàn đạp phối hợp vớingành xuống xương đe) Hình thái thường gặp khác là dính khớp búa- đe phốihợp với thiểu sản hoặc bất sản cấu trúc phía trên xương bàn đạp [6][18]

Dị dạng của hệ thống xương con cũng có thể phối hợp với dị dạng củacác cấu trúc khác của tai giữa như: dị dạng dây VII, cửa sổ tròn, cửa sổ bầudục, tồn tại động mạch bàn đạp…

1.4.1.5 Hình thái tổn thương các khớp xương con

Trong dị dạng xương con, các khớp xương con có thể bị gián đoạn hoặc

bị cứng khớp Trong hình thái gián đoạn các khớp, hay gặp nhất là khớp đạp: thiếu ngành xuống xương đe hoặc cấu trúc phía trên XBĐ, và tổn thươngnày có thể được phát hiện trên phim chụp CLVT xương thái dương Hình tháicứng khớp xương con hay gặp ở khớp búa- đe và khớp XBĐ- tiền đình Trong

đe-đó cứng khớp búa- đe ít gặp hơn cứng khớp XBĐ- tiền đình [21] Tổn thươngcứng khớp xương con không phát hiện được trên phim chụp CLVT xươngthái dương

1.4.2 Triệu chứng lâm sàng

Dị dạng chuỗi xương con có thể ở 1 hoặc 2 bên tai, có thể đơn độc hoặcphối hợp với dị dạng của tai ngoài (như thiểu sản vành tai, tịt ống tai ngoài),các cấu trúc khác của tai giữa (như dị dạng dây thần kinh mặt, gân, cơ bànđạp, mỏm tháp) hoặc với dị dạng của nhiều cơ quan (như hội chứng TreacherCollins, hội chứng Goldenhar) [6]

Dị dạng đơn thuần của chuỗi xương con hiếm gặp Hầu hết bệnh nhân

có biểu hiện nghe kém không tiến triển từ nhỏ Khoảng 1- 2% bệnh nhân nghekém dẫn truyền bẩm sinh có dị dạng tai giữa đơn độc Ngoài ra bệnh nhân cóthể có ù tai, thường không có biểu hiện chóng mặt

Nội soi tai thấy tai ngoài và màng nhĩ bình thường Trong trường hợpthiếu hụt xương búa- đe, thiểu sản xương búa, nội soi tai có thể thấy sự thiếuhụt các mốc giải phẫu khi thăm khám màng nhĩ Làm nghiệm pháp bơm hơikhi thăm khám có thể thấy màng nhĩ hạn chế di động khi xương búa- đe bị cốđịnh Đo sức nghe bằng âm thoa có biểu hiện nghe kém truyền âm đối với hầuhết các trường hợp dị dạng chuỗi xương con.

Việc thăm khám toàn diện bệnh nhân dị dạng xương con là cần thiết đểđánh giá toàn trạng và để phát hiện các hội chứng phối hợp Tai còn lại cũng cầnđược thăm khám cẩn thận để phát hiện bệnh lý ở cả 2 tai phối hợp (25- 40%) [6]

Do triệu chứng cơ năng và thực thể nghèo nàn, việc chẩn đoán bệnhcần dựa vào đo thính lực, nhĩ lượng và chụp CLVT xương thái dương [22].Tuy nhiên, những phát hiện trong mổ đặc biệt quan trọng, để giúp chẩn đoánxác định hình thái tổn thương và đánh giá các dị dạng kèm theo

1.4.3 Cận lâm sàng

1.4.3.1 Đo thính lực

Thính lực đồ giúp đưa ra được các nhận định về: Tình trạng thính lực(bình thường hay suy giảm), thể loại nghe kém nếu có suy giảm sức nghe(nghe kém truyền âm, nghe kém tiếp âm, nghe kém hỗn hợp), mức độ nghekém (thiếu hụt theo dB ở các tần số) Nếu cần có thể phân tích sâu hơn đểgiúp cho nhận định vị trí tổn thương

Trong dị dạng chuỗi xương con, thính lực đồ biểu hiện nghe kémtruyền âm mức độ trung bình đến mức độ nặng, với khoảng cách đường khí-đường xương (Air- Bone Gap: ABG) rộng hoặc nghe kém hỗn hợp Đo thínhlực đơn âm cũng giúp phát hiện những trường hợp bệnh lý ở cả hai tai hoặcnhững trường hợp nghe kém tiếp nhận [6]

Hình 1.19 Nghe kém dẫn truyền ở bệnh nhân dị dạng

không có xương đe [23]

1.4.3.2 Đo nhĩ lượng

Nhĩ lượng của dị dạng chuỗi xương con có thể: bình thường (loại A),đỉnh thấp (As) hoặc đỉnh cao (Ad) theo phân loại của Jerger [14] Trong đó,cứng khớp xương con nhĩ đồ có dạng As, gián đoạn xương con nhĩ đồ códạng Ad

Hình 1.20 Nhĩ đồ dị dạng xương con theo Jerger[14]

1.4.3.3 Chụp cắt lớp vi tính xương thái dương [18] [24].

Chụp CLVT xương thái dương với sự ra đời của những thế hệ máymới có độ phân giải cao, độ dày lớp cắt mỏng và cho phép tái tạo theo cácchiều không gian đã đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán dị dạng

xương con Ngoài ra CLVT còn cung cấp cho PTV nhiều thông tin quantrọng trước phẫu thuật.

CLVT xương thái dương được chụp theo hai mặt phẳng ngang vàđứng ngang Trên các lát cắt giúp đánh giá được các cấu trúc:

- Cửa sổ bầu dục, cửa sổ tròn.

- Đoạn III dây VII.

Trong dị dạng xương con, trên phim chụp CLVT xương thái dương cóthể thấy các hình ảnh:

- Thiếu hụt các xương con: xương búa, xương đe và XBĐ

- Cầu xương gây dính xương con (xương búa, xương đe) vào tườngthượng nhĩ

- Hẹp hoặc không có cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục

- Dây VII dị dạng: không có vỏ xương, che 1 phần hoặc toàn bộ cửa sổbầu dục

- Dị dạng tai trong phối hợp: giãn rộng tiền đình, ốc tai, ống taitrong…

Hình 1.21 Không có hai gọng xương

Chẩn đoán xác định dựa vào các yếu tố:

- Tiền sử: không có chảy tai, chấn thương, gia đình không có người bịxốp xơ tai

- Triệu chứng cơ năng: nghe kém không tiến triển từ nhỏ

- Triệu chứng thực thể: nội soi tai thấy ống tai ngoài và màng nhĩ bìnhthường

- Thính lực đồ: biểu hiện nghe kém dẫn truyền hoặc nghe kém hỗnhợp

- Nhĩ lượng: thuộc loại A theo phân loại của Jerger

- Chụp CLVT xương thái dương: hình ảnh thiếu hụt xương con hoặccầu xương

- Phẫu thuật: đánh giá độ di động và tính toàn vẹn của các xương con,phát hiện tổn thương cứng khớp hay thiếu hụt của chuỗi xương con

1.4.4.2 Chẩn đoán phân biệt

Dị dạng xương con bẩm sinh cần được chẩn đoán phân biệt với một sốnguyên nhân nghe kém truyền âm màng tai bình thường

 Cholesteatoma bẩm sinh ở tai giữa

Biểu hiện nghe kém truyền âm, nội soi tai thấy màng tai bình thườnghoặc có khối màu trắng phía sau màng tai Chụp phim CLVT giúp phát hiện

có cholesteatoma ở tai giữa

 Xốp xơ tai

Xốp xơ tai thường gặp ở bệnh nhân nữ, trẻ tuổi, tiền sử gia đình cóngười bị xốp xơ tai Trên lâm sàng bệnh biểu hiện nghe kém truyền âm vớimàng tai bình thường, hoặc nội soi tai có thể thấy dấu hiệu Schwartz Trênthính lực đồ giai đoạn đầu biểu hiện nghe kém truyền âm đơn thuần, điển hình

có khuyết Cahart, giai đoạn sau biểu hiện nghe kém hỗn hợp Đo phản xạ gân

cơ bàn đạp giai đoạn đầu có hiệu ứng on- off, giai đoạn sau mất phản xạ.Chụp CLVT xương thái dương có hình ảnh ổ xốp xơ và dày ở đế đạp

 Viêm tai thanh dịch

Với những trường hợp viêm tai thanh dịch, nội soi tai thấy bóng nướcsau màng tai, làm nghiệm pháp bơm hơi thấy màng tai ít hoặc không di động

Đo nhĩ lượng thấy đỉnh của nhĩ đồ không còn nhọn mà phẳng hoặc dẹt vànằm trong vùng áp lực âm

 Xơ nhĩ

Xơ nhĩ xương bàn đạp là một trong những nguyên nhân gây nghe kémtruyền âm, màng tai thường không bị canxi hóa Trên thính lực đồ, phần lớnđường khí và đường xương ở tần số cao đều không bị ảnh hưởng, trừ khi giaiđoạn cuối tổn thương xâm nhập mê nhĩ Chụp CLVT phát hiện các tổnthương như đế đạp tăng tỷ trọng, các cành của xương bàn đạp tăng sáng, đôikhi có nốt trắng canxi

 Chấn thương

Những trường hợp chấn thương có thể gây gián đoạn chuỗi xương con.Khai thác tiền sử của bệnh nhân có chấn thương từ trước, thăm khám thấymàng tai bình thường, thính lực đồ biểu hiện nghe kém truyền âm, nhĩ lượngtype Ad Chụp CLVT xương thái dương có thể thấy hình ảnh gián đoạn chuỗixương con

1.4.5 Phân loại

Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ đề cập đến những dị dạng hệ thốngxương con bao gồm sự cố định và dị dạng của chuỗi xương con đơn thuần Cónhiều cách phân loại dị dạng hệ thống xương con, tuy nhiên phân loại củaCremers là phân loại phổ biến đang sử dụng hiện nay trên thế giới [26] [27]

 Nhóm 1: Cố định XBĐ đơn độc không kèm theo các dị dạng khác ở taigiữa, bao gồm:

- Nhóm A: dị dạng xương búa và /hoặc xương đe, thiểu sản ngànhxuống xương đe (Hình A)

- Nhóm B: cố định bẩm sinh xương búa và /hoặc xương đe (Hình B)

Hình 1.24 CREMERS 2 [26]

 Nhóm 3: Bất thường bẩm sinh về chuỗi xương con trong khi xươngbàn đạp di động Trong nhóm này bao gồm:

- Nhóm A: gián đoạn chuỗi xương con (Hình A)

- Nhóm B: cố định đầu xương búa và/ hoặc xương đe ở thượng nhĩ(Hình B)

cũng có thể so sánh kết quả phẫu thuật giữa nhóm 1 (cứng khớp bàn đạp đơnđộc) và nhóm 2 (cứng khớp bàn đạp phối hợp với các bất thường của xươngbúa, xương đe) Hơn nữa, kết quả phẫu thuật của nhóm 1 và 2 (đều bị cứngkhớp xương bàn đạp) có thể so sánh với nhóm 3 (di động xương bàn đạp bìnhthường) Đây là cũng chính là ưu điểm mà các phân loại trước đó không làmđược Cũng vì những lý do trên, phân loại Cremers được sử dụng rộng rãi.

Trong nghiên cứu này, chúng tôi phân loại theo hình thái tổn thươngcủa xương con và của hệ khớp

1.5 Điều trị dị dạng hệ thống xương con

1.5.1 Điều trị phẫu thuật

1.5.3.1 Phẫu thuật chỉnh hình chuỗi xương con

Mục đích của phẫu thuật CHXC để tái tạo dẫn truyền sóng năng lượng

từ màng nhĩ đến đế đạp, phục hồi tối đa sức nghe sau phẫu thuật [28]

Chỉ định phẫu thuật là điếc dẫn truyền mức độ nặng hoặc điếc hỗn hợp

ở trẻ Phẫu thuật nên được trì hoãn ít nhất cho tới khi trẻ được 5 tuổi để làmgiảm tỉ lệ viêm tai thanh dịch, tăng khả năng phối hợp của bệnh nhân trongquá trình phẫu thuật và thực hiện các biện pháp thăm dò thính học [6] Ngoàithính lực đơn âm và thính lực lời, phản xạ xương bàn đạp cùng bên và đốibên, nhĩ lượng, thì cần phải chụp CLVT xương thái dương để loại trừ nhữngbất thường tai trong

Phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào hình thái tổn thương của chuỗixương con [6] [29]

Trong trường hợp cố định đế đạp bẩm sinh, phương pháp phẫu thuậtđược lựa chọn là kỹ thuật lấy bỏ xương bàn đạp (stapedectomy) hoặc phẫuthuật mở đế đạp (stapedotomy) [29]

Trong trường hợp xương con bị cố định bởi cầu xương, các cầu xươngnày có thể được loại bỏ bằng móc, khoan, curret hoặc bằng laser…

Trong trường hợp gián đoạn chuỗi xương con, phẫu thuật CHXC theo

phương pháp thay thế xương con bán phần hoặc toàn phần CHXC sử dụngtrụ dẫn thay thế xương con bán phần (PORPs: partial osicular replacementprosthesis) được áp dụng trong trường hợp xương bàn đạp còn nguyên vẹn vàrung động tốt, được chia làm 2 loại là tạo hình xương con bán phần loại tổnthương xương đe và tạo hình xương con bán phần loại tổn thương cả 2 xươngbúa đe.

CHXC sử dụng trụ dẫn thay thế xương con toàn phần (TORPs: totalossicular replacecement prosthesis) là những tạo hình thay thế 2 hoặc 3 xươngtrong hệ thống xương con nhưng phải tổn thương 2 xương là xương đe vàxương bàn đạp

1.5.3.2 Các phương pháp phẫu thuật khác

Trong những trường hợp trẻ còn nhỏ, hoặc có chống chỉ định của phẫuthuật CHXC hoặc phẫu thuật CHXC thất bại, có thể phẫu thuật cài đặt máytrợ thính đường xương (BAHA: Bone Anchored Hearing Aid) hoặc cài đặtmáy trợ thính vào tai giữa…

1.5.2 Điều trị không phẫu thuật

Phẫu thuật được chống chỉ định trong các trường hợp: đường đi bấtthường của dây VII trong hòm nhĩ, dị dạng nặng của tai giữa, dị dạng của ốngtai trong, ốc tai, tiền đình, cống ốc tai và cống tiền đình vì có nguy cơ phuntrào ngoại dịch gây điếc tai trong trong quá trình phẫu thuật [18] [30]

Trong trường hợp không thể phẫu thuật được hoặc phẫu thuật khôngmang lại kết quả có thể cho bệnh nhân sử dụng máy trợ thính, hoặc đeo máytrợ thính BAHA soft band…

Hình 1.26 Máy trợ thính BAHA soft- band [31]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Là 42 bệnh nhân (46 tai) chẩn đoán dị dạng hệ thống xương con vàphẫu thuật chỉnh hình xương con tại Bệnh viện Tai mũi họng trung ương vàkhoa Tai mũi họng Bệnh viện Bạch Mai Các bệnh nhân này được chia làmhai nhóm:

- Nhóm hồi cứu gồm 37 tai

- Nhóm tiến cứu gồm 9 tai

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Phần hành chính: đầy đủ thông tin theo bệnh án mẫu

+ Thính lực đồ: nghe kém dẫn truyền hoặc nghe kém hỗn hợp

+ Nhĩ lượng: nhĩ đồ loại A theo phân loại của Jerger

+ Có phim chụp cắt lớp vi tính xương thái dương theo 2 mặt phẳngCoronal và Axial đúng tiêu chuẩn

- Kết quả phẫu thuật mô tả có dị dạng các xương con.

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Tiền sử có chảy tai, chấn thương.

- Có dị dạng vành tai, ống tai.

- Màng tai thủng, xẹp, dính, túi co kéo hoặc viêm tai giữa ứ dịch.

- Các khối u ở tai giữa như: Cholesteatome bẩm sinh, U cuộn cảnh.

- Dị dạng tai trong.

- Thính lực đồ biểu hiện nghe kém tiếp nhận.

- Nhĩ đồ loại B, C.

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu và theo dõi sau mổ.

Quy trình tuyển chọn bệnh nhân nghiên cứu

Nghe kém không tiến triển, màng tai bình thườngTiền sử: không có chảy tai, chấn thương, xốp xơ tai

- Cholesteatoma

- Khối u

- Xơ nhĩ

- Xốp xơ tai

- Niêm mạc: viêm, dày, canxi hóa

Đối tượng nghiên cứuLoại trừ

Sơ đồ 2.1 Quy trình tuyển chọn bệnh nhân nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Sử dụng phương pháp mô tả từng ca có can thiệp, hồi cứu kết hợp vớitiến cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu- cỡ mẫu

 Nghiên cứu mô tả được thực hiện qua 2 giai đoạn:

- Giai đoạn 1: Nghiên cứu quan sát mô tả trước phẫu thuật (mô tả các đặcđiểm lâm sàng, thính học và cắt lớp vi tính của bệnh nhân dị dạng hệthống xương con)

- Giai đoạn 2: Nghiên cứu mô tả tổn thương hệ thống xương con trongphẫu thuật

 Cỡ mẫu: sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện, với cỡ mẫu cho nghiêncứu là 42 bệnh nhân (46 tai) được chẩn đoán dị dạng hệ thống xương con

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

 Bộ nội soi với Optic 0ᵒ của hãng Karl Stoze

Ảnh 2.1 Bộ nội soi có chụp ảnh

 Máy đo thính lực Madsen 602

Ảnh 2.2 Máy đo thính lực Madsen 602

 Máy đo nhĩ lượng Tym 87

Ảnh 2.3 Máy đo nhĩ lượng Tym 87

 Máy chụp cắt lớp vi tính 4 dãy Presto- Hitachi

Ảnh 2.4 Máy chụp CLVT 4 dãy (Presto-Hitachi)

 Kính hiển vi phẫu thuật Carl Zeiss

Ảnh 2.5 Kính hiển vi phẫu thuật Carl Zeiss

 Bộ dụng cụ vi phẫu để phẫu thuật tai

 Gốm sinh học để tạo hình xương con của trường Đại học Bách khoa HàNội hoặc xương đe tự thân.

Ảnh 2.6 Phôi gốm y sinh

 Máy khoan, bộ mũi khoan cắt và kim cương

Ảnh 2.7 Máy khoan điện Rotex và

tay khoan

Ảnh 2.8 Mũi khoan các loại 2.2.3 Địa điểm nghiên cứu

- Bệnh viện Tai mũi họng trung ương

- Khoa Tai mũi họng bệnh viện Bạch Mai

2.2.4 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 11 năm 2012 đến tháng 11 năm2013

2.2.5 Các bước nghiên cứu

2.2.5.1 Xây dựng bệnh án mẫu và thu thập số liệu theo các tiêu chí sau

 Phần hành chính: ghi chép đầy đủ họ tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địachỉ, số điện thoại liên hệ

 Tiền sử của bệnh nhânvà gia đình.

 Triệu chứng cơ năng:

- Nghe kém

+ Một tai: Hai tai:

+ Bên nghe kém hơn:

+ Thời gian nghe kém:

- Ù tai

+ Một tai: Hai tai:

+ Loại tiếng ù: Tiếng trầm: Tiếng cao:

 Đánh giá chức năng thính giác:

- Đo thính lực đơn âm tại ngưỡng:

+ Xác định loại thính lực đồ: nghe kém dẫn truyền hoặc hỗn hợp

+ Xác định ngưỡng nghe trung bình đường khí (PTA: pure tone average)

và đường xương trước phẫu thuật: là trung bình cộng ngưỡng nghecủa 4 tần số 500, 1000, 2000, 4000 Hz [32]

PTA= dB 500 Hz+dB 1000 Hz+dB 2000 Hz+dB 4000 Hz

4

+ Đánh giá và phân loại mức độ giảm sức nghe trên thính lực đồ dựa vàochỉ số PTA theo Hội Ngôn ngữ- Lời nói- Sức nghe Hoa Kỳ1981(American Speech- Language- Hearing Association: ASHA) [33]:

- Đo nhĩ lượng: Phân loại nhĩ đồ theo Jerger, đánh giá hình dạng nhĩ đồ

và độ thông thuận:

+ Loại A: đỉnh bình thường: độ thông thuận 0,5- 1,5 cc

+ Loại As: đỉnh thấp: độ thông thuận < 0,5 cc

+ Loại Ad: đỉnh cao: độ thông thuận > 1,5 cc

 Chụp cắt lớp vi tính xương thái dương:

Kỹ thuật chụp [24]:

- Lớp cắt ngang:

+ Tư thế bệnh nhân:

 Bệnh nhân nằm ngửa, quay đầu vào trong

 Hai tay để dọc theo thân mình

 Đặt đầu bệnh nhân cân đối hai bên

+ Mặt phẳng sử dụng là OM- 15 ᵒ (OM: mặt phẳng lỗ tai- đuôi mắt:orbital-meatal) Có một số tác giả sử dụng mặt phẳng OM để quan sát