TỔNG QUAN
T ổng quan về các tổn thương dạng u ở phổi
1.1.1 Các lo ại tổn thương dạng u ở phổi
Các tổn thương dạng u ở phổi luôn được các nhà lâm sàng quan tâm
Các tổn thương dạng u ở phổi được phân loại thành nốt hoặc khối tùy thuộc vào kích thước Nốt đơn độc có đường kính nhỏ hơn 3cm, được bao quanh bởi nhu mô phổi lành, không có dấu hiệu xẹp phổi hay hạch to Ngược lại, các tổn thương lớn hơn được gọi là khối ở phổi Những khối này có nguy cơ ác tính cao, do đó cần tiến hành chẩn đoán kỹ lưỡng và xem xét khả năng phẫu thuật.
Các nốt đơn độc ở phổi thường không có triệu chứng và thường được phát hiện tình cờ Một số ít trường hợp có thể xuất hiện triệu chứng tại chỗ như ho hoặc ho máu, hoặc triệu chứng toàn thân như mệt mỏi và sụt cân Bản chất của các nốt này rất đa dạng, có thể lành tính hoặc ác tính Trong đó, khoảng 80% là các u hạt do nhiễm trùng, 10% là u mỡ, và 10% còn lại là các tổn thương hiếm gặp khác Đặc biệt, ở bệnh nhân dưới 35 tuổi, phần lớn các nốt đơn độc thường lành tính.
Nguy cơ mắc ung thư phổi tăng cao theo độ tuổi, đặc biệt là từ 65 tuổi trở lên, khi hơn 2/3 các trường hợp nốt đơn độc ở phổi có khả năng ác tính Phần lớn các trường hợp ác tính này là ung thư phế quản nguyên phát, trong khi khoảng 30% còn lại do di căn từ các loại ung thư khác như ung thư vú, tuyến tiền liệt và đại tràng.
Mặc dù chẩn đoán ung thư cần kết quả giải phẫu bệnh, nhưng tiền sử bệnh rất hữu ích trong việc định hướng khả năng ung thư cho lâm sàng Các yếu tố nguy cơ quan trọng bao gồm tuổi tác, tiền sử hút thuốc, ho máu, kích thước và tính chất bờ tổn thương trên phim chụp CLVT, cũng như tiền sử mắc các bệnh ác tính Ngoài ra, việc tiếp xúc với các chất gây ung thư, sống ở vùng có dịch tễ nhiễm nấm phổi và tiền sử mắc các bệnh phổi khác cũng cần được xem xét.
1.1.2 Tri ệu chứng lâm s àng các kh ối u l ành tính ở phổi
Các khối u lành tính ở phổi thường xuất hiện ở người trẻ không hút thuốc, bao gồm u hạt nhiễm trùng, u hạt không nhiễm trùng, u hamartoma, u mạch và hiếm gặp hơn là u hỗn hợp Những khối u này chiếm khoảng 2-5% tổng số khối u nguyên phát ở phổi Hiện tại, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của các khối u lành tính này vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ.
Hamartoma là loại u lành tính phổ biến nhất, bao gồm các thành phần như sụn, tổ chức xơ và mỡ Một nghiên cứu từ năm 1974 cho thấy 5% trong số 3802 nốt đơn độc ở phổi là u hamartoma, với 193 trường hợp được xác định Thêm vào đó, có 215 u hamartoma đã được phẫu thuật trong một nghiên cứu khác.
Theo nghiên cứu của Mayo Clinic, bệnh nhân u hamartoma thường khoảng 70 tuổi với tỉ lệ nam/nữ tương đương Kích thước trung bình của khối u là 1,5cm, nhưng có thể lên tới 6cm trong một số trường hợp Hầu hết các u hamartoma không có triệu chứng lâm sàng (97%), trong khi 17% trường hợp cho thấy sự phát triển chậm qua theo dõi phim phổi định kỳ Trên hình ảnh chụp, các khối u này thường có dấu hiệu canxi hóa giống như bỏng ngô Chụp CLVT ngực có thể chẩn đoán được 50% các trường hợp u hamartoma Ngoài ra, u hạt nhiễm trùng chiếm tới 90% các u lành tính ở phổi, thường phát triển từ các ổ nhiễm trùng trong phổi.
Nguyên nhân nhiễm trùng phổi phụ thuộc vào vùng địa lý, với các tác nhân phổ biến như nấm histoplasmosis, coccidioidomycosis và lao Ngoài ra, một số nguyên nhân ít gặp hơn bao gồm kén sán chó, giun đầu gai và các ký sinh trùng khác Các u hạt không do nhiễm trùng thường xuất hiện ở bệnh nhân mắc các bệnh hệ thống như sarcoidosis, viêm khớp dạng thấp và bệnh u hạt Wegener Những khối u hỗn hợp có thể biểu hiện dưới dạng nốt đơn độc ở phổi, bao gồm áp xe phổi, viêm phổi hình cầu, và các tổn thương do chấn thương hoặc phẫu thuật Các u hiếm gặp hơn như silicosis, kén phế quản, amyloidose và dị dạng mạch cũng cần được lưu ý.
Các khối u lành tính ở phổi có biểu hiện lâm sàng khác nhau tùy thuộc vào vị trí của chúng Những khối u nằm trong lòng khí phế quản và các khối u ở nhu mô phổi sẽ dẫn đến các triệu chứng lâm sàng và hình ảnh X-quang khác nhau.
Khối u trong khí quản có thể không gây triệu chứng, nhưng khi có, bệnh nhân có thể gặp phải các dấu hiệu như ho, thở khò khè, khó thở, và ho ra máu.
Để phát hiện khối u trong khí quản, cần xem xét kỹ hình ảnh trên phim phổi và xác nhận bằng chụp CLVT lồng ngực Đối với các khối u trong lòng khí quản, soi phế quản là phương pháp chẩn đoán quan trọng, cho phép thực hiện sinh thiết hoặc đốt laser để điều trị Tuy nhiên, hầu hết các trường hợp đều yêu cầu phẫu thuật cắt bỏ để đảm bảo hiệu quả điều trị.
Khối u trong lòng phế quản thường gây ra triệu chứng do tắc nghẽn phế quản, dẫn đến viêm phổi tái phát, giãn phế quản, và có thể gây ra ho máu trong một số trường hợp Hình ảnh trên phim X-quang và CLVT ngực chủ yếu cho thấy hậu quả của tắc nghẽn, trong khi soi phế quản giúp xác định vị trí khối u Các khối u lành tính thường có lớp niêm mạc bình thường, làm cho việc chẩn đoán qua soi phế quản trở nên khó khăn Sinh thiết xuyên thành phế quản thường hiệu quả hơn trong những trường hợp này Hầu hết khối u có thể được lấy qua nội soi phế quản, nhưng một số trường hợp cần phẫu thuật mở phế quản hoặc cắt bỏ một phần phổi Tỷ lệ biến chứng chảy máu khi sinh thiết khối u trong lòng phế quản là dưới 1,9%, nhưng có thể cao hơn ở bệnh nhân có u tăng sinh mạch.
Khối u ở nhu mô phổi thường không có triệu chứng, ngay cả khi kích thước lớn Chúng thường được phát hiện tình cờ khi khám bệnh khác Để xác định bản chất của khối u, cần thực hiện xét nghiệm STXTN Với các khối u dưới 1cm, việc sinh thiết thường khó khăn; nếu trên phim chụp có đặc điểm của khối u lành tính, nên theo dõi bằng chụp CLVT ngực mỗi 3-6 tháng Nhiều nốt ở phổi là ác tính nhưng có thể điều trị hiệu quả nếu được cắt bỏ sớm, do đó, các khối u phổi không xác định chắc chắn lành tính nên được cắt bỏ sớm.
1.1.3 Tri ệu chứng lâm s àng u ng thư phổi
Triệu chứng lâm sàng của ung thư phổi rất đa dạng, bao gồm các dấu hiệu do khối u trong lồng ngực, triệu chứng di căn và hội chứng cận ung thư Thường thì bệnh nhân ung thư phổi chỉ có biểu hiện lâm sàng khi đã ở giai đoạn muộn, vì vậy việc sàng lọc và phát hiện sớm ung thư phổi là cực kỳ quan trọng.
Các biểu hiện của khối u trong lồng ngực
Có nhiều triệu chứng do khối u trong lồng ngực, phổ biến nhất là ho, ho máu, đau ngực và khó thở
Khoảng 50 đến 75% bệnh nhân ung thư phổi thường gặp các loại ung thư biểu mô vẩy và ung thư tế bào nhỏ, do xu hướng phát triển của chúng thường ở đường hô hấp trung tâm Ho máu, dù với bất kỳ số lượng nào, cũng là dấu hiệu đáng lo ngại, và ho máu nhiều có thể dẫn đến suy hô hấp.
M ột số phương pháp chẩn đoán h ình ảnh để phát hiện v à ch ẩn đoán nguyên nhân các t ổn thương dạng u ở phổi
Chụp Xquang đã được ra đời hơn 100 năm và mặc dù có ít cải tiến qua các thập kỷ, nhưng Xquang phổi vẫn là phương pháp quan trọng trong việc khám và phát hiện các bệnh phổi, đặc biệt là ung thư phế quản Xquang phổi thẳng có khả năng phát hiện tổn thương phổi ở 70–80% trường hợp ung thư phế quản, trong khi chụp nghiêng có thể phát hiện thêm 2% trường hợp, thường liên quan đến phân thùy 10 trái nằm sau bóng tim.
Chụp Xquang phổi cung cấp thông tin quan trọng về kích thước, tính chất bờ của tổn thương và tình trạng calci hóa, giúp xác định tính chất ác tính của u Những u có bờ “tua gai” với các tia mảnh từ trung tâm có nguy cơ ung thư cao, trong khi sự hiện diện của calci hóa thường chỉ ra tổn thương lành tính U phổi có thể được phát hiện trên phim Xquang khi kích thước từ 0,8 đến 1 cm, trong khi các khối từ 0,5 đến 0,6 cm thường khó phát hiện hơn Hầu hết các nốt đơn độc được nhìn thấy trên phim phổi thẳng, nhưng một số chỉ có thể thấy trên phim nghiêng, vì vậy việc chụp cả hai loại phim là cần thiết.
Gần đây, các kỹ thuật chụp X-quang ngực kỹ thuật số đã được phát triển, sử dụng công nghệ máy vi tính để nâng cao chất lượng hình ảnh Điều này giúp cải thiện khả năng phát hiện các nốt trong những khu vực ngực bình thường bị che khuất bức xạ, như trung thất và cơ hoành.
Hình 1.1.N ốt đơn độc ở phổi [40] Hình 1.2 Đ ám m ờ ở phổi [40]
1.2.2 Ch ụp cắt lớp vi tính lồng ngực
Máy chụp CLVT được Hounsfields phát minh và hoàn chỉnh vào năm
Vào năm 1972 tại Anh, chụp CT lồng ngực đã được sử dụng để cung cấp thông tin bổ sung cho chụp phổi thường Phương pháp này cho phép quan sát tổn thương một cách rõ ràng hơn, phát hiện calci hóa hiệu quả hơn, và nhận diện đầy đủ các tổn thương phối hợp, từ đó hỗ trợ định hướng cho sinh thiết Hơn nữa, máy chụp CT còn có khả năng đo tỉ trọng tổn thương theo đơn vị Hounsfield (HU), giúp đánh giá bản chất của khối u.
Hình 1.3 Nnốt bờ tua gai ở phổi [40] Hình 1.4 U phổi xâm lấn thành ngực và trung th ất [40]
Chụp CLVT có khả năng phát hiện tổn thương nhỏ tới 3mm, điều mà X-quang phổi không làm được Phương pháp này loại bỏ sự chồng chéo của các cấu trúc, khắc phục hạn chế của X-quang phổi CLVT định vị chính xác tổn thương, từ đó hỗ trợ lựa chọn thủ thuật tiếp theo để nâng cao hiệu quả chẩn đoán Nó đặc biệt hữu ích trong việc chẩn đoán giai đoạn ung thư phế quản, phát hiện di căn nhỏ và xâm lấn vào trung thất, thành ngực, màng phổi CLVT cũng phân biệt được u mỡ, u nước và u đặc thông qua việc đo tỷ trọng bằng đơn vị HU Tuy nhiên, phương pháp này không xác định chắc chắn bản chất tổn thương là u lành hay u ác, với độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp, dẫn đến tỷ lệ âm tính giả từ 15-30%.
Chụp CLVT ngực độ phân giải cao (HRCT) giúp xác định ranh giới và mối quan hệ của các nốt với cấu trúc lân cận một cách chính xác Kỹ thuật này cũng cho phép đánh giá mức độ ngấm thuốc cản quang vào các tổn thương sau khi tiêm thuốc tĩnh mạch HRCT rất hữu ích trong việc phân biệt giữa u phổi và vùng phổi xẹp do u gây ra thông qua việc đo tỉ trọng sau tiêm thuốc cản quang, vì vùng phổi xẹp có tỷ trọng thấp hơn u nguyên phát Tuy nhiên, việc xác định ranh giới và phân biệt giữa u, vùng phổi xẹp hoặc viêm trở nên khó khăn trong những trường hợp u nhỏ nằm trong lòng phế quản Xác định hạch trung thất và các tổn thương thứ phát là rất quan trọng trong việc xác định giai đoạn bệnh và tiên lượng.
1.2.3 Ch ụp PET (Positron emission tomography) và PET/CT (Positron emission tomography/computed tomography) Đây là phương pháp dựa trên dựa trên sự tập trung khác nhau của chất đánh dấu đồng vị phóng xạ trong cơ thể Sau khi được tiêm vào cơ thể, các chất đánh dấu đồng vị phóng xạ được chuyển hoá ở các mô Dựa vào phân tích sự chuyển hoá này có thể phân biệt được tổn thương lành tính và ác tính
Hấp thu FDG (Fludeoxyglucose) không chỉ đặc hiệu cho các khối u ác tính mà còn có thể dương tính trong nhiều tình trạng như viêm phổi, áp xe phổi, và các bệnh u hạt như sarcoidosis và lao Nguyên nhân là do sự tích lũy FDG trong bạch cầu đa nhân hoặc đại thực bào hoạt hóa Chụp PET/CT là một thành tựu quan trọng trong chẩn đoán và phân giai đoạn TNM ung thư phế quản, với độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so với chụp CLVT (độ nhạy: 95-100%, độ đặc hiệu: 80-90%), và khả năng phát hiện 85-90% tổn thương dạng u ở phổi Tuy nhiên, phương pháp này không thể khẳng định chắc chắn bằng mô bệnh học.
Những u phổi ngoại vi là thách thức lớn trong chẩn đoán, và việc sử dụng PET/CT giúp phân biệt tổn thương lành tính và ác tính Tuy nhiên, PET/CT có thể cho kết quả âm tính giả ở những u có chuyển hóa thấp như u carcinoid, ung thư tiểu phế quản phế nang hoặc ở những u có kích thước dưới 1cm Do đó, ngay cả khi kết quả PET/CT âm tính, vẫn cần thực hiện các thăm dò chẩn đoán đặc biệt cho những tổn thương nhỏ.
Hình1.5 U thùy trên ph ổ i trái trên phim CLVT ng ự c và PET/CT [47]
Giá trị quan trọng nhất của PET/CT trong chẩn đoán ung thư phổi là cung cấp hình ảnh tổng thể về giai đoạn bệnh thông qua một phương pháp thăm dò không xâm lấn Do đó, PET/CT thường được chỉ định trong hầu hết các trường hợp ung thư phổi trước khi quyết định liệu pháp điều trị phù hợp.
1.2.4 Ch ụ p c ộng hưở ng t ừ (Magnetic resonance imaging) (MRI)
Chẩn đoán hình ảnh là yếu tố then chốt trong việc xác định và giai đoạn ung thư phổi Trước đây, MRI chủ yếu được sử dụng để đánh giá u đỉnh phổi và các u di căn vào cột sống, nhưng hiện nay, MRI cũng có khả năng phát hiện các nốt ở phổi tương tự như chụp CLVT lồng ngực Hiện tại, chụp CLVT và PET/CT được áp dụng rộng rãi để chẩn đoán giai đoạn và đánh giá hiệu quả điều trị cho bệnh nhân ung thư phổi, trong khi MRI vẫn giữ vai trò quan trọng trong quá trình chẩn đoán này.
Trên phim chụp CLVT ngực, có một hạch nhỏ 7mm dưới carina không có dấu hiệu di căn Tuy nhiên, hình ảnh từ MRI T1 cho thấy nghi ngờ về hạch ung thư, với sự khuyếch tán cao cho thấy khả năng di căn Kết quả sinh thiết xác nhận đây là hạch di căn ung thư tế bào nhỏ.
Chụp MRI toàn thân và ung thư phổi
Chụp MRI cung cấp hình ảnh chức năng và phân tử vượt trội so với chụp CLVT đa đầu dò Dù không đo lường sự chuyển hóa glucose, MRI vẫn có khả năng cung cấp các phân tích chức năng và phân tử chất lượng cao.
Nghiên cứu gần đây cho thấy chụp khuếch tán (DWI) có khả năng phát hiện ung thư phổi và phân biệt giữa ung thư phổi với vùng phổi xẹp DWI cũng giúp phân biệt hạch di căn và không di căn Do đó, MRI toàn thân sử dụng DWI có thể đánh giá di căn ở bệnh nhân ung thư phổi với độ chính xác tương đương PET/CT.
1.2.5 N ội soi phế quản ảo
Nội soi phế quản ảo là một kỹ thuật tiên tiến cho phép tạo ra hình ảnh ba chiều về cấu trúc đường thở, giúp phát hiện các bất thường bên trong và bên ngoài lòng đường thở mà không cần thực hiện nội soi phế quản truyền thống Kỹ thuật này sử dụng hình ảnh thu được từ chụp cắt lớp vi tính (CT) để tái tạo hình ảnh chi tiết của hệ hô hấp.
M ột số phương pháp xâm nhập để chẩn đoán các tổn thương dạng u ở
Nội soi phế quản (NSPQ) là phương pháp thăm khám bên trong đường thở bằng ống nội soi, cho phép bác sĩ chẩn đoán và điều trị bệnh nhân Qua NSPQ, bác sĩ có thể lấy mẫu bệnh phẩm từ chất tiết, niêm mạc đường hô hấp, tổ chức phổi, hạch bạch huyết và các u gần khí phế quản Ngoài ra, nội soi siêu âm còn giúp nhìn gián tiếp các cấu trúc bên ngoài lòng khí phế quản NSPQ cũng được sử dụng để điều trị tắc nghẽn, chảy máu đường hô hấp và một số bệnh phổi khác Có hai loại kỹ thuật NSPQ: ống cứng, chủ yếu dùng trong điều trị, và ống mềm.
NSPQ ống mềm chiếm hơn 95% trong các trường hợp NSPQ, với ưu điểm nổi bật là nhiều đường vào và khả năng đưa sâu để quan sát Đặc biệt, những ống NSPQ có kênh thao tác rộng cho phép đưa dụng cụ can thiệp điều trị hiệu quả.
Vai trò của nội soi phế quản ống mềm trong chẩn đoán u phổi
Hơn 50% bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn muộn gặp phải tổn thương trong lòng phế quản lớn Sự hẹp lòng phế quản có thể do khối u phát triển bên trong hoặc do khối u bên ngoài, hoặc hạch to chèn ép vào.
Tổn thương trong lòng phế quản có thể dễ dàng quan sát và sinh thiết, với độ nhạy chẩn đoán cao nhất từ sinh thiết (74% trong 20 nghiên cứu), tiếp theo là chải phế quản (59% trong 18 nghiên cứu) và rửa phế quản phế nang (48% trong 12 nghiên cứu) Tổng quan, độ nhạy chẩn đoán cho các kỹ thuật soi phế quản đối với tổn thương trong lòng phế quản trung tâm đạt khoảng 88%.
Hình 1.7 U thâm nhiễm trong lòng PQ [56] Hình 1.8 U lồi trong lòng PQ [57]
Khi tổn thương ung thư phổi nằm dưới niêm mạc hoặc bị ép từ bên ngoài, sinh thiết qua soi phế quản có hiệu quả thấp hơn (55%) so với chọc hút xuyên thành phế quản (71%) Bên cạnh đó, các u phế quản ngoại vi không thể quan sát trực tiếp trong lòng phế quản vẫn có thể được tiếp cận thông qua sinh thiết xuyên vách phế quản.
Nội soi phế quản siêu âm
Chẩn đoán giai đoạn ung thư phổi sử dụng nhiều kỹ thuật như NSPQ, chọc hút xuyên thành ngực và nội soi trung thất NSPQ là phương pháp phổ biến trong xác định và giai đoạn hóa ung thư phổi Các kỹ thuật mới như NSPQ dưới hướng dẫn của NSPQ ảo dựa trên chụp CLVT, NSPQ siêu âm (EBUS), và sự kết hợp giữa hai kỹ thuật này đã cải thiện khả năng chẩn đoán EBUS-TBNA với chọc hút xuyên thành phế quản cho độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong việc chẩn đoán hạch trung thất và lấy mẫu bệnh phẩm Nội soi trung thất được coi là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá di căn hạch trung thất, tuy nhiên yêu cầu bệnh nhân phải nhập viện và gây mê toàn thân.
Kỹ thuật siêu âm nội soi kết hợp chọc hút xuyên thành phế quản là một phương pháp chẩn đoán ít xâm lấn, giúp xác định chính xác bệnh lý và đánh giá giai đoạn của bệnh.
NSPQ siêu âm vượt trội hơn so với chụp CLVT và chụp PET trong việc đánh giá hạch trung thất, đồng thời có hiệu quả tương đương với nội soi trung thất Đối với bệnh nhân có khối u kích thước từ T1B trở lên, việc xem xét di căn trung thất là rất quan trọng, và kỹ thuật NSPQ siêu âm có thể hỗ trợ điều này với mức độ xâm lấn tối thiểu.
Hình 1.8 Sinh thiêt xuyên thành PQ khối u trung thất qua EBUS [59]
1.3.2 Ch ọc hút dịch m àng ph ổi v à sinh thi ết m àng ph ổi
Chọc hút dịch màng phổi và sinh thiết màng phổi bằng kim là những kỹ thuật lâu đời nhằm phát hiện tế bào và tổ chức bệnh lý ở màng phổi hoặc các vị trí khác Khi tổn thương trong nhu mô phổi đã lan đến màng phổi, thường là ở giai đoạn muộn, do đó ít có giá trị cho điều trị Phương pháp này chủ yếu được sử dụng để chẩn đoán các bệnh lý liên quan đến màng phổi.
1.3.3 N ội soi m àng ph ổi v à sinh thi ết phổi mở
Nội soi màng phổi và sinh thiết phổi mở là phương pháp can thiệp lớn nhưng hiệu quả, đặc biệt trong các trường hợp tổn thương dạng u ở phổi mà không có chẩn đoán rõ ràng từ các phương pháp khác Đối với những trường hợp này, nội soi lồng ngực hoặc phẫu thuật sinh thiết tức thì là cần thiết Mổ cắt thùy phổi có thể thực hiện bằng phương pháp mở ngực hoặc nội soi lồng ngực hỗ trợ video.
Phẫu thuật nội soi lồng ngực (VATS) kết hợp với nạo vét hạch là phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho ung thư phế quản giai đoạn I, thường gặp ở các nốt đơn độc ở phổi Khoảng 90% nốt đơn độc ở phổi là tổn thương ác tính, do đó phẫu thuật được chỉ định khi không có dấu hiệu di căn và chức năng phổi vẫn tốt Tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật mở ngực dao động từ 3 đến 7%, và tỷ lệ này cao hơn ở bệnh nhân trên 70 tuổi cũng như những người có bệnh ác tính khác.
Phẫu thuật VATS cho phép các bác sĩ phẫu thuật quan sát rõ ràng tổn thương, từ đó thực hiện sinh thiết và cắt bỏ tổn thương hiệu quả Phương pháp này mang lại một cách tiếp cận mới, bổ sung cho phẫu thuật mở ngực truyền thống và rất có lợi cho một số bệnh nhân.
Phương pháp VATS yêu cầu gây mê toàn thân nhưng không cần thực hiện rạch lớn hay cắt xương sườn như trong phẫu thuật mở ngực truyền thống Kỹ thuật này cho phép bác sĩ phẫu thuật thực hiện cắt phổi hình chêm cho các nốt ngoại vi với tỷ lệ tai biến và tử vong thấp.
Nội soi trung thất vẫn là phương pháp chuẩn mực để chẩn đoán giai đoạn xâm lấn trung thất ở bệnh nhân ung thư phổi hoặc nghi ngờ mắc bệnh này, giúp bác sĩ xác định chính xác mức độ lan rộng của khối u và đưa ra phương án điều trị phù hợp.
Khi phát hiện hạch trung thất trên phim chụp CLVT ngực, nội soi trung thất thường được chỉ định trước khi quyết định phương pháp điều trị cho bệnh nhân ung thư phổi Qua nội soi, bác sĩ có thể lấy hạch cạnh khí quản và khu vực trước carina, tuy nhiên khu vực dưới carina khó lấy hơn, dẫn đến hiệu quả thấp hơn Nội soi trung thất mở rộng cho phép tiếp cận các hạch cửa sổ chủ phổi và hạch cạnh động mạch chủ bằng cách sử dụng cùng một vết rạch ở cổ nhưng theo hướng khác, phương pháp này còn được gọi là phẫu thuật.
Sinh thi ết xuy ên thành ng ực
1.4.1 Sơ lược về lịch sử sinh thiết xuy ên thành ng ực
STXTN là phương pháp chẩn đoán nhanh chóng và an toàn cho hầu hết các tổn thương lồng ngực, bao gồm cả màng phổi, nhu mô phổi và trung thất Phương pháp này có khả năng tiếp cận cả tổn thương lan tỏa và đơn độc, đóng vai trò quan trọng trong việc thay thế nhiều phẫu thuật xâm lấn Trong quá trình sinh thiết, chụp X-quang và siêu âm có thể được sử dụng để hướng dẫn, nhưng chụp CLVT thường được ưa chuộng hơn Lựa chọn kim sinh thiết phụ thuộc vào đặc điểm và vị trí của tổn thương.
Tai biếnthường gặp của STXTN là tràn khí màng phổi (TKMP) và ho máu.
STXTN được sử dụng từ hơn 100 năm nay để chẩn đoán ung thư phổi
STXTN lần đầu tiên được mô tả vào năm 1883 khi Leyden áp dụng phương pháp này cho ba bệnh nhân mắc viêm phổi Đến năm 1886, Menetrier đã báo cáo việc sử dụng STXTN trong chẩn đoán ung thư phổi thông qua kim sinh thiết lớn Tuy nhiên, do tỷ lệ tai biến cao như chảy máu, tràn khí màng phổi (TKMP) và tắc mạch phổi do khí, thủ thuật này đã ít được sử dụng sau đó.
STXTN dưới hướng dẫn của màn huỳnh quang trong chẩn đoán ung thư phổi lần đầu tiên được Dahlgren và Nordenstrom báo cáo trong những năm 1960
STXTN có thể thực hiện dựa trên phim phổi thẳng nghiêng và/hoặc chiếu Xquang phổi, cho phép sinh thiết những tổn thương lớn, nhưng gặp khó khăn với tổn thương nhỏ và sâu trong nhu mô Phương pháp này có ưu điểm là chi phí thấp và đơn giản, nhưng hạn chế trong việc chẩn đoán sớm do khó sinh thiết chính xác tổn thương nhỏ Năm 1961, Nordenstrom đã thực hiện sinh thiết phổi dưới hướng dẫn Xquang với màn huỳnh quang Tại Việt Nam, Bùi Xuân Tám đã áp dụng STXTN bằng kim nhỏ dựa trên phim Xquang ngực thẳng nghiêng từ những năm 1980.
Từ cuối thập kỷ 70 đến đầu thập kỷ 80, máy chụp CLVT ra đời, mang đến cuộc cách mạng trong chẩn đoán hình ảnh và y học, đặc biệt là trong việc phát hiện bệnh lý phổi Công nghệ này cho phép xác định kích thước, vị trí chính xác của tổn thương, đồng thời đánh giá tính chất tổn thương và khu vực xung quanh, cũng như tình trạng di căn ung thư vào các hạch rốn phổi và hạch trung thất.
Kỹ thuật STXTN đã trở thành một công cụ quan trọng trong việc nâng cao hiệu quả chẩn đoán các bệnh lý liên quan đến phổi, màng phổi và trung thất Kể từ báo cáo đầu tiên của Haaga và cộng sự vào năm 1976 về hiệu quả của STXTN dưới sự hướng dẫn của CLVT, kỹ thuật này đã được cải tiến và ứng dụng rộng rãi hơn trong lĩnh vực y tế.
Năm 1981, Rolf thực hiện sinh thiết phổi và trung thất dưới sự hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính (CLVT) Đến năm 1982, Fink và cộng sự đã tiến hành sinh thiết phổi hút cũng dưới hướng dẫn của CLVT Ở các nước phát triển, sinh thiết phổi xuyên thành ngực dưới hướng dẫn CLVT đã được áp dụng từ lâu và được nhiều nhà phổi học xem là thủ thuật chẩn đoán đầu tiên cho các tổn thương phổi, đặc biệt là các khối ngoại vi hoặc khi bệnh nhân không thể thực hiện các phương pháp chẩn đoán khác Tại Việt Nam, Đồng Khắc Hưng đã thực hiện sinh thiết bằng kim Tru-cut từ năm 1995, với độ nhạy của kỹ thuật đạt 61,1% Năm 2001, Tạ Bá Thắng đã có báo cáo về sinh thiết phổi hút xuyên thành ngực dưới sự hướng dẫn của CLVT.
1.4.2 Các lo ại STXTN dưới hướng dẫn của chẩn đoán h ình ảnh
Lựa chọn phương pháp dẫn đường trong STXTN phụ thuộc vào đặc điểm và vị trí tổn thương, cùng khả năng của thủ thuật viên Trước đây, STXTN dưới màn huỳnh quang là phương pháp chính trong can thiệp lồng ngực, nhưng hiện nay, chụp cắt lớp và siêu âm đang được ưa chuộng hơn.
1.4.2.1 STXTN dưới hướng dẫn của siêu âm
Kỹ thuật STXTN dưới hướng dẫn siêu âm là một phương pháp hiệu quả, cho phép lấy bệnh phẩm nhanh chóng, chính xác và tiết kiệm chi phí mà không cần tiếp xúc với tia X Máy siêu âm dễ di chuyển và an toàn, làm cho nó trở thành lựa chọn lý tưởng cho các thủ thuật tại giường bệnh Siêu âm cung cấp hình ảnh động, giúp các thủ thuật viên định vị chính xác dụng cụ vào tổn thương để lấy bệnh phẩm Tuy nhiên, kỹ thuật này có hạn chế khi chỉ thực hiện được ở những tổn thương ngoại vi gần thành ngực và gặp khó khăn trong việc kiểm tra tai biến ngay sau khi sinh thiết.
1.4.2.2 STXTN dưới màn huỳnh quang
STXTN dưới màn huỳnh quang là phương pháp chẩn đoán phổ biến cho bệnh nhân có tổn thương nhu mô phổi khi không có CLVT huỳnh quang Phương pháp này cho thấy hiệu quả chẩn đoán cao, đặc biệt đối với các tổn thương nhỏ khi được thực hiện dưới sự hướng dẫn của màn huỳnh quang.
Trước khi máy chụp CLVT ra đời, sinh thiết dưới màn huỳnh quang là phương pháp chính để hướng dẫn STXTN Mặc dù CLVT và siêu âm đã dần thay thế huỳnh quang, nhưng không phải vì kỹ thuật này tốt hơn mà vì sự phổ biến của máy chụp CLVT STXTN dưới hướng dẫn của màn huỳnh quang có thể vượt trội hơn CLVT do khả năng theo dõi tổn thương theo thời gian, đặc biệt khi khối u di chuyển theo nhịp hô hấp của bệnh nhân Phương pháp này cũng giúp tìm đường vào tốt hơn, tránh được các xương Trong trường hợp bệnh nhân bị TKMP và cần sinh thiết bổ sung, sinh thiết dưới màn huỳnh quang cho phép điều chỉnh kim sinh thiết nhanh chóng để tiếp cận tổn thương Ngược lại, với STXTN dưới hướng dẫn của CLVT, cần chụp lại toàn bộ để xác định tư thế mới và tìm đường vào mới khi vị trí tổn thương đã thay đổi.
1.4.2.3 STXTN dưới hướng dẫn của CLVT huỳnh quang
STXTN dưới hướng dẫn CLVT huỳnh quang là một phương pháp tin cậy và hiệu quả, đang trở nên phổ biến nhờ sự phát triển của máy chụp CLVT Phương pháp này đã thay thế hướng dẫn dưới màn huỳnh quang, cho phép sử dụng máy chụp CLVT thông thường, máy chụp CLVT xoắn ốc hoặc CLVT huỳnh quang.
Kỹ thuật viên CLVT huỳnh quang có khả năng điều khiển máy bằng chân thông qua một bàn đạp, đồng thời theo dõi quá trình can thiệp qua màn hình bên cạnh bàn chụp Điều này cho phép họ vừa điều chỉnh kim và dụng cụ can thiệp, vừa quan sát chính xác đường đi của chúng Để đảm bảo an toàn phóng xạ, kỹ thuật viên cần mặc áo chì và luôn giữ liều tia X ở mức thấp nhất có thể, chẳng hạn như giảm mAs khi có thể.
Hình 1.9 STXTN dưới màn huỳnh quang [68] Hình 1.10 STXTN dưới CLVT hu ỳnh quang [68]
STXTN dưới hướng dẫn của CLVT huỳnh quang ưu việt hơn STXTN dưới màn huỳnh quang trong những trường hợp sau [68]:
- Tổn thương trung thất vì CLVT cho phép phân biệt các tổn thương và các cấu trúc trung thất liền kề
- Tổn thương nhỏở rốn phổi dưới màn huỳnh quang không thể phân biệt với cấu trúc của rốn phổi
- Các nốt nhỏ mà trên màn huỳnh quang nhìn không rõ.
STXTN dưới hướng dẫn của CLVT
CLVT là công cụ quan trọng trong việc hướng dẫn sinh thiết cho STXTN, cho phép đưa kim sinh thiết chính xác vào tổn thương, kể cả những khối u nhỏ dưới 1cm Việc sử dụng nhiều mặt cắt từ phim chụp CLVT cũng hỗ trợ trong việc xác định vị trí chính xác cho kim sinh thiết đối với các tổn thương nhỏ.
1.5.1 Ch ỉ định v à ch ống chỉ định của kỹ thuật
STXTN thường được sử dụng để đánh giá các nốt hoặc khối tổn thương ở phổi mà chưa rõ bản chất và nghi ngờ tổn thương ác tính Những tổn thương phổi không có chẩn đoán cụ thể trên phim CLVT ngực và không có tổn thương trong lòng khi soi phế quản cũng cần thực hiện STXTN Ngoài ra, STXTN còn được chỉ định cho các trường hợp u trung thất và nghi ngờ u phổi thứ phát Đối với bệnh nhân ung thư hạch, STXTN giúp phân loại típ mô bệnh học Sau phẫu thuật hoặc xạ trị, STXTN được thực hiện để điều chỉnh phương pháp điều trị hoặc phát hiện bệnh tái phát Cuối cùng, STXTN cũng được sử dụng để đánh giá các bệnh lý nhiễm trùng có biểu hiện nốt hoặc đám đông đặc ở phổi.
STXTN bao gồm hai loại chính: sinh thiết phổi hút và sinh thiết phổi cắt, với chỉ định tương tự nhau Việc chọn loại sinh thiết phụ thuộc vào mục đích lấy bệnh phẩm, loại kim sinh thiết có sẵn và thói quen của thủ thuật viên Đặc biệt, đối với các tổn thương ở vị trí nguy hiểm gần các cấu trúc như tim và mạch máu lớn, sinh thiết bằng kim hút được coi là an toàn hơn.
STXTN không có chống chỉ định tuyệt đối, tuy nhiên, rối loạn đông máu là chống chỉ định quan trọng nhất Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có thể làm tăng nguy cơ tai biến như tràn khí màng phổi (TKMP) và tắc mạch do khí sau khi thực hiện STXTN Nếu phát hiện bất kỳ nguy cơ nào có thể gây tai biến trong quá trình sinh thiết, cần điều chỉnh tình trạng (chẳng hạn như truyền tiểu cầu cho bệnh nhân hạ tiểu cầu) hoặc xem xét các phương pháp chẩn đoán thay thế.
Các chống chỉ định bao gồm tổn thương sâu ở bệnh nhân tăng áp động mạch phổi, bệnh giãn phế nang nặng kèm theo kén khí trên đường vào sinh thiết, và tình trạng ho không ngừng hoặc cần thở máy.
Có nhiều loại kim dùng để sinh thiết, trong đó kim lớn (12-16 gauge) có khả năng lấy mảnh tổ chức lớn nhưng tỷ lệ ho máu và tràn khí màng phổi (TKMP) cao, dẫn đến việc ít được sử dụng hiện nay Năm 1969, Kark đã sử dụng kim Tru-cut để sinh thiết thận, và không lâu sau, kim này cũng được áp dụng trong sinh thiết phổi.
Kim sinh thiết có kích thước, cấu tạo đầu kim và cơ chế lấy mẫu bệnh phẩm khác nhau, được lựa chọn dựa trên đặc điểm tổn thương, loại và lượng mô cần thiết, cùng thói quen của thủ thuật viên Các loại kim sinh thiết được chia thành ba nhóm chính: kim hút để lấy bệnh phẩm cho xét nghiệm tế bào học, kim cắt, và kim sinh thiết cắt tự động để lấy mẫu cho xét nghiệm mô bệnh.
Kim hút mỏng và linh hoạt, thường được sử dụng để lấy bệnh phẩm phục vụ cho xét nghiệm tế bào học hoặc vi sinh học, với loại kim phổ biến nhất là Chiba (Cook, Inc Bloomington, IN), đầu kim xiên 30 độ và kích thước từ 18 – 25G Tuy nhiên, do kim mềm nên dễ bị uốn cong, ảnh hưởng đến độ chính xác, đặc biệt khi sử dụng kim dài Kim hút rất hiệu quả trong chẩn đoán ung thư biểu mô, như ung thư tuyến hoặc ung thư biểu mô vẩy, thông qua phân tích xét nghiệm tế bào học Hiện nay, chẩn đoán không chỉ dựa vào xét nghiệm tế bào mà còn yêu cầu đánh giá các marker ung thư và phân tích tình trạng đột biến gen, dẫn đến nhu cầu lấy bệnh phẩm cho xét nghiệm mô bệnh, khiến kim hút ít được sử dụng hơn.
1.5.3.2 Kim cắt Đối với các u cần lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm mô bệnh hoặc bệnh phẩm lớn để phân tích, kim cắt có thể đáp ứng yêu cầu này Kim cắt có phần lõm vào ở đầu kim để đựng bệnh phẩm, có 2 dạng kim chính được sử dụng là kim Franseen (Cardinal Health, McGaw Park, IL) và kim Westcott (BD
Worldwide Medical, Franklin Lakes, NJ cung cấp các loại kim với kích thước từ 18-22 G Kim Franseen có thiết kế ba mặt vát ở mũi, cho phép cắt bệnh phẩm thành những miếng nhỏ khi xoay So với kim Chiba có chiều dài tương tự, kim Franseen ít bị lệch hướng và dễ sử dụng hơn, đặc biệt là với các tổn thương sâu Kim Westcott có phần lõm gần đầu kim, giúp cắt một phần tổ chức hiệu quả khi xoay 360 độ.
Kim sinh thiết cắt tự động được sử dụng để lấy bệnh phẩm tổ chức
Các kim sinh thiết như Temno và Achieve (Cardinal Health, McGaw Park, IL) là thiết bị đôi sử dụng cơ chế lò xo để bắn một kim mỏng với đầu có phần lõm vào bệnh phẩm, kèm theo một ống vỏ Chiều dài phần cắt của kim thay đổi tùy loại, với một số kim chỉ có một kích thước đầu cắt cố định, trong khi những loại khác có thể điều chỉnh Việc sử dụng kim sinh thiết tự động giúp nâng cao khả năng đọc kết quả của các nhà giải phẫu bệnh, vì các mẫu bệnh phẩm thu được đồng nhất hơn, trong khi kim nhỏ có thể gây tổn thương đến bệnh phẩm, ảnh hưởng đến kết quả Sự cải tiến liên tục trong thiết kế kim sinh thiết đã nâng cao độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán cả khối u lành tính và ác tính.
Người ta có thể sử dụng kim đồng trục hoặc kim sinh thiết một lần để
STXTN ở bệnh nhân có nốt phổi thường sử dụng kim đồng trục dài 10-15cm, bao gồm kim dẫn đường và kim hút hoặc kim bắn tự động Phương pháp này có ưu điểm là chỉ cần chụp hình ban đầu để xác định vị trí kim, không cần chụp thêm phim trong quá trình thực hiện Cả hai loại kim đều đi qua một đường duy nhất, giúp lấy mẫu bệnh phẩm hiệu quả Tuy nhiên, nhược điểm của kỹ thuật đồng trục là có thể tạo ra lỗ hổng lớn ở màng phổi và nguy cơ không khí lọt vào lồng ngực khi rút kim bên trong.
Kim hút Chiba Đầu kim cắt v à kim hút Kim c ắt Franseen
Hình 1.11 Kim sinh thiết hút và kim cắt [73]
1.5.3 Các bước tiến hành STXTN dưới hướng dẫn của CLVT
Bệnh nhân sinh thiết có thể nằm ở nhiều tư thế khác nhau tùy thuộc vào vị trí khối u và phương pháp tiếp cận Quá trình bắt đầu bằng việc chụp CLVT để xác định lớp cắt tối ưu, đảm bảo không vướng xương và tiếp cận tổn thương một cách an toàn Sau khi lấy mẫu bệnh phẩm, cần thực hiện thêm chụp X-quang vùng thấp của lồng ngực để kiểm tra tình trạng tràn khí và chảy máu.
Hình1.12 Ch ọc kim dẫn đường [74]
Hình 1.13 Kim dẫn đường vào đến Hình 1.14 Bịt đầu kim đề hạn chế tai biến [74] tổn tthương [74]
1: Th ước đo góc 2: Kim d ẫn đường
1: khối u 2: tổn thương cạnh khối u chính 3: Bịt đầukim đẫn đường 4: kim dẫn đường 5: c ố định kim giữa các ngón tay
Bệnh nhân ổn định có thể được chuyển về phòng bệnh để theo dõi thêm Tất cả bệnh nhân sau sinh thiết sẽ được theo dõi chặt chẽ trong 3 giờ, với việc kiểm tra các dấu hiệu sống và tần số thở mỗi 15 phút trong giờ đầu và mỗi 30 phút trong các giờ tiếp theo Sau khoảng 3-4 giờ, bệnh nhân cần thực hiện chụp phim phổi lại Nếu không phát hiện tràn khí màng phổi (TKMP), bệnh nhân có thể được ra viện.
1.5.4 Ưu điểm v à h ạn chế của kỹ thuật STXTN dưới hướng dẫn của CLVT
- Có thể biết được tỷ trọng khối u và tiến hành sinh thiết trong cùng một lần.
- Sinh thiết được khối u không thấy được trên màn huỳnh quang hoặc chỉ nhìn thấy trên một bình diện.
- Có thể nhìn thấy trực tiếp những kén khí và mạch máu liên quan
- Chụp CLVT có thuốc cản quang cho phép phân biệt được trung tâm khối u và vùng phổi viêm xung quanh do tắc nghẽn.
- Có thể xác định được vị trí của đầu kim trong khối u
Các khối u có hang có thể được sinh thiết an toàn nhờ vào chụp CLVT, cho phép đưa kim vào thành hang mà không xâm lấn lòng hang Đối với bệnh nhân có kén khí, khối nhỏ ở đỉnh phổi, cạnh tĩnh mạch dưới đòn, hoặc tổn thương gần các cấu trúc mạch chính, chụp CLVT giúp xác định đường vào cho sinh thiết một cách an toàn Vì vậy, các khối u ở rốn phổi hoặc trung thất nên được thực hiện dưới sự hướng dẫn của chụp CLVT.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghi ên c ứu
Chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu trên bệnh nhân có tổn thương dạng u ở phổi kích thước ≤7cm tại Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai Các bệnh nhân này được sinh thiết cắt xuyên thành ngực (STCXTN) dưới sự hướng dẫn của máy chụp CLVT từ tháng 1 năm 2010 đến hết tháng 5 năm 2013.
2.1.1 Tiêu chu ẩn chọn bệnh nhân
Bệnh nhân có tổn thương dạng u ở phổi kích thước ≤ 70mm trên phim Xquang phổi hoặc phim CLVT ngực thuộc phân loại T2b trở xuống Kích thước này được chọn vì một số trường hợp ung thư phổi không thể chẩn đoán trước mổ, nhưng nếu kích thước ≤ 70mm và chưa có di căn xa, bệnh nhân vẫn có khả năng phẫu thuật.
Trong nghiên cứu, các bệnh nhân được soi phế quản không phát hiện u trong lòng phế quản, và kết quả xét nghiệm giải phẫu bệnh từ mẫu bệnh phẩm thu được qua soi phế quản cũng không cho thấy chẩn đoán đặc hiệu.
Bệnh nhân được STCXTN dưới hướng dẫn của chụp CLVT và chuyển mổ.
2.1.2 Tiêu chu ẩn loại trừ
Các bệnh nhân có chống chỉ định với kỹ thuật sinh thiết:
- Rối loạn đông máu, cầm máu, hoặc đang dùng thuốc chống đông.
- Có kén khí ở vùng định chọc kim qua.
- Đã cắt phổi bên đối diện.
- Ho quá nhiều không cầm được.
- Suy tim, suy hô hấp nặng.
- Bệnh nhân không hợp tác (chống chỉ định tương đối)
- Có bệnh phổi tắc nghẽn vừa hoặc nặng (FEV1 120 mcg/ lít 3/65 bệnh nhân
Trong nghiên cứu, có 1,4% bệnh nhân có calci máu ≥ 2,55 mmol/lít, bao gồm 1 trường hợp u nấm với mức canxi máu 2,56 mmol/L và 2 trường hợp ung thư biểu mô tuyến với mức canxi máu lần lượt là 3,24 mmol/L và 2,55 mmol/L Ngoài ra, natri máu của bệnh nhân thấp nhất ghi nhận là 130 mmol/lít.
3.1.3.2 Kết quả chức năng thông khí
B ảng 3 8 Ch ỉ số FVC, FEV1 v à Gaensler (n4) Ch ỉ số Trung bình SD Th ấp nhất Cao nh ất
N hËn xÐt: Trong các bệnh nhân nghiên cứu, bệnh nhân có chỉ số
Gaensler thấp nhất là 61%, chỉ số FEV1 thấp nhất là 1,12 lít/phút
B ảng 3 9 Đặc điểm r ối loạn thông khí (n4)
Lo ại rối loạn thông khí (RLTK) S ố lượng T ỉ lệ %
Hướng tới RLTK hạn chế nhẹ 9 8,7
Hướng tới RLTK hạn chế trung bình 2 1,9
Trong nghiên cứu về chức năng thông khí, không có bệnh nhân nào bị rối loạn thông khí tắc nghẽn mức độ nặng Trong số 104 trường hợp, chỉ có 5 bệnh nhân (4,8%) gặp phải rối loạn thông khí tắc nghẽn ở mức độ nhẹ và vừa.
3.1.3.3 Kết quả nội soi phế quản
B ảng 3.1 0 Hình ảnh NSPQ (n4) Hình ảnh NSPQ Nhóm ung thư
Nhóm không ung thư (n5) Chung
(n4) n Tỉ lệ % n Tỉ lệ % n Tỉ lệ %
Mảng sắc tố đen thành PQ 5 7,2 0 0 5 4,8
Phù nề, chit hẹp lòng PQ 5 7,2 3 8,6 8 7,7
Thâm nhiễm niêm mạc PQ 2 2,9 0 0 2 1,9 Ép từ ngoài vào lòng PQ 0 0 1 12,9 1 1
Giả mạc niêm mạc PQ 0 0 1 2,9 1 1
Tất cả các xét nghiệm giải phẫu bệnh của bệnh phẩm lấy được qua
NSPQ không có chẩn đoán đặc hiệu Trong một nghiên cứu, 22 trường hợp sinh thiết niêm mạc phế quản và cựa phế quản nghi ngờ tổn thương đều cho thấy kết quả viêm mạn tính Bên cạnh đó, 89 trường hợp xét nghiệm tế bào dịch phế quản cũng cho thấy dấu hiệu viêm mạn tính và viêm mủ phế quản.
Giá tr ị của STCXTN dưới hướng dẫn của chụp CLVT
3.2 1 Đặc điểm kỹ thuật STXTN dưới hướng dẫn của CLVT
Trong 104 bệnh nhân nghiên cứu chúng tôi thực hiện 128 lượt STXTN dưới hướng dẫn của chụp CLVT.Có 5 trường hợp có kích thước u ≤ 1cm
B ảng 3.14 S ố lần sinh thiết c ủa bệnh nhân (n4)
N hËn xÐt: Trong nghiên cứu phần lớn bệnh nhân được sinh thiết 1 lần 80/104 (76,9%), tuy nhiên số bệnh nhân phải sinh thiết 2 lần cũng đáng kể 24/104 (23,1%)
Bảng 3.15 trình bày đặc điểm tư thế và độ sâu tổn thương sinh thiết với độ sâu kim sinh thiết dao động từ 0mm đến 70mm, trong đó độ sâu trung bình là 25mm ± 14mm Số lượng mẫu được khảo sát là n8, và tỷ lệ phần trăm tương ứng được ghi nhận.
Tư thế bệnh nhân Nằm ngửa 52 40,6
Nằm sấp 76 59,4 Độ sâu tổn thương ≤ 30 mm 72 56,2
Nhận xét: Độ sâu sinh thiết gặp chủ yếu trong nghiên cứu dưới 5cm chiếm 120/128 (93,7%) trong đó số trường hợp có độ sâu sinh thiết ≤ 3 cm là
72/128 (56,2%) Bệnh nhân sinh thiết được nằm sấp hoặc nằm ngửa, tư thế nằm sấp là 59,4%, tư thế nằm ngửa 40,6%
3.2.2 Hi ệu quả lấy bệnh phẩm
Biểu đồ 3.3: Hiệu quả lấy bệnh phẩm sinh thiết
Trong 128 lượt STXTN dưới sự hướng dẫn của CLVT, có 127 lượt (99,2%) thành công trong việc lấy bệnh phẩm Trong số đó, 127 lượt (99,2%) là bệnh phẩm tế bào, và 125 lượt (97,7%) là bệnh phẩm phục vụ cho xét nghiệm mô bệnh học Chỉ có 1 lượt không lấy được bệnh phẩm do bệnh nhân không hợp tác sau khi chọc kim dẫn Từ 127 bệnh phẩm xét nghiệm tế bào, có 125 lượt lấy lam bệnh phẩm và 2 lượt lấy dịch hút khối u Tuy nhiên, trong 127 lượt lấy được bệnh phẩm, có 2 lượt không thu được mô bệnh do chỉ hút ra dịch.
B ảng 3.16 B ệnh phẩm sinh thi ết B ệnh ph ẩm S ố mảnh/số lam bệnh phẩm
Mảnh bệnh phẩm (n5) 5,3 ± 1,7 Lam bệnh phẩm (n7) 3,5 ± 0,8
Trong 128 lượt sinh thiết dưới hướng dẫn của CLVT, trung bình mỗi lần thu thập 3-4 lam bệnh phẩm, với số mảnh bệnh phẩm trung bình từ 4-6 mảnh Có một trường hợp chỉ lấy được 2 mảnh và hai trường hợp khác lấy được 3 mảnh Một trường hợp sinh thiết lần đầu lấy được 3 mảnh, nhưng sau đó phải hút khí và thở oxy do có TKMP; lần sinh thiết thứ hai chỉ lấy được 2 mảnh do bệnh nhân ho nhiều Kết quả của cả hai lần sinh thiết không có chẩn đoán đặc hiệu, và chẩn đoán sau mổ là u nang xuất huyết Trong một trường hợp khác, ba mảnh bệnh phẩm được lấy có chẩn đoán trước và sau mổ đều là ung thư biểu mô tuyến.
3.2.3 K ết quả ch ẩn đoán mô bệnh học v à t ế b ào h ọc c ủa STCXTN dưới hướng dẫn của C LVT
Trong nghiên cứu với 104 bệnh nhân, có 20 trường hợp đặc biệt được hội chẩn lại chẩn đoán giải phẫu bệnh trước và sau mổ Trong số đó, có 6 trường hợp ung thư phổi với típ mô bệnh học không trùng nhau, và 3 trong 5 trường hợp được chẩn đoán không ung thư trước mổ lại phát hiện là ung thư sau mổ Hai trường hợp còn lại được phẫu thuật tại Trung tâm Tim mạch viện E, trong đó một trường hợp có chẩn đoán trước và sau mổ đều được đọc tại Trung tâm Giải phẫu bệnh Bệnh viện Bạch Mai, và một trường hợp khác có chẩn đoán sau mổ được đọc tại khoa Giải phẫu bệnh của bệnh viện.
Hữu Nghị Việt Đức có nhuộm hóa mô miễn dịch), còn lại là các trường hợp u lành tính đặc biệt khác: u lao, nang xuất huyết, schawnnoma, u nguyên bào sụn.
Trong quá trình hội chẩn, có 5 trường hợp đã thay đổi chẩn đoán Cụ thể, 1 trường hợp ban đầu được chẩn đoán là ung thư biểu mô vẩy, nhưng sau hội chẩn lại xác định là ung thư biểu mô tuyến Một trường hợp khác sau mổ được chẩn đoán là ung thư biểu mô tế bào lớn, nhưng kết luận cuối cùng lại là ung thư biểu mô vẩy Thêm vào đó, 1 trường hợp chẩn đoán sau mổ là ung thư biểu mô vẩy, nhưng sau hội chẩn lại kết luận là ung thư biểu mô típ tuyến vẩy Cuối cùng, có 2 trường hợp chẩn đoán sau mổ là tổn thương viêm lao, nhưng sau hội chẩn lại kết luận là tổn thương viêm hoại tử chưa loại trừ lao.
B ảng 2 17 K ết quả xét nghi ệm mô b ệnh h ọc (n3)
Lo ại tổn thương Sinh thi ết lần 1
T ổng hợp (n3) n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % n Tỷ lệ %
Trong một nghiên cứu trên 104 bệnh nhân sinh thiết, có 1 trường hợp không lấy được mẫu mô bệnh do hút dịch và 1 trường hợp mẫu bị mủn tan trong formol Trong lần sinh thiết đầu tiên, 2 bệnh nhân không có mẫu do hút dịch và tai biến Tại lần sinh thiết thứ hai, 2 bệnh nhân cũng không lấy được mẫu do hút dịch Kết quả xét nghiệm cho thấy 63,1% (65/103) bệnh nhân được chẩn đoán ung thư và 27,1% (28/103) mắc viêm mạn tính Lần sinh thiết đầu tiên phát hiện 63 trường hợp ung thư, 1 trường hợp viêm lao, 5 trường hợp u nấm và 2 trường hợp u thần kinh, trong khi lần sinh thiết thứ hai phát hiện thêm 2 trường hợp ung thư và 1 trường hợp u thần kinh.
Biểu đồ 3.4 Kết quả típ mô bệnh học nhóm bệnh nhân ung thư (ne)
Trong kết quả típ mô bệnh học của các bệnh nhân ung thư được chẩn đoán qua STCXTN, ung thư típ biểu mô tuyến chiếm ưu thế, cho thấy đây là loại ung thư phổ biến nhất trong nhóm bệnh nhân này.
61/65 (93,8%), 3 trường hợp ung thư biểu mô vẩy và 1 trường hợp u sarcoma
B ảng 3.1 8 K ết quả xét nghiệm tế b ào (n4)
Lo ại tổn thương Sinh thi ết lần 1
Trong nghiên cứu, xét nghiệm tế bào cho thấy tỷ lệ chẩn đoán ung thư đạt 54,8% (57/104) và viêm mạn tính là 42,3% (44/104) Qua sinh thiết lần đầu, 54 trường hợp ung thư đã được phát hiện, trong khi 24 bệnh nhân cần sinh thiết lần hai để phát hiện thêm 3 trường hợp ung thư Đáng chú ý, xét nghiệm tế bào không xác định được loại ung thư cụ thể, và trong các trường hợp lành tính, không có tổn thương đặc hiệu nào được chẩn đoán.
B ảng 3.19 Đối chiếu k ết quả tế b ào h ọc v à mô b ệnh học của ST CXTN (n3)
K ết quả tế b ào h ọc K ết quả xét nghiệm mô bệnh học T ổng s ố
Kết quả xét nghiệm tế bào học và mô bệnh học cho thấy sự trùng khớp trong 56 trường hợp ung thư và 26 trường hợp viêm mạn tính Ngoài ra, xét nghiệm mô bệnh phát hiện thêm 9 trường hợp ung thư và các chẩn đoán u lành tính như u thần kinh, u lao, u nấm và u xơ.
3.2.4 Hiệu quả chẩn đoán của kỹ thuật STCXTN dưới hướng dẫn của chụp CLVT
Chẩn đoán xác định trước mổ dựa vào kết quả mô bệnh học từ bệnh phẩm sinh thiết và xét nghiệm tế bào Trong trường hợp chỉ có bệnh phẩm để xét nghiệm tế bào, chẩn đoán ung thư được coi là dương tính, trong khi chẩn đoán không ung thư được xem là âm tính.
Bảng 3.2.0 trình bày độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính, và xác suất chẩn đoán đúng của kỹ thuật STCXTN dựa trên hướng dẫn từ chụp CLVT với mẫu nghiên cứu gồm 127 trường hợp.
Ch ẩn đoán trước mổ Ch ẩn đoán sau mổ T ổng
Tổn thương ác tính Tổn thương lành tính
Bảng trên cho thấy độ nhạy đạt 86,5% với 64/74 trường hợp chẩn đoán đúng, độ đặc hiệu là 98,1% với 52/53 trường hợp, giá trị dự đoán dương tính đạt 98,5% với 64/65 trường hợp, và giá trị dự đoán âm tính là 83,9% với 52/62 trường hợp Tổng cộng, xác suất chẩn đoán đúng là 91,3% với 116/127 trường hợp.
B ảng 3.2 1 Hi ệu quả chẩn đoán trên s ố bệnh nhân nghi ên c ứu (n4)
Ch ẩn đoán trước mổ Ch ẩn đoán sau mổ T ổng
Tổn thương ác tính Tổn thương lành tính
Khi đánh giá hiệu quả chẩn đoán trên bệnh nhân nghiên cứu, kỹ thuật STCXTN dưới sự hướng dẫn của CLVT cho thấy độ chính xác cao với 64/65 trường hợp ung thư được chẩn đoán đúng Trong số 39 trường hợp được chẩn đoán lành tính trước mổ, có 5 trường hợp thực tế là ung thư sau mổ, trong khi 34 trường hợp còn lại phù hợp với chẩn đoán sau mổ Độ nhạy đạt 92,6%, độ đặc hiệu 97,1%, giá trị dự đoán dương tính 98,5% và giá trị dự đoán âm tính 87,2%, tổng xác suất chẩn đoán đúng của kỹ thuật này là 94,2%.
B ảng 3.2 2 S ự ph ù h ợp chẩn đoán mô bệnh trước v à sau m ổ (n 4)
Chẩn đoán sau mổ Tổng số
Lao Viêm ho ại tử nghi lao
N ấm U TK u xơ Áp xe
U nguyên bào s ụn cu ộn u m ạch
Hama rtoma viêm ph ổi
Nhận xét: So sánh kết quả mô bệnh học trước và sau phẫu thuật thấy phù hợp chẩn đoán theo từng típ mô bệnh học trong 73/104 (70,2%) trường hợp
B ảng 3.2 3 M ối li ên quan gi ữa ph ù h ợp chẩn đoán với kích thước và độ sâu t ổn thương (n7) Đặc điểm S ự ph ù h ợp chẩn đoán T ổng s ố P
51-70mm 7 63,6 4 36,4 11 Độ sâu sinh thiết
*: Phù hợp chẩn đoán ung thư và không ung thư trước mổ và sau mổ.
**: Không phù hợp chẩn đoán ung thư và không ung thư trước mổ và sau mổ
Nhóm bệnh nhân có u kích thước từ 20-30mm đạt tỷ lệ chẩn đoán chính xác 100% (40/40), cho thấy đây là nhóm phù hợp nhất với chẩn đoán Bệnh nhân có kích thước u từ 20-50mm cũng có tỷ lệ chẩn đoán đúng cao hơn so với nhóm dưới 20mm và trên 50mm Sự khác biệt giữa các nhóm này có ý nghĩa thống kê với p=0,02.
Nhóm có độ sâu sinh thiết dưới 30mm có tỉ lệ phù hợp chẩn đoán là 69/72
Trong nghiên cứu, nhóm có độ sâu trên 50mm đạt tỷ lệ chẩn đoán chính xác 95,8%, trong khi nhóm có độ sâu từ 31-49mm chỉ đạt 83% Sự khác biệt về tỷ lệ chẩn đoán giữa các nhóm này có ý nghĩa thống kê với p=0,034.
B ảng 3.2 4 Đối chiếu ch ẩn đoán trước m ổ và sau m ổ ở nhóm không ung thư (n9)
Chẩn đoán sau mổ Tổng số
Ung thư Lao Viêm ho ại tử nghi lao n ấm U U TK u xơ Áp xe U nguyê n bào s ụn cu ộn U m ạch
Nang xu ất huy ết
Phân chia giai đoạn TNM
3.3.1 Phân chia giai đoạn TNM trước và sau m ổ
Trong nghiên cứu về bệnh nhân ung thư tế bào không nhỏ, giai đoạn T1 chiếm tỷ lệ cao nhất với 49/65 trường hợp (75,4%), trong đó T1a có 23/65 (35,4%) và T1b là 26/65 (40%) Sau phẫu thuật, nhóm bệnh nhân được chẩn đoán ung thư cũng cho thấy giai đoạn T1 chiếm ưu thế với 46/69 trường hợp (66,7%), bao gồm 19/69 (27,5%) cho T1a và 27/69 (39,1%) cho T1b Ngoài ra, có 4 trường hợp ở giai đoạn T3 và 2 trường hợp ở giai đoạn T4.
Trong nghiên cứu về chẩn đoán TNM trước và sau mổ, nhóm bệnh nhân không có hạch trung thất chiếm tỷ lệ cao, với 54/65 trường hợp (83,1%) Trong số các bệnh nhân có hạch trung thất, không có trường hợp nào thuộc loại N1, trong khi có 11 trường hợp thuộc loại N2 Sau phẫu thuật, phân loại hạch N0 chiếm tỷ lệ lớn nhất với 53/69 trường hợp (76,8%), tiếp theo là nhóm N1 với 13/69 trường hợp (18,8%) và nhóm N2 chỉ có 3/69 trường hợp (4,3%).
Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều được chẩn đoán ung thư hoặc u lành tính không đặc hiệu và đã thực hiện các xét nghiệm tìm di căn xa như chụp cộng hưởng từ sọ não, siêu âm bụng, xạ hình xương, chụp cộng hưởng từ toàn thân hoặc chụp PET/CT Trong số 104 bệnh nhân, có 65 bệnh nhân ung thư, 10 bệnh nhân có u lành tính đặc hiệu và 29 trường hợp viêm mạn tính, tất cả đều không có di căn xa Trong số 8 bệnh nhân chụp PET/CT, có 1 trường hợp phát hiện di căn hạch rốn phổi cùng bên, nhưng kết quả mô bệnh học sau mổ không cho thấy di căn hạch.
Biểu đồ 3.7 Phân giai đoạn TNM trước (ne) và sau mổ (ni)
Trong nghiên cứu chẩn đoán giai đoạn TNM trước mổ ở bệnh nhân ung thư, giai đoạn I chiếm tỷ lệ cao nhất với 47/65 bệnh nhân (72,3%) Cụ thể, trong giai đoạn I, giai đoạn Ia có 37/65 bệnh nhân (56,9%) và giai đoạn Ib có 10/65 bệnh nhân (15,4%) Ngoài ra, giai đoạn IIa chỉ có 3/65 bệnh nhân.
Trong nghiên cứu, tỷ lệ giai đoạn bệnh được ghi nhận như sau: giai đoạn IIb chiếm 4/65 (6,2%), giai đoạn IIIa là 11/65 (16,9%) Sau khi chẩn đoán TNM sau mổ, giai đoạn I là phổ biến nhất với 47/69 (68,1%), trong đó giai đoạn Ia chiếm 37/69 (53,6%) và giai đoạn Ib là 10/69 (14,5%) Giai đoạn IIa có tỷ lệ 11/69 (15,9%), giai đoạn IIb là 1/69 (1,4%), giai đoạn IIIa là 7/69 (10,1%), giai đoạn IIIb 1/69 (1,4%) và giai đoạn IV là 2/69 (2,9%).
3.3.2 Đối chi ếu ch ẩn đoán TNM trước v à sau ph ẫu thuật
Trước khi phẫu thuật, chúng tôi đã chẩn đoán 65 trường hợp ung thư phổi típ tế bào không nhỏ Tuy nhiên, có một trường hợp dương tính giả, vì vậy chúng tôi đã tiến hành đối chiếu chẩn đoán giai đoạn trước và sau mổ ở 64 trường hợp còn lại.
B ảng 3.3 2 Đối chiếu ch ẩn đoán giai đoạn T trước v à sau m ổ (nd)
Trong 64 trường hợp được chẩn đoán ung thư trước và sau mổ, tỷ lệ phù hợp chẩn đoán giai đoạn T trước và sau mổ đạt 62,5% với 40/64 trường hợp Cụ thể, nhóm T1a có tỷ lệ phù hợp là 59,1% (13/22), nhóm T1b là 65,4% (17/26), nhóm T2a đạt 58,3% (7/12) và nhóm T2b có tỷ lệ cao nhất là 75% (3/4).
B ảng 3 33 Đối chi ếu ch ẩn đoán giai đoạn N trước v à sau m ổ (n=6 4)
Nhận xét: Phù hợp chẩn đoán N trước mổ và sau mổ ở 40/64 (62,5%) trường hợp Phù hợp ở nhóm N0 là 39/53 (73,6%), nhóm N1 0%, nhóm N2 1/11 (9%)
B ảng 3.3 4 S ự ph ù h ợp chẩn đoán giai đoạn trước v à sau m ổ (nd)
Giai đoạn TNM trước m ổ Giai đoạn TNM sau mổ T ổng
Ia Ib IIa IIb IIIa IIIb IV
Trong nghiên cứu so sánh sự phù hợp chẩn đoán giai đoạn bệnh giữa nhóm trước và sau mổ, kết quả cho thấy chỉ có 28/64 (43,8%) trường hợp được chẩn đoán phù hợp Cụ thể, giai đoạn Ia có tỷ lệ phù hợp cao nhất với 23/36 (63,9%), trong khi giai đoạn Ib là 4/10 (40%), giai đoạn IIa là 1/3 (33,3%) và giai đoạn IIb không có trường hợp nào phù hợp Đặc biệt, giai đoạn IIIa cũng không có sự phù hợp nào Trong số 36/64 (56,3%) trường hợp không phù hợp, có 20/64 (31,3%) chẩn đoán trước mổ thấp hơn so với chẩn đoán sau mổ, trong khi 16/64 (25%) có chẩn đoán trước mổ cao hơn chẩn đoán sau mổ.
Biểu đồ 3.8 So sánh chẩn đoán giai đoạn trước và sau mổ (nd)
Tỉ lệ chẩn đoán sai ở giai đoạn Ia là 36,1%, với tất cả các trường hợp chẩn đoán sai có chẩn đoán sau mổ muộn hơn trước mổ Ở giai đoạn Ib, tỉ lệ chẩn đoán sai trước mổ thấp hơn thực tế là 40% Trong khi đó, ở giai đoạn IIb và IIIa, chủ yếu là chẩn đoán trước mổ thấp hơn so với thực tế.
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung
4.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới
Trong một nghiên cứu với 104 bệnh nhân, có 59 nam và 45 nữ, độ tuổi của bệnh nhân dao động từ 23 đến 76, với độ tuổi trung bình là 55 ± 10 Đặc biệt, độ tuổi hay gặp nhất trong nghiên cứu là từ 41 trở lên Nghiên cứu của Beslic và cộng sự (2012) trên 242 bệnh nhân có tổn thương phổi cho thấy bệnh nhân trẻ nhất là 13 tuổi, trong khi bệnh nhân cao tuổi nhất là
84 tuổi trung bình là 58,9 [92] Theo nghiên cứu của Nguyễn Đình Hướng và
Nghiên cứu của CS (2011) trên 280 trường hợp sốc chấn thương cột sống dưới hướng dẫn chụp CLVT đa dẫy cho thấy bệnh nhân có độ tuổi từ 18 đến 85, với tuổi trung bình là 63,7 ± 11,4 Nghiên cứu này cũng được hỗ trợ bởi Ngô Quý Châu và cộng sự.
(2006) trên 265 bệnh nhân được STCXTN dưới hướng dẫn của chụp CLVT, bệnh nhân ít tuổi nhất là 16, cao tuổi nhất là 85, tuổi trung bình 57,1 ± 11,4
Tuổi trung bình bệnh nhân nhóm ung thưcao hơn nhóm không ung thư, tỉ lệ trên 40 tuổi ở nhóm ung thư tới 97,1% còn nhóm không ung thư là
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có sự khác biệt đáng kể về độ tuổi giữa nhóm bệnh nhân ung thư và không ung thư, với p=0,01 Những bệnh nhân có tổn thương dạng u ở phổi thường có nguy cơ ung thư cao và cần đủ điều kiện phẫu thuật, dẫn đến phần lớn bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu nằm trong độ tuổi từ 40 trở lên Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Chung Giang Đông và cộng sự (2008), trong đó 114 bệnh nhân ung thư phổi phẫu thuật có độ tuổi từ 35 đến 80, với tuổi trung bình là 65,25.
Nghiên cứu của Hưng và CS (2012) trên 38 bệnh nhân ung thư phổi cho thấy độ tuổi thường gặp là từ 41 đến 80, trong khi bệnh nhân dưới 40 tuổi ít gặp hơn Kết quả mô bệnh học trước và sau phẫu thuật đã được đối chiếu để xác định đặc điểm này.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nam giới chiếm 56,7% và nữ giới chiếm 43,3%, cho thấy sự chênh lệch không lớn giữa hai giới Tương tự, nghiên cứu của Choi và cộng sự (2012) trên 161 bệnh nhân có tổn thương dạng u ở phổi cho thấy tỷ lệ nam là 47,8% (77/161) và nữ là 52,2% (84/161), với độ tuổi trung bình là 61 tuổi.
Quý Châu và CS (2006) đã nghiên cứu 265 trường hợp đám mờ ở phổi STCXTN dưới hướng dẫn chụp CLVT, với tỉ lệ nam là 66% và nữ là 34% Trong khi đó, nghiên cứu của Nguyễn Đình Hướng và CS (2011) trên 280 bệnh nhân u phổi cũng sử dụng STCXTN dưới hướng dẫn chụp CLVT cho thấy tỉ lệ nam/nữ là 195/85, tương đương 2,29.
Trong nghiên cứu này, nhóm bệnh nhân ung thư có tỷ lệ nam giới cao hơn nữ giới, với 38/69 (55,1%) là nam và 31/69 (44,9%) là nữ Kết quả này tương đồng với nghiên cứu tổng hợp của American College of Surgeons.
Trong một nghiên cứu trên 11,668 bệnh nhân ung thư phổi, tỷ lệ nam giới chiếm 55% và nữ giới 45%, với độ tuổi trung bình khoảng 67, trong đó 46,8% bệnh nhân trên 70 tuổi Nghiên cứu của Đồng Đức Hưng và cộng sự (2012) cho thấy tỷ lệ nam/nữ ở 38 bệnh nhân ung thư phổi được sinh thiết xuyên thành ngực là 4,4.
4.1.2 Đặc điểm lâm s àng và các y ếu tố nguy cơ
Tổn thương dạng u ở phổi là mối quan tâm lớn của các nhà lâm sàng do triệu chứng lâm sàng thường nghèo nàn hoặc không có ở giai đoạn sớm Khi triệu chứng xuất hiện, tổn thương thường đã lớn và có thể gây chèn ép hoặc liên quan đến bệnh ác tính với di căn Trong nghiên cứu này, đau ngực là triệu chứng phổ biến nhất, chiếm 47,1%, tiếp theo là ho với 39,4% và ho máu ở mức 24% Ngoài ra, gầy sút cân cũng là triệu chứng toàn thân thường gặp, xuất hiện ở 18/104 bệnh nhân.
Trong một nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng sốt là 12,5%, mệt mỏi 6,7%, và đau khớp 3,8%, trong đó tất cả bệnh nhân đau khớp đều được chẩn đoán ung thư nhưng không rõ hội chứng Pierre Marie Đặc biệt, 13,5% bệnh nhân được phát hiện ung thư một cách tình cờ khi đi khám sức khỏe Điều này cho thấy người dân ngày càng ý thức hơn trong việc kiểm tra sức khỏe định kỳ, không chỉ khi có triệu chứng Việc phát hiện sớm ung thư phổi là rất quan trọng, vì bệnh thường phát triển âm thầm và nhanh chóng, dẫn đến giai đoạn muộn khi có triệu chứng rõ ràng.
Khám thực thể ở hầu hết các bệnh nhân không phát hiện gì đặc biệt, chỉ có 3 bệnh nhân có hạch thượng đòn, nhưng kết quả chọc hạch và sinh thiết cho thấy tổn thương viêm Trong số 104 bệnh nhân, có 4 bệnh nhân (3,8%) có ran nổ ở phổi và 1 bệnh nhân có hội chứng 3 giảm ở phổi do tổn thương dạng u ở phổi phải kèm tràn dịch màng phổi do lao bên trái Tỷ lệ đau ngực ở nhóm bệnh nhân ung thư là 49,3%, trong khi ở nhóm không ung thư là 42,9% Ho xuất hiện ở 40,6% bệnh nhân ung thư và 39,4% ở nhóm không ung thư, nhưng sự khác biệt về triệu chứng giữa các nhóm không có ý nghĩa thống kê Theo nghiên cứu của Alex Little và cộng sự (2005) trên 11.668 bệnh nhân ung thư phổi được phẫu thuật, nhiều bệnh nhân đã có triệu chứng lâm sàng khi đi khám, với tỷ lệ ho là 53,8%, khó thở 45,1% và gầy sút cân.
Theo nghiên cứu của Ngô Quý Châu và cộng sự (2006) trên 265 bệnh nhân bị STCXTN, triệu chứng lâm sàng phổ biến nhất là đau ngực, chiếm 59,2% (157/265), tiếp theo là ho khạc đờm 54%, khó thở 30,9%, sốt 29,4%, gầy sút 17% và ho máu 13,4%.
Theo nghiên cứu của Chung Giang Đông và cộng sự (2008) trên 114 bệnh nhân ung thư phổi nguyên phát đã phẫu thuật, triệu chứng ho xuất hiện ở 100% bệnh nhân, đau ngực 95,7%, ho máu 80,8%, sút cân 72,3% và sốt 12,8%.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, các triệu chứng lâm sàng ghi nhận được ít hơn so với các nghiên cứu khác Nguyên nhân là do chúng tôi chỉ chọn mẫu từ những bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật và khối u còn nhỏ, dẫn đến việc các triệu chứng lâm sàng không phong phú.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ ung thư ở nhóm bệnh nhân hút thuốc là 63%, trong khi nhóm không hút thuốc là 37%, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p=0,45 Thời gian hút thuốc của bệnh nhân dao động từ 10 đến 60 năm, với trung bình là 30 ± 11 năm Trong nhóm ung thư, lượng thuốc lá tiêu thụ trung bình là 32,6 ± 12 bao-năm Ngoài ra, có 1 bệnh nhân tiếp xúc với bụi gỗ, 1 bệnh nhân tiếp xúc với bụi than và 1 bệnh nhân tiếp xúc với xăng Kết quả này trái ngược với nghiên cứu của Little và CS (2005), khi chỉ có 10,4% trong số 11.668 trường hợp nốt phổi được mổ là bệnh nhân không bao giờ hút thuốc.
[98] Kết quả này khác nhiều so với nhiều kết quả nghiên cứu dịch tễ học, có thể do mẫu nghiên cứu còn nhỏ nên chưa đại diện
4.1.3 Đặc điểm các tổn thương trên phim chụp CLVT
4.1.3.1 Đặc điểm kích thước, hình dạng và bờ tổn thương
Trong các bệnh nhân nghiên cứu chủ yếu gặp các u có kích thước
≤30mm là 74/104 (71,2%), trong đó các bệnh nhân có u có kích thước ≤
Giá tr ị của STXTN dưới hướng dẫn của chụp CLVT
Trong 104 bệnh nhân nghiên cứu chúng tôi thực hiện 128 lượt STXTN dưới hướng dẫn của chụp CLVT Có 5 trường hợp có kích thước u ≤ 10 mm
5 trường hợp này có kết quả STCXTN chẩn đoán được 2 trường hợp ung thư,
Ba trường hợp còn lại cho thấy tổn thương viêm mạn tính Kết quả sau phẫu thuật xác nhận hai trường hợp ung thư Trong số ba trường hợp viêm mạn tính, có một trường hợp u nguyên bào sụn, một trường hợp viêm hoại tử nghi do lao, và một trường hợp u xơ Mặc dù kích thước khối u nhỏ, nhưng chẩn đoán qua STCXTN dưới sự hướng dẫn của CLVT hoàn toàn chính xác.
Trong nghiên cứu này phần lớn bệnh nhân được sinh thiết 1 lần 80/104 (76,9%), tuy nhiên số bệnh nhân phải sinh thiết 2 lần là 24/104 (23,1%) Sau
Hai lần sinh thiết đã phát hiện thêm hai trường hợp ung thư, kết quả này tương đồng với nghiên cứu của các tác giả khác, chẳng hạn như nghiên cứu của Hiraki.
CS (2009) STXTN dưới hướng dẫn của CLVT bằng kim cắt trên 901 bệnh nhân cần sinh thiết tới 1000 lượt [106] Theo nghiên cứu của Gong và CS
(2006) nghiên cứu trên 350 bệnh nhân được STXTN dưới hướng dẫn của CLVT phải thực hiện tới 362 lượt sinh thiết [70] Theo nghiên cứu của Đỗ
Nghiên cứu của Quyết và CS (2006) trên 65 bệnh nhân sinh thiết phổi hút xuyên dưới hướng dẫn chụp CLVT cho thấy có 6 bệnh nhân cần sinh thiết 2 lần và 1 bệnh nhân sinh thiết 3 lần Độ sâu sinh thiết, được đo từ lá tạng màng phổi đến bờ ngoài khối u, chủ yếu nằm dưới 50 mm, chiếm 93,7% (120/128 trường hợp), trong đó có 72/128 trường hợp có độ sâu sinh thiết ≤ 30 mm.
Độ sâu chọc kim trong nghiên cứu này dao động từ 0mm đến 70mm, với độ sâu trung bình là 25mm ±14mm Hầu hết bệnh nhân có tổn thương ngoại vi, do đó độ sâu chọc kim không lớn Khi tổn thương nằm sâu trong lồng ngực, việc đưa kim vào đúng vị trí trở nên khó khăn và tỉ lệ tai biến tăng cao Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu trước đó, như nghiên cứu của Choi và cộng sự (2012), cho thấy độ sâu chọc kim từ lá tạng màng phổi đến tổn thương là từ 0-102 mm.
CS (2002) theo dõi ở 134 trường hợp STXTN các tổn thương có độ sâu từ 0-79mm, trung bình 20,4 17,4mm [100] Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn
Nghiên cứu của Dung và CS (2009) trên 180 bệnh nhân u phổi cho thấy tỷ lệ sinh thiết qua STCXTN dưới hướng dẫn chụp CLVT với độ sâu trung bình 4,55cm, trong đó 58,9% bệnh nhân có độ sâu sinh thiết từ 2-6cm Tư thế sinh thiết phụ thuộc vào vị trí khối u, với tư thế nằm sấp hoặc nằm ngửa được chọn để đảm bảo khả năng tiếp cận tốt nhất Tư thế nằm sấp có ưu điểm hơn vì giúp kim đi đúng hướng và giảm lo lắng cho bệnh nhân Sự hợp tác của bệnh nhân là rất quan trọng, vì chỉ cần một dịch chuyển nhỏ cũng có thể làm lệch đường đi của kim Tỷ lệ bệnh nhân nằm sấp trong nghiên cứu này là 59,4%, cao hơn so với tỷ lệ bệnh nhân nằm ngửa (40,6%) Kết quả này tương tự như nghiên cứu của Lee và CS (2012), trong đó tỷ lệ bệnh nhân nằm sấp là 68%.
173 lượt STXTN dưới hướng dẫn của CLVT các khối u phổi dưới 2cm thấy tỉ lệ bệnh nhân nằm sấp là 87/173 (50,3%) [97]
4.2.2 Hi ệu quả lấy bệnh phẩm
Trong nghiên cứu STXTN dưới hướng dẫn của CLVT trên 104 bệnh nhân, có 127/128 (99,2%) lượt lấy được bệnh phẩm xét nghiệm Chỉ có một trường hợp không lấy được do bệnh nhân ho, dẫn đến phải dừng thủ thuật, sau đó phát hiện TKMP và chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến qua sinh thiết lần hai Tỷ lệ thành công trong việc lấy bệnh phẩm tế bào đạt 99,2%, trong khi tỷ lệ lấy được mảnh bệnh phẩm mô là 97,7% Một số trường hợp không thành công do dịch mủ và các vấn đề khác nhưng vẫn cho thấy kỹ thuật STCXTN dưới hướng dẫn của CLVT có tỷ lệ thành công rất cao, như nghiên cứu của Nguyễn Đình Hướng (2011) với 280 trường hợp u phổi có 6 trường hợp không lấy được bệnh phẩm, và nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hồi (2010) trên 107 bệnh nhân u trung thất với 100% lượt sinh thiết đều tiếp cận được tổn thương.
Trong 128 lượt sinh thiết dưới hướng dẫn của CLVT, có 127 lượt (99,2%) lấy được bệnh phẩm để xét nghiệm tế bào, bao gồm 125 lượt lấy lam bệnh phẩm và 2 lượt lấy dịch hút khối u Mỗi lần sinh thiết, trung bình lấy được 3-4 lam bệnh phẩm, với số mảnh bệnh phẩm chủ yếu từ 4-6 mảnh, trung bình là 5,3 ± 1,7 mảnh Một số trường hợp ghi nhận chỉ lấy được 1 hoặc 3 mảnh, trong đó có trường hợp sinh thiết lần đầu chỉ lấy được 3 mảnh nhưng sau đó phải can thiệp hút khí và thở oxy Cả hai lần sinh thiết đều không đưa ra chẩn đoán cụ thể, và chẩn đoán sau mổ là u nang xuất huyết Một trường hợp khác có 3 mảnh bệnh phẩm được chẩn đoán trước và sau mổ đều là ung thư biểu mô tuyến.
Kỹ thuật STXTN, được hướng dẫn bởi chụp CLVT, cho phép xác định chính xác vị trí tổn thương sau khi đưa kim vào Việc kiểm tra đầu kim dẫn đường qua hình ảnh giúp đảm bảo rằng kim đã vào đúng vị trí trước khi tiến hành cắt lấy bệnh phẩm, từ đó tăng cường độ chính xác trong việc thu thập mẫu Tuy nhiên, trong một số trường hợp, chỉ có dịch được hút ra mà không lấy được mảnh bệnh phẩm Nghiên cứu của SAVAŞ và CS (2010) trên 270 bệnh nhân cho thấy trung bình mỗi lần sinh thiết bằng kim Tru-cut dưới hướng dẫn của chụp CLVT có thể thu được 5,6 mảnh bệnh phẩm từ các tổn thương ở phổi và trung thất.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hồi (2010) về 107 trường hợp u trung thất, khi thực hiện sinh thiết dưới hướng dẫn của chụp CLVT, trung bình mỗi ca lấy được 4,3 mảnh bệnh phẩm và 4,0 lam bệnh phẩm.
Nghiên cứu của Hiraki và cộng sự (2009) cho thấy rằng trong 1000 lượt STXTN dưới sự hướng dẫn của CLVT bằng kim cắt, hiệu quả chẩn đoán ở các trường hợp lấy từ 2 mảnh bệnh phẩm trở xuống thấp hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với các trường hợp lấy từ 3 mảnh bệnh phẩm trở lên.
4.2.3 K ết quả ch ẩn đoán mô bệnh học v à t ế b ào h ọc của STCXTN dưới hướng dẫn của CLVT
Trong nghiên cứu chẩn đoán bằng tế bào, có 54,8% trường hợp ung thư và 42,3% trường hợp viêm mạn tính được phát hiện Sinh thiết lần một phát hiện 54 trường hợp ung thư, trong khi sinh thiết lần hai chỉ thêm 3 trường hợp Tuy nhiên, xét nghiệm tế bào học không xác định chính xác loại ung thư, với một trường hợp nghi ngờ tổn thương ác tính nhưng kết quả mô bệnh học lại cho thấy nang xuất huyết Kết quả nghiên cứu này tương đồng với các nghiên cứu khác, như của Beslic và CS (2012) trên 242 bệnh nhân, cho thấy tỷ lệ ung thư là 74,83% ở nhóm sinh thiết phổi hút Nghiên cứu của Hirose và CS (2000) cũng ghi nhận tỷ lệ chẩn đoán ác tính là 56% trong 50 bệnh nhân có tổn thương phổi.
Trong nghiên cứu xét nghiệm mô bệnh, có 63,1% bệnh nhân được chẩn đoán ung thư và 36,9% không ung thư Qua sinh thiết lần đầu, 63 trường hợp ung thư được phát hiện, và thêm 2 trường hợp sau sinh thiết lần hai Trong số 104 bệnh nhân, có một trường hợp chỉ lấy được bệnh phẩm qua 2 lần sinh thiết nhưng sau mổ lại cho kết quả ung thư biểu mô tuyến Điều này cho thấy rằng ung thư phổi dạng áp xe rất khó chẩn đoán, và cần cảnh giác với những trường hợp áp xe phổi dai dẳng ít đáp ứng điều trị.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã đối chiếu kết quả xét nghiệm tế bào và mô bệnh, phát hiện rằng trong 57 trường hợp ung thư xác định qua xét nghiệm tế bào, có 56 trường hợp trùng hợp với kết quả mô bệnh, chỉ 1 trường hợp không có tổn thương ác tính Đối với 47 trường hợp viêm mạn tính, chỉ có 26 trường hợp được chẩn đoán chính xác qua xét nghiệm tế bào Kết quả mô bệnh đã giúp phát hiện thêm 9 trường hợp ung thư, 5 u nấm, 3 u thần kinh, 1 u lao và 1 u xơ Xét nghiệm tế bào học cho thấy hiệu quả chẩn đoán kém đối với các bệnh lý lành tính như u thần kinh, u lao và u nấm, điều này khẳng định tính ưu việt của sinh thiết phổi cắt so với sinh thiết phổi hút Chúng tôi nhận thấy giá trị của xét nghiệm mô bệnh học làm tăng đáng kể hiệu quả chẩn đoán, trong khi xét nghiệm tế bào hầu hết không xác định được típ mô bệnh Việc định típ mô bệnh học cho bệnh nhân ung thư phổi chủ yếu dựa vào xét nghiệm mô bệnh, điều này khác với nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy xét nghiệm tế bào có thể định típ loại ung thư.
Nghiên cứu của Larscheid và CS (1998) trên 130 lượt STCXTN đã phát hiện 95 trường hợp u ác tính, trong đó ung thư biểu mô tuyến chiếm 36%, ung thư biểu mô vẩy 32% và ung thư tế bào nhỏ 8% Theo nghiên cứu của Ngô Quý,
Châu và CS (2006) đã thực hiện nghiên cứu trên 265 trường hợp đám mờ phổi được STCXTN dưới sự hướng dẫn của chụp CLVT, cho thấy kết quả chẩn đoán mô bệnh học với tỷ lệ ung thư là 63%, lao 12,1%, nấm 0,4% và viêm mạn tính 24,5%.
Ch ẩn đoán giai đoạn TNM
Ung thư phổi là một trong những bệnh ung thư phổ biến nhất trên toàn cầu, với khoảng 1.300.000 trường hợp mới mắc ở Mỹ vào năm 2002 và 15.020 trường hợp mới vào năm 2008 Đây là loại ung thư phổ biến thứ hai ở cả nam và nữ, đồng thời là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do ung thư tại Mỹ, với 161.840 ca tử vong vào năm 2008, chiếm khoảng 30% tổng số ca tử vong do ung thư Ung thư phổi rất nguy hiểm, với tỷ lệ sống thêm trên 5 năm cho tất cả các giai đoạn chỉ khoảng 15%.
[139], trong khi bệnh nhân trong nhóm mổ có tỷ lệ sống thêm 5 năm khoảng 40% [139]
Chẩn đoán giai đoạn ung thư phổi là yếu tố quyết định phác đồ điều trị cho bệnh nhân Việc xác định chính xác giai đoạn trước mổ giúp tránh những ca phẫu thuật không cần thiết và có thể yêu cầu điều trị bổ trợ để tối ưu hóa kết quả Sau mổ, chẩn đoán giai đoạn sẽ ảnh hưởng đến phác đồ điều trị tiếp theo và tiên lượng của bệnh nhân ung thư phổi típ tế bào không nhỏ Nghiên cứu cho thấy điều trị trước mổ có lợi ích đáng kể cho bệnh nhân giai đoạn IIIA, đặc biệt trong việc kéo dài thời gian sống Đồng thời, việc xác định giai đoạn IV trước mổ cũng rất quan trọng, vì bệnh nhân ở giai đoạn này không còn chỉ định phẫu thuật.
So sánh chẩn đoán trước và sau mổ chủ yếu có giá trị đối với các chỉ số T và N, vì quá trình mổ và xét nghiệm bệnh phẩm sau mổ không làm thay đổi các kết quả này.
M Nói chung khi so sánh chẩn đoán giai đoạn trước và sau mổ chỉ thấy được sự tăng giảm của T và N Ngay với một chẩn đoán trước mổ tốt nhất thì tỷ lệ mổ thăm dò hoặc cắt không hết cũng dao động từ 8 đến 10% [142]
4.3.1 Ch ẩn đoán giai đoạn TNN trước mổ và sau m ổ
Theo phân loại giai đoạn TNM 2009 của UICC/AJCC, T được chia thành
Giai đoạn T trong phân loại ung thư được chia thành 4 mức độ, không chỉ dựa vào kích thước khối u mà còn xem xét các thành phần xung quanh Phân loại N liên quan đến hạch vùng cũng được chia thành 4 giai đoạn: N0 cho thấy chưa có di căn hạch, N1 chỉ ra sự hiện diện của hạch cạnh phế quản cùng bên hoặc hạch cạnh rốn phổi với khả năng xâm lấn trực tiếp, N2 biểu thị di căn hạch trung thất cùng bên hoặc hạch dưới carina, và N3 cho thấy di căn hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hoặc hạch thượng đòn Đánh giá di căn được phân loại thành M, trong đó M0 nghĩa là chưa có di căn, còn M1 cho thấy đã có di căn.
Trong 65 trường hợp ung thư phổi được chẩn đoán qua STCXTN chẩn đoán giai đoạn T1là chủ yếu 49/65 (75,4%), trong đó T1a 23/65 (35,4%), T1b là 26/65 (40%), nhóm T2 gặp ở 16/65 (24,6%), trong đó T2a là 12/65
Trong một nghiên cứu về ung thư phổi, chỉ có 6,2% trường hợp là T2b và không có trường hợp nào thuộc T3-T4, cho thấy nhiều bệnh nhân được phát hiện khi khối u còn rất nhỏ Đối với chẩn đoán giai đoạn N, 83,1% bệnh nhân có N0, không có trường hợp nào N1, và 16,9% là N2 Nghiên cứu chỉ bao gồm bệnh nhân ở giai đoạn sớm, với hầu hết được đánh giá hạch bằng phim CLVT; chỉ có 8 trường hợp chụp PET/CT, trong đó phát hiện một ca di căn hạch nhưng không xác nhận qua mô bệnh học Tất cả bệnh nhân đều không có di căn xa Kết quả phân chia giai đoạn TNM cho thấy giai đoạn I chiếm 72,3%, giai đoạn II là 10,8%, và giai đoạn III là 16,9%.
Giai đoạn III chiếm tỉ lệ khá lớn do có tới 11 bệnh nhân được chẩn đoán N2.
Trong 69 bệnh nhân được chẩn đoán ung thư sau phẫu thuật nhóm T1 nhiều nhất 46/69 (66,7%) Trong đó T1a là 19/69 (27,5%), T1b là 27/69 (39,1%), có 4 trường hợp T3 và 2 trường hợp T4 Về chẩn đoán giai đoạn hạch nhóm bệnh nhân có phân loại hạch N0 nhiều nhất 53/69 (76,8%), nhóm N1 là 13/69 (18,8%), nhóm hạch N2 là 3/69 (4,3%) Chẩn đoán TNM sau mổ tỉ lệ giai đoạn I là nhiều nhất 47/69 (68,1%), trong đó giai đoạn Ia là 37/69 (53,6%), giai đoạn Ib là 10/69 (14,5%) giai đoạn IIa là 11/69 (15,9%), giai đoạn IIb là 1/69 (1,4%), giai đoạn IIIa là 7/69 (10,1%), giai đoạn IIIb là 1/69 (1,4%), giai đoạn IV 2/69 (2,9%) Như vậy mặc dù đã được sàng lọc kỹ trước mổ, nhưng sau mổ vẫn có một số bệnh nhân giai đoạn muộn giai đoạn IIIb,giai đoạn IV
Theo nghiên cứu của López và cộng sự (2005) trên 2.994 bệnh nhân, tỷ lệ các giai đoạn bệnh trước mổ được ghi nhận như sau: giai đoạn Ia 20%, Ib 56%, IIb 13,5%, IIIa 3%, IIIb 5% và IV 1,5% Sau mổ, tỷ lệ các giai đoạn Ia 11%, Ib 37%, IIa 2%, IIb 2%, IIIa và IIIb không được xác định cụ thể.
Theo nghiên cứu của Younes và cộng sự (2010) trên 291 bệnh nhân, kết quả chẩn đoán giai đoạn trước mổ và sau mổ cho thấy sự khác biệt đáng kể Trước mổ, các giai đoạn Ia, Ib, IIa, IIb, IIIa, IIIb và IV chiếm lần lượt 8,9%; 31,9%; 0,3%; 18,6%; 25,4%; 11% và 3,8% Trong khi đó, sau mổ, tỷ lệ các giai đoạn tương ứng là 10% cho giai đoạn Ia, và các giai đoạn khác cũng có sự thay đổi đáng kể.
Mặc dù có nhiều phương pháp chẩn đoán giai đoạn lâm sàng chính xác và phẫu thuật cắt bỏ triệt để, thời gian sống thêm của bệnh nhân ung thư phổi vẫn thấp hơn so với các loại ung thư khác Một nghiên cứu lớn tại Brazil vào năm 2004 trên 737 bệnh nhân ung thư phổi cho thấy thời gian sống thêm ở các giai đoạn Ib, IIa, IIb, IIIa, IIIb và IV lần lượt là 95, 78, 73, 23, 16 và 10 tháng.
4.4.2 Đối chiếu ch ẩn đoán giai đoạn trước mổ v à sau m ổ 4.4.2.1.Đối chiếu chẩn đoán Ttrước và sau mổ
Chẩn đoán giai đoạn T là một yếu tố quan trọng trong việc xác định giai đoạn TNM trước mổ, nhưng việc xác định u có xâm lấn thành ngực, màng phổi hay trung thất không thường gặp khó khăn Nghiên cứu trên 64 trường hợp ung thư phổi típ tế bào không nhỏ cho thấy chỉ 62,5% (40/64) trường hợp có sự phù hợp giữa chẩn đoán trước và sau mổ Trước mổ, chỉ có các giai đoạn T1a-T2b được ghi nhận, nhưng sau mổ, 4 bệnh nhân được phân loại là T3 và 2 bệnh nhân là T4 Đặc biệt, một số trường hợp có kích thước nhỏ nhưng nằm ở vị trí gần thành ngực hoặc trung thất có thể có phân loại T cao hơn Nghiên cứu của Sioris và CS (2003) cũng cho thấy tỷ lệ phù hợp chẩn đoán giai đoạn T trước và sau mổ đạt 71% (35/49) trong số bệnh nhân ung thư phổi típ tế bào không nhỏ.
Nghiên cứu của Cetinkaya và cộng sự (2002) trên 180 bệnh nhân ung thư phổi cho thấy tỷ lệ phù hợp giữa chẩn đoán trước và sau mổ là 73,9%, trong khi tỷ lệ chẩn đoán nặng hơn là 15,5% và nhẹ hơn là 26,1%.
4.4.2.2 So sánh chẩn đoán N trước và sau mổ Đánh giá di căn hạch trên phim CLVT dựa vào kích thước và vị trí hạch Thông thường các hạch trung thất lành tính có kích thước dưới 10mm theo chiều lớn nhất Tuy nhiên, một số hạch lành tính, đặc biệt là trong khu vực dưới chạc ba khí phế quản có thể đạt đến 15mm Các hạch có kíchthước lớn hơn kích thước này phải nghi ngờ ác tính Tuy nhiên, cần lưu ý ở một số vùng trung thất như vùng mỡ màng ngoài tim không nhìn thấy hạch Vì vậy khi thấy hạch trong khu vực này phải được coi là bất thường Hạch có kích thước càng lớn thì nguy cơ ác tính càng cao Tuy nhiên, theo nghiên cứu của McLoud và CS (1992) thấy 37% hạch từ 2 đến 4 cm là hạch tăng sản, không có di căn [147] Nghiên cứu của Gdeedo và CS (1997) cho thấy 29% kết quả dương tính giả trên chụp CLVT và âm tính giả là 12% [148] Trong nghiên cứu của Riad Nai Younes và CS (2010) thấy tỷ lệ dương tính giả trên phim CLVT là 15% tỷ lệ âm tính giả là 18% Xét trên nhóm bệnh nhân giai đoạn IIIa hoặc IIIb giai đoạn, thường do giai đoạn N cao, tỷ lệ dương tính giả là 30% và âm tính giả là 16% Qua đó cho thấy cần có xét nghiệm giải phẫu bệnh đối với tất cả các tổn thương nghi ngờ như hạch trung thất hay các tổn thương khác [144]
Trong nghiên cứu của chúng tôi, sự phù hợp chẩn đoán ở nhóm hạch giai đoạn N0 đạt 73,6% (39/53), trong khi nhóm bệnh nhân giai đoạn N2 trước và sau mổ chỉ đạt 9,1% (1/11) Tổng sự phù hợp cho các nhóm là 62,5% (40/64) Trước mổ, không có trường hợp N1 nào được chẩn đoán, nhưng sau mổ, có 13 trường hợp N1, trong đó 12 trường hợp trước mổ được chẩn đoán là N0 và 1 trường hợp được chẩn đoán là N2 Như vậy, sự phù hợp cao nhất ghi nhận ở nhóm hạch N0, trong khi sự khác biệt lớn nhất giữa chẩn đoán trước và sau mổ xuất hiện ở nhóm N2.
Chỉ có 1 bệnh nhân phù hợp trong tổng số 10 trường hợp, trong đó 9 trường hợp là N0 và 1 trường hợp là N1 Điều này cho thấy việc đánh giá chính xác hạch trung thất, đặc biệt là hạch rốn phổi và hạch cạnh phế quản (N1), là rất khó khăn do cấu trúc hạch dễ bị nhầm lẫn với các mạch máu Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Sirios T.
