NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ GIÁ TRỊ CỦA SINH THIẾT CẮT XUYÊN THÀNH NGỰC DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH TRONG CHẨN ĐOÁN CÁC TỔN THƯƠNG DẠNG U Ở PHỔI

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Các tổn thương dạng u phổi đám nốt mờ phát phim Xquang phổi hay phim cắt lớp vi tính (CLVT) lồng ngực Có 80 loại tổn thương dạng u phổi, chất tổn thương lành tính ung thư phế quản ung thư di từ nơi khác đến [1] Ung thư phế quản bệnh có tỉ lệ mắc tử vong đứng hàng đầu bệnh ung thư giới Việt Nam Bệnh có tỉ lệ mắc cao hai giới [2] Phẫu thuật lựa chọn điều trị đầu tay cho trường hợp giai đoạn sớm, bên cạnh đó, nhiều tổn thương lành tính phổi (như u mơ thừa, u mỡ…) không cần can thiệp Do việc phát chẩn đốn sớm xác quan trọng Có nhiều phương pháp để chẩn đoán chất khối u phổi: kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh chụp CLVT, chụp cộng hưởng từ, chụp PET/CT…và kỹ thuật xâm nhập chẩn đoán nội soi phế quản (NSPQ), NSPQ siêu âm, nội soi lồng ngực, sinh thiết xuyên thành ngực (STXTN) hướng dẫn phim Xquang phổi, huỳnh quang, chụp CLVT, chụp CLVT huỳnh quang,…Trong kỹ thuật xâm nhập lấy bệnh phẩm để cung cấp tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán chất khối u Để chẩn đoán tổn thương phổi, NSPQ STXTN sử dụng nhiều Nối soi phế quản giúp tiếp cận khối u trung tâm, STXTN giúp tiếp cận khối ngoại vi mà nội soi phế quản không tiếp cận Kỹ thuật STXTN thực từ cuối kỷ XIX, lúc đầu người ta sử dụng kim lớn sinh thiết hướng dẫn phim phổi chiếu Xquang Kỹ thuật cho hiệu thấp tỉ lệ tai biến cao Sau kỹ thuật STXTN phát triển dần đến nay, người ta sử dụng kim sinh thiết cắt hướng 2 dẫn chụp CLVT để lấy bệnh phẩm u phổi Kỹ thuật cho phép lấy bệnh phẩm mô bệnh mà tỉ lệ tai biến không cao [3] Kỹ thuật STXTN hướng dẫn chụp CLVT giúp thầy thuốc lấy bệnh phẩm tổn thương sâu, kích thước nhỏ, vị trí nguy hiểm (như trung thất, sát tim mạch máu lớn) với độ an tồn, xác cao Bên cạnh đo tỷ trọng trước sinh thiết, giúp thầy thuốc tránh vùng hoại tử, vùng phổi xẹp, nên hiệu sinh thiết cải thiện Việc chụp kiểm tra sau sinh thiết giúp phát xử trí tai biến có Ở nước ta kỹ thuật sinh thiết hút kim nhỏ thực từ năm đầu thập kỷ 80 [4], STXTN kim Tru-cut dựa Xquang phổi thẳng nghiêng từ năm 1990 [5] Năm 2001 Tạ Bá Thắng có báo cáo sinh thiết phổi hút xuyên thành ngực hướng dẫn CLVT [6] Trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai tiến hành STXTN hướng dẫn chụp CLVT kim Tru-cut từ năm 2002 Đến kỹ thuật triển khai nhiều bệnh viện nước Tuy nhiên chưa có nghiên cứu sâu kiểm chứng kết sinh thiết Chính chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu sau: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tổn thương dạng u phổi Nghiên cứu giá trị chẩn đoán kỹ thuật STXTN cắt kim Tru-cut hướng dẫn chụp CLVT Phân loại giai đoạn TNM theo phân loại UICC/AJCC năm 2009 típ mơ bệnh học theo tiêu chuẩn WHO 2004 bệnh nhân ung thư phổi trước sau mổ 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan tổn thương dạng u phổi 1.1.1 Các loại tổn thương dạng u phổi Các tổn thương dạng u phổi nhà lâm sàng quan tâm Các tổn thương dạng u xếp loại nốt hay khối tùy theo kích thước tổn thương Nốt đơn độc phổi tổn thương đơn độc có đường kính nhỏ 3cm bao bọc xung quanh nhu mơ phổi lành khơng có xẹp phổi hay hạch to Những tổn thương có kích thước lớn gọi khối phổi Những khối phổi có nguy ác tính cao cần tích cực chẩn đoán chất tổn thương xem xét khả phẫu thuật [1] Các nốt đơn độc phổi thường khơng có triệu chứng, vơ tình phát nhờ lý khác Một số trường hợp có triệu chứng chỗ (ho ho máu), hay có triệu chứng tồn thân (mệt mỏi, gầy sút cân) Bản chất nốt đơn độc phổi khác nhau, lành tính ác tính Với tổn thương lành tính gặp đến 80% u hạt nhiễm trùng, 10% u mỡ 10% lại tổn thương khác u hạt không nhiễm trùng u lành tính khác Ở bệnh nhân 35 tuổi, nốt đơn độc phần lớn lành tính Nguy mắc ung thư tăng dần tuổi 65 Ở tuổi 65 2/3 trường hợp nốt đơn độc phổi có nguy ác tính Hầu hết trường hợp ác tính ung thư phế quản nguyên phát Khoảng 30% lại di ung thư biểu mơ tuyến từ quan khác ngồi phổi vú, tuyến tiền liệt, đại tràng…[7], [8] Mặc dù việc chẩn đốn xác định đòi hỏi phải có kết giải phẫu bệnh, tiền sử bệnh hữu ích giúp cho nhà lâm sàng định hướng khả 4 ung thư Trong số nhiều yếu tố nguy yếu tố tuổi, tiền sử hút thuốc, ho máu, kích thước tính chất bờ tổn thương phim chụp CLVT tiền sử mắc bệnh ác tính yếu tố quan trọng, bên cạnh phải kể đến tiền sử tiếp xúc với chất gây ung thư, hay sống vùng dịch tễ có nhiễm nấm phổi tiền sử mắc bệnh phổi khác trước [9] 1.1.2 Triệu chứng lâm sàng khối u lành tính phổi Các khối u lành tính phổi hay gặp người trẻ tuổi không hút thuốc, bao gồm u hạt nhiễm trùng không nhiễm trùng, u hamartoma, u mạch u hỗn hợp Các khối u lành tính phổi chiếm từ 2-5% khối u nguyên phát phổi Nhìn chung nguyên nhân chế bệnh sinh khối u lành tính phổi chưa biết nhiều [10], [11] Hamartoma loại u lành tính hay gặp Đây khối u mà thành phần bao gồm sụn, tổ chức xơ mỡ Trong nghiên cứu nốt đơn độc phổi từ năm 1974, người ta thấy 193/3802 (5%) nốt đơn độc phổi u hamartoma Trong nghiên cứu 215 u hamartoma phẫu thuật Mayo Clinic người ta thấy tuổi bệnh nhân khoảng 70, tỉ lệ nam/nữ ngang Kích thước trung bình khối u 1,5cm, số trường hợp có kích thước tới 6cm Hầu hết trường hợp u hamartoma khơng có triệu chứng lâm sàng (97%), 17% thấy u phát triển chậm qua theo dõi phim phổi định kỳ Trên phim chụp khối u hamartoma thấy có hình ảnh canxi hóa bỏng ngơ Qua chụp CLVT ngực chẩn đốn 50% trường hợp u hamartoma U hạt nhiễm trùng chiếm tới 90% u lành tính phổi Các khối u phát triển tổ chức hóa ổ nhiễm trùng phổi Nguyên nhân nhiễm trùng tùy thuộc vào vùng địa lý Các nguyên nhân thường gặp nấm histoplasmosis, coccidioidomycosis lao Các loại gặp khác gồm kén sán chó, giun đầu gai ký sinh trùng khác Các u hạt 5 không nhiễm trùng hay gặp bệnh nhân có bệnh hệ thống sarcoidose, viêm khớp dạng thấp, bệnh u hạt Wegener Các loại khối u hỗn hợp có biểu nốt đơn độc phổi gồm: áp xe phổi, viêm phổi hình cầu, viêm rãnh liên thùy có hình ảnh giả u, ổ máu tụ sau chấn thương phẫu thuật, u xơ hậu sau trình viêm nhiễm trùng Các loại u gặp silicosis, kén phế quản, amyloidose, dị dạng mạch [1] Với khối u lành tính phổi, biểu lâm sàng phụ thuộc vào vị trí khối u Các khối u lòng khí phế quản, khối u nhu mơ phổi có triệu chứng lâm sàng hình ảnh Xquang khác Khối u lòng khí quản khơng có triệu chứng có triệu chứng giống hen, bệnh nhân có ho, thở khò khè, khó thở, ho máu Với trường hợp cần xem kỹ hình ảnh khí quản phim phổi phát khối u, cần khẳng định lại chụp CLVT lồng ngực Các trường hợp u lòng khí quản cần soi phế quản chẩn đốn, qua can thiệp điều trị sinh thiết đốt laser Tuy nhiên hầu hết trường hợp cần phẫu thuật cắt bỏ [12] Khối u lòng phế quản thường có triệu chứng tắc phế quản bán phần hồn tồn Bệnh nhân thường có viêm phổi tái phát nhiều lần, giãn phế quản, ran rít ran ngáy bên, xẹp phổi, viêm phổi sau tắc Một số trường hợp có ho máu Trên phim Xquang phổi phim chụp CLVT ngực thường thấy hình ảnh hậu tắc nghẽn thấy hình ảnh trực tiếp khối u Qua soi phế quản thấy vị trí khối u Các khối u lành tính thường có lớp niêm mạc bình thường soi phế quản có chải rửa phế quản, chí sinh thiết khối u khơng chẩn đốn rõ chất khối u Trong trường hợp sinh thiết xuyên thành phế quản hiệu Hầu hết khối u lòng phế quản lấy qua nội soi phế quản, nhiên có trường hợp phải phẫu thuật mở phế quản, cắt đoạn 6 chí cắt thùy cắt phổi Biến chứng chảy máu sinh thiết khối u lòng phế quản khơng cao 1,9% Biến chứng cao bệnh nhân có u tăng sinh mạch [10] Khối u nhu mơ phổi thường khơng có triệu chứng, chí khối u to thường khơng có triệu chứng thường phát tình cờ khám bệnh khác Để chẩn đoán xác định chất khối u thường phải STXTN Đối với khối u có kích thước 1cm thường khó sinh thiết phim chụp có đặc điểm khối u lành tính nên theo dõi chụp CLVT ngực 3-6 tháng Vì có nhiều nốt phổi nốt ác tính điều trị cắt bỏ sớm, nên khối u phổi khơng khẳng định chắn lành tính nên cắt bỏ sớm [13] 1.1.3 Triệu chứng lâm sàng ung thư phổi Triệu chứng lâm sàng ung thư phổi đa dạng biểu triệu chứng khối u lồng ngực, biểu triệu chứng di hay triệu chứng hội chứng cận ung thư Tuy nhiên bệnh nhân ung thư phổi có biểu lâm sàng thường giai đoạn muộn, việc sàng lọc phát sớm ung thư phổi quan trọng Các biểu khối u lồng ngực Có nhiều triệu chứng khối u lồng ngực, phổ biến ho, ho máu, đau ngực khó thở Ho gặp từ 50 đến 75% bệnh nhân ung thư phổi hay gặp trường hợp ung thư biểu mô vẩy ung thư tế bào nhỏ, xu hướng loại ung thư thường đường hô hấp trung tâm [14], [15] Ho máu với số lượng đáng báo động, ho máu nhiều gây suy hơ hấp Khi bệnh nhân ho máu, khả mắc bệnh ung thư phổi thay đổi từ 3% đến 34% tùy thuộc vào tuổi bệnh nhân tiền sử hút thuốc [16] 7 Đau ngực gặp khoảng 20% bệnh nhân ung thư phổi Đau thường xuất bên với bên tổn thương Đau âm ỉ, đau tức, đau dai dẳng khối u xâm lấn vào trung thất, màng phổi, thành ngực Ngoài đau ngực viêm phổi sau tắc tắc mạch phổi tình trạng tăng đơng [14], [17] Khó thở triệu chứng phổ biến bệnh nhân ung thư phổi thời điểm chẩn đoán, gặp khoảng 25% trường hợp Khó thở tắc nghẽn khối u lòng ép từ bên ngồi vào đường thở, viêm phổi xẹp phổi sau tắc di theo đường bạch mạch tắc mạch u, tràn khí màng phổi (TKMP), tràn dịch màng phổi (TDMP), tràn dịch màng tim gây ép tim Liệt hồnh bên tổn thương dây thần kinh hồnh Bệnh nhân khơng có triệu chứng có khó thở Ung thư phổi nguyên nhân hay gặp ảnh hưởng đến thần kinh hoành, nhiên 4% bệnh nhân ung thư phổi có biểu liệt hồnh [18] Khàn tiếng ung thư xâm lấn trực tiếp di hạch trung thất làm tổn thương dây thần kinh quặt ngược Tổn thương màng phổi xâm lấn khối u vào màng phổi tạng giai đoạn T2 vào thành màng phổi T3 Sự có mặt tế bào ung thư dịch màng phổi xếp vào giai đoạn M1a Màng phổi bị tổn thương biểu dày màng phổi mà khơng có TDMP Tràn dịch ác tính thường dịch tiết có màu vàng chanh, màu hồng, đỏ máu Hiệu chẩn đoán xét nghiệm tế bào dịch màng phổi qua lần chọc hút khoảng 60% tăng lên đến 85% với ba lần chọc hút [19] Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ gây triệu chứng cảm giác nặng đầu, đầy cổ khó thở Ho, đau ngực khó nuốt gặp Khám lâm sàng thấy: giãn tĩnh mạch cổ, tuần hoàn bàng hệ ngực, phù nề 8 mặt Xquang ngực thường thấy hình ảnh trung thất rộng có khối rốn phổi phải Chụp CLVT ngực xác định nguyên nhân, mức độ tắc nghẽn tĩnh mạch chủ [20] Hội chứng Pancoast –Tobias khối u đỉnh phổi xâm lấn vào đám rối thần kinh cánh tay dây thần kinh giao cảm cổ dẫn đến triệu chứng đau vai lan xuống nách, xương bả vai cẳng tay vùng chi phối dây thần kinh trụ, teo bàn tay cánh tay, chèn ép mạch máu gây phù Di ngồi lồng ngực Ung thư phổi di đến quan thể Di biểu triệu chứng không, di hay xảy vào giai đoạn cuối bệnh Các quan xa mà ung thư phổi hay di đến gồm: gan, tuyến thượng thận, xương não Triệu chứng di gan biểu sớm Các trường hợp di gan khơng có triệu chứng thường phát bất thường men gan, chụp CLVT PET/CT Trong số bệnh nhân ung thư phổi típ tế bào khơng nhỏ (NSCLC) không cắt bỏ khối u, di gan phim CLVT khoảng 3% trường hợp [21] Di từ ung thư phổi đến xương thường có triệu chứng Đau lưng, ngực, chi, tăng nồng độ alkaline phosphatase huyết thường gặp bệnh nhân có di xương Calci máu cao hủy xương Khoảng 20% bệnh nhân NSCLC có di xương thời điểm chẩn đoán [22] Tuyến thượng thận quan mà ung thư phổi hay di đến thường khơng có triệu chứng Nghĩ đến di tuyến thượng thận thấy khối u tuyến thượng thận phim chụp CLVT bệnh nhân chẩn đoán nghi ngờ ung thư phổi 9 Biểu hệ thần kinh bệnh nhân ung thư phổi gồm dấu hiệu di hội chứng cận ung thư Triệu chứng di thần kinh trung ương giống u não khác gồm: đau đầu, nôn, giảm thị lực, liệt nửa người, liệt thần kinh sọ, co giật Với trường hợp ung thư phổi típ tế bào không nhỏ di não hay gặp với típ ung thư biểu mơ tuyến, gặp với nhóm ung thư biểu mơ vẩy Nguy di não tăng trường hợp u phổi lớn, có di hạch [23] Các hội chứng cận ung thư Ung thư phổi loại ung thư hay gặp có hội chứng cận ung thư Hội chứng cận ung thư biểu tồn thân khơng di xuất bệnh ác tính Các hội chứng cận ung thư ung thư phổi [24]: - Các hội chứng nội tiết: hội chứng tiết ADH không phù hợp tổ chức, tăng can xi huyết không di căn, hội chứng Cushing, vú to nam giới, tăng calcitonin huyết, tăng tiết hormon sinh dục LSH FSH, hạ đường huyết, hội chứng carcinoid - Các hội chứng thần kinh: bệnh lý thần kinh cảm giác bán cấp, viêm dây thần kinh, giả tắc ruột non, hội chứng nhược Lambert-Eaton, viêm não tủy, bệnh tủy hoại tử, bệnh võng mạc ung thư - Bệnh xương: bệnh xương khớp phì đại, to đầu chi - Các hội chứng thận: viêm cầu thận, hội chứng thận hư - Các hội chứng chuyển hóa: nhiễm toan lactic, giảm urê huyết - Các hội chứng mạch, collagen: viêm da cơ, viêm đa cơ, viêm mạch, lupus ban đỏ hệ thống - Các hội chứng da: chứng rậm lông mắc phải, ban đỏ đa hình thái, chứng sừng hóa, đỏ da, viêm da bong vảy, hội chứng mồ hôi, ngứa mày đay - Huyết học: thiếu máu, tăng bạch cầu toan, huyết khối, ban xuất huyết giảm tiểu cầu, huyết khối tĩnh mạch, đông máu rải rác lòng mạch 10 10 1.1.4 Típ mơ bệnh học ung thư phổi Năm 1924, ung thư phổi bệnh phổ biến, Marchesani đề xuất phân loại ung thư phổi gồm bốn nhóm mơ bệnh học: ung thư biểu mô vẩy, ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô tế bào nhỏ không biệt hố ung thư biểu mơ tế bào lớn khơng biệt hóa Sau phân loại Marchesani Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Orgnization) (WHO) mở rộng thành phân loại mô bệnh học ung thư phổi năm 1967 Sau WHO sửa đổi tiếp lần hai năm 1981 Phân loại bao gồm tám nhóm chính, mười hai biến thể phân nhóm thêm vào mức độ biệt hóa tế bào Sửa đổi năm 1999 đưa thay đổi đáng kể phân loại danh pháp típ mơ bệnh học ung thư phổi so với phân loại WHO năm 1981[25] [17] Những thay đổi lớn phiên 1999 bao gồm việc đưa biến thể ung thư biểu mô tế bào vẩy, ung thư biểu mô tuyến ung thư biểu mô tế bào lớn, định nghĩa cụ thể cho ung thư biểu mơ tuyến típ tiểu phế quản phế nang ung thư biểu mơ tuyến đặc Ngồi phiên 1999 đưa danh pháp tiêu chuẩn chẩn đoán u tế bào thần kinh nội tiết, danh pháp khối u hai pha khối u đa hình thái Sửa đổi 2004 đưa số thay đổi nhỏ danh pháp giữ nguyên phân loại thiết lập vào năm 1999 [26] Phân loại WHO năm 2004 tảng cho việc phân loại ung thư phổi, ấn tổng kết rộng rãi sinh học phân tử típ ung thư khác Tuy nhiên, mục đích phân loại WHO năm 2004 phiên trước đó, cung cấp tiêu chuẩn chẩn đoán để nhà giải phẫu bệnh tồn giới sử dụng kính hiển vi thơng thường nhuộm hematoxylin với eosin phân tích cấu trúc tổ chức mơ để đưa chẩn đốn Ngồi phân loại năm 2004 đưa phân loại ung thư phổi không đồng nhất, kỹ thuật hóa mơ miễn dịch để chẩn đoán 10 76 Garcia-Rio, F., et al., (1996) Use of spirometry to predict risk of pneumothorax in CT-guided needle biopsy of the lung J Comput Assist Tomogr 20 (1), 20-3 77 Rizzo, S., et al., (2011) Risk factors for complications of CT-guided lung biopsies Radiol Med 116 (4), 548-63 78 Bourgouin, et al., (1988) Transthoracic needle aspiration biopsy: evaluation of the blood patch technique Radiology 166 (1 Pt 1), 93-5 79 Wiener, R.S., et al., (2011) Population-based risk for complications after transthoracic needle lung biopsy of a pulmonary nodule: an analysis of discharge records Ann Intern Med 155 (3), 137-44 80 Heyer, et al., (2008) Computed tomography-navigated transthoracic core biopsy of pulmonary lesions: which factors affect diagnostic yield and complication rates? Acad Radiol 15 (8), 1017-26 81 Yamaura, H., et al., (2000) Massive intrathoracic haemorrhage after CTguided lung biopsy Br J Radiol 73 (874), 1105-7 82 Mokhlesi, B., et al., (2002) Coronary artery air embolism complicating a CT-guided transthoracic needle biopsy of the lung Chest 121 (3), 993-6 83 Hix, W.R and B.L Aaron, (1990) Needle aspiration in lung cancer Risk of tumor implantation is not negligible Chest 97 (3), 516-7 84 Klein, J.S., et al., (2009) CT-guided transthoracic needle biopsy in the diagnosis of sarcoidosis J Thorac Imaging 24 (1), 23-30 85 Kallenberg, M.H., et al., (2009) Diagnostic efficacy and safety of computed tomography-guided transthoracic needle biopsy in patients with hematologic malignancies Acad Radiol 16 (11), 1408-15 86 Klein, J.S and M.A Zarka, (2000) Transthoracic needle biopsy Radiol Clin North Am 38 (2), 235-66, vii 87 VanSonnenberg, E., et al., (1988) Difficult thoracic lesions: CT-guided biopsy experience in 150 cases Radiology 167 (2):, 457-61 88 Li, H., et al., (1996) Diagnostic accuracy and safety of CT-guided percutaneous needle aspiration biopsy of the lung: comparison of small and large pulmonary nodules AJR Am J Roentgenol 167 (1), 105-9 89 Ohno, Y., et al., (2004) Metastases in mediastinal and hilar lymph nodes in patients with non-small cell lung cancer: quantitative and qualitative assessment with STIR turbo spin-echo MR imaging Radiology 231 (3), 872-9 90 Kucuk, C.U., A Yilmaz, and E Akkaya, (2004) Computed tomographyguided transthoracic fine-needle aspiration in diagnosis of lung cancer: a comparison of single-pass needle and multiple-pass coaxial needle systems and the value of immediate cytological assessment Respirology (3), 392-6 91 Yankelevitz, D.F., et al.,(1996) Pitfalls in CT-guided transthoracic needle biopsy of pulmonary nodules Radiographics 16 (5), 1073-84 92 Beslic, S., F Zukic, and S Milisic, (2012) Percutaneous transthoracic CT guided biopsies of lung lesions; fine needle aspiration biopsy versus core biopsy Radiol Oncol 46 (1), 19-22 93 Nguyễn Đình Hướng, (2011) Chọc sinh thiết xuyên thành ngực khối u phổi hướng dẫn cắt lớp vi tính đa dãy: nhận xét qua 280 trường hợp bệnh viện Ung bướu Hà Nội Y học thực hành 773 (7), 41-43 94 Ngô Quý Châu CS (2006) Sinh thiết phổi với kimTru-cut xuyên thành ngực hướng dẫn chụp cắt lớp vi tính ttrong chẩn đoán đám mờ phổi 265 bệnh nhân TCNCYH 46 (6), 145-148 95 Chung Giang Đông, Đỗ Kim Quế (2008) Giá trị CT Scan chẩn đoán di hạch ung thư phổi nguyên phát Y học Việt Nam tháng 11 2, 505-512 96 Đồng Đức Hưng, Nguyễn Hoài Nam, (2012) Đối chiếu kết mô bệnh ung thư phổi trước sau phẫu thuật phương pháp sinh thiết xuyên thành ngực Ngoại khoa 1,2,3, 234-240 97 Choi, J.W., et al., (2012) C-arm cone-beam CT-guided percutaneous transthoracic needle biopsy of small (