VAI TRÒ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH 256 LÁT CẮT TRONG CHẨN ĐOÁN TẮC RUỘT NON TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

Tắc ruột được định nghĩa là sự tắc nghẽn cơ học hoặc cơ năng của ruột gây ngưng trệ một phần hoặc hoàn toàn lưu thông của chất rắn, hơi, dịch trong lòng ruột.1 Tắc ruột non là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp, chiếm tới 20% cấp cứu ổ bụng nói chung và 80% các trường hợp tắc ruột. Nguyên nhân gây tắc ruột đa dạng và được phân làm 3 nhóm nguyên nhân chính: nguyên nhân từ trong lòng ruột, nguyên nhân tại thành ruột và nguyên nhân từ bên ngoài ruột. Trong đó, các nguyên nhân phổ biến như: do u, bã thức ăn, xoắn, dính, dây chằng, thoát vị nội, thoát vị ngoại, lồng ruột, tạo ra nhiều thách thức với bác sỹ trong chẩn đoán sớm. Sự chậm trễ của phẫu thuật liên quan đến chẩn đoán sai nguyên nhân và mức độ nặng của tình trạng tắc ruột có thể làm tăng tỷ lệ tử vong lên 3 – 5% đối với tắc ruột cơ học đơn thuần, thậm chí có thể lên đến 30% với các trường hợp tắc ruột có nghẹt ruột

TỔNG QUAN

Giải phẫu ống tiêu hóa bình thường trên cắt lớp vi tính

Ruột non là một phần quan trọng của hệ tiêu hóa, nằm giữa dạ dày và đại tràng, kéo dài từ môn vị đến lỗ hồi manh tràng Nó được chia thành ba phần chính: tá tràng, hổng tràng và hồi tràng.

Tá tràng được khảo sát riêng với phần tụy 4

Ruột non được chia thành hai nhóm: nhóm bên trái ổ bụng và nhóm bên phải ổ bụng, với 10-15 cm cuối cùng chạy ngang vào manh tràng Theo quy luật tổng quát, 1/3 đầu ruột non nằm ở hạ sườn trái, 1/3 giữa ở trung tâm bụng và 1/3 còn lại ở bụng dưới cùng hố chậu phải.

Ruột non được treo vào thành bụng sau bởi mạc treo ruột, chứa mỡ, mạch máu, mạch bạch huyết và thần kinh Động mạch mạc treo tràng trên cung cấp máu cho hỗng tràng và hồi tràng, với các mạch máu kết nối tạo thành nhiều cung mạch trước khi tách ra thành các mạch ngắn vào bờ mạc treo Bờ tự do của ruột non được cấp máu bởi động mạch ít hơn, dẫn đến tình trạng thiếu máu khi lưu lượng máu không đủ Máu tĩnh mạch từ ruột non được dẫn vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên, sau đó đổ về gan qua tĩnh mạch cửa.

1.1.2 Hình ảnh giải phẫu bình thường ruột non trên CLVT

Hỗng tràng, phân cách với tá tràng qua góc Treitz dài khoảng 3m, có ít nếp gấp hơn hồi tràng trên một đơn vị chiều dài Độ dày thành ruột của hỗng tràng dưới 3mm và có đường kính lớn hơn hồi tràng.

Hồi tràng là phần ruột nối tiếp với hỗng tràng ở trên và manh tràng ở dưới qua van Bauhin, có chiều dài khoảng 2 - 4m Phần này thường nhỏ hơn hỗng tràng và có độ dày thành dưới 3mm.

Hình 1 1 Hình ảnh CLVT mặt phẳng ngang cắt ngang mức bờ dưới thân đốt sống L3 (có bơm thuốc cản quang)

Hình 1 2 Hình ảnh CLVT trên mặt phẳng ngang cắt qua bờ dưới thân đốt sống L4 (có bơm thuốc cản quang) 3- Hồi tràng, 11- Hỗng tràng

Hình 1 3 Hình ảnh CLVT mặt phẳng ngang qua tiểu khung

13- Đại tràng xuống, 8- Hồi tràng

Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh của tắc ruột non

Đường kính hỗng tràng lớn hơn hồi tràng

Thành của hỗng tràng dày hơn, nhiều mạch máu, nhiều nếp vòng hơn hồi tràng

Các quai hỗng tràng nằm ngang phía bên trái ổ bụng, hồi tràng nằm dọc phía bên

Liên quan của ruột non với các tạng (Hình 1.1, 1.2, 1.3)

Phía trên: Với đại tràng ngang và mạc treo đại tràng ngang

Phần dưới: Với các tạng trong chậu hông bé (trực tràng, cơ quan sinh dục, bàng quang)

Bên phải: Với manh tràng và đại tràng lên

Bên trái: Với đại tràng xuống

Phía trước: Với thành bụng trước qua trung gian của mạc nối lớn

1.2 Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh của tắc ruột non

1.2.1 Tổn thương của tắc ruột non

Các hình thái thương tổn thường gặp trong tắc ruột non bao gồm:

Vật cản cơ học là rào cản vật lý ngăn chặn hoặc hạn chế dòng chảy của vật chất qua ruột

Tắc ruột cơ năng là tình trạng do các vật cản không cơ học gây ra, thường xảy ra do co thắt, như trong trường hợp tổn thương thần kinh hoặc ngộ độc chì Ngoài ra, liệt ruột cũng là nguyên nhân phổ biến dẫn đến tắc ruột cơ năng, với các nguyên nhân như viêm phúc mạc, tổn thương thần kinh tủy sống, máu tụ sau phúc mạc, và nhiễm khuẩn toàn thân.

Tắc ruột cơ năng là tình trạng xảy ra khi có bất thường làm gián đoạn hoạt động của hệ tiêu hóa, khiến cho ruột già và ruột non không thể di chuyển hiệu quả do sự co thắt không đồng bộ Nếu quá trình co thắt này bị ngừng lại, tắc ruột cơ năng có thể xảy ra Ngoài ra, một số bệnh lý mãn tính cũng có thể góp phần gây ra tình trạng này.

Nguyên nhân gây tắc ruột cơ năng bao gồm:

Phẫu thuật bụng hoặc xương chậu Đái tháo đường

Mất cân bằng điện giải

Bệnh phì đại tràng bẩm sinh (Hirschsprung’s disease)

Một số rối loạn thần kinh và cơ bắp, chẳng hạn như bệnh Parkinson

1.2.2 Nguyên nhân trong và sinh lý bệnh của tắc ruột non

Dính sau mổ là nguyên nhân chính gây tắc ruột sau phẫu thuật, được định nghĩa là mảng dính dài dưới 1cm và đường kính lớn hơn 1cm Nguy cơ tắc ruột do dính ước tính khoảng 9% trong năm đầu, 19% trong 4 năm đầu và 35% trong vòng 10 năm sau mổ Nguy cơ này phụ thuộc vào loại phẫu thuật trước đó Một nghiên cứu trên 567 bệnh nhân cho thấy tắc ruột do dính xảy ra nhiều hơn ở bệnh nhân mổ cắt ruột thừa mở, với tỷ lệ lần lượt là 10,7% so với 6,4% ở bệnh nhân cắt túi mật mở.

Xoắn ruột là tình trạng có thể xảy ra với mức độ chặt hoặc lỏng, thường xoắn 360 độ hoặc nhiều hơn Khi xoắn theo chiều kim đồng hồ, mức độ xoắn chặt và số vòng xoắn càng nhiều sẽ dẫn đến việc ngẹt các mạch máu nuôi dưỡng ruột ở mạc treo, làm tăng nguy cơ tổn thương không hồi phục ở ruột Nếu ruột bị hoại tử, vi khuẩn trong ruột sẽ dễ dàng gây ra nhiễm trùng nặng và sốc.

Dây chằng là một hiện tượng thường gặp ở bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật bụng, hình thành từ các dị vật như bột talc, máu còn sót lại, hoặc xơ gạc Chúng được định nghĩa là các dải có đường kính dưới 1cm và dài hơn 1cm, nối từ thành bụng đến thành ruột hoặc mạc treo Dây chằng có thể gây tắc ruột, do chúng có thể chèn ép hoặc làm gập góc quai ruột, và thậm chí có thể gây ra tắc ruột do thắt hoặc xoắn ruột khi quai ruột quay quanh trục cố định là dây chằng.

- Thoát vị nội: hiện tượng dính hoặc dây chằng tạo ra các khoang nhỏ trong ổ bụng Quai ruột chui vào khoang này bị nghẹt, gây tắc ruột

Nuốt phải dị vật như búi giun đũa, u bã thức ăn, hoặc u tóc có thể gây ra tình trạng tắc ruột Mặc dù sỏi mật là nguyên nhân hiếm gặp, nhưng cũng cần lưu ý đến nguy cơ này khi gặp phải triệu chứng tắc nghẽn.

Sự hình thành dính trong phúc mạc là nguyên nhân chính gây tắc ruột non, nhưng cơ chế bệnh sinh của quá trình này vẫn chưa được làm rõ Mặc dù có nhiều nghiên cứu lâm sàng và thực nghiệm, vấn đề này vẫn gây tranh cãi Sự tạo dính thường xảy ra sau phẫu thuật vùng bụng, khi fibrin được tạo ra nhưng không hoàn toàn bị phân hủy, tạo điều kiện cho các nguyên bào sợi và mao mạch phát triển Tổn thương thanh mạc do phẫu thuật và nhiễm trùng kích hoạt phản ứng viêm, dẫn đến sự gia tăng fibrin Bình thường, hệ thống tiêu sợi huyết sẽ ly giải fibrin, nhưng sau phẫu thuật, cân bằng giữa đông máu và tiêu sợi huyết bị đảo lộn, khiến đông máu chiếm ưu thế Fibrin tạo ra mạng lưới cho sự phát triển của mô giàu fibrin-collagen, và khi các nguyên bào sợi xâm nhập vào lưới fibrin, chúng tạo ra lưới ngoại bào Lưới này có thể bị phân hủy bởi matrix metalloprotease (MMP), nhưng nếu quá trình này bị ức chế, các tổ chức dính sẽ hình thành.

Sự hoạt hóa plasminogen bị kìm hãm bởi yếu tố ức chế hoạt hóa plasminogen

1 và 2 (plasminogen activating inhibitor -1, 2) thông qua sự tạo thành các phức hợp không hoạt hóa Chất ức chế tPA và uPA mạnh nhất alfa glycoprotein PAI-

1 PAI-2 có tác dụng yếu hơn và có thể đóng vai trò trong sự tái tạo các mô thanh mạc Cả 2 chất này đều được sản xuất bởi các tế bào nội mô, trung mô, bạch cầu đơn nhân, đại thực bào và nguyên bào sợi Sự cân bằng giữa các chất hoạt hóa và ức chế của plasminogen đóng vai trò quan trọng cho sự tái sinh bình thường hoặc hình thành dính của phúc mạc PAI-1 được cho là tác nhân quan trọng trong sự hình thành dính Nồng độ PAI cao được tìm thấy trong các tổ chức dính và mô thanh mạc của các bệnh nhân có dính nhiều.

Chẩn đoán tắc ruột non

Chẩn đoán tắc ruột non dựa vào bốn triệu chứng chính: đau bụng, nôn mửa, bí trung-đại tiện và chướng bụng, cùng với tiền sử phẫu thuật bụng của bệnh nhân Theo Phạm Đức Huấn (2010), việc chẩn đoán tắc ruột trong trường hợp đến muộn thường không khó, nhưng chỉ dựa vào bốn triệu chứng này một cách máy móc có thể dẫn đến sai lầm và chẩn đoán muộn, vì không phải lúc nào cũng có đủ cả bốn triệu chứng khi bệnh nhân nhập viện sớm.

Đau bụng là triệu chứng phổ biến nhất của bệnh, có thể xuất hiện đột ngột hoặc từ từ, với mức độ đau khác nhau từ nhẹ đến dữ dội Bệnh nhân tắc ruột non thường cảm thấy đau quanh rốn, đau từng cơn liên quan đến nhu động ruột, với cơn đau điển hình có tính chất quặn thắt, kéo dài từ 1-3 phút và khoảng thời gian giữa các cơn là 3-10 phút Cơn đau bao gồm hai giai đoạn: giai đoạn đau tăng và giai đoạn dịu đau Đau do xoắn hay nghẹt ruột thường xuất hiện đột ngột và dữ dội, có thể gây ngất xỉu, trong khi đau do nghẹt ruột có tính chất liên tục và gia tăng Một số trường hợp có mức độ đau nhẹ nhưng tổn thương ở thành ruột có thể rất nghiêm trọng, do đó không thể chỉ dựa vào mức độ đau để chẩn đoán.

Nôn là triệu chứng phổ biến ở bệnh nhân tắc ruột, bắt đầu bằng việc nôn ra thức ăn chưa tiêu, sau đó là dịch nôn có màu xanh của mật, và cuối cùng là dịch có mùi thối và màu vàng giống phân Mức độ nôn phụ thuộc vào vị trí tắc ruột; tắc ruột càng cao, bệnh nhân càng nôn sớm, nhiều và liên tục Triệu chứng nôn này dẫn đến mất nước và điện giải, gây giảm khối lượng tuần hoàn nghiêm trọng, có thể dẫn đến tử vong ở bệnh nhân tắc ruột.

Nếu không được điều trị, tình trạng không do xoắn có thể dẫn đến tắc nghẽn ở đoạn cuối hồi tràng Trong trường hợp này, nôn không phải là triệu chứng nổi bật Tùy thuộc vào tính chất của cơn nôn, có thể gợi ý chẩn đoán vị trí tắc nghẽn.

Chướng bụng là triệu chứng thường gặp và có giá trị chẩn đoán, có thể xuất hiện dưới dạng bụng chướng đều hoặc không đều Khi tắc ruột ở đoạn cuối hồi tràng, bụng thường chướng đều và tập trung quanh rốn, trong khi tắc tá tràng hoặc tắc các quai đầu tiên của hỗng tràng có thể làm bụng chướng ở vùng thượng vị hoặc thậm chí không chướng, đôi khi còn xẹp Bụng chướng không đều ở phần trên ổ bụng hoặc nửa dưới rốn có thể là dấu hiệu của xoắn ruột Chướng bụng toàn bộ không chỉ có giá trị chẩn đoán mà còn mang ý nghĩa tiên lượng quan trọng.

Sẹo mổ cũ là một chỉ số quan trọng trong việc chẩn đoán bệnh nhân mắc hội chứng tắc ruột Nếu phát hiện khối phồng dưới hoặc bên cạnh vết mổ kèm theo triệu chứng đau khi ấn, đây có thể là dấu hiệu của thoát vị thành bụng nghẹt.

Tắc ruột có thể biểu hiện với nhiều triệu chứng khác nhau, từ 1 đến 4 triệu chứng, và không phải lúc nào cũng đầy đủ các dấu hiệu điển hình Điều này có nghĩa là một người có thể gặp phải tắc ruột chỉ với một hoặc hai triệu chứng mà không nhận ra tình trạng nghiêm trọng của mình.

Phân loại tắc ruột non theo nguyên nhân:

Tắc ruột do dính ruột xảy ra khi ruột bị nghẽn hoặc gập góc, có thể dính ít hoặc toàn bộ ruột Triệu chứng bao gồm đau bụng từng cơn, chướng bụng, quai ruột nổi lên như rắn bò, và có thể dẫn đến tình trạng mất nước.

Tắc ruột do thắt nghẹt, như dây chằng hay xoắn, là tình trạng nghiêm trọng với các triệu chứng khởi phát đột ngột, đau bụng dữ dội và liên tục, đặc biệt là khi thay đổi tư thế Đau thường tập trung ở vùng mạc treo ruột bị thắt nghẹt Các dấu hiệu điển hình bao gồm sốt, ra mồ hôi, bạch cầu tăng cao, và có thể dẫn đến sốc nhiễm trùng, nhiễm độc khi vào viện, cùng với bụng có dấu hiệu đề kháng, cho thấy nguy cơ hoại tử ruột.

- Ngoài ra cần phân biệt 2 dạng của tắc ruột theo diễn biến:

Thể tối cấp thường có các dấu hiệu cơ năng xuất hiện rõ ràng và ồ ạt, cùng với triệu chứng thực thể như phản ứng, co cứng thành bụng và bụng chướng Ngay từ những giờ đầu và ngày đầu, các triệu chứng toàn thân như mạch nhanh, tiểu ít hoặc vô niệu, khát nước, vật vã hay mê sảng cũng dễ nhận thấy Các rối loạn do mất nước, điện giải, nhiễm độc và nhiễm khuẩn thường biểu hiện qua sốt cao, thở nhanh và hội chứng ure máu cao.

Thể bán cấp của tắc ruột sau mổ diễn biến chậm hơn với các dấu hiệu lâm sàng nhẹ hơn, thường xuất hiện vào ngày thứ 3 hoặc 4, có thể muộn hơn Triệu chứng có thể bao gồm đau bụng ít hoặc đau thường xuyên tại nhà, thỉnh thoảng có cơn đau mạnh hơn như tắc ruột do dính, kèm theo nôn ít hoặc không nôn, bụng không chướng hoặc chỉ chướng nhẹ, không có điểm đau khu trú và không có biến đổi về triệu chứng toàn thân.

Chụp phim XQB KCB là phương pháp chẩn đoán hiệu quả và khách quan, được ưu tiên sử dụng để phát hiện sớm các vấn đề sức khỏe Hình ảnh X-quang có thể được ghi nhận rất nhanh chóng, ngay sau khi thực hiện.

Sau 2 giờ, hình ảnh mức nước-hơi bắt đầu xuất hiện, và sau 3-7 giờ, có sự ứ đọng dịch và hơi rõ rệt Theo nghiên cứu của Maglinte (2003), tỷ lệ chẩn đoán tắc ruột qua phim XQB KCB đạt khoảng 86%.

Năm dấu hiệu tắc ruột sau mổ của chụp bụng không chuẩn bị là:

- Hình ảnh mức hơi dịch: chân rộng, vòm thấp, tập trung ở giữa bụng

- Hình ảnh chuỗi ngọc hay chuỗi tràng hạt

Dấu hiệu X-quang đặc trưng của tắc ruột cơ học là hình ảnh mức nước dịch chênh nhau ở hai chân cùng một quai ruột Sự hiện diện của nhiều bóng khí bị kẹt dưới các nếp van ruột tạo thành hình ảnh chuỗi ngọc hoặc chuỗi tràng hạt, cho thấy X-quang là xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán tắc ruột non Nghiên cứu của Silva (2009) cho thấy, khi kết hợp với triệu chứng lâm sàng, khả năng chẩn đoán tắc ruột cơ học có thể đạt từ 50-60% Theo Issakson (2011), X-quang có thể chỉ ra sự khác biệt mức độ từ thấp đến cao trong tắc ruột sau mổ.

Hình 1 4 Hình ảnh quai ruột giãn trên > 5cm (mũi tên) X-quang BKCB

Hình 1 5 Hình ảnh mức nước hơi trong ổ bụng (mũi tên), một số quai ruột giãn > 3cm, độ chênh lệch mức nước hơi > 2cm (vùng khoanh tròn)

• X- quang với thuốc cản quang

Chỉ định chụp X- quang với thuốc cản quang:

- Cho những bệnh nhân tắc ruột không hoàn toàn, khi chẩn đoán còn nghi ngờ, khi nguyên nhân tắc ruột chưa xác định

- Chẩn đoán xác định tắc ruột cao

- Chẩn đoán xác định tắc đại tràng

- Chẩn đoán phân biệt giữa tắc ruột và bán tắc ruột non

- Chống chỉ định khi nghi ngờ có thủng ruột

Chụp lưu thông với thuốc cản quang chỉ được thực hiện trong các trường hợp không cấp cứu hoặc cấp cứu trì hoãn, nhằm phân biệt giữa tắc hoàn toàn và bán tắc ruột non Bệnh nhân có thể uống thuốc cản quang theo phương pháp thông thường, hoặc thuốc cản quang được đưa vào lòng ruột qua ống thông dạ dày đến đoạn D3 tá tràng Thời gian di chuyển của thuốc cản quang đến đại tràng phải sẽ được đánh giá, với thời gian kéo dài cho thấy tình trạng bán tắc ruột.

Thái độ xử trí tắc ruột non

1.4.1 Chỉ định phẫu thuật cấp cứu: Đối với các trường hợp tắc ruột non thể cấp tính đến sớm hoặc tắc ruột non đến muộn đã có hội chứng viêm phúc mạc

1.4.2 Chỉ định điều trị nội khoa và theo dõi: Đối với các trường hợp tắc ruột thể bán cấp, không có các dấu hiệu của thiếu máu, hoại tử hay tắc nghẽn hoàn toàn

1.4.3 Trong quá trình theo dõi

Nếu triệu chứng giảm dần và bệnh nhân cảm thấy dễ chịu, tình trạng bụng và toàn thân cải thiện, phim X-quang sau cho thấy mức nước giảm hoặc thay đổi vị trí, tiếp tục điều trị nội khoa Nếu mức nước - hơi không thay đổi nhưng bụng mềm, mạch bình thường, siêu âm cho thấy quai ruột giãn, tăng nhu động, thành ruột không dày, ít dịch ổ bụng và không có dấu hiệu thiếu máu hay hoại tử, vẫn tiếp tục điều trị nội khoa và theo dõi Sau 2-3 giờ, thực hiện chụp X-quang và siêu âm để so sánh.

Nếu bệnh nhân có triệu chứng đau tăng lên hoặc chuyển từ đau cơn thành đau liên tục, kèm theo nhịp mạch tăng trên 90 lần/phút, có điểm đau khu trú hoặc phản ứng thành bụng, cần tiến hành siêu âm để kiểm tra dịch ổ bụng Nếu siêu âm cho thấy sự gia tăng dịch và có dấu hiệu thiếu máu hoặc hoại tử, cần chuyển bệnh nhân đến phẫu thuật cấp cứu Thời gian theo dõi không nên quá 48 giờ đối với tắc ruột không hoàn toàn và dưới 24 giờ đối với tắc ruột hoàn toàn.

Sơ lược lịch sử nghiên cứu tắc ruột trên thế giới và Việt Nam

Vào năm 1991, tác giả Megibow Alec J và cộng sự đã công bố nghiên cứu đầu tiên trên thế giới về vai trò của chụp CLVT trong chẩn đoán tắc ruột, thực hiện từ năm 1988 đến 1989 với 84 bệnh nhân Nghiên cứu ghi nhận chụp CLVT có độ nhạy 94%, độ đặc hiệu 96% và độ chính xác 95%, trong đó nguyên nhân được chẩn đoán chính xác ở 73% bệnh nhân Nhiều nghiên cứu sau đó, như của Maglinte (1996) và Suri (1999), đã chỉ ra rằng độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của CLVT trong chẩn đoán tắc ruột vượt trội hơn so với X-quang thường, với Maglinte báo cáo độ chính xác chẩn đoán nguyên nhân tắc ruột lên đến 95%.

Nhiều nghiên cứu lâm sàng về tắc ruột đã được thực hiện, trong đó tác giả Đặng Ngọc Hùng (2016) chỉ ra rằng trong số 53 bệnh nhân tắc ruột sau mổ, tỷ lệ nam/nữ là 1,4 Độ tuổi thường gặp nhất trong tắc ruột sau mổ là từ 51-60 tuổi, chiếm 26,4%, và tiền sử phẫu thuật trước đó phổ biến nhất là 1 lần, với tỷ lệ 50,6% Ngoài ra, còn nhiều công trình nghiên cứu chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh gần đây cũng đáng chú ý.

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Quang Đức (2012) trên 66 bệnh nhân tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức cho thấy siêu âm có độ nhạy 1,4%, độ đặc hiệu 94% và giá trị dự báo dương tính 75% trong việc chẩn đoán nguyên nhân do dính trong tắc ruột sau phẫu thuật.

Nghiên cứu của Lê Duy Mai Huyên (2009) đã xác định những dấu hiệu hình ảnh quan trọng giúp phân biệt giữa tắc ruột do thắt và do bít trên CLVT CLVT chứng minh hiệu quả cao trong chẩn đoán các nguyên nhân tắc ruột, với khả năng chẩn đoán chính xác 100% trường hợp lồng ruột, 87,5% trường hợp thoát vị, 70% trường hợp xoắn ruột và 73,3% trường hợp dính.

Nghiên cứu của Vũ Thị Thu Hương (2018) trên 126 bệnh nhân đã xác định một số dấu hiệu có độ nhạy và đặc hiệu cao trong chẩn đoán nguyên nhân tắc ruột quai kín và dự báo biến chứng, bao gồm: dấu hiệu chữ U/C (100%, 37,7%), dấu hiệu cuộn xoáy (98,6%, 17%), dấu hiệu thành ruột dày >2mm (88,5%), và dấu hiệu thành ruột ngấm thuốc kém/không ngấm thuốc (92,6%).

Nghiên cứu của Nguyễn Văn Khánh (2018) trên 97 bệnh nhân cho thấy dấu hiệu quai ruột giãn chiếm tỷ lệ 98,9% và dấu hiệu mức nước hơi là 86,5% trong tắc ruột Chẩn đoán CLVT đã xác định đúng nguyên nhân trước phẫu thuật cho 62 trong số 97 bệnh nhân, đạt tỷ lệ 63%.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Từ tháng 01 năm 2023, tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh, tất cả bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng mắc tắc ruột non đã trải qua quy trình chụp CLVT 256 lát cắt có tiêm thuốc cản quang và được điều trị kịp thời.

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Bệnh nhân lựa chọn phải thoả mãn đầy đủ các tiêu chuẩn sau:

Nhóm bệnh nhân tiến cứu từ tháng 01/2023 đến tháng 09/2023

Tất cả bệnh nhân vào viện với chẩn đoán tắc ruột non

Bệnh nhân phải được chụp CLVT đa dãy có tiêm thuốc cản quang tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh

Bệnh nhân điều trị tắc ruột non tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh cần có mã bệnh án và hồ sơ đầy đủ được lưu trữ tại đây.

Có đủ khả năng giao tiếp để trả lời phỏng vấn và đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

Không đồng ý tham gia nghiên cứu

Các bệnh nhân không được chụp CLVT đa dãy và có chụp CLVT đa dãy nhưng không có tiêm thuốc cản quang

Các bệnh nhân có thông tin trong bệnh án không đầy đủ biến nghiên cứu.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

Chọn mẫu không xác suất thuận lợi

2.2.3 Thời gian, địa điểm nghiên cứu

Thời gian: Từ tháng 01 năm 2023 đến tháng 9 năm 2023 Địa điểm: Bệnh viện đa khoa thành phố Vinh

Sử dụng máy chụp CLVT 256 lát cắt hiệu PHILYP của Bệnh viện đa khoa thành phố Vinh

Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính

Bệnh nhân được thông tin rõ ràng về mục đích và giá trị của chụp cắt lớp vi tính, cũng như các tai biến và rủi ro có thể xảy ra khi tiêm thuốc cản quang Trước khi thực hiện, cần kiểm tra mạch, nhiệt độ và huyết áp, sau đó đặt đường truyền tĩnh mạch bằng kim Catheter 18G ở vùng khuỷu tay.

Tư thế đặt bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn chụp, đầu ở trên, hai tay đặt lên đầu

Nằm yên, không cử động trong lúc chụp

Phối hợp hô hấp khi có yêu cầu

Các thông số kỹ thuật:

Bề dày lớp cắt: 5mm

Tái tạo cấu trúc: 1mm, 0,625mm

Mặt phẳng cắt: Từ đáy phổi hai bên đến hết khớp mu

Vùng liên quan (ROI): Tiêu điểm lấy hết cung sườn, 2 bên hông

Cửa sổ hình ảnh: Mô mềm trung bình W/L = 350/55

Thuốc cản quang tan trong nước: Omipaque 300mg/ml hoặc Xenetix 300mg/ml liều dùng: 1-1,5ml/kg cân nặng

Bơm máy: Bơm thuốc cản quang, tốc độ bơm 3ml/giây

Tiến trình thăm khám bao gồm việc cắt xoắn ốc từ đầu đến chân, bắt đầu từ vòm hoành hai bên và kết thúc tại khớp mu Trong quá trình này, không tiêm thuốc

Tái tạo cấu trúc hình ảnh thu được ở trên theo các mặt phẳng trong không gian: Mặt phẳng Axial, Sagital và Coronal

2.2.5 Các biến số nghiên cứu

Bao gồm các biến số triệu chứng lâm sàng và CLVT

2.2.5.1 Các biến số chung và lâm sàng: Độ tuổi: biến rời rạc, Tuổi = Năm vào viện - Năm sinh

Giới: Biến nhị phân với giá trị nam/nữ

- Tiền sử phẫu thuật bụng: Biến nhị phân với giá trị có/không

- Số lần phẫu thuật bụng: Là biến rời rạc

- Tiền sử phương pháp phẫu thuật: Mổ mở hay mổ nội soi

- Các triệu trứng lâm sàng: là biến nhị phân với gía trị có/không

+ Triệu chứng cơ năng: Đau bụng cơn, nôn, bí trung đại tiện

+ Triệu chứng thực thể: Trướng bụng, dấu hiệu rắn bò, quai ruột nổi, phản ứng thành bụng, điểm đau khu trú

2.2.5.2 Các biến số trên CLVT

Các biến số về đặc điểm hình ảnh của CLVT:

Mức nước mức hơi là hình ảnh phân chia giữa hơi ở phía trên và dịch lắng đọng ở phía dưới của quai ruột giãn trên lát cắt ngang Hiện tượng này xảy ra khi có sự ứ đọng đáng kể của dịch và hơi trong các quai ruột tại vị trí tắc, thể hiện qua giá trị có hoặc không.

- Quai ruột giãn: Hình ảnh quai ruột có đường kính > 2,5 cm (đo từ thành ngoài tới thành ngoài đối diện) ở đoạn gần ruột non, đai tràng > 6 cm, manh tràng

> 9 cm, với giá trị có/ không

- Dấu hiệu dính thành trước phúc mạc: được xác định khi vùng chuyển tiếp tiếp giáp với lớp phúc mạc thành bùng trước, với giá trị có/không

Dấu hiệu phân trong ruột non là cấu trúc hỗn hợp có tỷ trọng, bao gồm cả bóng khí, hình ống trong lòng quai ruột non giãn, nằm ngay trước vị trí chuyển tiếp, với giá trị có hoặc không.

Dấu hiệu vị trí chuyển tiếp là sự thay đổi khẩu kính giữa quai ruột đoạn gần bị giãn và quai ruột đoạn xa bị xẹp, với giá trị có hoặc không.

- Dấu hiệu cuộn xoáy: được nhìn thấy khi ruột quay xung quanh mạc treo dẫn đến xoáy của mạch mạc treo, với giá trị có/ không

Dấu hiệu mỏ chim thường xuất hiện tại vị trí tắc ruột, đặc biệt là khi có sự thay đổi đột ngột về đường kính tại vị trí chuyển tiếp Hình dạng của dấu hiệu này giống như mỏ chim, thuôn nhỏ và thoi Ngoài ra, dấu hiệu mỏ chim cũng có thể gặp trong các trường hợp tắc ruột quai kín hoặc không phải quai kín, chẳng hạn như do dây dính, với giá trị có hoặc không.

Dấu hiệu khe mỡ mạc treo (Fat notch sign) xuất hiện khi có sự chèn ép ngoài ruột do dây chằng, được phát hiện qua chụp CT đa dãy với lớp cắt mỏng Hình ảnh cho thấy dải xơ dính gắn vào quai ruột, tạo thành hình mũi tên hoặc chữ V tại vị trí gấp khúc, với giá trị có/không.

Quai ruột dạng chữ C/U là loại quai ruột có hai chân gần nhau và điểm chuyển tiếp tại hai chân này, tạo thành hình dạng chữ U hoặc chữ C Loại quai ruột này có thể được thiết kế với giá trị có hoặc không, tùy thuộc vào nhu cầu sử dụng.

Thành ruột dày được xác định tại vị trí dày nhất của quai ruột giãn, được đo bằng hình chụp CLVT Tĩnh mạch, khi được đo theo chiều vuông góc với lòng ruột, được coi là dày khi có giá trị lớn hơn 3mm.

Thành ruột có sự khác biệt rõ rệt về mức độ ngấm thuốc so với các quai ruột khác, đặc biệt là tại vị trí chuyển tiếp Trên phim CLVT, tĩnh mạch và thành ruột cho thấy ngấm thuốc kém hơn hoặc không ngấm thuốc, với các giá trị được xác định là có hoặc không.

Dấu hiệu thành ruột ngấm thuốc hình bia xuất hiện khi lớp dưới niêm của quai ruột giãn ở vị trí chuyển tiếp, cho thấy sự hấp thu thuốc kém hơn so với lớp niêm mạc và thanh mạc Hiện tượng này tạo ra hình ảnh giống như hình bia bắn, có thể được xác định với giá trị có hoặc không.

Thâm nhiễm mỡ mạc treo là tình trạng tăng cường độ mỡ và mờ mỡ mạc treo tại vị trí chuyển tiếp của quai ruột giãn, so với các quai ruột khác Điều này có thể được xác định bằng các giá trị có hoặc không có sự thâm nhiễm.

- Khí trong thành ruột với hình lưỡi liềm hoặc các bọt khí trong thành ruột

- Khí tự do ổ bụng: Xuất hiện bóng khí trong phúc mạc và ngoài ống tiêu hóa

Dịch tự do trong ổ bụng xảy ra khi có sự tích tụ bất thường của dịch trong màng bụng Các biến số về vị trí tắc ruột được xác định dựa trên mốc giải phẫu và đặc điểm của các quai ruột, được thể hiện qua các lớp cắt trong phần tổng quan 1.1, và được tính theo tỷ lệ phần trăm.

Chẩn đoán nguyên nhân tắc ruột non: xem phần tổng quan 1.3.3.2 và được tính theo tỷ lệ %

Các dấu hiệu trên phẫu thuật chẩn đoán thiếu máu thành ruột:

Nhóm không có biến chứng thiếu máu có biểu hiện quai ruột tím, giảm hoặc mất nhu động, và mạch mạc treo đập yếu Sau khi xác định nguyên nhân và áp dụng phương pháp đắp gạc ấm, quai ruột có thể hồi phục nhu động và trở lại màu hồng, hoặc không.

Nhóm biến chứng hoại tử: quai ruột tím đen, mất nhu động, mất mạch mạc treo, có thể bị thủng do hoại tử, phải cắt bỏ đoạn ruột

Nhóm thủng ruột: là lỗ thủng xuất hiện 1 phần trên thành ống tiêu hoá

2.2.6 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu

- Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu và đối chiếu với cách thức phẫu thuật, chẩn đoán phẫu thuật trong hồ sơ bệnh án

- Học viên đọc phim dưới sự hướng dẫn của thầy hướng dẫn nghiên cứu

- Các biến định tính được tính thành tỉ lệ (%)

Lập bảng đối chiếu So sánh các tỉ lệ, trung bình bằng kiểm định

Dương tính thật (DT): khi chẩn đoán trên CLVT là dương tính và mổ ra là có thật

Dương tính giả (DG) xảy ra khi chẩn đoán CLVT cho kết quả dương tính nhưng thực tế không phải vậy sau khi phẫu thuật Âm tính thật (AT) là trường hợp chẩn đoán CLVT dương tính nhưng kết quả phẫu thuật lại không xác nhận điều đó Trong khi đó, âm tính giả (AG) là khi chẩn đoán CLVT không phải nhưng phẫu thuật lại cho thấy kết quả dương tính.

Nhập số liệu bằng phần mêm Epidata và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 22.0

2.2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu được triển khai sau khi thông qua Hội đồng khoa học của Bệnh viện đa khoa thành phố Vinh

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm hình ảnh tắc ruột non trên CLVT

Biểu đồ 3 3 Tỷ lệ các dấu hiệu CLVT thường gặp trong tắc nghẽn

100% Đau bụng Nôn Bí trung đại tiện

Dấu hiệu rắn bò Điểm đau khu trú

Nhận xét: Phần lớn đối tượng đều có dấu hiệu dịch ổ bụng, vị trí chuyển tiếp, quai ruột giãn chiếm tỷ lệ 100% và mức nước hơi với tỷ lệ 89%

Tại vị trí chuyển tiếp, tỷ lệ các dấu hiệu CLVT thường gặp dao động từ 10% đến 36% Trong đó, dấu hiệu mỏ chim chiếm tỷ lệ cao nhất, đạt 35,9%.

Biểu đồ 3 5 Tỷ lệ các dấu hiệu CLVT dự báo biến chứng

Nhận xét: Tỷ lệ dấu hiệu dự báo biến chứng cao nhất là dày thành ruột 43,0%, thấp nhất là khí trong phúc mạc 0,8%

Dấu hiệu fat notch sign

Phân trong lòng ruột non

Dấu hiệu dính thành trước

Dấu hiệu dày thành ruột

Thâm nhiễm mỡ mạc treo

Khí trong thành ruột Khí trong phúc mạc

Bảng 3 4 Nguyên nhân tắc ruột trên CLVT của đối tượng nghiên cứu

Nguyên nhân Điều trị nội Điều trị phẫu thuật Tổng

Tỷ lệ nguyên nhân tắc ruột do dính chiếm đến 75%, cho thấy đây là nguyên nhân phổ biến nhất Trong số các bệnh nhân được điều trị nội, tỷ lệ nguyên nhân do dính là 42,86%, cao hơn so với 31,14% ở nhóm phẫu thuật Các nguyên nhân khác chủ yếu xuất hiện ở nhóm phẫu thuật.

Bảng 3 5 Vị trí tắc ruột sau mổ của đối tượng nghiên cứu

Vị trí Điều trị nội Điều trị phẫu thuật Tổng

Nhận xét: Vị trí tắc ruột chủ yếu ở hồi tràng chiếm 57,14%, không có sự khác biệt về vị trí tắc ruột giữa các phương pháp điều trị

3.4 Giá trị của CLVT trong chẩn đoán tắc ruột non

Bảng 3 6 Giá trị chẩn đoán các dấu hiệu quai ruột giãn giữa CLVT và phẫu thuật

Dấu hiệu Quai ruột giãn trên CLVT (n)

Có (Tỷ lệ) Không (Tỷ lệ)

Nhận xét: Dấu hiệu chẩn đoán định hướng do tắc nghẽn, dấu hiệu quai ruột giãn có giá trị 100%

Bảng 3 7 Giá trị chẩn đoán các dấu hiệu vị trí chuyển tiếp giữa CLVT và phẫu thuật

Dấu hiệu Vị trí chuyển tiếp trên CLVT (n)

Có (Tỷ lệ) Không (Tỷ lệ)

Nhận xét: Dấu hiệu chẩn đoán định hướng do tắc nghẽn là vị trí chuyển tiếp có giá trị 80%

Bảng 3 8 Giá trị chẩn đoán dấu hiệu dịch ổ bụng giữa CLVT và phẫu thuật

Dấu hiệu dịch ổ bụng trên

Có (Tỷ lệ) Không (Tỷ lệ)

Nhận xét: Dấu hiệu chẩn đoán định hướng do tắc nghẽn là dịch ổ bụng có giá trị 86,67%

Bảng 3 9 Giá trị chẩn đoán dấu hiệu phân trong lòng ruột tại vị trí chuyển tiếp giữa CLVT và phẫu thuật

Dấu hiệu Phân trong lòng ruột non trên CLVT

Nhận xét: Dấu hiệu chẩn đoán định hướng phân trong lòng ruột tại vị trí chuyển tiếp có giá trị 66,67%

Bảng 3 10 Giá trị chẩn đoán dấu hiệu dày thành ruột giữa CLVT và phẫu thuật

Dấu hiệu Dày thành ruột trên CLVT

Nhận xét: Dấu hiệu dự báo biến chứng dày thành ruột ruột có giá trị 26,66%

Bảng 3 11 Giá trị chẩn đoán dấu hiệu thâm nhiễm mỡ mạc treo giữa CLVT và phẫu thuật

Dấu hiệu thâm nhiễm mỡ mạc treo trên CLVT (n)

Dấu hiệu dự báo biến chứng thâm nhiễm mỡ trên CLVT so với phẫu thuật cho thấy độ nhạy dưới 40%, trong khi đó độ đặc hiệu của các dấu hiệu này đều trên 60%.

Bảng 3 12 Giá trị chẩn đoán vị trí tắc ruột non trên CLVT so với phẫu thuật

Trong chẩn đoán vị trí tắc nghẽn qua phim CLVT, hình ảnh tắc ở hỗng tràng có giá trị chẩn đoán đạt 40%, trong khi tắc ở hồi tràng có giá trị chẩn đoán cao hơn, lên tới 60%.

Bảng 3 13 Giá trị chẩn đoán nguyên nhân tắc ruột non trên CLVT so với phẫu thuật

Hình ảnh CLVT nguyên nhân do dính có giá trị chẩn đoán 60%

Hình ảnh CLVT nguyên nhân do dây chằng có giá trị chẩn đoán 86%

Hình ảnh CLVT nguyên nhân do xoắn có giá trị chẩn đoán 93,33%

Hình ảnh CLVT nguyên nhân do thoát vị nội có giá trị chẩn đoán độ nhạy 93,33%, Hình ảnh CLVT nguyên nhân khác có giá trị chẩn đoán độ nhạy 86,67%,

Giá trị của CLVT trong chẩn đoán tắc ruột non

Trong nghiên cứu của chúng tôi, đối tượng phân bố gồm 15 bệnh nhân phẫu thuật (chiếm 53,47%, trong đó phẫu thuật trước 12 giờ là 35,72% và sau 12 giờ là 17,85%) và 13 bệnh nhân điều trị nội khoa (46,43%) Tỷ lệ này khác với một số nghiên cứu trong nước, nơi khoảng 60% bệnh nhân được điều trị nội khoa Sự khác biệt này có thể do Bệnh viện đa khoa thành phố Vinh là bệnh viện tuyến đầu, nơi bệnh nhân thường gặp khó khăn trong việc giải thích và thuyết phục về phương pháp điều trị Trong quá trình thu thập dữ liệu, chúng tôi nhận thấy nhiều bệnh nhân điều trị nội khoa chỉ được theo dõi bằng phim X-quang và siêu âm mà không thực hiện chụp CLVT, do đó không được đưa vào nghiên cứu.

Trong 28 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi, nam giới chiếm tỷ lệ đa số với tỷ lệ nam/nữ là 1,54 (nam 61,71 %, nữ 39,29%), không có sự khác biệt giữa nhóm điều trị nội và nhóm điều trị phẫu thuật

Các nghiên cứu tại Việt Nam cho thấy sự phân bố giới tính tương tự, với tỷ lệ nam/nữ lần lượt là 1,4 trong nghiên cứu của Đặng Ngọc Hùng (2016) và 1,6 trong nghiên cứu của Ngô Quang Đức (2012).

Tỉ lệ giới tính nam/nữ trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với các nghiên cứu quốc tế, nhưng lại tương đồng với các nghiên cứu trong nước gần đây.

Nghiên cứu của chúng tôi bao gồm đối tượng từ 13 đến 90 tuổi, với độ tuổi trung bình là 48,1 +/- 20,1 Nhóm tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất là từ 46 đến 60 tuổi, chiếm khoảng 35,72% Không có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm điều trị.

Theo nghiên cứu của Đặng Ngọc Hùng (2016), tuổi trung bình của bệnh nhân là 45 +/- 19 Trong khi đó, Nguyễn Văn Khánh (2019) cho biết tỷ lệ bệnh nhân tắc ruột trên 70 tuổi chiếm hơn 70% Những kết quả này tương đồng với các nghiên cứu trước đó.

BÀN LUẬN

Đặc điểm chung

Trong nghiên cứu của chúng tôi, đối tượng được phân bố như sau: 15 bệnh nhân phẫu thuật (chiếm 53,47%, trong đó phẫu thuật trước 12 giờ là 35,72% và sau 12 giờ là 17,85%) và 13 bệnh nhân điều trị nội khoa (chiếm 46,43%) Tỷ lệ này khác với một số nghiên cứu trong nước, trong đó khoảng 60% bệnh nhân được điều trị nội khoa Sự khác biệt này có thể do Bệnh viện đa khoa thành phố Vinh là bệnh viện tuyến đầu, nơi phần lớn bệnh nhân được khám ban đầu và gặp khó khăn trong việc thuyết phục họ điều trị Trong quá trình thu thập dữ liệu, chúng tôi nhận thấy có nhiều bệnh nhân điều trị nội khoa nhưng chỉ được theo dõi bằng phim X-quang và siêu âm, không thực hiện chụp CLVT, do đó không được đưa vào nghiên cứu.

Trong 28 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi, nam giới chiếm tỷ lệ đa số với tỷ lệ nam/nữ là 1,54 (nam 61,71 %, nữ 39,29%), không có sự khác biệt giữa nhóm điều trị nội và nhóm điều trị phẫu thuật

Nghiên cứu của Việt Nam cho thấy sự phân bố giới tính tương tự, với tỉ lệ nam/nữ lần lượt là 1,4 trong nghiên cứu của Đặng Ngọc Hùng (2016) và 1,6 trong nghiên cứu của Ngô Quang Đức (2012).

Tỉ lệ giới tính nam/nữ trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với các nghiên cứu toàn cầu, nhưng lại khá tương đồng với những nghiên cứu gần đây trong nước.

Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận độ tuổi tham gia từ 13 đến 90, với tuổi trung bình là 48,1 +/- 20,1 Nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là từ 46 đến 60, chiếm khoảng 35,72%, và không có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm điều trị.

Theo Đặng Ngọc Hùng (2016), tuổi trung bình của bệnh nhân là 45 +/- 19 Nguyễn Văn Khánh (2019) cho thấy hơn 70% trường hợp tắc ruột xảy ra ở bệnh nhân trên 70 tuổi Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng chỉ ra rằng 28,56% bệnh nhân trên 60 tuổi gặp phải tình trạng này Nhiều tác giả cho rằng tuổi của bệnh nhân là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến nguy cơ tắc ruột do dính sau mổ.

4.1.3 Số lần phẫu thuật trước đây

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật đạt 59,1% Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Đặng Ngọc Hùng (2016), cho thấy 90% trường hợp tắc ruột sau mổ có tiền sử phẫu thuật một lần.

4.1.4 Cơ quan được phẫu thuật gần nhất

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ tắc ruột chủ yếu ở bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật đường tiêu hóa, với các tỷ lệ cụ thể như sau: ruột non 24,2%, đại tràng 13,3%, ruột thừa 13,3% và dạ dày 10,9% Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Đặng Ngọc Hùng (2016), cho thấy hơn 60% trường hợp tắc ruột xảy ra sau phẫu thuật liên quan đến đường tiêu hóa Điều này nhấn mạnh rằng nguy cơ tắc ruột sau mổ thường liên quan đến tổn thương phúc mạc.

Đặc điểm lâm sàng

Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng các triệu chứng phổ biến nhất của tắc ruột non bao gồm đau bụng (100%), nôn (92,56%), bí trung đại tiện và bụng trướng Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trước đây trong y văn và phản ánh đúng sinh lý bệnh của tắc ruột non Đặc biệt, bí trung đại tiện có thể không rõ ràng, vì bệnh nhân vẫn có thể đại tiện do đào thải các chất bã và phân phía dưới chỗ tắc.

Triệu chứng bụng trướng là triệu chứng thực thể gặp nhiều nhất tỷ lệ 85,71%, các triệu chứng khác xuất hiện ít hơn với tỷ lệ dao động từ 10,71% đến 46,43%

Từ kết quả trên cho thấy bệnh nhân đến viện thường không có đầy đủ triệu chứng lâm sàng như sách giáo khoa mô tả

4.3 Các dấu hiệu hình ảnh thường gặp trong tắc ruột non trên CLVT ổ bụng

Trong 28 bệnh nhân được chẩn đoán tắc ruột sau mổ trong nghiên cứu của chúng tôi thì các dấu hiệu được dùng để chẩn đoán có sự hiện diện của tắc nghẽn, như dấu hiệu quai ruột giãn (100%), mức nước hơi (89%), dấu hiệu chuyển tiếp

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ tắc nghẽn trong ổ bụng là 75% và tỉ lệ chính xác trong việc xác định dấu hiệu tắc nghẽn và vùng chuyển tiếp đạt 96,1% Những phát hiện này phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Văn Khánh (2019), trong đó cho thấy rằng phương pháp CLVT đa lát cắt với tạo ảnh đa chiều có độ chính xác lên tới 93%.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, các dấu hiệu CLVT tại vị trí chuyển tiếp tắc ruột non bao gồm: dấu hiệu mỏ chim (36%), dấu hiệu khe mỡ mạc treo (17%), dấu hiệu dính thành trước (20%) và dấu hiệu phân trong lòng ruột non (27%) Tỷ lệ các dấu hiệu này tương đối cao so với các nghiên cứu trước đây của Nguyễn Văn Khánh (2019) và Lê Duy Mai Huyền (2009) Điều này có thể được giải thích bởi vì tắc ruột non thường do hình thành dính, đây là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến thắt nghẹt ruột.

Tắc ruột sau mổ chủ yếu do thắt và quai kín là nguyên nhân gây biến chứng nặng nề cho thành ruột, cần phát hiện kịp thời qua phim chụp CLVT Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra các dấu hiệu hình ảnh dự đoán biến chứng thành ruột, bao gồm: dày thành ruột (43%), thành ruột ngấm thuốc kém/không ngấm thuốc (18,8%), phù, thâm nhiễm mỡ mạc treo (41,4%), thành ruột hình bia (10,2%), khí trong thành ruột (3,1%) và khí trong phúc mạc (0,8%) Các dấu hiệu dày thành ruột và phù, thâm nhiễm mỡ mạc treo xuất hiện phổ biến và có độ nhạy cao trên 95%, phù hợp với nghiên cứu của Vũ Thị Thu Hương (2018).

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 12 bệnh nhân bị tắc hống tràng, chiếm 42,86%, và 16 bệnh nhân tắc hồi tràng, chiếm 57,14% Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Vũ Thị Thu Hương (2018), cho thấy khoảng 70% trường hợp tắc ruột do dính xảy ra ở hồi tràng Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa vị trí tắc ruột ở hai nhóm điều trị nội khoa và phẫu thuật với P > 0,05.

Trong 28 bệnh nhân tắc ruột non trong nghiên cứu của chúng tôi thấy nguyên nhân gây tắc ruột do dính có chiếm tỷ lệ cao chiếm 75%, có sự khác biệt có ý nghĩa thông kê giữa các nguyên nhân tắc ruột non ở các nhóm điều trị Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu của các tác giả trong nước của Nguyễn Văn Phương (2017) 18 Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nguyên nhân dính chủ yếu gặp ở nhóm điều trị nội với 42,86% dính, điều này cũng phù hợp với Vũ Thị Thu Hương (2018) 17 cho thấy sự thành công trong điều trị nội chủ yếu là dính Các nguyên nhân khác thì gặp ở nhóm điều trị phẫu thuật với tỉ lệ từ 5,5% đến 20%, phù hợp với tác giã Nguyễn Văn Khánh(2019) 13 Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ gặp 3 trường hợp tắc ruột do nguyên nhân khác chiếm 10.72% bao gồm các nguyên nhân bã thức ăn, hẹp miệng nối và lồng ruột, không gặp nguyên nhân do u Điều này cho thấy nguyên nhân gây tắc ruột non chủ yếu là do dính, dây chằng, xoắn hoặc thoát vị nội

4.4 Giá trị của CLVT đa dãy trong chẩn đoán tắc ruột non

4.4.1 Giá trị chẩn đoán các dấu hiêụ tắc nghẽn giữa CLVT và phẫu thuật

Nghiên cứu của chúng tôi về 15 bệnh nhân phẫu thuật cho thấy các dấu hiệu chẩn đoán tắc nghẽn CLVT như giãn quai ruột, vị trí chuyển tiếp và dịch ổ bụng có độ nhạy cao trên 94% Đặc biệt, các dấu hiệu dày thành ruột, thâm nhiễm mỡ mạc treo và phân trong lòng ruột non đạt độ nhạy trên 95%, phù hợp với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Văn Khánh (2019).

4.4.2 Giá trị của CLVT đa dãy trong chẩn đoán vị trí tắc ruột non

Trong 15 bệnh nhân được phẫu thuật, chúng tôi tiến hành phân tích kết quả giữa chẩn đoán vị trí trên CLVT so với vị trí mô tả của bác sĩ phẫu thuật cho thấy: Giá trị của CLVT trong chẩn đoán vị trí tắc ruột sau mổ trong chúng tôi có chính xác trên 80% thấp hơn so với nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Văn Khánh (2019) có độ nhạy, độ đặc hiệu 96,9 đến 100% điều này có thể giải thích vì số lượng mẫu của chúng tôi nhỏ và tác giả chỉ xác định vị trí tắc ruột ở ruột non và đại tràng và có thể dựa vào vị trí giải phẫu và đặc điểm hình ảnh của ruột non và ruột già trên CLVT khác nhau, đặc biệt là dựa vào góc hồi manh tràng làm mốc để phân biệt Bởi tắc ở ruột non nên chúng tôi xác định vị tri tắc ruột ở hồi tràng, hỗng tràng Vì vậy mức chúng tôi gặp khó khăn hơn khi xác định mốc giải phẩu của hỗng tràng và hồi tràng trên CLVT nhất là khi tắc ruột các quai ruột giãn làm biến đổi giải phẫu thành và niêm mạc các quai ruột là những đặc điểm để xác định các quai ruột trên CLVT Trong 6 bệnh nhân được chẩn đoán tắc ruột ở hỗng tràng thì chỉ có 5 bệnh nhân là đúng so với phẫu thuật, còn 9 bệnh nhân chẩn đoán vị trí hồi tràng thì có 9 bệnh nhân là đúng với phẫu thuật Chúng tôi tiến hành đọc lại các phim bệnh nhân chẩn đoán sai so với phẫu thuật thì thấy các bệnh nhân này có vị trí điểm chuyển tiếp ở ngang rốn là vị trí ranh giới giữa hỗng tràng và hồi tràng.

4.4.3 Giá trị chẩn đoán nguyên nhân tắc ruột non trên phim chụp CLVT ổ bụng

Chúng tôi tiến hành tính giá trị của CLVT trong chẩn đoán nguyên nhân ở

15 bệnh nhân có phẫu thuật với chẩn đoán phẫu thuật là giá trị tham chiếu thấy;

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ chẩn đoán nguyên nhân dính và dây chằng lần lượt là 60% và 100%, thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Văn Khánh (2019) với độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là (100%, 46,1%) và (90%, 68,4%) Sự khác biệt này có thể do chúng tôi phân loại nguyên nhân dính và dây chằng thành hai nhóm độc lập, trong khi nghiên cứu của Nguyễn Văn Khánh chỉ xem xét chung hai nguyên nhân này, dẫn đến tỷ lệ chẩn đoán nguyên nhân dây chằng trên CLVT là bằng không.

Trong 9 bệnh nhân chúng tôi chẩn đoán là do dính có 8 bệnh nhân trong mổ chẩn đoán là dây chằng, còn trong 2 bệnh nhân được chẩn đoán là dây chằng thì chỉ có 1 bệnh nhân trong phẫu thuật chẩn đoán là dính Điều này có thể giải thích rằng chẩn đoán nguyên nhân dính và dây chằng dựa trên kết quả âm tính sau khi không có bằng chứng về các nguyên nhân tắc ruột khác Để chẩn đoán phân biệt tắc ruột do dính và do dây chằng là dựa vào dấu hiệu khe mỡ mạc treo và dấu hiệu mỏ chim, nhưng do chúng tôi tìm ra dấu hiệu khe mỡ mạc treo gặp nhiều khó khăn và dẫn đến sự nhầm lẫn giữa 2 nguyên nhân, đồng thời cũng giải thích cho sự chênh lệch tỉ lệ tắc ruột do dính và do dây chằng có sự khác biệt so với một số nghiên cứu trên thế giới

Xoắn ruột đứng thứ ba trong các nguyên nhân gây tắc ruột, chiếm 9,4%, cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Văn Khánh (2019) chỉ ghi nhận 5% Mẫu nghiên cứu của chúng tôi tập trung vào tắc ruột sau mổ, nơi tỷ lệ do dây chằng và dính cao, trong khi một số tác giả cho rằng xoắn ruột có thể do các yếu tố này gây ra Kết quả nghiên cứu cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của chẩn đoán tắc ruột do xoắn là 91,7% và 98,8%, tương tự như nghiên cứu của Nguyễn Văn Khánh Trong số 12 bệnh nhân chẩn đoán xoắn ruột, có 2 ca sau phẫu thuật được xác định nguyên nhân khác Chẩn đoán thoát vị nội vẫn là thách thức lớn cho bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, với chỉ một ca được chẩn đoán đúng trước mổ trong nghiên cứu của chúng tôi, nhưng do kích thước mẫu nhỏ, kết quả chưa phản ánh đầy đủ độ tin cậy của nghiên cứu.

Giá trị của CLVT đa dãy trong chẩn đoán tắc ruột non

4.4 Giá trị của CLVT đa dãy trong chẩn đoán tắc ruột non

4.4.1 Giá trị chẩn đoán các dấu hiêụ tắc nghẽn giữa CLVT và phẫu thuật

Trong nghiên cứu của chúng tôi về 15 bệnh nhân phẫu thuật, các dấu hiệu chẩn đoán tắc nghẽn CLVT cho thấy giãn quai ruột, vị trí chuyển tiếp và dịch ổ bụng có độ nhạy cao trên 94% Ngoài ra, các dấu hiệu như dày thành ruột, thâm nhiễm mỡ mạc treo và phân trong lòng ruột non đạt độ nhạy trên 95%, tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Văn Khánh (2019).

4.4.2 Giá trị của CLVT đa dãy trong chẩn đoán vị trí tắc ruột non

Trong 15 bệnh nhân được phẫu thuật, chúng tôi tiến hành phân tích kết quả giữa chẩn đoán vị trí trên CLVT so với vị trí mô tả của bác sĩ phẫu thuật cho thấy: Giá trị của CLVT trong chẩn đoán vị trí tắc ruột sau mổ trong chúng tôi có chính xác trên 80% thấp hơn so với nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Văn Khánh (2019) có độ nhạy, độ đặc hiệu 96,9 đến 100% điều này có thể giải thích vì số lượng mẫu của chúng tôi nhỏ và tác giả chỉ xác định vị trí tắc ruột ở ruột non và đại tràng và có thể dựa vào vị trí giải phẫu và đặc điểm hình ảnh của ruột non và ruột già trên CLVT khác nhau, đặc biệt là dựa vào góc hồi manh tràng làm mốc để phân biệt Bởi tắc ở ruột non nên chúng tôi xác định vị tri tắc ruột ở hồi tràng, hỗng tràng Vì vậy mức chúng tôi gặp khó khăn hơn khi xác định mốc giải phẩu của hỗng tràng và hồi tràng trên CLVT nhất là khi tắc ruột các quai ruột giãn làm biến đổi giải phẫu thành và niêm mạc các quai ruột là những đặc điểm để xác định các quai ruột trên CLVT Trong 6 bệnh nhân được chẩn đoán tắc ruột ở hỗng tràng thì chỉ có 5 bệnh nhân là đúng so với phẫu thuật, còn 9 bệnh nhân chẩn đoán vị trí hồi tràng thì có 9 bệnh nhân là đúng với phẫu thuật Chúng tôi tiến hành đọc lại các phim bệnh nhân chẩn đoán sai so với phẫu thuật thì thấy các bệnh nhân này có vị trí điểm chuyển tiếp ở ngang rốn là vị trí ranh giới giữa hỗng tràng và hồi tràng.

4.4.3 Giá trị chẩn đoán nguyên nhân tắc ruột non trên phim chụp CLVT ổ bụng

Chúng tôi tiến hành tính giá trị của CLVT trong chẩn đoán nguyên nhân ở

15 bệnh nhân có phẫu thuật với chẩn đoán phẫu thuật là giá trị tham chiếu thấy;

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ chẩn đoán nguyên nhân dính và dây chằng lần lượt là 60% và 100%, thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Văn Khánh (2019) với độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là (100%, 46,1%) và (90%, 68,4%) Sự khác biệt này có thể do chúng tôi phân loại nguyên nhân dính và dây chằng thành hai nhóm độc lập, trong khi nghiên cứu của Nguyễn Văn Khánh chỉ chẩn đoán nguyên dính và dây chằng, dẫn đến tỷ lệ chẩn đoán nguyên nhân dây chằng trên CLVT là bằng không.

Trong 9 bệnh nhân chúng tôi chẩn đoán là do dính có 8 bệnh nhân trong mổ chẩn đoán là dây chằng, còn trong 2 bệnh nhân được chẩn đoán là dây chằng thì chỉ có 1 bệnh nhân trong phẫu thuật chẩn đoán là dính Điều này có thể giải thích rằng chẩn đoán nguyên nhân dính và dây chằng dựa trên kết quả âm tính sau khi không có bằng chứng về các nguyên nhân tắc ruột khác Để chẩn đoán phân biệt tắc ruột do dính và do dây chằng là dựa vào dấu hiệu khe mỡ mạc treo và dấu hiệu mỏ chim, nhưng do chúng tôi tìm ra dấu hiệu khe mỡ mạc treo gặp nhiều khó khăn và dẫn đến sự nhầm lẫn giữa 2 nguyên nhân, đồng thời cũng giải thích cho sự chênh lệch tỉ lệ tắc ruột do dính và do dây chằng có sự khác biệt so với một số nghiên cứu trên thế giới

Xoắn ruột là nguyên nhân đứng thứ ba gây tắc ruột, chiếm 9,4%, cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Văn Khánh (2019) chỉ ghi nhận khoảng 5% Nguyên nhân cao hơn có thể do mẫu nghiên cứu của chúng tôi tập trung vào tắc ruột sau mổ, nơi tỷ lệ do dính và dây chằng cao Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của CLVT trong chẩn đoán tắc do xoắn ruột lần lượt là 91,7% và 98,8%, tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Văn Khánh Trong số 12 bệnh nhân được chẩn đoán xoắn ruột, có 2 ca sau phẫu thuật được xác định nguyên nhân khác, cho thấy chẩn đoán thoát vị nội vẫn là thách thức lớn cho các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh Mặc dù có 1 bệnh nhân được chẩn đoán đúng trước mổ, nhưng với số lượng mẫu nhỏ, kết quả không thể phản ánh đầy đủ trình độ và độ tin cậy của nghiên cứu.