HỰC TRẠNG THỰC HÀNH CỦA ĐIỀU DƯỠNG VIÊN VỀ CHĂM SÓC DẪN LƯU MÀNG PHỔI Ở BỆNH NHÂN CÓ DẪN LƯU MÀNG PHỔI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

Tràn dịch màng phổi là bệnh lý phức tạp và ngày càng phổ biến trong cộng đồng. Bất kể người lớn hay trẻ nhỏ cũng có thể xảy ra tình trạng khoang phổi có nhiều dịch tiết bất thường, gây ra phản ứng ban đầu như ho, khó thở. Bệnh diễn tiến nhanh, ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh, có thể gây suy hô hấp thậm chí gây tử vong. Đây là một cấp cứu ngoại khoa nặng và thường gặp. Theo các báo cáo Tổng kết tại Hoa Kỳ năm 2007 cho thấy trong số tử vong do tràn khí màng phổi chiếm 25% . Ở Việt Nam, cùng với sự phát triển nhanh chóng của nền kinh tế, số bệnh nhân chấn thương do tai nạn giao thông, tai nạn lao động và sinh hoạt có xu hướng ngày càng tăng , trong đú có CTNK với tỷ lệ chiếm hơn 70% chấn thương ngực chung . Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ CTNK do tai nạn giao thông ngày càng tăng theo thời gian, từ 17,4% (1991 1994) lên tới 51,1% (2004 2006).Đối với đại đa số các thể thường gặp của CTNK, thì tổn thương hầu hết chỉ nằm ở một bên ngực; và trong các thể tràn khí màng phổi (TKMP)thì gặp nhiều nhất là thể tràn máu tràn khí khoang màng phổi (TMTKMP), chiếm tới 80,8% . Các nghiên cứu cũng như tài liệu kinh điển đều cho rằng chẩn đoán các thể bệnh này khụng khú, dựa vào dấu hiệu cơ năng (đau ngực, khó thở), triệu chứng tại lồng ngực (hội chứng TMTKMP ...), và X quang ngực thông thường . Biện pháp điều trị chủ yếu là dẫn lưu màng phổi tối thiểu (DLMP), theo nghiên cứu gần đây của bệnh viện đa khoa thành phố vinh , DLMP đơn thuần chiếm 95,8%, chỉ có 4,2% là cần phải mở ngực. Việc biết về thời gian lưu màng phổi cũng rất quan trọng. Vì thời gian phẫu thuật tỷ lệ thuận với tỷ lệ nhiễm khuẩn trên người bệnh. Ngay cả khi việc chăm sóc ống ống DL đảm bảo thao tác vô trùng, cơ hội cho sự phát triển vi khuẩn tăng đáng kể từ 3 đến 10% mỗi ngày

SỞ Y TẾ NGHỆ AN BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ THỰC TRẠNG THỰC HÀNH CỦA ĐIỀU DƯỠNG VIÊN VỀ CHĂM SÓC DẪN LƯU MÀNG PHỔI Ở BỆNH NHÂN CÓ DẪN LƯU MÀNG PHỔI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH NĂM 2023 Chủ nhiệm đề tài: Nguyễn Bá Thị Hiền Lương Vinh, 2023 SỞ Y TẾ NGHỆ AN BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ THỰC TRẠNG THỰC HÀNH CỦA ĐIỀU DƯỠNG VIÊN VỀ CHĂM SÓC DẪN LƯU MÀNG PHỔI Ở BỆNH NHÂN CÓ DẪN LƯU MÀNG PHỔI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH NĂM 2023 Chủ nhiệm đề tài: Nguyễn Bá Thị Hiền Lương Cộng sự: Nguyễn Thị Vinh Lê Thị Thu Hương Vinh, 2023 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BV Bệnh viện ĐDV Điều dưỡng viên KSNK Kiểm soát nhiễm khuẩn NVYT Nhân viên y tế NB Người bệnh DLMP Dẫn lưu màng phổi TNGT Tai nạn giao thông MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU Định nghĩa: Nguyên nhân gây tràn khí màng phổi 3 Triệu chứng thường gặp bị tràn khí màng phổi 4 Chăm sóc dẫn lưu màng phổi Quy trình kỹ thuật thay băng dẫn lưu màng phổi 6 Thực hành phòng ngừa nhiễm chăm sóc bệnh nhân dẫn lưu màng phổi 6.1 Vệ sinh tay thường quy 6.2 Vệ sinh tay nhanh dung dịch chứa cồn Chăm sóc bệnh nhân có dẫn lưu màng phổi 7.1 Nhận định……………………………………………………………… 7.2.Chẩn đoán điều dưỡng………………………………………………… 10 7.3 Thực kế hoạch chăm só……………………………………………10 Dẫn lưu khoang màng phổi 13 8.1 Định nghĩa 13 8.2 Chỉ định 13 8.3 Chống định 14 8.4 Cấu tạo khoang màng phổi…………………………………………….15 Những điểm cần lưu ý 14 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 16 2.1 Đối tượng nghiên cứu 16 2.2 Phương pháp nghiên cứu 16 2.3 Các biến số nghiên cứu 17 2.4 Xử lý phân tích số liệu Thước đo tiêu chuẩn đánh giá 21 2.5 Sai số cách khắc phục sai số 22 2.6 Đạo đức nghiên cứu: 23 Chương KẾT QUẢ 24 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 24 3.2 Thực hành chăm sóc ống dẫn lưu điều dưỡng viên 27 3.3 Một số yếu tố liên quan đến thực hành chăm sóc DLMP điều dưỡng viên………………………………………………………………… 32 Chương BÀN LUẬN 36 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 36 4.2 Thực trạng thực hành chăm sóc ống DLMP điều dưỡng viên 38 4.3 Một số yếu tố liên quan đến thực hành chăm sóc ống DLMP điều dưỡng viên 40 4.4 Một số hạn chế nghiên cứu 41 KẾT LUẬN 43 Thực trạng thực hành chăm sóc ống dẫn lưu điều dưỡng viên Bệnh viện đa khoa thành phố Vinh 43 2.Một số yếu tố liên quan đến kiến thức thực hành chăm sóc ống dẫn lưu màng phổi 43 KHUYẾN NGHỊ 44 TÀI LIỆU THAM KHẢO 45 DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU Bảng Đặc tính mẫu nghiên cứu 24 Bảng Thông tin hỗ trợ đồng nghiệp 26 Bảng 3 Sự hỗ trợ bệnh viện cơng tác chăm sóc bệnh nhân DLMP 26 Bảng 3.4: Phân loại thực hành thực chăm sóc BN DLMP điều dưỡng viên 27 Bảng 3.5 Tỷ lệ thực hành thực rửa tay thường quy 28 Bảng 3.6: Tỷ lệ thực hành thực sát khuẩn tay nhanh 29 Bảng 3.7 Tỷ lệ thực hành thực chuẩn bị người bệnh, người điều dưỡng viên, dụng cụ trước tiến hành chăm sóc BN DLMP 30 Bảng 3.8 Tỷ lệ thực hành thực quy trình chăm sóc BN DLMP 30 Bảng 3.9 Tỷ lệ thực thu dọn dụng cụ, quản lý chất thải vệ sinh tay sau chăm sóc BN DLMP cho người bệnh 32 Bảng 3.10 Mối liên quan đặc tính nhóm nghiên cứu thực hành quy trình chăm sóc DLMP 32 Bảng 3.11 Mối liên quan trình độ chun mơn điểm thực hành trung bình điều dưỡng viên chăm sóc DLMP 33 Bảng 3.12 Mối liên quan đặc điểm tính chất cơng việc điều dưỡng viên thực hành chăm sóc DLMP 34 Bảng 3.13 Mối liên quan đào tạo, tập huấn, yếu tố kiểm tra, giám sát với thưc hành chăm sóc ống DL 34 DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ Hình 1 Quy trình rửa tay thường quy Biểu đồ Tỷ lệ cập nhât kiến thức biết QĐ 3916/QĐ-BYT điều dưỡng viên liên quan đến chăm bệnh nhân dẫn lưu màng phổi 25 Biểu đồ 3.2.Các hình thức cập nhật kiến thức thời gian công tác 25 ĐẶT VẤN ĐỀ Tràn dịch màng phổi bệnh lý phức tạp ngày phổ biến cộng đồng Bất kể người lớn hay trẻ nhỏ xảy tình trạng khoang phổi có nhiều dịch tiết bất thường, gây phản ứng ban đầu ho, khó thở Bệnh diễn tiến nhanh, ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh, gây suy hơ hấp chí gây tử vong Đây cấp cứu ngoại khoa nặng thường gặp Theo báo cáo Tổng kết Hoa Kỳ năm 2007 cho thấy số tử vong tràn khí màng phổi chiếm 25% Ở Việt Nam, với phát triển nhanh chóng kinh tế, số bệnh nhân chấn thương tai nạn giao thông, tai nạn lao động sinh hoạt có xu hướng ngày tăng , đú có CTNK với tỷ lệ chiếm 70% chấn thương ngực chung Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ CTNK tai nạn giao thông ngày tăng theo thời gian, từ 17,4% (1991 - 1994) lên tới 51,1% (2004 - 2006).Đối với đại đa số thể thường gặp CTNK, tổn thương hầu hết nằm bên ngực; thể tràn khí màng phổi (TKMP)thì gặp nhiều thể tràn máu - tràn khí khoang màng phổi (TM-TKMP), chiếm tới 80,8% Các nghiên cứu tài liệu kinh điển cho chẩn đoán thể bệnh khụng khú, dựa vào dấu hiệu (đau ngực, khó thở), triệu chứng lồng ngực (hội chứng TM-TKMP ), X quang ngực thông thường Biện pháp điều trị chủ yếu dẫn lưu màng phổi tối thiểu (DLMP), theo nghiên cứu gần bệnh viện đa khoa thành phố vinh , DLMP đơn chiếm 95,8%, có 4,2% cần phải mở ngực Việc biết thời gian lưu màng phổi quan trọng Vì thời gian phẫu thuật tỷ lệ thuận với tỷ lệ nhiễm khuẩn người bệnh Ngay việc chăm sóc ống ống DL đảm bảo thao tác vô trùng, hội cho phát triển vi khuẩn tăng đáng kể từ đến 10% ngày Từ lý với mong muốn có nghiên cứu với mục đích cung cấp liệu cho lãnh đạo bệnh viện thực trạng thực hành điều dưỡng viên Qua đó, xác định vấn đề cịn tồn kiến thức góp phần xây dựng kế hoạch hành động phù hợp cho hoạt động kiểm sốt nhiễm khuẩn bệnh viện nói chung nâng cao chất lượng điều trị tăng an tồn, hài lịng người bệnh Chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Thực trạng thực hành điều dưỡng viên chăm sóc dẫn lưu màng phổi bệnh nhân có dẫn lưu màng phổi bệnh viện đa khoa thành phố vinh năm 2023” với hai mục tiêu: Mô tả thực trạng thực hành chăm sóc dẫn lưu màng phổi điều dưỡng viên Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh năm 2023 Xác định số yếu tố liên quan đến thực hành chăm sóc dẫn lưu màng phổi điều dưỡng viên Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh năm 2023 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU Định nghĩa: Tràn khí màng phổi tình trạng nguy hiểm không phát kịp thời có phương pháp xử lý cách Tình trạng tràn khí màng phổi hiểu tượng lượng khơng khí bị tích tụ khoang màng phổi (khoảng không gian phổi thành ngực) Lượng không khí bắt nguồn từ bên thể (phổi) đến từ bên thể thường số tác nhân bệnh lý gây Tràn khí màng phổi có tỉ lệ tái phát bệnh cao Hơn thế, trường hợp tái phát tràn khí màng phổi gây nhiều biến chứng nặng nguy hiểm so với tình trạng phát bệnh lần đầu Chính vậy, chun gia y tế ln khuyến cáo thực điều trị dự phịng tái phát tràn khí màng phổi để tránh hậu xấu xảy Tràn khí màng phổi có tỉ lệ tái phát bệnh cao Nguyên nhân gây tràn khí màng phổi – Tràn khí màng phổi có số nguyên nhân chấn thương, thủ thuật… có ngun nhân tràn khí màng phổi tự phát như: • Trẻ tuổi, khoảng từ 20 đến 40 tuổi 38 4.2 Thực trạng thực hành chăm sóc ống DLMP điều dưỡng viên ĐDV thực hành chăm sóc ống dẫn lưu đạt yêu cầu với tỷ lệ (66,7%), tương đồng với kết tác giả Nguyễn Trọng Nghĩa (63,8%) quan sát thực hành 23 điều dưỡng viên Tuy nhiên, kết thấp so với mức độ thực hành đạt nghiên cứu Walia BS, Dugg P Sharma S (2021) (79,9%) cao so với tác giả Huang F.-D., Yeh W.-B., Chen S.-S., cộng (2018) (56,43%) độ lệch chuẩn (14,94%) Qua trình khảo sát cho thấy, thao tác liên quan đến vệ sinh tay thực với tỷ lệ thực hành rửa tay thường quy trước tiến hành chăm sóc ống DLMP sát khuẩn tay nhanh q trình chăm sóc đạt (68,3%) (76,7%).So với kết nghiên cứu tác giả Nguyễn Trọng Nghĩa khảo sát thực hành vệ sinh tay thời điểm ĐDV đạt ( 62,8% - 66%) kết chúng tơi cao Trong khảo sát tác giả Walia BS, Dugg P Sharma S (2021) thực hành vệ sinh tay điều dưỡng với tỷ lệ (43,4% - 100%) 27 cao so với nghiên cứu Điều thể quan tâm chưa mức việc thực vệ sinh tay tiến hành chăm sóc ống DLMP Thực hành đóng vai trị quan trọng việc phòng ngừa nhiễm khuẩn Tổ chức y tế giới khẳng định “ Rửa tay biện pháp đơn giản hiệu phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện” nhiều nghiên cứu vệ sinh bàn tay giới chứng minh biện pháp vệ sinh tay giảm 50% nguy gây NKBV nguy phơi nhiễm nghề nghiệp cho nhân viên y tế Năm 2009, WHO phát động chiến dịch “Vệ sinh tay toàn cầu” yêu cầu nước thành viên cam kết thực Tại Việt Nam, vệ sinh tay quy định điều I, Thông tư 18/2009/TT-BYT ngày 14/10/2009 Bộ Y tế viêc hướng dẫn tổ chức thực công tác kiểm soát nhiễm khuẩn sở khám chữa bênh; đồng thời, vệ sinh tay đưa vào nội dung đánh giá chất lượng bệnh viện năm Khi tiến hành quan sát trình sát khuẩn tay dung dịch chứa cồn ĐDV trình chăm sóc ống DL , cho 39 thấy phần lớn ĐDV chưa chủ động việc thực hiên rửa tay sát khuẩn tay nhanh với điểm trung bình thực hành sát khuẩn tay 6,7 ± 2,7 điểm trung bình thực hành rửa tay thường quy 6,4 ± 2,6 tổng điểm 12 (Bảng 3.5) Qua quan sát việc thực quy trình rửa tay thường quy, ĐDV thường thực không theo trình tự, bỏ bước khơng thực hiên đủ lần cho bước, cụ thể : Tỷ lệ đạt thấp (11,7%) bước (5) dùng bàn tay xoay ngón tay bàn tay ngược lại (bảng 3.6); thực quy trình sát khuẩn tay nhanh ĐDV thực tương đối, nhiên bước (5) đạt (13,3%), bước ĐDV thường không làm, không đủ số lượt làm không bước (6) xoay đầu ngón tay vào lòng bàn tay đạt (25%) (Bảng 3.6) Kết cho thấy kỹ thuật rửa tay thực chưa đầy đủ chưa theo quy trình quy định để đảm bảo người ĐDV chăm sóc người bệnh với bàn tay Vì vậy, ĐDV tham gia nghiên cứu chưa thấy đươc tầm quan trọng vệ sinh bàn tay, nhiều yếu tố tác động số lượng bệnh nhân tải ĐDV lo hồn thành xong cơng việc, dụng cụ vệ sinh tay thiếu Kết (Bảng 3.7) chuẩn bị người bệnh, người điều dưỡng, dụng cụ trước tiến hành chăm sóc ống DLMP: Tỷ lệ dụng cụ xe để chỗ sẽ, gọn gàng (100%), lý giải kết Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh đầu với phong trào 5S đặc biệt trọng vấn đề u cầu đảm bảo vơ khuẩn cao, khoa KSNK bệnh viện ln có dự trù gói phần vô khuẩn cho kỹ thuật nên việc chuẩn bị dụng cụ khoa đảm bảo Nhân viên mang mặc trang phục quy định có tiếp xúc với dịch thể NB có tỷ lệ (88,3%) cho thấy ĐDV có ý thức tốt việc phòng ngừa NK Tuy nhiên, tiếp xúc người bệnh bước : Xác đinh NB, giải thích cho NB biết việc làm đạt (26,7%), theo quan sát chúng tơi số lượng bệnh nhân đơng, việc chăm sóc ống DLMP cho nhiều người dẫn đến việc ĐDV thường bỏ qua hoăc xác định NB mà khơng giải thích cho việc làm Trong phần thực hành quy trình chăm sóc DLMP, người ĐDV thực hành đạt số bước như: Kiểm tra lượng dịch ống dẫn lưu (86,7%), thay 40 băng đảm bảo vô khuẩn (83,3%) mang găng kỹ thuật (76,7%) Một số bước tỷ lệ đạt thấp : kiểm tra hệ thống dẫn lưu xem có bị gập, tắc nghẽn (18%), giúp người bệnh trở lại tư thoải mái, dặn người bệnh điều cần thiết (31,7%) Tuy nhiên, bước sát khuẩn chân ống dẫn lưu povidon đạt (18,3%) Việc kiểm tra khoảng cách từ mặt giường bệnh đến ống dẫn lưu cách tối thiểu 35cm – 50 cm, cách mặt sàn 15 cm đạt mức tỷ lệ thấp (16,7%) Về tỷ lệ thu dọn dụng cụ, quản lý chất thải vệ sinh tay sau chăm sóc ống dẫn lưu cho người bệnh bảng 3.9 : Thu dọn dụng cụ, thu gom chất thải, vệ sinh tay đạt (65%), ghi hồ sơ chăm sóc (43,3%) cho thấy mức độ thực đạt mức trung bình, đa phần ĐDV sau thực xong quy trình kỹ thuật thường khơng ghi hồ sơ chăm sóc mà tiến hành cơng việc khác số lương người bệnh đông lượng công việc cần phải thực nhiều 4.3 Một số yếu tố liên quan đến thực hành chăm sóc ống DLMP điều dưỡng viên Về mối liên quan số đặc điểm cá nhân đối tượng nghiên cứu với thực hành chăm sóc ống DL, kết chúng tơi cho thấy có mối liên quan có ý nghĩa thống kê trình độ chun mơn với thực hành chăm sóc ống DLMP (p0,05) 23 tác giả Walia BS, Dugg P Sharma S (2021) (p>0,05) 27 Tại bảng 3.11 cho thấy tỷ lệ điểm trung bình nhóm trình độ tăng dần từ trung cấp đến đại học trình độ trung cấp có khác biệt điểm thực hành trung bình với hai nhóm cịn lại cao đẳng đại học với p(2),(3) - (1)0,05) 41 Khơng có mối liên quan số lượt chăm sóc ống DLMP ngày với thực hành chăm sóc ống DLMP (p>0,05), kết không tương đồng với kết nghiên cứu tác giả Nguyễn Trọng Nghĩa với mối liên quan chăm sóc chân ống DL lần/ngày đồng thời việc chăm sóc lần/ngày ĐDV giúp giảm tỷ lệ NK NB Để giải thích cho việc phần lớn ĐDV khảo sát khoa Ngoại Tổng hợp, đa số ĐDV chăm sóc ống thơng tiểu lần/ngày (bảng 3.1) cho thấy ĐDV chưa nhận thức rõ tầm quan trọng việc chăm sóc ống DL NB Về mối liên quan đào tạo, tập huấn, yếu tố kiểm tra, giám sát với thực hành chăm sóc ống DL bảng 3.13 cho kết có khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê yếu tố tập huấn chăm sóc ống DL với thực hành chăm sóc ống DL (p>0,05) Hiện nay, cơng tác kiểm tra, giám sát phịng Điều dưỡng triển khai thường xuyên chưa có chế tài xử phạt mà dừng lại mức độ nhắc nhở, góp ý nên chưa đủ sức răn đe Kết bảng 3.13 cho thấy khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê yếu tố kiểm tra, giám sát với thực hành chăm sóc ống DL (p>0,05) Chính vậy, thời gian tới để cơng tác kiểm tra, giám sát đạt hiệu quả, phòng Điều dưỡng lãnh đạo bệnh viện cần xây dựng quy trình xử lý vi phạm để thưởng phạt kịp thời, người, việc để động viên ĐDV q trình cơng tác, khích lệ tinh thần làm việc 4.4 Một số hạn chế nghiên cứu Là nghiên cứu điều tra, đánh giá thực hành chăm sóc ống DL ĐDV mà khơng tiến hành can thiệp hỗ trợ Do nguồn lực thời gian nhân lực hạn chế nên nghiên cứu thực qua nghiên cứu cắt ngang nên kết nghiên cứu đánh giá thời điểm nghiên cứu Chưa có công cụ chuẩn để đo lường kiến thức điều dưỡng viên NK liên quan đến chăm sóc ống DLMP Việt Nam, hướng dẫn cơng tác chăm sóc cho người bệnh có ống DLMP cịn hạn chế, nghiên cứu viên tự xây dựng cơng cụ để đo lường, câu hỏi đáp ứng 42 nội dung chung liên quan đến NK liên quan đến chăm sóc ống DL mà chưa sâu vào nhiều khía cạnh khác Chủ đề nghiên cứu tiến hành bệnh viện đề tài mới, thực Do khơng có nhiều nghiên cứu tương tự nên q trình tiến hành nghiên cứu cịn gặp nhiều khó khăn việc triển khai tìm tài liệu tham khảo để viết tổng quan tài liệu, bàn luận, thông tin trích dẫn chưa phong phú 43 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu bệnh nhân CTNK có TKMP hai bên xin đưa kết luận sau Thực trạng thực hành chăm sóc ống dẫn lưu điều dưỡng viên Bệnh viện đa khoa thành phố Vinh Về thực trạng thực hành chăm sóc ống DL điều dưỡng viên viện Đa khoa thành phố Vinh tỷ lệ đạt 66,7% Kết cho thấy ĐDV cần chủ động, tích cực cập nhật kiến thức liên quan đến việc chăm sóc người bệnh có đặt ống DLMP nhằm phục vụ cho cơng tác chăm sóc, điều trị để đảm bảo ngun tắc phịng ngừa NK, qua phản ánh rõ tầm quan trọng việc ngăn ngừa NK chăm sóc ống DLMP người ĐDV Một số yếu tố liên quan đến kiến thức thực hành chăm sóc ống dẫn lưu màng phổi Có khác biệt nhóm tuổi, nhóm trình độ chun mơn, nhóm thâm niên cơng tác với kiến thức chăm sóc ống DL (p < 0,05) Do hệ thống y tế Việt Nam có loại hình đào tạo: Trung cấp, cao đẳng, đại học sau đại học Trong thời gian đào tạo khối lượng kiến thức thay đổi năm, năm, năm sau tốt nghiệp đại học cần học thêm năm để tốt nghiệp thạc sĩ ĐDV Điều cho thấy khác kiến thức bậc học ĐDV thể rõ ràng Kết bảng 3.13 cho thấy tỷ lệ điểm trung bình giảm dần từ nhóm thâm niên