Phân tích vai trò của chụp cắt lớp vi tính và chụp động mạch não trong chẩn đoán, điều trị và theo dõi vỡ túi phình động mạch não

1 đặt vấn đề Phần lớn túi phình ĐMN đợc phát có biến chứng vỡ Tỉ lệ vỡ túi phình hàng năm đợc đánh giá trung bình từ 10 15 ngời/ 100.000 dân [69], [71] Vỡ túi phình ĐMN gây CMDMN chí chảy máu nÃo nÃo thất, bệnh cảnh cấp cứu ngoại khoa thần kinh nặng, diễn biến phức tạp, với nhiều biến chứng, tỉ lệ tử vong di chứng cao Vì chẩn đoán, xử trí sớm, có khả dự đoán, nh có biện pháp phòng ngừa, điều trị tích cực biến chứng sau CMDMN đóng vai trò quan trọng làm giảm tỉ lệ tử vong di chứng nặng Để đạt đợc tiêu chí có đóng góp không nhỏ phơng pháp thăm dò hình ảnh, đặc biệt chụp CLVT chụp ĐMN Mặc dù, CMDMN túi phình ĐMN đà đợc biết từ kỷ trớc, song thời điểm thày thuốc đà chẩn đoán đợc vỡ túi phình bệnh sống, chẩn đoán đợc trớc mổ túi phình ĐMN cha vỡ (năm 1886, Horsley phát mổ túi phình ĐMN, mổ bệnh nhân với chẩn đoán u nÃo trớc mổ) Sự đời phơng pháp thăm dò hình ảnh đà đánh dấu bớc ngoặt lớn lịch sử chẩn đoán điều trị CMDMN vỡ túi phình ĐMN, làm thay đổi hẳn phơng thức chẩn đoán nâng cao kết điều trị Thật vậy, đầu ký XX, chẩn đoán CMDMN dựa vào dấu hiệu lâm sàng chọc dò DNT, nhng cha chẩn đoán đợc nguyên nhân chảy máu vỡ túi phình ĐMN Năm 1927, Egas Moniz phát minh phơng pháp chụp ĐMN đà cho phép thày thuốc lâm sàng chẩn đoán đợc vỡ túi phình ĐMN bệnh nhân CMDMN sống [64], từ việc điều trị túi phình ĐMN thực khởi sắc, với điều trị thành công vỡ túi phình bọc Norman Dott năm 1931, thành công Dandy kẹp túi phình clip bạc năm 1937 [34] Từ giai đoạn này, chẩn đoán CMDMN vỡ túi phình ĐMN lâm sàng, chọc dò DNT chụp ĐMN năm đầu thập kỷ 70 kỷ XX, phát minh ứng dơng chơp CLVT PTTK thùc sù lµ mét cc cách mạng chẩn đoán hình ảnh Chụp CLVT đà cho phép chẩn đoán CMDMN nhanh chóng, xác an toàn hơn, làm giảm đáng kể việc áp dụng phơng pháp chọc dò DNT gây sang chấn Từ CMDMN vỡ túi phình ĐMN đợc chẩn đoán lâm sàng, chụp CLVT, chụp ĐMN Chọc dò DNT đợc áp dụng không thấy có dấu hiệu chảy máu phim chụp CLVT Sự hiểu biết ngày rõ biến chứng tiềm ẩn sau vỡ túi phình ĐMN, áp dụng ngày hiệu phơng pháp chẩn đoán hình ảnh, với đời hệ máy chụp ngày đại đà đa vai trò chẩn đoán hình ảnh lên tầm cao đạt đợc độ nhậy nh độ đặc hiệu ngày cao, làm giảm đáng kể tỉ lệ tử vong di chứng vỡ túi phình ĐMN Vì viết chuyên đề nhằm mục đích: Phân tích vai trò chụp cắt lớp vi tính chụp động mạch nÃo chẩn đoán, điều trị theo dõi vỡ túi phình động mạch nÃo Vai trò chụp cắt lớp vi tính chẩn đoán, điều trị theo dõi vỡ túi phình ĐMN 1.1 Chẩn đoán xác định chảy máu dới màng nhện Chụp CLVT phơng pháp thăm khám chủ yếu để chẩn đoán CMDMN nh dạng chảy máu khác vỡ túi phình Cần phải chụp sớm, sớm tốt sau tai biến, số trờng hợp lợng máu dới màng nhện bị tiêu đi, không thấy phim CLVT chụp muộn Khi chụp CLVT không tiêm thuốc cản quang đợc thực vòng 24 sau chảy máu 92 95% trờng hợp vỡ túi phình ĐMN phát đợc dấu hiệu chảy máu [9] Trên phim CLVT CMDMN hình ảnh tăng tØ träng ë c¸c khoang díi nhƯn ë nỊn sä (bể yên, bể quanh thân nÃo), thung lũng Sylvius, khe liên bán cầu, lều tiểu nÃo, chí nÃo vỏ đại nÃo (hình 1) CMDMN dạng chảy máu thờng gặp vỡ túi phình động mạch nÃo, thấy phối hợp chảy máu nÃo và/ chảy máu nÃo thất, làm máu tụ dới màng cứng Hình 1: Hình ảnh chụp CLVT chảy máu dới màng nhện Độ nhạy CLVT chẩn đoán CMDMN vỡ túi phình thay đổi theo thời điểm chụp (tức khoảng thời gian từ chảy máu đến chụp) Theo Adam cộng [9] 95% bệnh nhân có dấu hiệu chảy máu phim CLVT chụp ngày xảy tai biến tỉ lệ giảm 77% chụp ngày thứ sau chảy máu 1.2 Chẩn đoán nguyên nhân vỡ túi phình vị trí túi phình vỡ Vỡ túi phình ĐMN nguyên nhân thờng gặp CMDMN, nhng tất trờng hợp CMDMN vỡ túi phình ĐMN Nếu không kể nguyên nhân chấn thơng CMDMN do: vỡ khối dị dạng thông động tĩnh mạch nÃo, rối loạn đông máu, viêm ĐMN, không rõ nguyên nhân Theo Meyer cộng 80% trờng hợp CMDMN không chấn thơng vỡ túi phình ĐMN, phim chụp CLVT có CMDMN trớc hết cần nghĩ đến vỡ túi phình ĐMN Vì CMDMN vỡ túi phình có nét đặc trng máu thờng tập trung nhiều vị trí vỡ, nên dựa vào phân bố máu phim chụp CLVT, chẩn đoán đợc nguyên nhân chảy máu vỡ túi phình vị trí vỡ - Trong trờng hợp CMDMN đơn thuần: Vỡ túi phình động mạch thông trớc: máu thờng tập trung nhiều khe liên bán cầu trớc, bể đáy yên phân bố đối xứng thung lũng Sylvius hai bên (hình 2) Vỡ túi phình động mạch nÃo giữa: máu khu trú nhiều thung lũng Sylvius bên chảy máu, máu lan toả xuống bể đáy sọ sang thung lũng Sylvius bên đối diện, nhng phân bố không đối xứng hai bên (hình 3) Hình 2: CLVT vỡ phình ĐM Hình 3: CLVT vỡ phình ĐM thông trớc nÃo (P) Vỡ túi phình động mạch cảnh thông sau: chảy máu vỡ hai loại túi phình đặc trng nh hai loại trên, máu thờng khu trú chủ yếu bể đáy yên, phần đầu thung lũng Sylvius phần tríc cđa bĨ quanh cÇu n·o tËp trung nhiỊu ë bên tính chất đối xứng (hình 4) H×nh 4: Xt hut díi nhƯn tói ph×nh động mạch cảnh Vỡ túi phình động mạch quanh thĨ trai: m¸u thêng khu tró nhiỊu ë khe liên bán cầu trớc bể quanh thể trai (hình 5) Hình 5: Vỡ túi phình động mạch quanh thể trai - Khi có máu tụ nÃo phối hợp: Vị trí khối máu tụ hớng tới nguyên nhân vỡ túi phình vị trí vỡ Một số vị trí điển hình khối máu tụ vỡ túi phình ĐMN [55], [58], [72]: Khối máu tụ thái dơng: gợi ý vỡ túi phình ĐMN (hình 6) Khối máu tụ thể trai: vỡ túi phình động mạch quanh thể trai Khối máu tụ thuỳ đảo: gợi ý vỡ túi phình ngà ba động mạch cảnh Hình CLVT vỡ túi phình Hình Khối máu tụ Trán- ĐM nÃo P (Khối máu tụ vỡ túi phình ĐM thái dơng P) thông trớc - Khi có chảy m¸u n·o thÊt: Ch¸y m¸u n·o thÊt thêng thÊy ë vỡ túi phình động mạch thông trớc, động mạch quanh thể trai, động mạch thân nền, động mạch tiểu nÃo sau dới Máu nÃo thất ba nÃo thất thêng thÊy tói ph×nh ë hè sau Chảy máu nÃo thất bên thờng vỡ túi phình động mạch thông trớc Một số nghiên cứu cho thấy 40-43% chảy máu nÃo thất vỡ túi phình động mạch thông trớc [37],[58], 54% túi phình động mạch thông trớc vỡ có chảy máu nÃo thất [3] - Chẩn đoán phân biệt CMDMN vớ túi phình với: + CMDMN nguyên nhân khác: chiếm khoảng gần 20% trờng hợp [7], [45], [44], [74] Chẩn đoán phân biệt dựa trên: phân bố máu đặc trng, tuổi bệnh nhân, tiền sử sử dụng thuốc chống đông, tiền sử bệnh nội khoa có rối loạn đông máu + CMDMN quanh trung nÃo (Perimesencephalic): chiếm khoảng 8% CMDMN không chấn thơng [45], [44], [54], chụp ĐMN thờng không thấy túi phình Chẩn đoán phân biệt dựa vào đặc điểm chảy máu máu thờng tập trung phần trớc thân nÃo, thờng gặp bể trớc cầu nÃo, khe liên bán cầu sau, phần sau bể yên, lan rộng đến khe liên bán cầu trớc thung lũng Sylvius hai bên - Chẩn đoán phân biệt khối máu tụ nÃo vỡ túi phình với nguyên nhân khác: + Do cao hut ¸p: khèi m¸u tơ thêng ë vïng bao trong, máu khoang màng nhện, bể đáy, bệnh nhân có tiền sử cao huyết áp (hình 8) Hình 8: Máu tụ nÃo Hình 9: Máu tụ nÃo tăng huyết áp vỡ khối dị dạng thông động- tĩnh mạch + Do vỡ dị dạng khối thông động - tĩnh mạch nÃo: thờng khối máu tụ nÃo vùng vỏ nÃo dới vỏ, vị trí không điển hình nh vỡ túi phình, gặp CMDMN thờng phối hợp với cấu trúc mạch máu bất thờng sau tiêm thuốc cản quang (hình 9) + Chảy máu nÃo u nÃo: vị trí thay đổi, kèm theo có dÊu hiƯu chÌn Ðp vµ phï nỊ quanh khèi u Hayward vµ céng sù [31] cho r»ng b»ng chơp CLVT chẩn đoán xác nguyên nhân chảy máu 90% trờng hợp khối máu tụ nÃo Tuy nhiên dựa vào phân bố máu phim chụp CLVT để chẩn đoán nguyên nhân vỡ túi phình vị trí túi phình vỡ độ nhạy độ đặc hiệu không cao, 10 số trờng hợp khó khăn Chẩn đoán xác thấy đợc hình ảnh túi phình phim chụp CLVT không có tiêm thuốc cản quang vị trí tập trung nhiều máu Đó hình ảnh giảm đồng tỉ trọng, tròn đều, ranh giới rõ, bắt thuốc thuốc cản quang mạnh, thành túi phình có canxi hoá, thờng gián đoạn, theo hình vòng cung Trong số trờng hợp, túi phình bị lấp đầy máu cục, không thay đổi tỉ trọng sau tiêm thuốc cảm quang Vị trí túi phình thờng sát sọ liên tiếp kề sát thân động mạch lớn Không có dấu hiệu phù nÃo xung quanh tổn thơng (hình 10) Hình 10: Túi phình ĐM thông sau phải Tỉ lệ túi phình thấy phim chụp CLVT thay đổi tuỳ theo nghiên cứu, từ 5,5% nghiên cứu Adam cộng [9] 67% theo Ghoshhajra vµ céng sù [26] TØ lƯ nµy phụ thuộc vào kích thớc, vị trí túi phình, hệ máy chụp CLVT, độ dầy lớp cắt chụp, mức độ chảy máu khoang dới nhện, kinh nghiệm nhà X quang [43], [53] Theo Ghoshhajra cộng [26] phát 26 Làm tắc chọn lọc túi phình coil: Coil đợc catheter đa vào túi phình qua đờng động mạch đùi, sau kiểm tra vị trí Coil lòng túi phình không xác, Coil đợc rút ta đặt lại, đạt đợc vị trí thích hợp, Coil đợc thả Coil thờng dùng Coil Guglielmi đợc thả dòng điện Mục đích điều trị xếp đầy Coil túi phình, tạo điều kiện hình thành cục máu đông làm tắc túi phình Những yếu tố ảnh hởng đến kết điều trị kích thớc cổ túi phình, vị trí túi phình Trong nghiên cứu Zubillaga cộng [66] tỉ lệ thành công thủ thuật 85% với túi phình có cổ 4mm nớc, điều trị nội mạch túi phình ĐMN đợc Phạm Minh Thông thực từ 5/2001 đà đạt đợc kết bớc đầu [6] Tác giả đà tiến hành nút mạch cho 10 túi phình, thất bại trờng hợp, có túi phình đợc nút Coil túi phình phải gây tắc động mạch mang 2.5 Vai trò chụp ĐMN kiểm tra theo dõi sau mổ Chụp ĐMN kiểm tra sau mổ kẹp cổ túi phình đóng vai trò quan trọng cần thiết để khẳng định kết phẫu thuật túi phình đà đợc loại bỏ hoàn toàn, hệ thống động mạch nÃo toàn vẹn, nh cho phép phát túi phình khác bị bỏ sót phim chụp ĐMN lần đầu Mặc dù có bớc tiến lớn lĩnh vực gây mê hồi sức PTTK, nhng luôn dễ dàng đặt đợc clip 27 vào cổ túi phình sát động mạch mang, mà không làm hẹp, gấp khúc tắc động mạch mÃo Thực tế, phẫu thuật túi phình ĐMN, tỉ lệ tồn d túi phình (là phần túi phình sót lại kẹp không hết, ngấm thuốc phim chụp ĐMN kiểm tra) (hình 18) đợc đánh giá y văn thay ®æi tõ 3,8 – 8% [2], [1], [12], [23], [24], [67] 12% trờng hợp có tắc ĐMN [11] Nguy tồn d túi phình tiếp tục phát triển vỡ chèn ép cấu trúc thần kinh lân cận (thân nÃo, dây thần kinh sọ, tuyến yên), nguy trở lên nguy hiểm tuổi bệnh nhân trẻ Chảy máu tái phát xảy 20 80% trờng hợp tồn d túi phình 10 30% trờng hỵp cã biĨu hiƯn chÌn Ðp theo dâi trung bình 10 năm sau mổ [27] Hình 18: Hình ảnh túi phình (trái) tồn d túi phình ĐM náo sau mổ (phải) Chụp ĐMN kiểm tra đợc thực mổ cho phép phát vị trí không xác clip mổ, phẫu thuật viên điều chỉnh lại clip, thay clip khác đặt thêm clip vào cổ túi phình Hiệu chụp ĐMN kiểm tra mổ đà đợc khẳng 28 định tác giả đà khuyến cáo nên thực chụp mạch kiểm tra mổ cách hệ thống [16] Chụp ĐMN kiĨm tra sau mỉ: ph¸t hiƯn tån d tói phình, tắc hẹp ĐMN thời kỳ sở để phẫu thuật viên lựa chọn thái độ xử trí: phẫu thuật lại, điều trị nội mạch theo dâi Theo dâi sau mỉ mét tån d tói phình ĐMN đợc thực chụp ĐMN hệ thống, định kỳ tháng/ lần, tối thiểu vòng 10 năm, để đảm bảo chắn phần tồn d không tiếp tục phát triển thành túi phình thực Nếu phần tồn d lớn dần phim chụp ĐMN kiểm tra cần can thiệp để loại bỏ hoàn toàn 2.6 Chụp ĐMN với tái tạo hình ảnh không gian ba chiều Với hệ máy chụp mạch mới, có khả tái tạo hình ảnh không gian ba chiều cho phép phát xác đặc điểm túi phình (hình dạng, kích thớc cổ túi, hớng), nh liên quan với động mạch mang nhánh mạch máu lân cận, đặc biệt phát túi phình có kích thớc nhỏ bị bỏ sót phim chụp ĐMN bình thờng, phát túi phình có kích thớc nhỏ bị bỏ sót phim chụp ĐMN bình thờng, phát tồn d túi phình nhỏ sau mổ Drake cộng [21] đà nhấn mạnh rằng: vị trí clip dờng nh xác phim chụp ĐMN kiểm tra, nhng thực tế phần nhỏ cổ túi phình sót lại giống nh hình ảnh tai chó chụp ĐMN với tái tạo hình ảnh không gian ba chiều cho phép phát loại tồn d túi phình (hình 19) 29 Hình 19: Chụp ĐM nÃo sau mổ hình ảnh tái tạo không gian chiỊu 30 Vai trß cđa chơp phim céng hởng từ Trên giới CHT đợc ứng dụng y học từ đầu thập kỷ 80 kỷ XX, nớc bệnh viện Hữu Nghị sử dụng máy chụp CHT từ 12/1996 [2] Theo Hoàng Đức Kiệt, u điểm CHT bệnh nhân không bị nhiễm xạ, hình ảnh chụp theo ba bình diện, nghiên cứu di chuyển chất dịch (máu, nớc), đánh giá đợc hệ thống mạch máu nÃo, chụp mạch CHT Cho đến nay, hầu hết tác giả thống chụp CHT có vai trò chẩn đoán giai đoạn cấp CMDMN (trong vòng ba ngày đầu sau chảy máu) khó phát đợc máu khoang dới nhện phim chụp CHT Nguyên nhân chủ yếu áp lực ôxy cao DNT làm chậm chuyển đổi ôxyhemoglobin thành deoxyhemoglobin, làm thay đổi tín hiệu DNT [41] giai đoạn bán cấp mÃn tính, lợng lớn deoxyhemoglobin chuyển thành methemoglobin làm tăng tín hiệu rõ ràng T1, thấy đợc CMDMN cũ, biểu hình ảnh tăng tín hiệu bất thờng, cao nhu mô nÃo, thấy bể đáy sọ T1 Sau ba ngày tợng tiêu hồng cầu khoang dới nhện, nên trờng hợp CMDMN Ýt, chơp CHT ë thêi kú nµy khã cã thể phát đợc dấu hiệu chảy máu Tuy nhiên, CHT phát đợc biến chứng CMDMN, đặc biệt thiếu máu, nhồi máu, nhiễm hemosiderin 31 Chụp CHT đặc biệt chụp mạch máu nÃo CHT có vai trò quan trọng việc thăm dò phát túi phình ĐMN Hình ảnh túi phình ĐMN máu cục lòng túi hình ảnh T2 thờng hình tròn đều, tơng đối rõ nét, tín hiệu, rỗng dòng chảy, liên tục với mạch máu Chụp mạch CHT rõ hình ảnh túi phình ĐMN (hình 20) a b c Hình 20: Túi phình động mạch mắt khổng lå (A) Trªn phim chơp céng hëng tõ T2 (B) Chụp mạch cộng hởng từ (C) Chụp động mạch nÃo xoá Chụp CHT thăm dò không gây sang chấn, có độ nhạy tơng đối cao từ 84 93% phát đợc túi phình [14], [41] Độ nhạy phụ thuộc vào kích thớc túi phình, tốc độ dòng máu túi phình hệ máy chụp CHT Trong 32 nghiên cứu Huston cộng chụp mạch CHT có khả phát đợc tói ph×nh nhá 3mm Theo Winn [62] th× 69% tói phình từ 3-5mm, 96% túi phình 6-9mm phát chụp mạch CHT Ronkainen cộng [49] cho chụp mạch CHT có độ nhạy 100% túi phình ĐM nÃo Chụp mạch CHT đợc định cho bệnh nhân thuộc nhóm nguy cao: Tiền sử gia đình có túi phình ĐMN, thận đa nang, rối loại di truyền tổ chức liên kết, pheocromocytome hay trờng hợp có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ có túi phình ĐMN: liệt dây III, dây II Siêu âm doppler qua sọ Siêu âm Doppler qua sọ phơng pháp thăm dò không gây sang chấn có khả đánh giá theo dõi thay đổi tốc độ dòng máu nÃo co thắt mạch máu nÃo sau CMDMN (hình 21) Hình 21: Hình ảnh Doppler qua sọ đo tốc độ dòng chảy động mạch nÃo giữa, (A): cha có co thắt mạch máu nÃo (B): co thắt mạch máu nÃo 33 Phơng pháp hiệu đánh giá tốc độ dòng máu ĐM nÃo trớc nÃo đa giác Willis, tuần hoàn sau [57] Đánh giá co thắt mạch máu nÃo nhánh ĐMN nhỏ, xa đa giác Willis không đợc xác [41] Mức độ co thắt mạch nÃo liên quan chặt chẽ với lợng máu khoang dới nhện đợc xác định phim chụp CLVT Khi lợng máu dới màng nhện ít, tốc độ dòng máu tăng nhẹ vừa phải [56] Doppler qua sọ tiêu chuẩn đợc xem xét để xác định thời điểm phẫu thuật [48] Một vài tác giả đề nghị mổ sớm co thắt mạch máu nÃo, co thắt mức độ nhẹ Kết luận Chụp CLVT chụp ĐMN đóng vai trò quan trọng chẩn đoán, điều trị theo dõi CMDMN vỡ túi phình ĐMN Chụp CLVT phơng pháp thăm khám nhanh, cần chẩn đoán điều trị cấp cứu Chụp CLVT giai đoạn sớm cho phép chẩn đoán xác định CMDMN, làm giảm đáng kể việc áp dụng phơng pháp chọc dò DNT, chẩn đoán gây sang chấn, dựa hình ảnh tăng tỉ trọng bể đáy sọ, khe liên bán cầu, thung lũng Sylvius 34 Chụp CLVT cho phép chẩn đoán nguyên nhân vỡ túi phình ĐMN CMDMN vị trí túi phình vỡ dựa phân bố máu khoang dới màng nhện, máu nÃo thất, khối máu tụ nÃo, thấy đợc hình ảnh túi phình vị trí tập trung nhiều máu, hình ảnh tròn đều, giảm đồng tỉ trọng, ranh giới rõ, có canxi hoá theo hình vòng cung, bắt thuốc cản quang mạnh nằm sọ, sát thân động mạch lớn Chụp CLVT trờng hợp cần phải can thiệp tối cÊp cøu (khèi m¸u tơ sä, gi·n n·o thÊt), cho phép tiên lợng tình trạng nặng vỡ túi phình, nguy thắt mạch máu nÃo, nguy giÃn n·o thÊt Chụp MDCTA dễ dàng thực cấp cứu để giúp chẩn đoán nhanh đủ để loại trừ PĐMN, chụp mạch DSA không cần định thêm Hơn chụp MDCTA có ích xác định vơi hóa, huyết khối PĐMN v giỳp quyt nh hng iu tr Trong trình điều trị theo dõi, chụp CLVT phát biến chứng vỡ túi phình (chảy máu tái phát khối lợng kích thớc máu sọ tăng lên phim chụp CLVT kiểm tra, giÃn nÃo thất, thiếu máu nÃo) biến chứng sau mổ kẹp cổ túi phình (chảy máu sau mổ, phù nÃo, thiếu máu nÃo, tràn khí sọ) Chụp ĐMN tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán túi phình sọ, hình ảnh dạng túi, bờ rõ nét, gắn lên ĐMN cổ, vị trí thờng thấy chỗ chia nhánh ĐMN 35 Chụp ĐMN cho chẩn đoán xác vị trí, kích thớc, hớng túi phình liên quan với mạch máu nÃo lên cận Đây yếu tố đóng vai trò quan trọng đảm bảo thành công phẫu thuật Chụp ĐMN cho phép phát bệnh cảnh đa túi phình chẩn đoán đợc vị trí túi phình vỡ (dựa hình dạng, kích thớc, vị trí túi phình, di lệch ĐMN tợng co thắt mạch máu nÃo chỗ), nh cho phép phát tổn thơng phối hợp (khối dị dạng thông động tĩnh mạch nÃo, bất thờng ĐMN đa giác Willis, tổn thơng xơ vữa ĐMN) Chụp ĐMN tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán co thắt mạch máu nÃo, nh mức độ lan rộng tình trạng co thắt Chụp ĐMN kiểm tra đóng vai trò quan trọng đánh giá kết mặt giải phẫu sau mổ kẹp cổ túi phình, đảm bảo chắn đà loại bỏ hoàn toàn túi phình, không làm hẹp tắc ĐMN Đây phơng pháp để theo dõi tồn d túi phình ĐMN sau mổ Chụp CHT có vai trò giai đoạn cấp CMDMN vỡ túi phình ĐMN, nhng chụp mạch nÃo CHT lại thăm dò có giá trị nhóm bệnh nhân có nguy cao, nhằm phát sớm theo dõi túi phình ĐMN cha vỡ Tài liệu tham khảo Tiếng Việt Nguyễn Thế Hào (2003) Tồn d túi phình động mạch nÃo sau mổ Ngoại khoa, 53, 6, 33 35 Nguyễn Thế Hào, Lê Hồng Nhân, Lý Ngọc Liên, Dơng Chạm Uyên (2004) Thái độ xử trí ngoại khoa vỡ túi phình động mạch n·o Ngo¹i khoa, 54, 1, 28 – 31 Ngun Thế Hào, Lê Hồng Nhân, Lý Ngọc Liên (2003) Một số nhận xét đặc điểm túi phình động mạch thông trớc Y học thành phố Hồ Chí Minh, 7, 64 – 68 Tuấn TrầnAnh (2008), Nghiên cứu giá trị chụp mạch não cắt lớp vi tính 64 dãy chẩn đốn phình động mạch não, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú, Trường Đại học Y Hà ni Hoàng Đức Kiệt (1994) Phơng pháp chẩn đoán hình ảnh cộng hởng từ Tài liệu tham khảo, lu hành nội Phạm Minh Thông (2003) Kết ban đầu điều trị phình động mạch nÃo can thiệp nội mạch Y học thực hành, 8, 36 38 Lê Văn Thính, Đào Bích Hoà, Nguyễn Thanh Vân, cộng (2002) Chảy máu dới nhện: chẩn đoán điều trị Công trình NCKH bệnh viƯn B¹ch Mai, 2, 300 – 309 TiÕng anh Adams.H.P.J, Kassell.N.F, Torner.J.C (1985) Usefulness of computed tomography inpredicting oucome after aneurysmal preliminary subarachnoid report of cooperative hemorrhage: aneurysm A study Neurolory, 35, 1263 – 1267 Adams.H.P.J, Kassell.N.F, Torner.J.C, Sahs.A.L (1983) CT and clinical subarachnoid coeerlations hemorrhagw: in A recent aneurysmal preliminary report of cooperrative aneurysm study Neurolory, 33, 981 – 988 10 Alberico.R.A, Patel.M, Casey.S, Hacobs.B, Maguire.W (1995).Avaluation of the circle of Willis with three – dimentional CT-Angiography in patients with suspected intracranial aneurysms A.J.N.R, 16, 1571 – 1578 11 Alexander.T.D, Macdonald.R.L, Weir.B (1996) Intraoperative angiography in cerebarl aneurysm surgery: A prospective study of 100 craniotomies Neurosurgery, 39, 10 – 18 12 Bendok.B.R, Batjer.H.H Ali.M.J, (2002) Malisch.T.W, Coiling of Russell.E.J, cerebral aneurysum remnats after clipping J.Neurosurg, 51, 693 – 698 13 Bohmafalk.G.L, appearance of Story.J.K a ruptured (1980) cerebral Intermittent aneurysm sequential angiograms J.Neurosurg, 52, 263 – 265 on 14 Bosmans.H, Wilms.G, Characterisation of Marchal.G, intraceanial Et al aneurysm (1995) with MR Angiogrphy Neuroradiology, 37, 262 – 266 15 Cedzich.C, Scharamm.J, Rockelein.G (1990) Multiple middle cerebral artery aneurysms in an infant Case report J.Neurosurg, 72, 806 – 809 16 Chiang.V.L, Gailloud.P, Murphy.K.J et al (2002) Routine intraoperative angiography during aneurysm J Neurosurg, 96, 988 – 992 17 Compton.J.S, Redmond.S, Symon.L (1987) Cerebral blood flow velocity in subarachnoid hemorrhage: A transcranial doppler study J.Neurol Neurosurg Psychiatry, 50 – 1499 – 1503 18 Dehadashti.A.R, Rufenacht.D.A, Delavelle.J, et al (2003) Therapeutic decision and management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage base on computed tomographic angiography Br.J Neurosurg, 17, 46 – 53 19 Dorai.Z, Hynan.L.S, Kopitnik.T.A, Samson.D (2003) Factors related to hedrocephalus after aneurysmal SAH Neurosurgery, 52, 763 – 769 20 Dorsch.N.W.C, Young.N, Kingston.R.H, Compton.J.S (1995) Early experience with spinal CT in the diagnosis of intracranial aneurysm Neurosurgery, 36, 230 – 238 21 Drake.C.G, Friedman.A.H, Peerless.S.J (1984) Faoled aneurysm surgery Reoperative in 115 cases J Neurosurg, 61, 848 – 856 22 Fischer.C.M, Kistler.J.P, Davis.J.M (1980) Relation of cerebral vasospasm visualized by to subarachnoid conputerized hemorrhage tomographic scanning Neurosurgery, 52, 1- 23 Forsting.M, Albert.F, Jansen.O (1996) Coil placement after clipping: endovascular treatment of incompletely clipped cerebral aneurysm Report of tow cases J Neurosurg, 85, 966 – 969 24 Fraser.K.W, Halbach.V.V, Teitelbaum.G.P (1994) Endovascular platium coil embolization of incompletely surgically clipped cerebral aneurysms Surg.Neurol, 41, – 25 Fujii.Y, Takeuchi.S, Sasaki.O, Minakawa.T, Koike.T (1996) Ultra – early rebleeding in sponataneous subarachnoid hemorrhage J Neurosurg, 84, 35 – 42 26 Ghoshhajra.K, Scoti.L, Marasca.J (1979) CT detection of intracranial aneurysms in subarachnoid hemorrhage AJR, 132, 613 – 616 27 Giannotta.S.L, Litosfky.N.S (1995) Reoperative management of intracranial aneurysms J Neurosurg, 83, 387 – 393 28 Graff – Radford.N.R, Kasselle.N.F (1989) hedrocephalus after Arch.Neurol, 46, 733 – 752 Torner.J, Factors Adam.J.H.P, associated subarachnoid with hemorrhage 29 Guglielmi.G, Vinuela.F, Electrothrombosis endovascular of Dion.J, et saccular approach Part 2: al (1991) aneurysms Preliminary via clinical experience J Neurosurg, 75, – 14 30 Guglielmi.G, Vinuela.F, Electrothrombosis of Sepetka.I, saccular et al (1991) aneurysms via endovascular approach Part 1: Electrochemical basic, technique and experimental results J Neurosurg, 75, 1- 31 Hayward.R.D, O’Reilly.G.V.A (1976) Intracranial hemorrhage Accuracy of computerised transverse axial scanning in predicting the underlying aetiology The Lancet, 1, 1- 32 Heiserman.J.E, (1994) Dean.B.L, Neurologic Hodak.J.A, complications of Flom.R.A cerebreal angiography AJNR, 15, 1401 – 1407 33 Heros.R.C (1989) Acute hydrocephalus after subarachnoid hemorrhage Stroke, 20, 715 – 717 34 Heros.R.C (2000) Cerebrovascular surgery: Past, Present and Future Neurosurgery, 47, 1007 – 1038 35 Higashida.R.T, Halbach.V.V, Dowd.C.F, et al (1991) Intracranial aneurysms: intervention neurovascular treatment with detachable ballons Results in215 cases Radiology, 177, 663 – 670 36 McKinney A M., et al (2008), Detection of aneurysms by 64-section multidetector CT angiography in patients acutely suspected of having an ... Vì vi? ??t chuyên đề nhằm mục đích: Phân tích vai trò chụp cắt lớp vi tính chụp động mạch nÃo chẩn đoán, điều trị theo dõi vỡ túi phình động mạch nÃo Vai trò chụp cắt lớp vi tính chẩn đoán, điều trị. .. lớp vi tính chẩn đoán, điều trị theo dõi vỡ túi phình ĐMN 1.1 Chẩn đoán xác định chảy máu dới màng nhện .3 1.2 Chẩn đoán nguyên nhân vỡ túi phình vị trí túi phình vỡ .4 1.3 Vai trò chụp. .. catheter, dị ứng, tắc mạch chi gặp 2.4 Can thiệp nội mạch túi phình sau chụp động mạch nÃo Sau đà chẩn đoán túi phình ĐMN chụp mạch, điều trị nội mạch bớc đợc tiến hành, 25 định điều trị dựa bàn bạc