Bài viết nghiên cứu 59 bệnh nhân (BN) đau ngực trái điển hình hoặc không điển hình, tuổi trung bình 58 ± 7,3, có yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành (ĐMV) và điện tâm đồ không điển hình của bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB), siêu âm tim khi nghỉ không có rối loạn vận động vùng, men tim bình thường.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013 VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM TIM GẮNG SỨC BẰNG XE ĐẠP LỰC KẾ TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ Trịnh Việt Hà; Đỗ Dỗn Lợi** TĨM TẮT Nghiên cứu 59 bệnh nhân (BN) đau ngực trái điển hình khơng điển hình, tuổi trung bình 58 ± 7,3, có yếu tố nguy bệnh động mạch vành (ĐMV) điện tâm đồ khơng điển hình bệnh tim thiếu máu cục (BTTMCB), siêu âm tim nghỉ khơng có rối loạn vận động vùng, men tim bình thƣờng BNN đƣợc tiến hành đồng thời siêu âm tim gắng sức (SÂTGS) đánh giá rối loạn vận động vùng thành tim biến đổi điện tâm đồ trình gắng sức, chụp ĐMV đối chiếu Siêu âm tim gắng sức dƣơng tính rối loạn vận động vùng xuất Kết quả: 19 BN (32,2%) hẹp ĐMV ≥ 50% chụp ĐMV Trƣớc đó, SÂTGS dƣơng tính 17/19 BN (28,8%) hẹp ĐMV có ý nghĩa, âm tính 42 BN (71,2%) Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đốn dƣơng tính, giá trị chẩn đốn âm tính SÂTGS dựa vào rối loạn vận động vùng tƣơng ứng 84,2%, 97,5%, 94,1%, 92,8% Khi phối hợp với biến đổi điện tâm đồ, giá trị phƣơng pháp tƣơng ứng 94,7%, 82,5%, 72%, 97% Độ nhạy, độ đặc hiệu chẩn đoán động mạch liên thất trƣớc 88,9%, 97,5%, động mạch mũ 62,5%, 100% ĐMV phải 50%, 100% * Từ khóa: Bệnh động mạch vành; Siêu âm tim gắng sức; Chụp động mạch vành the role of Supine bicycle stress echocardiography in diagnosis of Chronic coronary artery disease SUMMARY Exercise echocardiography was performed in 59 patients (mean age: 58 ± 7.3 years, 31 males) The supine bicycle stress echocardiography (SBSE) was started at 25W with increments of 25W every minute stage Images were digitalized at rest, 25W and peak and recovery stage Significant coronary artery disease was defined by quantitative coronary angiography as a lesion with a diameter stenosis ≥ 50% A stress echocardiography was considered positive when new wall motion was observed The results of SBSE then were compared to coronary angiography results as gold standard Results: On coronary angiography, the prevalence of coronary artery disease was 32.2% SBSE was positive for ischemia in 17 patients, yielding a sensitivity of 84.2%, a specificity of 97.5%, PPV of 94.1%, NPV of 92.8% When combined with ECG changes, the sensitivity, specificity, PPV and NPV was 94.7%, 82.5%, 72%, 97% The sensitivity, specificity in diagnosis of LAD was 88.9% and 97.5%, LCx 62.5%, 100%, RCA 50%, 100% Supine bicycle stress echocardiography is a valuable diagnostic method of chronic coronary artery disease * Key words: Chronic coronary artery disease; Supine bicycle stress echocardiography; Coronary angiography * Trường Đại học Y Hà Nội ** Bệnh viện Bạch Mai Người phản hồi (Crresponping): Đỗ Doãn Lợi dodoanloi@gmail.com 104 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013 ĐẶT VẤN ĐỀ Siêu âm tim gắng sức thăm dò khơng xâm lấn, giúp chẩn đốn phân tầng nguy BN BTTMCB Tuy nhiên, Việt Nam chƣa có nghiên cứu đánh giá đầy đủ vai trò phƣơng pháp chẩn đốn BTTMCB Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài nhằm: Tìm hiểu giá trị phương pháp SÂTGS xe đạp lực kế chẩn đốn BTTMCB có đối chiếu với chụp ĐMV ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu * Tiêu chuẩn lựa chọn: BN có đau thắt ngực điển hình khơng điển hình kèm yếu tố nguy bệnh mạch vành, nhƣng biến đổi điện tâm đồ khơng điển hình BTTMCB, điều trị Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 11 - 2008 đến 11 - 2009 * Tiêu chuẩn loại trừ: - Đau thắt ngực vòng 24 - Viêm tim, viêm màng tim cấp - Loạn nhịp: ngoại tâm thu thất nhiều ổ chùm, nhịp nhanh nhĩ thất, rung cuồng nhĩ; block nhĩ thất cấp II III; nhịp tim < 45 chu kỳ/phút lúc nghỉ - Suy tim NYHA - Hẹp khít van động mạch chủ (có tiền sử xỉu ngất) - Bệnh tim phì đại tắc nghẽn - Tăng huyết áp nặng nghỉ: huyết áp tâm thu > 220 mmHg huyết áp tâm trƣơng > 110 mmHg - BN có bệnh thực thể nặng: nhiễm khuẩn, thiếu máu, suy thận nặng, tiểu đƣờng chƣa khống chế đƣợc, bệnh ác tính, bệnh phổi tắc nghẽn, hạ kali máu; ngộ độc digitalis; BN khơng có khả đạp xe: bệnh mạch máu ngoại biên, bệnh xƣơng khớp; BN không hợp tác Phƣơng pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: mô tả, tiến cứu, cắt ngang - Tất BN đƣợc hỏi bệnh, khai thác triệu chứng lâm sàng yếu tố nguy theo mẫu bệnh án - BN đƣợc làm SÂTGS xe đạp lực kế theo quy trình chuẩn để phát rối loạn vận động vùng thành tim, dự đốn vị trí ĐMV bị tổn thƣơng Ghi lại hình 2D siêu âm tim giai đoạn: nghỉ, gắng sức 25W, đỉnh gắng sức giai đoạn hồi phục SÂTGS tiến hành máy siêu âm Phillip iE33 với kỹ thuật ghi hình số hố second harmonic giúp nhìn rõ vận động vùng thành tim vận động tim, nội mạc Máy siêu âm đƣợc gắn liền với máy ghi điện tâm đồ liên tục trình gắng sức - BN sau SÂTGS đƣợc chụp ĐMV để đối chiếu * Xử lý số liệu: Số liệu đƣợc xử lý theo chƣơng trình SPSS 16.0 Đánh giá giá trị SÂTGS thông qua độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị âm tính, giá trị dƣơng tính phƣơng pháp so sánh với kết chụp ĐMV qua da thông qua bảng tiếp liên x KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung đối tƣợng nghiên cứu (n = 59) - Tuổi trung bình 58 ± 7,3 - Giới: 31 BN nam (52,5%); 28 BN nữ (47,5%) - Yếu tố nguy cơ: đái tháo đƣờng (ĐTĐ): BN (5,08%); hút thuốc lá: 24 BN (40,67%); rối loạn lipid: 26 BN (44,06%); tăng huyết áp (THA): 40 BN (66,12%); tiền sử gia đình: BN (3,4%) - Thể lâm sàng: đau ngực điển hình: 22 BN (37,3%); đau ngực khơng điển hình: 37 BN (62,7%) 105 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013 - ECG lúc nghỉ: nhịp xoang: 59 BN (100%); ngoại tâm thu thƣa: BN (5,08%); block nhánh phải: BN (8,47%); block nhánh trái: BN (1,69%); ST chênh xuống: BN (10,16%); dày thất trái: BN (15,25%) - ECG gắng sức: dƣơng tính: 16 BN (27,2%); âm tính: 37 BN (62,7%); khơng đánh giá đƣợc: BN (10,1%) - Kết chụp ĐMV: hẹp có ý nghĩa: 19 BN (32,2%); hẹp khơng ý nghĩa: 40 BN (67,8%); tổn thƣơng nhánh: 12 BN (63,16%); tổn thƣơng nhánh: BN (26,32%); tổn thƣơng nhánh: BN (10,52%) Vai trò SÂTGS chẩn đoán BTTMCB Bảng 1: Biến đổi điện tim SÂTGS tổn thƣơng ĐMV CHỤP ĐMV KHÔNG HẸP ĐMV HẸP/HẸP TỔNG ≥ 50% < 50% ĐIỆN TÂM ĐỒ GẮNG SỨC Dƣơng tính 16 Âm tính 29 37 Không đánh giá đƣợc Tổng 19 40 59 BN có điện tâm đồ nghỉ dạng block nhánh, nên không đánh giá điện tâm đồ gắng sức, với độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đốn dƣơng tính, giá trị chẩn đốn âm tính điện tâm đồ gắng sức tƣơng ứng 52,9%, 80,6%, 56,3%, 78,4% Bảng 2: Kết SÂTGS bệnh ĐMV CHỤP ĐMV SÂTGS HẸP ĐMV ≥ 50% KHƠNG HẸP/HẸP < 50% TỔNG Dƣơng tính 16 17 Âm tính 39 42 Tổng 19 40 59 Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán dƣơng tính, âm tính SÂTGS tƣơng ứng 84,2%, 97,5%, 94,1%, 92,8% Bảng 3: Phối hợp biến đổi điện tâm đồ với SÂTGS bệnh ĐMV CHỤP ĐMV HẸP ĐMV ≥ 50% KHƠNG HẸP/HẸP < 50% TỔNG Dƣơng tính 18 25 Âm tính 33 34 Tổng 19 40 59 PHỐI HỢP ĐIỆN TÂM ĐỒ + SÂTGS Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đốn dƣơng tính, âm tính phối hợp SÂTGS điện tâm đồ gắng sức thời điểm tƣơng ứng 94,7%, 82,5%, 72%, 97% Bảng 4: SÂTGS chẩn đoán BTTMCB BN nam CHỤP ĐMV HẸP ĐMV KHÔNG TỔNG ≥ 50% HẸP/HẸP < 50% SÂTGS Dƣơng tính 9 Âm tính 20 22 Tổng chung 11 20 31 Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dƣơng tính âm tính tƣơng ứng 81,8%, 100%, 100%, 90,9% Bảng 5: SÂTGS chẩn đốn BTTMCB BN nữ CHỤP ĐMV SÂTGS KHƠNG HẸP ĐMV HẸP/HẸP TỔNG ≥ 50% < 50% Dƣơng tính Âm tính 19 20 Tổng chung 20 28 Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dƣơng tính âm tính tƣơng ứng 87,5%, 95%, 87,5%, 95% Bảng 6: Giá trị SÂTGS chẩn đoán bệnh lý nhánh ĐMV 106 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013 ĐỘ ĐẶC HIỆU (%) GIÁ TRỊ CHẨN ĐỐN DƢƠNG TÍNH (%) GIÁ TRỊ CHẨN ĐỐN ÂM TÍNH (%) 88,9 97,5 94,1 95,2 62,5 100 100 94,4 50 100 100 96,5 NHÁNH ĐMV DƢƠNG TÍNH THẬT DƢƠNG TÍNH GIẢ ÂM TÍNH THẬT ÂM TÍNH ĐỘ NHẠY GIẢ (%) Động mạch liên thất trái 16 40 Động mạch mũ 51 ĐMV phải 55 Độ nh¹y SÂTGS chẩn đốn động mạch liên thất trái cao nhất, nhƣng độ đặc hiệu thấp chẩn đoán ĐMV phải động mạch mũ mũ [7, 8] Các kết nghiên cứu khác độ nhạy khác giới, tuổi, tỷ lệ nam/nữ, số lƣợng ĐMV tổn thƣơng khác * Độ an toàn SÂTGS xe đạp lực kế: Một ƣu điểm phƣơng pháp SÂTGS phát đƣợc vùng tim thiếu máu dự đoán đƣợc ĐMV tƣơng ứng bị hẹp Trong nghiên cứu chúng tôi, động mạch liên thất trái hay gặp có độ nhạy cao (88,9%) Động mạch mũ có độ nhạy 62,5%, độ đặc hiệu 100%, ĐMV phải có độ nhạy nhất, độ nhạy 50%, độ đặc hiệu 100% Tác dụng phụ: ngoại tâm thu thất: BN (8,47%); cƣờng phế vị: BN (1,69%); choáng váng: BN (5,08%); nhịp chậm xoang: BN (1,69%); đau ngực: BN (6,77%) Khơng có BN phải ngừng SÂTGS tai biến, tác dụng phụ Khơng có tai biến nặng nhồi máu tim hay tử vong BÀN LUẬN Qua thăm dò SÂTGS 59 BN nghi ngờ BTTMCB có chụp ĐMV đối chiếu, chúng tơi tính đƣợc độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đốn dƣơng tính, giá trị chẩn đốn âm tính SÂTGS dựa vào rối loạn vận động vùng siêu âm tƣơng ứng 84,2%, 97,5%, 91,1%, 92,8% Nếu phối hợp điện tâm đồ chẩn đoán, độ nhạy tăng lên 94,7%, nhƣng độ đặc hiệu giảm đi, 82,5% Kết chúng tơi tƣơng tự Ryan [9] Tae Ho Park [10], Badruddin [2] Theo nghiên cứu tác giả nƣớc ngồi, SÂTGS xe đạp lực kế có độ nhạy 71 - 93% chẩn đoán BTTMCB [2, 9, 10] Độ nhạy cao BN có tổn thƣơng ĐMV nặng hay tổn thƣơng nhiều nhánh ĐMV Những yếu tố ảnh hƣởng làm giảm độ nhạy bao gồm: hẹp nhẹ ĐMV hay mức gắng sức không phù hợp, số trƣờng hợp bệnh liên quan đến động mạch So với nghiên cứu Tae Ho Park [10] 104 BN, đánh giá giá trị SÂTGS chẩn đoán nhánh ĐMV, độ nhạy độ đặc hiệu chẩn đoán tổn thƣơng động mạch liên thất trái chúng tơi cao hơn, chẩn đốn tổn thƣơng động mạch mũ ĐMV phải, độ nhạy nghiên cứu thấp hơn, nhƣng độ đặc hiệu cao Tuy nhiên, nghiên cứu này, BN có tổn thƣơng động mạch liên thất trái chiếm đa số số BN tổn thƣơng động mạch mũ ĐMV phải ít, đánh giá độ nhạy độ đặc hiệu nghiệm pháp gắng sức với nhánh đầy đủ Hơn nữa, theo cách phân loại siêu âm Hội Siêu âm tim Hoa Kỳ, động mạch liên thất trái có số vùng tƣới máu nhiều (7/16 vùng tim) so với động mạch mũ (4/16 vùng) ĐMV phải (3/16 vùng) Ngoài ra, đặc điểm giải phẫu, số vùng tim đƣợc tƣới máu 107 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013 đan xen nhánh ĐMV nhƣ động mạch liên thất trái động mạch mũ Siêu âm tim gắng sức kỹ thuật an tồn, theo Luciano [3], thực an toàn với BN > 75 tuổi KẾT LUẬN Siêu âm tim gắng sức xe đạp lực kế có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đốn dƣơng tính âm tính dựa vào rối loạn vận động vùng thành tim tƣơng ứng 84,2%, 97,5%, 94,1%, 92,8% Kết hợp biến đổi điện tâm đồ SÂTGS làm tăng độ nhạy phƣơng pháp lên 94,7%; độ đặc hiệu, giá trị dự báo dƣơng tính âm tính tƣơng ứng 82,5%, 72%, 97% Siêu âm tim gắng sức có độ nhạy độ đặc hiệu chẩn đốn nhánh động mạch liên thất trái tƣơng ứng 88,9%, 97,5%; ĐMV phải 50%, 100%; động mạch mũ 62,5%, 100% TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Thượng Nghĩa Mối liên quan phƣơng pháp chẩn đoán kinh điển bệnh ĐMV với chụp ĐMV cản quang Chuyên đề Tim mạch học - Hội Tim mạch TP Hồ Chí Minh NXB Y học 2009 Baddrudin et al Supine bicycle versus post treadmill exercise echo in the detection of myocardial ischemia: a randomized single blind trial J Am Coll Cardiol 1999, 34 (2), p.613 Luciano Janussi Vacanti, Luciano BH Sespedes Exercise stress testing is useful, safe and efficient in patients aged 75 years or older Arq Bras Cardiol 2004, Vol 82, No 2, pp.151-154 Marwick TH, Anderson et al Exercise echocardiography is an accurate and cost efficient technique for detection of coronary artery disease in women J Am Coll Cardiol 1995, 26, pp.335-341 Marwick TH, Shaw L, Case C et al Clinical and economic impact of exercise echocardiography in clinical practice Eur Heart J 2003, 24, pp 1153-1163 Paramjit Jeetley, Leah Burden, Roxy Senior Stress echocardiography is superior to exercise ECG in the risk stratification of patients presenting with acute chest pain with negative Troponin Eur J Echocardiography 2006, 7, pp.155-164 Patel MR, Spertus JA, Brindis RG et al Appropriateness criteria for stress echocardiography Journal of the American College of Cardiology 2008 Raymond J Gibbons Noninvasive diagnosis and prognosis assessment in chronic coronary artery disease Stress testing with and without imaging perspective Cir Cardiovasc Imaging 2008, 1, pp.257-268 Ryan T, Segar DS, Sawada SG et al Detection of coronary artery disease using upright bicycle exercise echocardiography J Am Soc Echocardiography 1993, 6, pp.186-197 10 Tae Ho Park Supine bicycle stress echocardiography improved diagnostic accuracy or physiologic assessment of coronary artery disease with the incorporation of intermediate stages of exercise J Am Cardiol 2007, No 6, 50 (19), pp.1857-1866 107 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013 108 ... tuổi KẾT LUẬN Siêu âm tim gắng sức xe đạp lực kế có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đốn dƣơng tính âm tính dựa vào rối loạn vận động vùng thành tim tƣơng ứng 84,2%, 97,5%, 94,1%, 92,8% Kết... BN có điện tâm đồ nghỉ dạng block nhánh, nên không đánh giá điện tâm đồ gắng sức, với độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đốn dƣơng tính, giá trị chẩn đốn âm tính điện tâm đồ gắng sức tƣơng ứng... 5-2013 ĐẶT VẤN ĐỀ Siêu âm tim gắng sức thăm dò khơng xâm lấn, giúp chẩn đốn phân tầng nguy BN BTTMCB Tuy nhiên, Việt Nam chƣa có nghiên cứu đánh giá đầy đủ vai trò phƣơng pháp chẩn đốn BTTMCB Vì