đánh giá vai trò của siêu âm tim gắng sức bằng dobutamin có sử dụng doppler mô trong chẩn đoán bệnh

Đặt vấn đề Bệnh mạch vành (BMV) là bệnh khá thường gặp và có xu hướng ngày càng gia tăng ở những nước phát triển nói chung và Việt Nam nói riêng. Theo ước tính ở Mỹ có hơn 11 triệu người bị bệnh động mạch vành (ĐMV) và hàng năm có thêm 350.000 người mới mắc. Tại châu Âu tử cong do bệnh mạch vành hàng năm là 600.000 người. Đây là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu []. Bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB) gặp hơn một nửa số bệnh nhân bị bệnh ĐMV nói chung và ảnh hưởng nghiêm trọng đến tuổi thọ, chất lượng cuộc sóng của bệnh nhân. Bệnh tim thiếu máu cục bộ là tình trạng mất cân bằng giữa cung cấp và nhu cầu oxy cơ tim nguyên nhân chủ yếu là do xơ vữa hệ ĐMV. Bệnh chứng của bệnh nặng nề gần suy tim, rối loạn nhịp tim, đột tử… Do đó việc chẩn đoán chính xác bệnh để có hướng điều trị và dự phòng hợp lý là rất quan trọng. Bên cạnh những phương pháp kinh điển như lâm sàng, ĐTĐ lúc nghỉ, ĐTĐ gắng sức, xét nghiệm mentun, chụp xạ hình cơ tim (SPECT) thì sự ra đời của chụp ĐMV qua da (1959) là một bước tiến quan trọng giúp chẩn đoán chính xác vị trí và mức độ tổn thương. Tuy nhiên đây là một thủ thuật tốn kém, kỹ thuật phức tạp chỉ có thể thực hiện ở một số trung tâm tim mạch lớn nhất định, trong khi đó nhu cầu chẩn đoán BTTTMCB đang ngày một gia tăng. Siêu âm tim gắng sức ra đời từ những năm 70 của thế kỷ XX để chẩn đoán bệnh mạch vành cũng như phân tầng nguy cơ bệnh mạch vành ngày càng hoàn thiện từ siêu âm, gắng sức bằng thám chay, hay xe đạp và siêu âm gắng sức bằng Dobetamin. 1 Gần đây với sự ra đời của kỹ thuật siêu âm Doppler mê cơ tim mang lại cho các bác sỹ lâm sàng có thêm những lựa chọn đánh giá mức độ bệnh cũng nh tiêm lượng bệnh. Thông sè E/E' đã được nhiều tác giả nh Can P., Bay len T., Case C chứng minh là rất có giá trị trong chẩn đoán BTTMCB. Đánh giá thông số E/E' qua siêu âm gắng sức bằng Dobutamin phối hợp với Doppler mê cơ tim là phương pháp đơn giản nhanh chóng có thể thực hiện ngay tại giường bệnh. Trên cơ sở đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá vai trò của siêu âm tim gắng sức bằng Dobutamin có sử dụng Doppler mô trong chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ" với mục tiêu: Nghiên cứu biến đổi thông số E/E' trên siêu âm tim gắng sức bằng Dobutamin có sử dụng Doppler mô ở bệnh nhân BTTMCB. 2 Chương 1 Tổng quan 1.1. Dịch tễ học bệnh tim thiếu máu cục bộ 1.1.1. Trên thế giới Bệnh động mạch vành là một bệnh rất trầm tọng và phổ biến, đặc biệt ở các nước phát triển. Bệnh mạch vành là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước phương tây []. Ở Anh hàng khoảng 52.000 ca đau thắt ngực mới ở nam và 43.000 ca đau ngực mới ở nữ. Tỷ lệ mới mắc tăng lên cùng với tuổi và ở nam giới. Tỷ lệ mắc bệnh ĐMV mạn tính là khoảng 7,4% ở nam và 4,5% ở nữ. Tỷ lệ này còn cao hơn ở Scotland và Wales. Ở Mỹ ước tính có khoảng 13 triệu người có bệnh mạch vành, khoảng một nửa có cơn đau thắt ngực. Tỷ lệ mắc bệnh ở Nam Mỹ, Trung Mỹ là từ 7 - 13% []. 1.1.2. Ở Việt Nam Cùng với sự phát triển của kinh tế và điều kiện sống và các yếu tố nguy cơ, tỷ lệ mắc BTTMCB còng gia tăng. Theo thống kê tại Viện Tim mạch Việt Nam [] Năm 1995 : 5,45% Năm 1996 : 6,06% 3 Năm 2003 : 11,2% Năm 2007 : 24% Tỷ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi và giới. Các tỷ lệ tăng rõ rệt theo tuổi và ở cùng một lứa tuổi, tỷ lệ nam mắc bệnh cao hơn. Do tỷ lệ mắc bệnh ngày càng gia tăng và sự nguy hiểm của bệnh, việc chẩn đoán và điều trị BTTMCB vẫn là vấn đề quan trọng mà chúng ta luôn phải chú ý tới. 1.2. Giải phẫu hệ ĐMV Để đảm bảo chức năng co bóp tống máu theo yêu cầu của cơ thể, cơ tim được nuôi dưỡng qua một hệ thống mạch máu đặc biệt là tuần hoàn vành. Hệ thống tuần hoàn vành bao gồm động mạch vành trái và động mạch vành phải đều xuất phát từ động mạch chủ []. - Động mạch vành trái: xuất phát ở vị trí tương ứng với lá vành trái của van động mạch chủ có thân chung dài khoảng 1,5cm. Sau đó chia làm hai nhánh. + Động mạch liên thất trước (Leff anterior descending artery) chạy dọc trong rãnh liên thất trước xuống mỏm tim, các nhánh nhỏ của động mạch này nối với động mạch vành phải ở rãnh liên thất sau. Động mạch liên thất trước cung cấp máu cho vách liên thất, thành trước bên của thất trái và mỏn tim. Một số nhánh nhỏ của động mạch này còn đảm bảo cung cấp máu cho một phần của thành trước thất phải. + Động mạch mũ (Leff circumflex arterg) chạy dọc rãnh nhĩ thất và kết thúc bằng nhánh mà đảm bảo nuôi dưỡng cho mặt bên và mặt sau của thất trái và nhánh mũ của nhĩ trái cung cấp máu cho nhĩ trái. ?????? Hình 1.1. Giải phẫu hệ động mạch vành trái 4 Động mạch vành phải (Right coronary artery) xuất phát từ xoang vành tương ứng với lá vành phải của động mạch chủ và chia thành các nhánh nhỏ. + Nhánh bờ phải (marginal branch of right coronary artery) + Nhánh động mạch nút xoang (Sinoatrial node) + Nhánh động mạch vành phải (Reght superior coronarg artery) + Nhánh động mạch liên thất sau (Right posterior descendung). Vào rãnh liên thất sau và nối với các nhánh của động mạch xuống trước trái gần mỏm tim. + Ngoài ra động mạch vành phải còn tách ra một số nhánh nhỏ nh nhánh nút nhĩ thất (atrio ventria lar nodeartery) nhánh sau thất trái (pos tertor lnterventricular), nhánh nhĩ phải trước (anterior right atrial). Động mạch vành phải cung cấp máu chủ yếu cho nhĩ phải, phần lớn thất phải và một phần thất trái ở phía thành sau sát hoành, một phần cho thành sau bên và vách liên thất sau. ???????? Hình 1.2. Giải phẫu hệ động mạch vành phải 1.3. Sinh lý của tuần hoàn vành [], [] Người bình thường lúc nghỉ ngơi lưu lượng máu của động mạch vành vào khoảng 225ml/phút tương ứng với 4 - 5% cung lượng tim. Ở trạng thái nghỉ, tim tiêu thụ khoảng 12% toàn bộ lượng oxy tức là khoảng 10ml/100g/phút. Hiệu số sử dụng oxy của tuần hoàn vành là cao nhất so với các cơ quan khác của cơ thể. Trong máu tĩnh mạch vành, lượng oxy còn lại chỉ 25 - 30% so với độ bão hoà oxy chung của hệ tĩnh mạch là 60- 70%. 5 Mặt khác, chuyển hoá của cơ tim chủ yếu là ái khí. Do đó, khi nhu cầu oxy tăng lên tim không thể tăng hiệu số sử dụng oxy mà chỉ có thể giãn mạch để tăng cung lượng vành. Sự điều hoà dòng máu của động mạch vành được thực hiện qua hai cơ chế thần kinh thực vật và các cơ chế chuyển hoá tại chỗ. Ngày nay, vấn đề phức tạp này đã được nghiên cứu rộng rãi, tuy nhiên chưa hoàn toàn sáng tỏ. Một số yếu tố được đánh giá là có vai trò rất quan trọng trong điều hoà cung lượng vành như nồng độ oxy máu như: adenosine, oxit nitric, prostaglanden, CO 2 , ion H + Các yếu tố này nhanh chóng làm giảm sức cản của động mạch vành, tăng cung lượng vành. Ở người trẻ khoẻ mạnh, sức đàn hồi của thành mạch tốt cung lượng vành có thể tăng lên 2 lần khi gắng sức. Nhưng ở trên những bệnh nhân xơ vữa động mạch, khả năng tăng lưu lượng máu do giãn mạch gặp nhiều khó khăn, đặc biệt là những mạch vành ở dưới nội tâm mạc. Qua các thí nghiệm trên động vật và trên người, các nhà khoa học chỉ ra rằng, khi gắng sức thời gian tâm trương càng ngắn tỷ lệ dòng chảy ở lớp dưới nội tâm mạc trên dòng chảy lớp thượng tâm mạc càng giảm và giữa chúng có mối liên quan khá chặt chẽ. Mặt khác, do sù co bóp và áp lực trong buồng thất trái và phải khác nhau nên việc cung cấp máu cho hai tâm thất cũng khác nhau. Thất trái hầu như chỉ nhận máu trong thời kỳ tâm trương còn thất phải do có áp lực nhỏ hơn thất trái nên trong thì tâm thu vÉn nhận được tưới máu đáng kể tuy có Ýt hơn thời kỳ tâm trương. Chính vì vậy, trong các trường hợp gắng sức, khi thời gian tâm trương giảm, thất trái có nhiều nguy cơ bị thiếu máu hơn thất phải, nhất là ở những bệnh nhân có tăng huyết áp và phì đại thất trái. Một số yếu tố quan trọng góp phần quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của thiếu máu cơ tim là tuần hoàn bàng hệ. Ở một số loài động vật, hệ thống 6 này phát triển mạnh nên thậm chí chúng ta có thể gây tắc một nhánh động mạch vành thì nhồi máu cơ tim vẫn không xuất hiện. Ở người mới có thể có hệ thống tuần hoàn bàng hệ không giống nhau, chính yếu tố này gây nên những bệnh cảnh lâm sàng khác nhau. Khi gắng sức, do ảnh hưởng của hệ thần kinh giao cảm và các catecholamine lưu hành gây co mạch ngoại vi, tăng tần số tim, tăng sức co bóp cơ tim do đó làm tăng công cơ tim và tăng mức tiêu thụ oxy cơ tim. Tăng mức tiêu thụ về oxy tim không lấy thêm oxy từ máu được nữa mà phải bằng cách tăng cung lượng vành. Cung lượng vành tăng song song với mức tiêu thụ oxy tuỳ theo mức gắng sức, có thể tăng gấp rưỡi hoặc gấp đôi. Sau gắng sức, cung lượng vành trở về bình thường. Sự giảm lưu lượng vành gây thiếu máu cơ tim có nguyên nhân chủ yếu là hẹp đường kính ĐMV do xơ vữa động mạch làm giảm lượng máu cung cấp cho tim, đặc biệt khi gắng sức. Lưu lượng vành giảm còn có thể do co thắt, nghẽn ĐMV hoặc hẹp lỗ vào ĐMV do giang mai. Khi hẹp trên 70% đường kính lòng ĐMV, lượng máu cung cấp không đủ đáp ứng nhu cầu hoạt động bình thường và khi hẹp trên 50% đường kính lòng mạch vành, lượng máu cung cấp không đủ cho hoạt động gắng sức của cơ tim. Vùng ĐMV bị xơ vữa là nguyên nhân của sự kết tập tiểu cầu trên nền những mảng xơ vữa gây huyết khối với hình ảnh nhồi máu cơ tim trên lâm sàng. Mức độ hẹp của ĐMV ảnh hưởng đến chất lượng co bóp của cơ tim cũng như quyết định tính chất cấp tính của hình ảnh lâm sàng. - Ảnh hưởng đến dự trữ vành Dự trữ vành là khả năng của tuần hoàn vành có thể giãn ra khi tăng nhu cầu chuyển hoá của tim. ??????????????? 7 Hình 1.3. Đồ thị về lưu lượng vành khi tăng các mức độ hẹp lòng ĐMV trên thực nghiệm tại lúc nghẽn (đường cong dưới) và khi mạch vành giãn tối đa (đường cong trên). Dự trữ vành được diễn tả là phần nằm giữa hai đường cong. Trên đồ thị này có 4 phần của đường cong Vùng "im lặng" về huyết động: khi mức độ hẹp từ 0 - 50% đường kính lòng ĐMV không có biểu hiện ảnh hưởng đến dự trữ vành trên bất cứ phương pháp thăm dò nào. Vùng "im lặng" về mặt lâm sàng: khi mức độ hẹp ĐMV từ 50 - 70% làm giảm dự trữ vành sự giảm này đạt đến ngưỡng gây thiếu máu cơ tim khi gắng sức. Vùng có nhiều khả năng gây thiếu máu cơ tim khi gắng sức nhưng không gây thiếu máu cơ tim lúc nghỉ khi mức độ hẹp ĐMV từ 70 - 90%. Vùng gây thiếu máu cơ tim lúc nghỉ (khi hẹp khít ĐMV > 90%) giảm nặng dự trữ vành, giảm nặng lưu lượng vành lúc nghỉ. Phần gạch chéo của đồ thị diễn tả giá trị dự trữ vành giảm nặng khi đường kính lòng mạch vành hẹp > 70%, trong điều kiện tăng tâm thu oxy cơ tim, lưu lượng vành giảm, thiếu máu cơ tim ảnh hưởng đến co bóp cơ tim. Ảnh hưởng của lưu lượng vành với chuyển hoá của tế bào cơ tim Khi cơ tim hoạt động trong tình trạng giảm lưu lượng vành, tế bào cơ tim phải chuyển hoá theo con đường yếm khí để lấy thêm năng lượng, gây ứ đọng và tích lũy nhiều acid lactic, acid uric, làm toan hoá nội bào và là nguyên nhân gây ra: - Ức chế các men chuyển hoá 8 - Tăng tính thấm, màng tế bào: gây thoát các men CK, GOT, GPT, LDH và các chất điện giải vào máu. - Thay đổi nồng độ con giữa trong và ngoài tế bào làm giảm sức co bóp cơ tim. - Giải phóng nhiều kenin gây triệu chứng đau ngực trong cơn đau thắt ngực. Hậu quả là gây rối loạn co bóp và rối loạn điện sinh lý cơ tim, rối loạn nhịp tim. Những biến đổi trên điện tim là sự biến đổi tái cực biểu hiện bằng sù thay đổi đoạn ST và sóng T. Khi thiếu máu kéo dài gây rối loạn co bóp từng vùng tương ứng và giảm chức năng tống máu của cơ tim. Khi tắc nghẽn hoàn toàn lòng động mạch vành gây nhồi máu cơ tim với các triệu chứng cấp tính trên lâm sàng. 1.4. Bệnh tim thiếu máu cục bộ [ ], [] 1.4.1. Các thể lâm sàng của bệnh tim thiếu máu cục bộ - Cơn đau thắt ngực ổn định - Cơn đau thắt ngực prinzmetal: Đau ngực khi nghỉ, lúc vận động thì hết, có khi xảy ra vào ban đêm, cường độ đau dữ dội, hay tái phát. Điện tâm đồ có hình ảnh thiếu máu dưới thượng tâm mạc: Sóng R cao, QRS giãn rộng, ST chênh lên cao so với đường đẳng điện. Hình ảnh này sẽ hết ngay khi hết cơn đau. Thể này có thể chuyển thành nhồi máu cơ tim hoặc đột tử. Nguyên nhân thường do hẹp thân ĐMV và liên quan đến yếu tố co thắt. - Thiếu máu cơ tim thầm lặng: Bệnh nhân có hình ảnh điện tim điển hình của thiếu máu cơ tim nhưng không có cơn đau ngực. 9 1.4.2. Yếu tố nguy cơ của bệnh tim thiếu máu cục bộ [], [] 1.4.2.1. Các yếu tố nguy cơ đã được chứng minh - Hút thuốc lá Nhiều bằng chứng chỉ ra rằng hút thuốc lá làm tăng những biến cố tim mạch. Mối liên quan giữa hút thuốc lá và nguy cơ tim mạch ở nam giới và phụ nữ có nguy cơ tương đối là 5,5. Hót thuốc lá cũng làm tăng ảnh hưởng của những yếu tố nguy cơ khác vì vậy tăng những biến cố tim mạch cấp tính. Biến cố tim mạch liên quan tới hình thành huyết khối, sự bất ổn của mảng xơ vữa và rối loạn nhịp đều bị ảnh hưởng bởi hút thuốc lá [], []. Hút thuốc lá cũng làm tăng nguy cơ bệnh nhân bị bệnh động mạch vành ổn định. Những ảnh hưởng trái ngược khác của hút thuốc lá bao gồm tăng mức độ carbaxxyhemoglobin, giảm HDL - cholesterol và co thắt động mạch vành. - Rối loạn lipid máu Nồng độ cholesterol có mối liên quan tới sự phát triển biến cố mạch vành với diễn biến liên tục và tăng theo mức độ. Phần lớn nguy cơ này là do LDL cholesterol. Những nghiên cứu dịch tễ học chỉ ra rằng khi tăng 1% LDL - cholesterol thì làm tăng 2 - 3% biến cố mạch vành []. - Tăng huyết áp THA làm tăng nguy cơ của bệnh động mạch vành lên 3 lần, khi phối hợp với các yếu tố nguy cơ khác làm tăng vọt (theo cấp số nhân) nguy cơ bệnh ĐMV. Việc điều trị tốt THA đã được chứng minh là làm giảm đáng kể các biến cố tim mạch trong đó có bệnh ĐMV. - Đái tháo đường 10 [...]... chảy về mặt sinh lý hoặc đánh giá huyết khối và bản chất của mảng xơ vữa 1.4.3.8 Siêu âm tim gắng sức (trình bày ở phần 1.5) 1.5 Siêu âm tim gắng sức [ ], [], [] 1.5.1 Nguyên lý của siêu âm gắng sức Các nghiệm pháp gắng sức thể lực (đạp xe, chạy trên thảm lăn) dùng thuốc (Dobutamin, Dipyri damol) hay kích thích nhĩ qua đường thực quản, trong buồng nhĩ gây stress với quả tim bắt tim tăng hoạt động, tăng... nữ, phương pháp này có tỷ lệ dương tính giả cao hơn và đối với người già thì tỷ lệ âm tính giả nhiều Bảng 1.2 Kết quả một số phân tích gộp về giá trị của ĐTĐ GS trong chẩn đoán BTTMCB ????????? 1.4.3.4 Siêu âm tim Chỉ định làm siêu âm tim ở bệnh nhân BTTMCB: - Bệnh nhân có tiếng thổi ở tim mà nghi ngờ có hẹp van ĐMC hoặc bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn - Để đánh giá vùng thiếu máu cơ tim (giảm vận động,... Khi siêu âm có thể tiến hành khi đau ngực hoặc sau cơn đau ngực Trong quá trình làm siêu âm tim ta có thể đánh giá chức năng tim, và các bệnh kèm theo (bệnh van tim, màng tim, cơ tim) 1.4.3.5 Phóng xạ đồ tưới máu cơ tim [], [] Nghiên cứu tưới máu cơ tim được thực hiện bằng chất phóng xạ đặc hiệu (thường dùng chất Thalliumzoi và Technecticem 99m) gắn với cơ tim để đo được mức độ tưới máu cơ tim bằng. .. stress giúp đánh giá chức năng tâm thu thất trái, khả năng phục hồi sau điều trị Các thăm dò huyết động bằng Doppler trong siêu âm stress giúp đánh giá mức độ bệnh van tim Sù thay đổi các chỉ số huyết động, độ chênh áp qua lỗ van, thay đổi áp lực động mạch phổi khi gắng sức 1.5.4 Chỉ định và chống chỉ định của siêu âm tim stress [], [] 1.5.4.1 Chỉ định * Bệnh mạch vành: - Đau thắt ngực: nhằm chẩn đoán xác... bằng Doppler xung tới cửa sổ siêu âm đạt tại đầu mút cửa bề tự do van hai lá trên mặt cắt 4 buồng từ mỏm tim Theo khuyến cáo của Hội tim mạch Canada và nhóm tác giả của Hội siêu âm Hoa Kỳ, cửa sổ Doppler có kích thước 1 - 2mm, chùm tia Doppler ở giữa và có hướng song song với dòng chảy qua van 2 lá, có sử dụng Doppler màu để định vị và hướng của chùm tia Doppler thu được hình ảnh sóng đổ đầy đầu tâm... theo bệnh án mẫu (xem phần phụ lục) - Tất cả các bệnh nhân đều đươc: + Chụp Xquang tim phổi thẳng + Làm điện tâm đồ 12 chuyển đạo + Làm siêu âm tim lúc nghỉ theo mét quy trình nhất quán 34 - Nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ bằng thảm chạy phát hiện những biểu hiện của bệnh tim thiếu máu cục bộ trên điện tâm đồ khi gắng sức Trừ những bệnh nhân: + Không đánh giá được những biến đổi cảu ST-T trên điện tâm... đồ khi gắng sức: bệnh nhân có blốc nhánh, hội chứng W.P.W, bệnh nhân đang mang máy tạo nhịp tim + Bệnh nhân không có khả năng thực hiện NPGS điện tâm đồ như: bệnh nhân tai biến mạch máu não có di chứng liệt nửa người, bệnh nhân có tổn thương cơ quan vận động Địa điểm tiến hành: Phòng Điện tâm đồ - Viện Tim mạch - Bệnh viên Bạch Mai - Làm siêu âm tim stress với Dobutamin để phát hiện vùng cơ tim vận... hiện đến cơn đau thắt ngực Như vậy, siêu âm tim stress phát hiện sự rối loạn co bóp thành tim trong tình trạng stress nhằm đánh giá chức năng của ĐMV Các rối loạn co bóp 19 thành tim trong tình trạng stress được coi như là hình ảnh đặc hiệu của bệnh lý ĐMV ???????? Hình 1.4 Ảnh hưởng của stress tới tưới máu cơ tim 1.5.2 Các dạng của siêu âm tim stress 1.5.2.1 Gắng sức thể lực - Đạp xe đạp: + Tư thế... của dòng máu có đặc điểm vận tốc cao và cường độ thấp, trong khi đó tín hiệu Doppler của cấu trúc cơ thành tim có vận tốc thấp (4 - 8cm/ ở người khoẻ mạnh) và cường độ cao Trong siêu âm Doppler mô người ta dùng kỹ thuật lọc các tín hiệu của dòng máu có tần số cao và cường độ thấp để đánh giá tín hiệu từ cơ tim Doppler mô xung cũng giống như các kỹ thuật Doppler khác đo vận tốc trực tiếp của các chuyển... ở cơ tim của thất trái cả hai pha nghỉ và gắng sức - Thiếu máu cơ tim do giảm lưu lượng ĐMV: sự giảm bắt xạ khi gắng sức và trở lại bình thường hoặc có cải thiện ở giai đoạn hồi phục - Seo sau nhồi máu cơ tim: thiếu hụt bắt xạ cả khi gắng sức và khi nghỉ Phương pháp này rất có giá trị trong chẩn đoán BTTMCB, có độ nhậy và độ đặc hiệu cao hơn hẳn phương pháp ĐTĐ GS 1.4.3.6 Holtenr điện tim Sử dụng máy . tại giường bệnh. Trên cơ sở đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: " ;Đánh giá vai trò của siêu âm tim gắng sức bằng Dobutamin có sử dụng Doppler mô trong chẩn đoán bệnh tim thiếu máu. minh là rất có giá trị trong chẩn đoán BTTMCB. Đánh giá thông số E/E' qua siêu âm gắng sức bằng Dobutamin phối hợp với Doppler mê cơ tim là phương pháp đơn giản nhanh chóng có thể thực. E/E' trên siêu âm tim gắng sức bằng Dobutamin có sử dụng Doppler mô ở bệnh nhân BTTMCB. 2 Chương 1 Tổng quan 1.1. Dịch tễ học bệnh tim thiếu máu cục bộ 1.1.1. Trên thế giới Bệnh động mạch