nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và chụp cắt lớp vi tính của chấn thương tháp mũi

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Mũi là một bộ phận rất quan trọng của cơ thể con người. Mũi là cơ quan đầu tiên của đường hô hấp mà không khí phải đi qua để vào phổi và là nơi bắt đầu của quá trình làm ấm, làm ẩm và lọc sạch không khí, nó cũng là cơ quan khứu giác (ngửi), phát âm và đặc biệt là chức năng thẩm mỹ, chức năng này ngày càng được coi trọng trong cuộc sống hiện đại. Nằm ở vị trí chính giữa và nhô ra của mặt, mũi là bộ phận rất dễ bị va chạm khi có chấn thương. Xương chính mũi nằm ở dưới da và phần cố định nằm ở vị trí cao nhất của tháp mũi, . Các khớp của xương chính mũi với cấu trúc xung quanh khá lỏng lẻo[10]. Tỷ lệ gãy xương chính mũi đứúng thứ 3 trong các trường hợp gãy xương, sau gãy xương đòn và xương cổ tay [3113]. Chấn thương tháp mũi tuy ít nguy hiểm đến tính mạng người bệnh nhưng xương mũi gãy nếu không xử lý kịp thời và đúng đắn sẽ liền nhanh làm biến dạng tháp mũi, để lại di chứng nặng nề về mặt chức năng và thẩm mỹ khó khắc phục. Chấn thương tháp mũi nhất là khi phối hợp với các chấn thương khác (chấn thương sọ não, chấn thương hàm mặt, chấn thương mắt ) phải đặc biệt chú ý vì rất dễ bị bỏ qua [93]; [3218]. Nếu được xử trí từ đầu, phần lớn tháp mũi đều được phục hồi ngay sau chấn thương và các biến chứng như dị dạng mất thẩm mỹ , van mũi hoạt động không tốt và ngạt mũi có thể không xảy ra[10]. Ngày nay cùng với quá trình đô thị hóa, hiện đại hóa, các hoạt động của con người ngày càng trở nên phong phú. Các loại phương tiện giao thông với tốc độ cao ngày càng nhiều, các công trình xây dựng liên tục gia tăng làm cho các chấn thương nói chung và chấn thương tháp mũi nói riêng ngày càng phong phú và phức tạp. 2 Chấn thương tháp mũi không chỉ xảy ra đơn thuần mà còn phối hợp các chấn thương khác. Do vậy việc điều trị chấn thương tháp mũi không chỉ còn là mối quan tâm riêng của thầy thuốc TMH mà còn cần có sự phối hợp của các chuyên khoa khác như răng hàm mặt, mắt, sọ não Việc ưu tiên cứu sống bệnh nhân sau đó phục hồi lại chức năng thẩm mỹ, sinh lý của mũi đảm bảo hình dáng cho khuôn mặt đồng thời tránh được các biến chứng lâu dài sau này như: Viêm mũi xoang, ngạt mũi, rối loạn ngửi, sập vẹo sống mũi Trong những năm gần đây cùng với sự phát triển của những phương tiện chẩn đoán hình ảnh và áp dụng nhiều phương tiện điều trị hiện đại. đặc Đặc biệt chụp CT scannerCLVT cho biết chính xác vị trí, tính chất, mức độ của chấn thương làm cho việc điều trị chấn thương tháp mũi ngày càng tốt hơn với mục đích tìm hiểu các hình thái lâm sàng chấn thương tháp mũi. , Tìm tìm hiểu hình ảnh XQ thông thường và đặc biệt chụp cắt lớp vi tính trong chấn thương tháp mũi giúp cho chẩn đoán và điều trị. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và chụp cắt lớp vi của chấn thương tháp mũi " với hai mục tiêu sau: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chụp cắt lớp vi tính của hình thái lâm sàng chấn thương tháp mũi qua chụp cắt lớp vi tính và bước đầu đánh giá kết quả điều trị tại viện TMH Trung ương từ tháng 8/2008 đến tháng 8/2009” với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả tổn thương lâm sàng chấn thương tháp mũi. 2. Đối chiếu đặc điểm lâm sàng, nội soi và chụp cắt lớp vi tính để rút kinh nghiệm cho chẩn đoán và đề xuất phương pháp điều trị thích hợpMô tả tổn thương tháp mũi trên phim chụp CLVT và đối chiếu với lâm sàng để rút ra kinh nghiệm chẩn đoán và điều trị. Formatted: Font: Not Italic Formatted: Font: Not Italic 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 VÀI NÉT LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1.1.1 Ở nước ngoài Chấn thương sọ mặt nói chung và chấn thương tháp mũi nói riêng đã được quan tâm từ lâu. Năm 1650 (trước công nguyên) Edwin Smith mô tả biến dạng mặt lần đầu tiên trên một trang sách bằng giấy cói [3320]. Hippocrate (460 – 377 trước công nguyên) mô tả sửa mũi kín lần đầu tiên [3320]. Năm 1899 Lang mô tả lần đầu tiên vỡ blow – out [3517]. Chiến tranh thế giới thứ I. , Gillies (Anh), IVY, Kazaniian (Mỹ); Ollivier, Morestin (Pháp); Ganzer Lindemann (Đức) đưa ra nhiều cách cố định gãy xương mặt [3320]. Năm 1974 Shultz, Devillers; 1978: Covruss; 1979 Harrison, Stranc, Robertson đưa ra nhiều cách phân loại chấn thương mũi. Chung quy đều dựa vào mức độ, hướng của lực tấn công, tính chất và các dạng tổn thương mũi [3612]. Formatted: Line spacing: Multiple 1.6 li Formatted: Condensed by 0.2 pt 4 Năm 2004: Kun Hwang, Sun Hye You, Sun Goo Kim đã mô tả các vết gãy xương mũi trên 503 bệnh nhân kéo dài trong 6 năm (từ 1998 – 2004). Năm 2004 Seung Chul Rhee, Yoo Kyung Kim đã mô tả tổn thương vách ngăn mũi trong chấn thương tháp mũi [3819]. Thập kỷ 60 ngành phẫu thuật hàm mặt, TMH, và phẫu thuật đầu cổ tách khỏi ngoại khoa chung và có xu hướương nghiên cứu chấn thương thời bình. Thập kỷ 70 TMH và phẫu thuật đầu cổ có xu hướng nghiên cứu chuyên sâu. Thập kỷ 80 và những năm gần đây nhờ phát triển của phương tiện chẩn đoán bằng hình ảnh CT Scanner, nội soi và phẫu thuật hiện đại đã giúp chẩn đoán và điều trị hiệu quả hơn. 1.1.2 Ở trong nước Từ thời kỳ chống Pháp các nhà ngoại khoa sử dụng nhiều phương pháp điều trị chấn thương phục vụ thương binh. Thập kỷ 60, các chuyên khoa TMH, RHM đã có nhiều công trình nghiên cứu về chấn thương mũi. Võ Tấn – Ngô Ngọc Liễn, Nguyễn Nguyên Hà, Trần Vân Anh nghiên cứu các đặc điểm chấn thương mũi xoang, rút kinh nghiệm xử trí. Phạm Khánh Hòa (1991) Nhận nhận xét về chấn thương mũi xoang gặp tại khoa hồi sức viện TMH (1980 – 1990). Phó Hồng Điệp: Nhận xét về nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán và điều trị qua 49 bệnh nhân gãy xương chính mũi gặp tại viện TMH Trung ương 2005 – 2007. 5 Mai Thị Chinh (2006) nhận xét về tình hình chấn thương mũi và kết quả điểu trị chấn thương mũi tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Yên Bái. Võ Tấn, Lương Sỹ Cần, Phạm Khánh Hòa, Lê Văn Lợi đã viết nhiều tài liệu về chấn thương mũi, cục quân y bộ quốc phòng đã có “điều lệ xử trí vết thương chiến tranh” đề cập đến nguyênchuyến tắc xử trí chấn thương mũi, kiến thức giúp cho các thầy thuốc chuyên khoa xử trí cấp cứu chấn thương mũi xoang tốt hơn. Nguyễn Tấn Phong đã viết về phẫu thuật nội soi mũi xoang, phẫu thuật điều trị chấn thương sọ mặt đặc biệt là cách phân loại xử trí chấn thương tháp mũi [76]. Với việc áp dụng CT scanner từ năm 1993 ở nước ta đặc biệt trong những năm gần đây, việc chụp CT scanner đã trở thành phổ biến gần như thường quy, cùng với các phương tiện phẫu thuật, các cơ sở TMH đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, xử trí chấn thương mũi ngày càng tốt hơn. 1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU - SINH LÝ MŨI 1.2.1 Cấu tạo mũiGiải phẫu mũi: Gồm có tháp mũi và hốc mũi 1.2.1.1 Tháp mũi Nổi cao nhất trên khuôn mặt, có dạng hình tháp 3 cạnh gồm các cấu trúc xương, sụn và phần mềêm. Cực trên tiếp xúc với xương trán gọi là gốc mũi, liên tục với đỉnh mũi ở phía dưới qua sống mũi. Sống mũi tận cùng tại một đầu tự do ở phía trước dưới có tên là đỉnh mũi. Phía dưới đỉnh mũi là 2 lỗ mũi trước cách nhau bởi vách ngăn. Bên ngoài là 2 cánh mũi tạo với má 1 rãnh gọi là rãnh mũi má. 6 Tháp mũi nằm ở giữa, là phần nhô cao ở mặt nên dễ bị chấn thương, nhất là phần xương ở trên nên có thể bị gãy, phần sụn ở phía dưới vì cấu trúc của sụn có tính đàn hồi, thương tổn phần sụn có thể do đâm xuyên xé rách. 7 Cấu tạo giải phẫu 8 9 Hình 1.1. Giải phẫu tháp mũi [14] Bộ khung chống đõ đỡ cho mũi ngoài được cấu tạo bằng xương, sụn và phần mềm. - Khung xương: 2 xương chính mũi hình chữ nhật nằm 2 bên rễ mũi và hình thành vòm hố mũi. Ngành lên 2 xương hàm trên đi từ bờ dưới của mũi lên đến gai mũi xương trán và các mỏ trán của xương hàm trên. - Sụn: nâng đỡ cho phần dưới của mũi bao gồm:  Sụn tam giác: 2 sụn cánh mũi hình móng ngựa cuốn quanh cửa mũi, sụn này là cốt của cánh mũi. Đoạn trong 2 sụn cánh mũi hợp lại thành tiểu trụ. Formatted: Line spacing: Multiple 1.6 li 10  Sụn tứ giác: là Là một bộ phận của vách ngăn, có tác dụng giữ tháp mũi không bị bẹp.  Ngoài ra có 2 sụn mũi bên, 2 sụn lá mía và các sụn phụ. - Phần mềm: Cơ mũi gồm nhiều cơ bám da có tác dụng làm nở hoặc co cửa mũi: Cơ tháp, cơ mũi ngang, cơ lá, cơ giãn cánh mũi. Da dính vào xương lỏng lẻo nhưng dính vào sụn chặt. 1.2.1.2 Hốc mũi  Đặc điểm: là Là một ống dẹt nằm song song với nhau ở giữa mặt cách nhau bởi vách ngăn. Mỗi hốc mũi có hai lỗ và 4 bốn thành.  Cấu tạo giải phẫu: - Lỗ mũi trước: Mở vào tiền đình, lót bên trong là da, có nhiều lông mũi, tuyến nhầy để cản bụi - Lỗ múi mũi sau: Thông với tỵ hầu - Thành trên hay trần ổ mũi: Là thàanh xương ngăn cách ổ mũi với hộp sọ, cấu tạo bởi: Xương chính mũi: Có mặt sau xù xì, nhiều rãnh cho thần kinh và mạch máu đi qua. Mảnh đứng xương sàng: Có nhiểu lỗ thủng để dây thần kinh khứu giác đi qua. Ngoài ra còn có: Gai mũi xương trán, thân xương bướm, cánh xương lá mía, mỏm bướm, xương khẩu cái. [...]... 1.3.11.3.2 Cơ chế chấn thương tháp mũi [67][10] Xương chính mũi là một xương nhỏ ở sống mũi, nó tạo dáng cho sống mũi có hình nhô lên thành tháp mũi 20 Do đó các chấn thương vào mũi – còn gọi là tai nạn vỡ tháp mũi – thường xuyên và trước tiên gây thương tích cho xương chính mũi và là nguyên nhân của những vẹo lệch sống mũi rất đa dạng [67] Hình thái và mức độ chấn thương gãy xương chính mũi thay đổi theo... sau và đường gãy ngang khi lực đi từ phía sau Vách ngăn mũi bị vặn và trở thành hình chữ C, chữ S, hoặc chữ Z Formatted: Centered 22 Hình 1.65 Các hình thái chấn thương tháp mũi [10] 1.3.21.3.3 Các kiểu tổn thương bệnh lý tháp mũihình thái tổn thương trong chấn thương tháp mũi [76] Tổn thương tháp mũi thường do các vật tù gây ra cũng như các đường vỡ khác hướng và tính chất của vật va đập vào tháp mũi. .. xương chính mũi và rẽ rễ mũi cũng bị lún vào trong xoang sàng Loại chấn thương này gây nên tổn thương phức hợp sàng – mũi, có thể kèm theo chấn thương xoang trán và nền sọ tương ứng mào sàng Có 4 kiểu vỡ tháp mũi: 23 Hình 1.66 Các kiểu vỡ tháp mũi [6] - Vỡ đầu dưới xương chính mũi một bên, thường do những lực tác động cùng bên tổn thương (hình 1.6A6A) 24 - Chấn thương một bên tháp mũi với lực tác... chính mũi và cả một phần vách ngăn gẫy lệch về bên đối diện (Hình 1.6B6B) - Lực tác động vuông góc với sống mũi gây gãy vỡ xương chính mũi và sụn tứ giác (Hình 1.6C6C) - Vỡ phức hợp sàng - mũi xảy ra do lực tác động vào chính diện sống mũi với cường độ lớn chấn Chấn thương lan rộng vào khối sàng và vỡ thành trong ổ mắt (Hình 1.6D6D) 1.4 PHÂN LOẠIĐẶC ĐIỂM CHẤN THƯƠNG THÁP MŨI TRÊN CHỤP CLVT VÀ PHÂN... tổn thương Những chấn thương ở một phía của tháp mũi cắt chéo so với sống mũi gây nên gãy xương chính mũi và đẩy lệch tháp mũi về bên đối diện và sống mũi thường bị võng xuống Nếu lực tác động theo chiều chính diện với sống mũi và là vật tù thì thường làm gãy vỡ xương chính mũi và vách ngăn Tổn thương loại này gây nên sập sống mũi, mũi bị lún xuống Với một lực tác động mạnh có thể đè bẹp xương chính mũi. .. lại và từ 12 đến 16 tuooỉ tháp mũi lại phát triển nhanh Thời điểm thuận tiện để phẫu thuật XCM là thời điểm từ 6 đến 11 tuổi 1.65 TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN riệu chứng và chẩn đoán [74], [6], Formatted: Font color: Auto [10] 1.6.1 Triệu chứng lâm sàng Có thể gặp chấn thương tháp mũi kín (đơn thuần) và chấn thương tháp mũi phối hợp Formatted: 4, Indent: Left: 0", Hanging: 0 30 1.65.1.1 Chấn thương tháp mũi. .. Vỡ tháp mũi kín Đa số các chấn thương kín của tháp mũi chỉ cần gây tê tái chỗ cũng đủ để nắn và chỉnh hình tháp mũi Trước hết ta đặt thuốc có co mạch tẩm đẫm vào một đoạn mèche đặt vào hốc mũi, dung dịch trộn lẫn lidocain 4% và oxymetazolin Trước hết tTa đẩy đoạn mèche vào phần cao của hốc mũi (trần của hốc mũi phần trước), tức là đoạn mèche đẩy vào vị trí giữa góc nhị diện tạo bởi xương chính mũi và. .. tục giữa mũi và hệ thống xoang - Các lỗ thông với các xoang khi bị tắc do chấn thương, vi m nhiễm, khối u, polype hay gây ra tình trạng vi m nhiễm ở các hệ thống xoang tương ứng 1.2.3.4 Tham gia vào phát âm Mũi và xoang đóng vai trò là hợp hộp cộng hưởng, tạo nên độ vang và âm sắc của giọng Khi hốc mũi bị tắc giọng tắc sẽ bị thay đổi thành giọng mũi kín 1.3 ĐẶC ĐIỂM CƠ BẢN CỦA CHẤN THƯƠNG THÁP MŨI 1.3.1... Ngoài ra còn có các tổn thương khác thuộc TMH: chấn thương xoang, chấn thương tai, họng, thanh quản - Chấn thương mắt: xung huyết hay xuất huyết kết mạc, giảm thị lực, vỡ nhãn cầu - Chấn thương hàm mặt: chấn thương phần mềm, chấn thương gãy xương hàm, gãy răng - Chấn thương sọ não: vỡ xương trán, tụ máu nội sọ, chảy dịch não tuỷ - Chấn thương khác: gãy xương, trật khớp, chấn thương ngực, bụng 1.76 XỬ... cách lỗ mũi trước khoảng 3cm Cuốn giữa và khe giữa: là Là mảnh của xương sàng, phía trước gắn với mào sàng của xương hàm trên Đầu và thân tự do, ở phía sau đuôi của mê đạo sàng, còn ở trước gắn vào lỗ bướm, khẩu cái Cuốn trên và khe trên: là Là một mảnh xương sàng nằm phía trên sau của xương sàng, đầu và thân tự do Đuôi gắn vào thành trước xoang bướm , khe trên có lỗ thông với xoang bướm và sàng sau . mục tiêu sau: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chụp cắt lớp vi tính của hình thái lâm sàng chấn thương tháp mũi qua chụp cắt lớp vi tính và bước đầu đánh giá kết quả điều trị tại vi n TMH Trung. tính trong chấn thương tháp mũi giúp cho chẩn đoán và điều trị. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và chụp cắt lớp vi của chấn thương tháp mũi ". tổn thương lâm sàng chấn thương tháp mũi. 2. Đối chiếu đặc điểm lâm sàng, nội soi và chụp cắt lớp vi tính để rút kinh nghiệm cho chẩn đoán và đề xuất phương pháp điều trị thích hợpMô tả tổn thương