Hai coupe axial và coronal này sẽ cung cấp cho ta những thụng tin hữu ớch. Coupe axial sẽ giỳp ta đỏnh giỏ được vị trớ xương chớnh mũi, xương lệ, thành trong ổ mắt và cỏc thành của xoang trỏn.
Coupe coronal giỳp ta đỏnh giỏ sàn của tầng sọ trước, hố sàng, sàn ổ mắt và hai khối sàng hai bờn. Việc xem xột tỷ mỷ những tổn thương trờn phim CT scanner giỳp ta phõn loại đường vỡ thành cỏc nhúm khỏc nhau. Dựa vào vị trớ mảnh trỏn – hàm mà người ta gọi mảnh xương nằm giữa xương trỏn – -
hàm là mảnh trung gian của Markowitz. Mảnh trung gian này bao gồm 3 xương cựng tham gia để tạo nờn trụ đỡ nối giữa xương hàm và xương trỏn.
Từ trong ra ngoài ba xương đú gồm: xương chớnh mũi, ngành lờn xương hàm trờn và xương lệ.
- Typ 1: Tổn thương là mảnh trung gian bị di lệch nhưng khụng vỡ vụn, khụng tổn thương đến mào lệ nơi dõy chằng khúe mắt trong bỏm (Hỡnh
1.91.9AA)
- Typ 2: Mảnh trung gian bị vỡ vụn nhưng chưa xõm phạm đến vị trớ bỏm của dõy chằng trong khúe mắt (Hỡnh 1.9B9B).
- Typ 3: Mảnh trung gian bị vỡ vụn và lan rộng đến hố lệ (Hỡnh 1.9C9C).
Hỡnh 1.99. Phõn loại tổn thương của nhỏnh trung gian Markowitz [6]
Đõy là loại tổn thương xử lý khú nhất trong 3 loại vỡ thường cú kốm theo đứt dõy chằng trong khúe mắt và ống lệ. Tuy nhiờn hầu hết cỏc trường hợp vỡ thỏp mũi chỉ cần sử dụng kỹ thuật nắn chỉnh hỡnh nội mũi là đủ kốm theo gõy tờ tại chỗ. Cũn với chấn thương phức tạp typ II và typ III ỏp dụng phẫu thuật mở. Những loại chấn thương này bắt buộc phải gõy mờ nội khớ quản.
1.5. Biến chứng [10]
1.5.1. Biến chứng sớm
Formatted: Condensed by 0.4 pt
Biến chứng sớm dễ gặp l à phự nề, bầm da và đọng mỏu vỏch ngăn mũi. Cỏc biến chứng này sẽ giảm sau vài ngày. Tuy nhiờn chảy mỏu vỏch ngăn mũi cú thể trầm trọng và kộo dài cần phải được xử trớ ngay. Phải tỡm nơi đọng mỏu ở vỏch ngăn mũi trong mọi trường hợp cú chấn thương mũi để được điều trị sớm. Chỗ cú đọng mỏu vỏch ngăn mũi cú thể bị nhiễm trựng gõy tiờu sụn vỏch ngăn mũi và sống mũi bị sụp hỡnh yờn ngựa. Đọng mỏu ở vỏch ngăn mũi phải được nghi ngờ nếu xương chớnh mũi bị nề và đau nhức. Đõy là biến chứng thường xảy ra, nhất là ở trẻ em. Mảnh silastic cú thể được sử dụng trong trường hợp cú đọng mỏu vỏch ngăn
Chảy mỏu mũ sẽ tự cầm một thời gian sau. Trong trường hợp chảy mỏu mũi tỏi phỏt, cõn fphải kiểm tra nơi chảy mỏu và đốt điện để cầm mỏu, thực hiện nhột bấc mũi trước hay sau thắt động mạch. Đứt hoặc giập mạch, mỏu chảy nhiều. Phải hỳt sạch mỏu đọng trong hốc mũi và dựng ống nội soi để tỡm nơi chảy mỏu và đốt điện cầm mỏu. Chảy nhiều mỏu mũi trước cú thể do chấn thương hoặc giập một nhỏnh của động mạch mặt. Nếu n hột bấc mũi trước, phải lưu ý bấc khụng len lừi vào được hết mọi nơi, động mạch bị tổn thương, bị chốn ộp, vỏch ngăn sẽ bị hoại tử.
Nhiễm trựng là biến chứng ớt khi gặp. Tuy nhiờn sử dụng khỏng sinh dự phũng là cần thiết, nhất là khi cú biến chứng chảy mỏu vỏch ngăn mũi.
Chảy dịch nóo tuỷ hiếm gặp. Trong trường hợp góy kốm với vỡ mảnh sàng hay vỡ thành sau xoang trỏn, dịch nóo tuỷ cú thể chảy ra. Tỡm chất transferrin trong dịch mũi là phương phỏp tốt để xỏc định cú chảy dịch nóo tuỷ.
1.5.2. Biến chứng muộn
Sẹo co gõy biến chứng muộn. Bệnh nhõn bị nghẹt mũi từ từ, thỏp mũi bị dị dạng, sống mũi sụp hỡnh yờn ngựa, dớnh cuốn mũi, thủng vỏch ngăn… Cỏc triệu chứng này cú thể được phũng ngừa dễ dàng. Phải lưu ý trước, xử trớ
kịp thời cỏc di chứng. Một khi di chứng xuất hiện, điều trị gặp khú khăn, dễ tỏi phỏt. Theo dừi chấn thương xử trớ trỏnh di chứng là việc phải làm. Nhận biết này cần thiết cho xử trớ góy xương. Phần lớn góy XCM cú từ lõu đời và khụng được xử tớ, nhưng nghiờn cứu hiện tại cú thể giỳp xử trớ đỳng để trỏnh di chứng. Trong trường hợp chấn thương mũi và mặt em bộ, Theo Grymer và cộng sự cú 3 giai đoạn phỏt triển mũi: từ 1 đến 6 tuổi, thỏp mũi phỏt triển nhanh; từ 6 đến 11 tuổi phỏt triển thỏp mũi bị chậm lại và từ 12 đến 16 tuooỉ thỏp mũi lại phỏt triển nhanh. Thời điểm thuận tiện để phẫu thuật XCM là thời điểm từ 6 đến 11 tuổi.
1.65. TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN riệu chứng và chẩn đoỏn [74], [6], [10]
1.6.1. Triệu chứng lõm sàng
Cú thể gặp chấn thương thỏp mũi kớn (đơn thuần) và chấn thương thỏp mũi phối hợp.
Formatted: Font color: Auto
1.65.1.1. Chấn thương thỏp mũi đơn thuần
* Triệu chứng cơ năng:
- Đau bao giờ cũng cú, đau khu trỳ ở vựng mũi tổn tưhơng thương và cú cảm giỏc căng tức. Triệu chứng này cú thể bị che mờ và bỏ qua khi cú cỏc thương tổn phối hợp và thường giảm dần ngay khi khụng được điều trị.
- Chảy mỏu mũi: chảy mỏu đỏ tươi, số lượng ớt hay nhiều tuỳ thuộc vào mức độ tổn thương. Mỏu chảy ra mũi hoặc chảy xuống họng, bệnh nhõn khạc ra mỏu và nuốt xuống đường tiờu hoỏ.
- Ngạt mũi, giảm ngửi, núi giọng mũi là những triệu chứng ớt được bệnh nhõn quan tõm sau chấn thương, nhưng cú thể là lý do khiến bệnh nhõn phải khỏm trong giao giai đoạn di chứng.
* Triệu chứng toàn thõn:
- í thức: đa số cỏc trường hợp chấn thương thỏp mũi đơn thuần khụng gõy rối loạn ý thức, bệnh nhõn tỉnh tỏo hoàn toàn, cú một số ớt trường hợp bệnh nhõn ngất trong thời gian ngắn.
- Dấu hiệu thiếu mỏu: cú thể gặp nhưng ớt.
- Dấu hiệu nhiễm trựng: ớt gặp, thường khi bệnh nhõn đến muộn.
* Triệu chứng thực thể:
- Nhỡn:
+ Sưng nề, bầm tớm sống mũi, thõm tớm vựng quanh hố mắt hoặc đọng mỏu giỏc mạc phớa trong mắt.
+ Mỏu chảy qua cửa mũi trước. - Biến dạng thỏp mũi:
+ Sống mũi vừng hỡnh yờn ngựa và bị sập xuống.
+ Lệch vẹo sống mũi sang 1 bờn.
+ Nặng hơn cú thể thấy toàn bộ thỏp mũi lỳn xuống.
Chỳ ý những trường hợp mũi sưng nề nhiều, hỡnh ảnh biến dạng, thỏp mũi cú thể khú phỏt hiện được ngay.
* Sờ:
Với những trường hợp hốc mũi bị phự nề cú thể che giấu ổ góy xương bờn dưới. Do vậy việc thăm khỏm này cú thể chậm lại vài ngày để tỡm dấu hiệu lạo xạo nơi xương bị góy. Biết được nơi vựng xương bị lừm vào, bị đổi vị trớ để xử trớ đỳng mực. Cần thăm khỏm kỹ bằng cỏch cho một dụng cụ vào hốc mũi phối hợp với ngún tay nắn bờn ngoài, ta cú thể biết được nơi xương bị góy kiểm tra thật cẩn thận vựng XCM, nhiều khi cú thể phỏt hiện được trật khớp XCM, sụn cỏnh mũi, sụn tứ giỏc, cỏc phần này dễ bị tổn thương.
Chúp mũi phải được nắn tỡm xem cú cũn di động hay khụng và để ý chấn thương góy cỏc phần ở dưới mà khụng hay biết. Nắn với hai ngún tay, ộp gai mũi trước để biết tỡnh trạng của xương góy. Mọi di lệch khỏc hoặc xương bị gập gúc là dấu hiệu của góy xương.
- Ngoài ra sờ cú thể thấy dấu hiệu tràn khớ dưới da.
* Nội soi mũi
Sau khi đặt thuốc co mạch hoặc phun thuốc co mạch xỏc định rừ hơn cỏc tổn thương trong hốc mũi.
Cú thể thấy niờm mạc mũi phự nề - đọng mỏu trong hốc mũi hoặc mỏu chảy từ vết rỏch hoặc từ trờn cao xuống khú xỏc định vị trớ. Phải cẩn thận khi lấy vảy mỏu khụ trong mũi, nếu khụng bệnh nhõn sẽ bị chảy mỏu mũi tỏi phỏt cú khi mỏu chảy nhiều và khú cầm.
- Cú thể vựng vỏch ngăn mũi bị lệch sang 1 bờn, hoặc là vựng van cú thể bị sập xuống.
- Kiểm tra kỹ xem niờm mạc mũi cú bị tổn thương, bị rỏch, bị chọc thủng khụng, những trường hợp vết thương hở sỏt xương cú thể cú dị vật, mảnh xương vụn…
* Sờ:
Với những trường hợp hốc mũi bị phự nề cú thể che giấu ổ góy xương bờn dưới. Do vậy việc thăm khỏm này cú thể chậm lại vài ngày để tỡm dấu hiệu lạo xạo nơi xương bị góy. Biết được nơi vựng xương bị lừm vào, bị đổi vị trớ để xử trớ đỳng mực. Cần thăm khỏm kỹ bằng cỏch c ho 1 dụng cụ vào hốc mũi phối hợp với ngún tay nắn bờn ngoài, ta cú thể biết được nơi xương bị góy kiểm tra thật cẩn thận vựng XCM, nhiều khi cú thể phỏt hiện được trật khớp XCM, sụn cỏnh mũi, sụn tứ giỏc, cỏc phần này dễ bị tổn thương.
Chúp mũi phải được nắn tỡm xem cú cũn di động hay khụng và để ý chấn thương góy cỏc phần ở dưới mà khụng hay biết. Nắn với hai ngún tay, ộp gai mũi trước để biết tỡnh trạng của xương góy. Mọi di lệch khỏc hoặc xương bị gập gúc là dấu hiệu của góy xương.
- Ngoài ra sờ cú thể thấy dấu hiệu tràn khớ dưới da.
1.65.1.2. Chấn thương thỏp mũi phối hợp [76]
- Thụng thường vỡ xương chớnh mũi thường cú dấu hiệu tụ mỏu. Hiện tượng tụ mỏu và phự nề ở gúc trong của khoộ mắt lan rộng ra thường ẩn giấu bờn dưới 1 ổ vỡ sàng - mũi kốm theo cả vỡ xoang trỏn hoặc là đường vỡ lefort. Cần phải đỏnh giỏ vị trớ bỏm vào xương lệ của dõy chằng trong của khoộ mắt cú bị tổn thương hay khụng, nếu cú thỡ thường biểu hiện mi dưới bị kộo xuống dưới.
Formatted: Indent: First line: 0", Space Before: 2 pt
Formatted: 4
Lưu ý khoảng cỏch giữa 2 đầu trong của khoộ mắt, thụng thường khoảng cỏch này bằng chiều dài của con mắt.
Nếu khoảng cỏch này bị gión rộng ra và lỳn xuống thỡ phải nghĩ đến vỡ phức hợp sàng mũi. Trong trường hợp này ta cú thể thấy ổ góy hở nằm ở vị trớ chõn bỏm của cuốn giữa và hiện tượng chảy nước nóo tuỷ cú thể kốm theo.
- Ngoài ra cũn cú cỏc tổn thương khỏc thuộc TMH: chấn thương xoang, chấn thương tai, họng, thanh quản.
- Chấn thương mắt: xung huyết hay xuất huyết kết mạc, giảm thị lực, vỡ nhón cầu.
- Chấn thương hàm mặt: chấn thương phần mềm, chấn thương góy xương hàm, góy răng.
- Chấn thương sọ nóo: vỡ xương trỏn, tụ mỏu nội sọ, chảy dịch nóo tuỷ. - Chấn thương khỏc: góy xương, trật khớp, chấn thương ngực, bụng.
1.76. XỬ TRÍ ử trớ [6]. 1.76.1. Vỡ thỏp mũi kớn
Đa số cỏc chấn thương kớn của thỏp mũi chỉ cần gõy tờ tỏi chỗ cũng đủ để nắn và chỉnh hỡnh thỏp mũi. Trước hết ta đặt thuốc cú co mạch tẩm đẫm vào một đoạn mốche đặt vào hốc mũi, dung dịch trộn lẫn lidocain 4% và oxymetazolin.
Trước hết tTa đẩy đoạn mốche vào phần cao của hốc mũi (trần của hốc
mũi phần trước), tức là đoạn mốche đẩy vào vị trớ giữa gúc nhị diện tạo bởi xương chớnh mũi và vỏch ngăn.
Đoạn mốche này được đặt trong 10 phỳt, sau đú lấy ra và thay đoạn mốche mới cũng vào đỳng vị trớ ban đầu. ở Ở vị trớ này ta sẽ gõy tờ khu vực cảm giỏc của nhỏnh thần kinh sàng trước. sau Sau khi đợi từ 10 – 12 phỳt thỡ
đoạn mốche này sẽ được lấy ra,sau đú ta đặt thửủ cỏi bay vào vị trớ đặt mố che.
Nếu bệnh nhõn vấn cũn cảm giỏc đau nữa thỡ lại phải tiếp tục đặt mốche lần thứ ba.
Nếu sau lần thứ ba mà khụng cũn cảm giỏc đau nữa thỡ ta cú thể tiến hành kỹ thuật nắn chỉnh thỏp mũi, nếu cảm giỏc đau vẫấn cũn thỡ phải gõy tờ tại chỗ bằng octocain. Hốc mũi và thỏp mũi cần phải được xỏc định mức độ di lệch và hướng lệch. Sau đú đặt một đoạn mốche nhỏ vào đỳng vị trớ gõy tờ trong hốc mũi để khi nắn lại thỏp mũi từ bờn trong khụng làm tổn thương niờm mạc hốc mũi.
Trong trường hợp mũi vừng hỡnh yờn ngựa thỡ ta sử dụng một cỏi bay đặt vào gúc nhị diện tạo bởi xương chớnh mũi và vỏch ngăn. , (hỡnh
1.10A10A) nõng và đưa bay về phớa ngoài thỏp mũi để kiểm tra xem xương
chớnh mũi đó trở lại vị trớ ban đầu chưa. Cần lưu ý trong thỡ này chỉ được nõng cỏi bay về phớa trước mà khụng được đưa sõu vào trần mũi, nhất là khi cỏi bay lờn đến tận ngang tầm dõychằng khoộ mắt trong vớ cú thể gõy tổn thương nền sọ. Sau khi đẩy thẳng về phớa trước, ta đẩy xương chớnh mũi sang bờn đối diện hướng đi lệch, đồng thời ngún cỏi trỏi của người thấy thuốc kiểm tra sự trở về cũ của xương chớnh mũi dọc theo xương chớnh mũi bờn đối diện và đẩy cựng hướng phối hợp với cỏi bay ở bờn trong để đưa thỏp mũi về vị trớ đường giữa. (hỡnh 1.10B10B).
Hỡnh 1.1010. Cỏc bước xử trớ vỡ thỏp mũi [6]
Sau đú kiểm tra bằng cỏch sờ thỏp mũi xem cả hai xương chớnh mũi đó về vị trớ ban đầu chưa? cú Cú thể nắn điều chỉnh lại nếu chưa về đỳng vị trớ.
Sau đú cần đặt nẹp bột bọc bờn ngoài thỏp mũi để giỳp cho việc đỡ thỏp mũi được vững chắc hơn. Cú thể đặt mốche vào hốc mũi, tập trung chủ yếu vào gúc nhị diện tạo bởi vỏch ngắn và xương chớnh mũi. Việc đặt mốche này cũn trỏnh được sự sập xuống của niờm mạc mũi ở vựng này. Nộp Nẹp bột này được giữ trong vũng 1 tuần.
Trong Đối với trường hợp xương chớnh mũi bị tỏc động trực tiếp lỳn
xuống và bố ra sang hai bờn, kốm theo góy vỡ vỏch ngăn thỡ việc phục hồi lại cấu trỳc giải phẫu vỏch ngăn khú khăn hơn nhiều.
Trong trường hợp này ta phải gõy mờ toàn thõn và ngay trước khi phẫu thuật phải tiờn tiến hành gõy tờ vựng, gõy tờ tại chỗ giống như kỹ thuật vừa mụ tả ở trờn.
Hỡnh 1.11. Cỏc dụng cụ nắn thỏp mũi [10]
Sau khi rỳt mốche đặt hốc mũi, ta dựng forceps Asch hoặc Walscham đặt vào trong hốc mũi. Một mỏ của forcộp mở bờn ngoài tựa vào sống mũi, kẹp chặt forceps nắn chỉnh lại sống mũi. Trước hết là đẩy về phớa trước để nõng xương sống mũi lờn (hỡnh 1.10C10C), sau đú ta đặt 2 mỏ của forceps, mỗi mỏ vào một bờn hốc mũi kẹp lấy vỏch ngăn. Vừa nắn chỉnh lại sự di lệch của sụn vỏch ngăn, vừa đẩy ra phớa trước. Ngún trỏ và ngún cỏi của thầy thuốc đặt bờn ngoài kiểm tra sự di lệch của thỏp mũi. (hỡnh 1.10D10D). Cần lưu ý rằng, nếu trong thỡ đầấu ta khụng nắn chỉnh được xương chớnh mũi về đỳng vị trớ thỡ kết quả khụng đạt được với bước 2 hai khi nắn chỉnh sụn vỏch ngăn. Cú thể kiểm tra lại bằng cỏch nhỡn thẳng và nhỡn nghiờng để đỏnh giỏ sự hồi phục của sống mũi. Sau đú ta lại đặt mốche mũi và đặt nẹp bột ngoài thỏp mũi giống như trong kỹ thuật vừa mụ rả ở trờn.
Trong những trường hợp chấn thương thỏp mũi kớn, phần thỏp mũi xương bị vỡ vụn kốm theo sụn vỏch ngăn giập vỡ thỡ buục buộc phải sử dụng kỹ thuật mở bằng đường rạch niờm mạc vỏch ngăn bổ sung. Ta lấy một mảnh xương mào chậu. Trong trường hợp phẫu thuật khụng đạt kết quả thỡ ta cú thể tiến hành lại sau chấn thương 8 tuần.
Formatted: 7, Left, Space Before: 0 pt, Line spacing: single
Formatted: Space Before: 0 pt, Line spacing: Multiple 1.4 li
1.76.2. Vỡ thỏp mũi hở
Ngoài chấn thương xương thỏp mũi như vừa mụ tả ở trờn, thụng thường ta cũn thấy đường rạch da cắt qua phần sụn thỏp mũi hoặc ở giữa sụn và xương.
Những tổn thương loại này cần phải gõy mờ toàn thõn và phẩu phẫu thuật