Bảng 3.21. đối chiếu khả năng phát hiện DHCG qua nội soi và chụp CLVT.
Nội soi CLVT Loại dị hình Các hình thái dị hình n n XH một phần 11 15 Bóng hơi XH toàn bộ 13 14
Cuốn giữa đảo chiều 12 12
Cuốn giữa xẻ đôi 0 0
Cuốn giữa cắt khúc 1 0
Nhận xét: bảng trên cho thấy tỷ lệ phát hiện xoang hơi trên CT là tốt hơn, (phát hiên trên nội soi là 24 tr−ờng hợp, phát hiện trên CT 29 tr−ờng hợp). Khả năng phát hiện cuốn giữa đảo chiều của hai ph−ơng pháp là nh− nhau cùng phát hiện 12/37 tr−ờng hợp. Cuốn giữa xẻ đôi không gặp bệnh nhân nào ở cả nội soi và CT. Cuốn giữa hai thùy (nội soi phát hiện có 1 bệnh nhân, CT không phát hiện đ−ợc). Tắc nghẽn PHLN (nội soi phát hiện 25/37 tr−ờng hợp, CT phát hiện 29/37 tr−ờng hợp).
Bảng 3.22. Khả năng phát hiện tắc PHLN của nội soi và chụp CLVT.
Tắc PHLN Ph−ơng pháp
Hai bên Mũi
phải Mũi trái Không tắc N % CLVT 16 43,2% 4 10,8% 9 24,3% 8 21,7% 37 100% NS 15 40,5% 6 16,3% 4 10,8% 12 32,4% 37 100%
Nhận xét: qua bảng số liệu trên cho thấy: trên phim chụp CLVT phát hiện 29/37 tr−ờng hợp tắc nghẽn phức hợp lỗ ngách, trong đó hai bên là 16/37 tr−ờng hơp chiếm 43,2%, mũi phải 4/37 chiếm 10.8%, mũi trái 9/37 tr−ờng hợp chiếm 21,7%. Nội soi phát hiện đ−ợc 25/37 tr−ờng hợp, trong đó hai bên gặp 15/37 tr−ờng hợp chiếm 40,5%, mũi phải 6/37 tr−ờng hợp chiếm 16.3%, mũi trái 4/37 tr−ờng hợp chiếm 10.8%. Nh− vậy khả năng phát hiện tắc nghẽn PHLN trên phim chụp CLVT tốt hơn và trên nội soi còn phát hiện sai 2 tr−ờng hợp là có tắc nghẽn PHLN nh−ng trong hình ảnh chụp CLVT và trong phẫu thuật lại không có tắc nghẽn PHLN.
Ch−ơng 4 Bμn luận
Dị hình vùng khe giữa th−ờng gặp là dị hình cuốn giữa, dị hình mỏm móc, dị hình bóng sàng, trong đó dị hình cuốn giữa th−ờng gặp hơn cả. Dị hình này theo Bolger chiếm 44% [23], theo Zinreich [41] và Kennedy 51% [31], theo Võ Thanh Quang 19% [16], Nguyễn Thị Tuyết 18% [21]. Qua nghiên cứu 37 bệnh nhân tiến cứu có dị hình cuốn giữa tại bệnh viện tai mũi họng trung −ơng từ tháng 9/2006- 10/2008, chúng tôi thu đ−ợc kết quả và một số nhận xét sau:
4.1. Đặc điểm chung.
Qua bảng 3.2 chúng tôi thấy sự phân bố mũi bị bệnh giữa một bên và hai bên lần l−ợt là 43,2% và 56,8%. Nh− vậy nhóm mắc bệnh hai bên mũi cao hơn, nghiên cứu này của chúng tôi khác với nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Bình [2] là một bên 60% và hai bên là 40%.
Về tuổi do không giới hạn về tuổi nên trong nghiên cứu của chúng tôi có đầy đủ các nhóm tuổi từ nhóm 1 đến nhóm 6. Trong đó tỷ lệ các nhóm gặp trong nghiên cứu lần l−ợt là nhóm 5 (40-60 T) với 10/37 tr−ờng hợp, nhóm 4 (36-45 T) gặp 9/37 tr−ờng hợp, nhóm 2 (15-25 T) gặp 8/37 tr−ờng hợp, nhóm 3 (26-35 T) gặp 6/37 tr−ờng hợp, nhóm 1 (14-15 T) gặp 1/37 tr−ờng hợp, nhóm 6 (60-78 T) gặp 3/37 tr−ờng hợp. Nh− vậy tỷ lệ nhóm tuổi th−ờng gặp nhất là nhóm tuổi học tập và lao động chiếm đa số, nhóm d−ới 15 tuổi và trên 65 tuổi ít gặp. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Võ Thanh Quang cho thấy lứa tuối th−ờng gặp là 15-54 chiếm 85% [16].
Tỷ lệ Nam/Nữ chênh lệch giữa các nhóm tuổi là không nhiều, chỉ có nhóm tuổi 46-60 tỷ lệ Nam/ Nữ là 0/9. Tỷ lệ gặp chung giữa Nam/Nữ là 11/26
tr−ờng hợp. Nghiên cứu này của chúng tôi phù hợp với kết quả của Nguyễn Thị Thanh Bình [2] Nam 44% ít hơn Nữ 56 %.
4.2 Bμn luận về triệu chứng cơ năng.
Các triệu chứng cơ năng th−ờng gặp trong bệnh lý dị hình cuốn giữa cũng nằm trong các bệnh lý mũi xoang bao gồm đau đầu, chảy mũi, ngạt mũi, giảm ngửi hoặc mất ngửi, hắt hơi. Trong nghiên cứu này chúng tôi thu đ−ợc kết quả nh− sau:
4.2.1. Chảy mũi.
Đây là triệu chứng th−ờng gặp nhất chiếm 100% số bệnh nhân nghiên cứu. Kết quả này phù hợp với kết quả của Nguyễn Thị Tuyết [21] 100%, Phạm Kiên Hữu [8] 100%. Tỷ lệ chảy mũi cao hơn với các tác giả n−ớc ngoài nh− Thomassin và Korchia là 61%, Moreau là 56% (trích dẫn từ 21). Trong số bệnh nhân chảy mũi tỷ lệ chảy mũi nhày mủ là 14/37 (37,8%), chảy mũi nhày đơn thuần 15/37 (40,5%), chảy mũi trong 7/37 (18,9%), chảy mủ 1/37 (2,7%). Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu khác nh− Nguyễn Thị Tuyết 64% [21], Chử Ngọc Bình 59% [3], Đỗ Thị Thành 60% (trích dẫn từ 21).
4.2.2. Đau đầu.
Đau đầu là triệu chứng chủ quan chủ yếu dựa vào lời khai của bệnh nhân, th−ờng đi kèm với dấu hiệu chảy mũi và ngạt mũi. Đau đầu đôi khi là triệu chứng khiến bệnh nhân đến với thầy thuốc tai mũi họng. Đau đầu th−ờng âm ỉ, liên tục, vị trí đau đầu th−ờng đau ở vùng gốc mũi và vùng trán, đôi khi bênh nhân đau ở vùng đỉnh, vùng chẩm khi bệnh nhân có biến chứng viêm xoang. Nghiên cứu của chúng tôi đau đầu chiếm tỷ lệ rất cao 83,8%, kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Kim Tôn là 66,7%, Nguyễn Tấn Phong [13] 63%, Senior là 65% [33], nh−ng thấp hơn của Phạm Kiên Hữu [8] 100%.
4.2.3. Ngạt mũi.
Ngạt mũi là triệu chứng hay gặp th−ờng đi kèm với chảy mũi, nguyên nhân là do ứ đọng dịch xuất tiết. ở giai đoạn đầu ngạt mũi xuất hiện từng đợt, giai đoạn nặng hơn thì ngạt mũi xuất hiện th−ờng xuyên do dịch xuất tiết và sự thoái hoá, quá phát niêm mạc mũi. Trong nghiên cứu của chúng tôi không ngạt gặp 7/37 tr−ờng hợp chiếm 18,9%, ngạt mũi gặp 30/37 tr−ờng hợp chiếm tỷ lệ 81,1% (trong đó ngạt mũi từng lúc chiếm 32,5%, ngạt mũi liên tục 48,6%). Kết quả này thấp hơn so vơi nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết 92% [21], Võ Thanh Quang 92% [15], Chử ngọc Bình 94,4% [3]. Cao hơn so với nghiên cứu của Đào Xuân Tuệ 66% [20].
4.2.4. Kém ngửi, mất ngửi.
Dấu hiệu này rất khó phát hiện, chủ yếu dựa vào triệu chứng chủ quan của ng−ời bệnh. Tuy nhiên triệu chứng này th−ờng chỉ đ−ợc khẳng định ở những bệnh nhân viêm xoang nặng, có polyp mũi độ 3 hay độ 4, chủ yếu do dòng không khí hít vào bị cản trở không đến đ−ợc vùng khe khứu. Việc phát hiện kém ngửi chỉ mang tính chất t−ơng đối và phụ thuộc vào nhiều yếu tố nên rất khó xác định. Trong nghiên cứu này chúng tôi gặp 17/37 bệnh nhân mất gửi và kém gửi chiếm 45,9%, chủ yêú là bị bệnh hai bên chiếm 13/37 tr−ờng hợp (35,1%), một bên gặp 4/37 tr−ờng hợp(10,8%), trong đó kém ngửi 11/37 tr−ờng hợp (29,7%), mất ngửi 6/37 tr−ờng hợp (16,2%). Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Kim Tôn [19] chiếm tỷ lệ 40%, Nguyễn Thị Tuyết [21] là 27%. Võ Thanh Quang [16] 30,9% mất ngửi ở 126 bệnh nhân viêm xoang, và theo Chevalier và Darras [trich dẫn từ 16] 42,9%. Ng−ợc lại Phạm Kiên Hữu 18] nghiên cứu chỉ có 0,3%. Chính kết quả của các nghiên cứu khác nhau nhiều cho thấy sự không ổn định của triệu chứng giảm, mất ngửi.
4.2.5. Hắt hơi.
Triệu chứng hắt hơi th−ờng xuyên đi theo với bệnh lý dị hình hốc mũi, dị hình là các gai kích thích gây ra hắt hơi, chính vì lẽ đó mà trong nghiên cứu của chúng tôi hắt hơi chiếm 67,6%, còn lại 32,4% là không hắt hơi. Kết quả này thấp hơn so với Nguyễn Kim Tôn [19] hắt hơi chiếm 81,7%.
4.3. Hình thái lâm sμng dị hình cuốn giữa qua nội soi vμ chụp CLVT. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Trong nghiên cứu này, chúng tôi gặp dị hình cuốn giữa sau: xoang hơi cuốn giữa, cuốn giữa đảo chiều, cuốn giữa cắt khúc. Trong đó gặp dị hình xoang hơi cuốn giữa và cuốn giữa đảo chiều là chủ yếu.
4.3.1. Xoang hơi cuốn giữa.
Xoang hơi cuốn giữa là một tế bào sàng, lỗ thông của xoang hơi có thể ở phía sau ngoài và dịch tiết đ−ợc dẫn l−u vào rãnh bán nguyệt trên. Xoang hơi cũng có thể bị viêm nh− các tế bào sàng khác. Khi xoang hơi quá to, chính nó có thể chèn ép vào rãnh bán nguyệt trên, vào lỗ thông xoang hàm, vào ngách sàng và ngách trán làm cản trở dẫn l−u của các xoang dẫn đến viêm xoang.
- D−ới nội soi: Xoang hơi cuốn giữa dễ dàng đ−ợc phát hiện, đặc biệt là xoang hơi lớn chiếm toàn bộ cuốn giữa. Hình thái của cuốn giữa có xoang hơi d−ới nội soi rất khác nhau, có thể là hình bụng cá vàng, hình chuỳ, hình bầu dục..., nh−ng dù ở hình dạng nào thì cuốn giữa cũng to ra và có thể chèn vào ngách giữa làm tắc nghẽn phức hợp lỗ ngách, che lấp một phần hoặc toàn bộ hốc mũi. Xoang hơi có thể đơn thuần, hoặc phối hợp với dị hình khác của cuốn giữa và hốc mũi.
- Trên phim chụp CLVT thì hình ảnh xoang hơi đ−ợc phát hiện dễ dàng hơn, kể cả những xoang hơi cuốn giữa nhỏ hoặc hốc mũi có nhiều bệnh tích mà nội soi không thể phát hiện dị hình. Hình ảnh trên phim chụp CLVT có khí
trong cuốn giữa mà bình th−ờng không có, chụp CLVT còn cho biết chính xác tình trạng phức hợp lỗ ngách có bị tắc nghẽn không, hệ thống xoang liên quan có viêm hay không, đặc biệt là lòng xoang hơi có viêm hay không viêm, kích th−ớc th−ớc của xoang hơi bằng bao nhiêu.
Nghiên cứu của chúng tôi có 29/37 tr−ờng hợp có xoang hơi cuốn giữa chiếm 78,4% (trong đó xoang hơi hai bên có 19 tr−ờng hợp, xoang hơi một bên có 10 tr−ờng hợp). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết [21] có 28/32 tr−ờng hợp chiếm 87,5%, Tr−ơng Hồ Việt xoang hơi cuốn giữa chiếm 80% (trích dẫn từ 17), cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Bình [2] xoang hơi cuốn giữa 53,4%. Theo bảng 3.10 và 3.11, thì hình dạng xoang hơi phát hiện qua nội soi nh− sau: Với xoang hơi một bên thì xoang hơi nhỏ gặp 5/15 tr−ờng hợp chiếm tỷ lệ 33,3%, xoang hơi lớn gặp 10/15 tr−ờng hợp chiếm tỷ lệ 66,7%. Xoang hơi hai bên thì xoang hơi nhỏ có 6/9 tr−ờng hợp chiếm tỷ lệ 66,7%, xoang hơi lớn gặp 3/9 tr−ờng hợp chiếm tỷ lệ 33,3%. Trong đó xoang hơi lớn chúng tôi gặp chủ yếu hình dạng bụng cá vàng 7/16 tr−ờng hợp chiếm 43,8%, xoang hơi nhỏ chủ yếu là hình chuỳ gặp 12/17 tr−ờng hợp chiếm 70,5%. Nh− vậy chúng tôi thấy rằng kích th−ớc của xoang hơi có liên quan với hình dạng của nó, cụ thể với xoang hơi lớn th−ờng là hình bụng cá vàng, xoang hơi nhỏ th−ờng gặp hình chuỳ. Trong bảng 3.12 chúng tôi thấy trong 43 tr−ờng hợp phát hiện có xoang hơi cuốn giữa trên phim chụp CLVT, xoang hơi một phần có 24 tr−ờng hợp (20/24 tr−ờng hợp xoang hơi không nhiễm trùng chiếm tỷ lệ 83,3 %, có 4/24 tr−ờng hợp có nhiễm trùng chiếm tỷ lệ 16,7%). Đối với xoang hơi toàn bộ có 19 tr−ờng hợp thì xoang hơi không nhiễm trùng là 17/19 tr−ờng hợp chiếm tỷ lệ 89,4 %, 2/19 tr−ờng hợp là xoang hơi nhiễm trùng chiếm tỷ lệ 10,6%. Kết quả nghiên cứu này phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Bình [2] gặp tỷ lệ (xoang hơi viêm/ xoang hơi không viêm là) 3/14 tr−ờng hợp.
4.3.2. Cuốn giữa đảo chiều.
Cuốn giữa đảo chiều là dị hình hay gặp và cũng là một trong những nguyên nhân gây bít tắc PHLN dẫn đến viêm xoang. Calhoun và cộng sự đã chỉ ra rằng trên phim chụp CLVT chỉ có 12% bệnh nhân viêm xoang có cuốn giữa đảo chiều, theo Võ Thanh Quang [16] tỷ lệ cuốn giữa đảo chiều trên bệnh nhân viêm đa xoang mạn tính là 3,17%.
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết trong 32 bệnh nhân bị dị hình cuốn giữa thì cuốn giữa đảo chiều chiếm 12,5% [21]. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ cuốn giữa đảo chiều là 32,4% (trong đó đảo chiều một bên gặp 13,5%, đảo chiều hai bên gặp 18,9%). Kết quả này của chúng tôi cao hơn nhiều so với các nghiên cứu tr−ớc. Sự khác biệt này có thể do mục đích nghiên cứu và cách lựa chọn bệnh nhân của chúng tôi.
4.3.3. Các dị hình khác của cuốn giữa.
Cuốn giữa xẻ đôi và cuốn giữa cắt khúc là loại dị hình hiếm gặp. Trong nghiên cứu này của chúng tôi chỉ có 1 tr−ờng hợp là cuốn giữa cắt khúc đ−ợc phát hiện qua nội soi. Các nghiên cứu khác Võ thanh Quang [16] nghiên cứu trong 126 tr−ờng hợp VĐXMT, Nguyễn Thị Thanh Bình [2] nghiên cứu ở 90 bệnh nhân VĐXMT, Nguyễn Thị Tuyết [21] nghiên cứu ở 180 bệnh nhân VĐXMT, đều không thấy nêu lên các tr−ờng hợp cuốn giữa xẻ đôi và cuốn giữa cắt khúc.
4.3.4. Sự phối hợp giữa các dị hình cuốn giữa.
Trong bảng 3.20, chúng tôi gặp chủ yếu là dị hình: xoang hơi cuốn giữa đơn thuần gặp 82,7%, phối hợp gặp 17,3%, cuốn giữa đảo chiều đơn thuần gặp 87,5%, phối hợp chiếm tỷ lệ 12,5%, cuốn giữa cắt khúc đơn thuần 100%. Nh− vậy chúng tôi thấy rằng, th−ờng dị hình cuốn giữa rất ít phối hợp với nhau.
4.3.5. Liên quan kích th−ớc xoang hơi trên phim chụp CLVT với viêm xoang.
Theo bảng 3.13. thì tỷ lệ có viêm xoang ở những tr−ờng hợp có dị hình cuốn giữa rất cao. Mũi bên trái: xoang hơi ≤ 1,5 mm có tỷ lệ viêm xoang là 90%, xoang hơi có kích th−ớc > 1,5 mm có tỷ lệ viêm xoang là 88,9%. Mũi bên phải: kích th−ớc xoang hơi ≤ 1,5 mm có tỷ lệ viêm xoang 90%, xoang hơi có kích th−ớc > 1,5 mm có tỷ lệ viêm xoang 84,6%. Nh− vậy chúng tôi thấy là xoang hơi gây ra viêm xoang, nh−ng trong nghiên cứu này của chúng tôi ch−a thấy có mối liên quan giữa kích th−ớc xoang hơi và viêm xoang.
4.3.6. Liên quan dị hình cuốn giữa với viêm xoang.
Dị hình cuốn giữa có thể ảnh h−ởng tới một phần hoặc toàn bộ sự dẫn l−u của vùng khe giữa tuỳ thuộc loại dị hình và mức độ của dị hình, gây nên sự rối loạn vận chuyển niêm dịch ở vùng khe giữa đặc biệt là khe bán nguyệt trên dẫn đến viêm xoang. Trong nghiên cứu này chúng tôi gặp hai loại dị hình liên quan đến viêm xoang đó là xoang hơi cuốn giữa và cuốn giữa đảo chiều. Với viêm xoang hàm cùng bên: kết quả nghiên cứu trong bảng 3.17 nh− sau: xoang hơi cuốn giữa gặp 19/29 tr−ờng hợp có viêm xoang hàm chiếm tỷ lệ 65,5%, cuốn giữa đảo chiều gặp 1/12 tr−ờng hợp chiếm tỷ lệ 8,3%. Từ số liệu này chúng tôi đ−a ra nhận xét xoang hơi cuốn giữa ảnh h−ởng đến lỗ thông xoang hàm nhiều hơn so với cuốn giữa đảo chiều. Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu Nguyễn Thị Thanh Bình 77,8% [1].
Với viêm xoang sàng cùng bên: số liệu trong bảng 3.17 cho thấy xoang hơi cuốn giữa có 13/29 tr−ờng hợp chiếm tỷ lệ 68,4%, cuốn giữa đảo chiều có 6/12 tr−ờng hợp chiếm tỷ lệ 50%. Nh− vậy xoang hơi cuốn giữa có tỷ lệ cao hơn so với cuốn giữa đảo chiều. Kết quả của chúng tôi thu đ−ợc cũng phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Bình 55,6% [2].
Viêm xoang trán cùng bên: liên quan với viêm xoang trán cùng bên của xoang hơi cuốn giữa và dị hình cuốn giữa lần l−ợt là 3/29 chiếm tỷ lệ 10,3% và 1/12 chiếm tỷ lệ 8,3%. Theo Nguyễn Thị Thanh Bình [2] gặp 33,3%.
Qua nghiên cứu này chúng tôi thấy rằng tỷ lệ xoang hơi cuốn giữa không những gặp nhiều hơn so với cuốn giữa đảo chiều và các dị hình cuốn giữa khác, mà nó còn gây ảnh h−ởng đến khả năng vận chuyển niêm dịch nhiều hơn, dẫn đến tỷ lệ gây viêm xoang là lớn hơn. Điều này theo chúng tôi là do xoang hơi cuốn giữa không những làm biến đổi cuốn giữa về mặt hình thái, mà nó còn tăng lên về kích th−ớc của cuốn, dẫn đến chèn ép vào phức hợp lỗ ngách nhiều hơn so với các dị hình khác của cuốn giữa. Điều này cũng phù hợp với các nghiên cứu khác nh− Joe và Steven nghiên cứu trên 119 bệnh nhân viêm đa xoang thì 15% có xoang hơi cuốn giữa và cuốn giữa đảo chiều chỉ có 3% [30]. Võ Thanh Quang thì tỷ lệ t−ơng ứng là XHCG 15,8% và CGDC 3,17% [16].
4.4. Đối chiếu kết quả nội soi vμ chụp CLVT.
Qua nội soi dị hình cuốn giữa th−ờng đ−ợc phát hiện một cách rõ ràng, tuy nhiên trong một số tr−ờng hợp nội soi cũng không phát hiện đ−ợc (viêm