khảo sát tỷ lệ bệnh hen kèm theo ở bệnh nhân viêm mũi xoang mạn có biểu hiện dị ứng và skin prick test dương tính

khảo sát tỷ lệ bệnh hen kèm theo ở bệnh nhân viêm mũi xoang mạn có biểu hiện dị ứng và skin prick test dương tính

KHẢO SÁT TỶ LỆ BỆNH HEN KÈM THEO Ở BỆNH NHÂN VIÊM MŨI XOANG MẠN CÓ BIỂU HIỆN DỊ ỨNG

VÀ SKIN PRICK TEST DƯƠNG TÍNH

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: nhiều giả thuyết cho rằng viêm mũi dị ứng và hen là một bệnh, xảy ra ở hai vị trí khác nhau trên đường hô hấp Trên thế giới, có khá nhiều nghiên cứu dịch tễ học về mối liên quan giữa hai bệnh hen và viêm mũi dị ứng, tại Việt Nam, vẫn chưa có nghiên cứu nào về mối liên quan giữa 2 bệnh này

Mục tiêu: Khảo sát tỷ lệ bệnh hen kèm theo và những triệu chứng gợi ý hen thường gặp ở bệnh nhân viêm mũi xoang mạn có biểu hiện dị ứng và skin prick test dương tính

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: thiết kế nghiên cứu tiền cứu, mô tả, cắt ngang Cỡ mẫu N=160 Tiêu chuẩn chọn mẫu: những bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên viêm mũi xoang mạn có triệu chứng dị ứng mũi và skin prick test (SPT) dương tính với một trong 3 dị nguyên: Blomia tropicalis (B.T), Dermatophagoides farinae (D.F), Dermatophagoides pteronyssinus (D.P)

Tất cả bệnh nhân trong mẫu được khám và đo chức năng hô hấp tìm bệnh hen

Kết quả: Tỷ lệ hen phế quản ở bệnh nhân viêm mũi xoang có biểu hiện dị ứng và SPT dương là 30% Những triệu chứng gợi ý hen thường gặp ở bệnh nhân viêm mũi xoang có biểu hiện dị ứng và SPT dương là: ho, nặng ngực về đêm

Kết luận: Tỷ lệ hen phế quản kèm theo ở bệnh nhân viêm mũi xoang có biểu hiện dị ứng và SPT dương là 30% Những triệu chứng gợi ý hen thường gặp ở bệnh nhân viêm mũi xoang mạn có biểu hiện dị ứng và SPT dương là: ho, nặng ngực về đêm

ASBTRACT

RISK OF ASTHMA IN SUBJECTS WITH ALLERGIC RHINOSINUSITIS: A CROSS-SECTIONAL STUDY FROM 7/2007 TO 8/2008 AT ENT HOSPITAL, HCMCITY, VIETNAM

Tran Doan Trung Cang, Nguyen Thi Ngoc Dung, Le Thi Tuyet Lan

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No 1 - 2009: 256 - 263

Objective: The aim of this cross-sectional study was to investigate the prevalence of the coexistence of asthma in patients suffering from allergic rhinosinusitis and having positive skin prick test (SPT) reaction

Methods: Cross-sectional study of patients over 16 years of age, who completed a detailed questionnaire and underwent skin prick test (SPT) and lung function tests

Results: Of 160 patients with allergic rhinosinusitis symptoms and having positive SPT, the prevalence of positive SPT reaction with three testing allergens are: D pteronyssinus (90%), D farinae (83.75%) and B tropicalis (71.25%) Between them, 142 patients (88.75%) had SPT positive with multiple allergens in which 90 patients (56.25%) with three allergens and 52 patients (32.5%) with two allergens Of 160 patients had to undergo lung function tests, 30% (48/160pts) had suggestive asthma Nocturnal cough (79.2%) and chest tightness (25%) were the most common symptoms in those patients

Conclusion: With the patients who had allergic rhinosinusitis symptoms, the most common aetiologic allergen was D pteronyssinus (90%) Among 160 allergic rhinosinusitis patients who had the evidence of asthma clinically and SPT positive, 48 patients (30%) had restricted lung function test that suggested asthma The most common symptoms of asthma were nocturnal cough and chest tightness (p<0.05)

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hen và viêm mũi dị ứng là hai bệnh thường xảy ra đồng thời, vì thế nhiều giả thuyết cho rằng đó là một bệnh, xảy ra ở hai vị trí khác nhau trên đường hô hấp Hen là biểu hiện bệnh ở đường hô hấp dưới và viêm mũi dị ứng là biểu hiện bệnh ở đường hô hấp trên (1) Viêm mũi dị ứng và hen dị ứng là hai bệnh xuất phát từ phản ứng miễn dịch qua trung gian IgE, thường khởi phát từ những yếu tố dị ứng như: phấn hoa, phấn của một số loài cây cỏ, bụi nhà, lông xúc vật như chó, mèo, khói thuốc lá… Tuy nhiên, ở bệnh nhân vừa viêm mũi dị ứng vừa hen, điều trị bằng thuốc kháng histamine và glucocorticoids xịt mũi chỉ có khả năng làm giảm triệu chứng hen, mà không thể điều trị triệt để bệnh hen Chính vì vậy, khi bệnh nhân cùng một lúc vừa viêm mũi dị ứng vừa hen chúng ta phải có kế hoạch điều trị kết hợp thì kết quả sẽ tốt hơn Trên thế giới, có khá nhiều nghiên cứu dịch tễ học về mối liên quan giữa hai bệnh hen và viêm mũi dị ứng Khoảng 78% bệnh nhân hen có kèm viêm mũi dị ứng và 38% bệnh nhân viêm mũi dị ứng có kèm hen, 64% trường hợp viêm mũi có trước hen trong nhóm bệnh nhân vừa viêm mũi vừa hen Điều này cho thấy viêm mũi dị ứng có thể là yếu tố nguy cơ gây ra hen Trong một nghiên cứu khác theo dõi suốt 23 năm, nhóm viêm mũi dị ứng có tần suất hen nhiều gấp 3 lần so với nhóm không viêm mũi (1) Tại Việt Nam, vẫn chưa có nghiên cứu nào về mối liên quan giữa 2 bệnh này, trong khi một thực trạng tại Việt Nam là các bác sĩ tại khoa khám bệnh

luôn làm việc trong tình trạng quá tải, thời gian dành cho một bệnh nhân rất ít để có thể chẩn đoán được một bệnh chứ chưa nói đến là bệnh nhân bị cùng một lúc hai bệnh Do đó, để thuận lợi hơn trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu khảo sát tỷ lệ bệnh hen kèm theo ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng, tuy nhiên vì điều kiện y tế hiện nay tại TPHCM chưa đủ để chẩn đoán xác định viêm mũi dị ứng nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu tỷ lệ bệnh hen kèm theo ở bệnh nhân viêm mũi xoang mạn có biểu hiện dị ứng trên lâm sàng và nghiệm pháp châm trên da (skin prick test) dương tính để có kế hoạch điều trị phối hợp đúng đắn cho bệnh nhân, mang lại kết quả tốt nhất, góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống cho cộng đồng Mục tiêu nghiên cứu

* Mục tiêu tổng quát:

Khảo sát tỷ lệ bệnh hen kèm theo và những triệu chứng gợi ý hen thường gặp ở bệnh nhân viêm mũi xoang mạn có biểu hiện dị ứng và skin prick test dương tính

* Mục tiêu chuyên biệt:

- Xác định những bệnh nhân viêm mũi xoang mạn có biểu hiện dị ứng và skin prick test dương tính

- Xác định những triệu chứng gợi ý hen thường gặp ở bệnh nhân viêm mũi xoang mạn có biểu hiện dị ứng và skin prick test dương tính

- Xác định tỷ lệ bệnh hen kèm theo ở bệnh nhân viêm mũi xoang mạn có biểu hiện dị ứng và skin prick test dương tính

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu

Tiền cứu mô tả cắt ngang Cỡ mẫu

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu: Þ N = 94 Đối tượng nghiên cứu

* Tiêu chuẩn chọn mẫu

Viêm mũi xoang có biểu hiện dị ứng là viêm mũi xoang mạn tính có triệu chứng chảy nước mũi và một trong ba triệu chứng ngứa mũi, hắt hơi và nghẹt mũi và skin prick test dương tính (triệu chứng viêm mũi dị ứng theo tiêu chuẩn IPAG)

Tất cả những bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Tai Mũi Họng TP.HCM phù hợp với tiêu chuẩn viêm mũi xoang có biểu hiện dị ứng, từ 16 tuổi trở lên, đồng ý tham gia nghiên cứu

* Tiêu chuẩn loại trừ:

1 Những bệnh nhân dưới 16 tuổi

2 Đã sử dụng thuốc kháng dị ứng trong vòng 5 ngày trước khi làm SPT 3 Bệnh nhân có thai

4 Bệnh nhân không đo được chức năng hô hấp

5 Những bệnh nhân không thể ngưng được thuốc kháng histamine vì triệu chứng quá nặng

6 Không đồng ý tham gia nghiên cứu * Phương pháp nghiên cứu:

Phương tiện tiến hành nghiên cứu: - Bộ thuốc thử gồm 5 lọ dụng dịch:

Lọ 1: Histamine hydrochloride (10mg/ml) Lọ 2: Phenolated glycero-saline

Lọ 3: Blomia tropicalis (B.T)

Lọ 4: Dermatophagoides farinae (D.F)

Lọ 5: Dermatophagoides pteronyssinus (D.P) Các bước tiến hành

Tất cả những bệnh nhân đến khám tại phòng khám bệnh viện Tai Mũi Họng được chẩn đoán viêm mũi xoang mạn tính và có những biểu hiện dị ứng được chuyển đến phòng khám dị ứng

Tại đây, bệnh nhân được hỏi bệnh sử và khám lâm sàng đầy đủ Dùng bảng câu hỏi để đánh giá các triệu chứng và xác định bệnh nhân có triệu chứng dị ứng(3)

Làm skin prick test với ba dị nguyên: Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae và Blomia tropicalis cùng với một chứng âm và một chứng dương Vị trí làm test là mặt trong cẳng tay

- Cách đọc kết quả chứng dương: đường kính của quầng đỏ sau 20-30 phút > 3mm được xem là dương tính

- Cách đọc kết quả chứng âm: đường kính của vị trí châm kim sau 20-30 phút < 3mm

- Cách đọc kết quả tại vị trí thử dị nguyên (lọ 3, lọ 4, lọ 5): đọc kết quả là dương tính khi:

+ Đường kính của vị trí châm kim lớn hơn ít nhất 3mm so với chứng âm và + Đường kính của vị trí châm kim ít nhất bằng một nửa đường kính nốt chứng dương

Làm các xét nghiệm góp phần chẩn đoán dị ứng mũi xoang: phết mũi tìm bạch cầu ái toan, vị trí phết ở niêm mạc cuốn dưới, huyết đồ (theo kỹ thuật thường quy bằng máy đếm tế bào) tìm số lượng bạch cầu ái toan trong máu, chụp Blondeau, Hirtz, chụp CT các xoang

Sau khi có chẩn đoán viêm mũi xoang mạn theo tiêu chuẩn Dolan và tiêu chuẩn đọc CT xoang đã nêu trong phần tổng quan y văn, có biểu hiện triệu chứng dị ứng trên lâm sàng (có triệu chứng chảy nước mũi và có một trong ba triệu chứng ngứa mũi, hắt hơi, nghẹt mũi) và skin prick test (+), các tiêu

chuẩn chọn mẫu nêu trên đều đạt, bệnh nhân sẽ được được đưa vào lô nghiên cứu

Những bệnh nhân trong lô nghiên cứu sẽ được giới thiệu đến Bệnh viện Đại Học Y Dược TP.HCM (cơ sở 1) để khám chuyên khoa hô hấp tìm bệnh hen Tại Bệnh viện Đại Học Y Dược, bệnh nhân sẽ được hỏi bệnh sử, trả lời bảng câu hỏi (phụ lục 2) và khám lâm sàng đầy đủ

Bệnh nhân được chụp phim phổi thẳng, đo chức năng hô hấp dựa theo tiêu chuẩn của Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ

Đánh giá các thông số: thể tích khí thở ra tối đa trong 1 giây (FEV1), đo dung tích sống gắng sức (FVC), xác định tỷ lệ FEV1/FVC, đo lưu lượng đỉnh (PEF) và so sánh với các chỉ số bình thường theo bảng số liệu tính được dựa theo công thức Knudson (Phụ lục 3) Đo lại FVC, FEV1, FEV1/FVC, PEF sau khi hít thuốc đồng vận b2 (thuốc giãn phế quản)

Để chẩn đoán hen, phải dựa vào bệnh sử, khám lâm sàng và đo chức năng hô hấp Tiêu chuẩn chẩn đoán:

- Trả lời có với 1 trong 7 câu hỏi ở phần phụ lục bảng câu hỏi về hen phế quản

- Chức năng hô hấp có hội chứng tắc nghẽn, nghĩa là có một trong những tiêu chuẩn sau

* FEV1 < 80% hoặc PEF < 80%

* Thử nghiệm giãn phế quản (+): FEV1 tăng ≥ 12% hoặc PEF tăng ≥ 15% sau hít thuốc giãn phế quản 15 phút – 20 phút

* Trong những trường hợp khó chẩn đoán, có triệu chứng lâm sàng và tiền căn rõ ràng, nhưng đo hô hấp ký cho kết quả bình thường thì hẹn bệnh nhân tái khám sau 2-4 tuần để đo lại Nếu chức năng hô hấp lần đo lại vẫn trong giới hạn bình thường thì sẽ đo PEF sáng, chiều để so sánh Công thức tính sự thay đổi sáng và chiều:

% thay đổi

Kết luận có hen phế quản khi: % thay đổi > 10%

Bệnh nhân sẽ mang kết quả hô hấp ký về BV Tai Mũi Họng Cuối cùng sẽ thu được kết quả gồm 2 nhóm:

Nhóm 1: số bệnh nhân viêm mũi xoang có biểu hiện dị ứng và skin prick test (+) bị hen kèm theo

Nhóm 2: số bệnh nhân viêm mũi xoang có biểu hiện dị ứng skin prick test (+) không kèm hen

Từ đó tính ra tỷ lệ bệnh nhân viêm mũi xoang có biểu hiện dị ứng và skin prick test (+) bị hen kèm theo

Khi phân tích số liệu, bệnh nhân sẽ được chia làm 4 nhóm theo tiêu chuẩn phân loại viêm mũi dị ứng mới của ARIA: (1) Dị ứng từng đợt, nhẹ; (2) Dị

ứng từng đợt, trung bình - nặng; (3) Dị ứng dai dẳng, nhẹ; (4) Dị ứng dai dẳng trung bình - nặng Sau đó, so sánh tỷ lệ hen giữa các nhóm

KẾT QUẢ

Những đặc điểm về dịch tễ học Bảng 1 Đặc điểm của mẫu về giới

Số lượng bệnh nhân

Tỷ lệ % Nam

67

41,88% Nữ

93

58,12%

152

95% Hắt hơi

158

98,75% Sổ mũi

158

98,75% Nghẹt mũi

Bảng 3 Tỷ lệ dương tính của từng dị nguyên sau khi làm Skin prick test Dị nguyên

Số bệnh nhân làm test

Số BN kết quả dương tính

160

134

83,75%

D pteronyssinus

D.F+D.P

B.T+D.F+D.P Tần số

71,25

83,75

Bảng 5 Tỷ lệ hen trên bệnh nhân viêm mũi xoang mạn có biểu hiện dị ứng và SPT (+)

Tần số

Tỷ lệ % Hen

Số bệnh nhân của từng phân loại

3

4

0,21

Ho + tức ngực, nặng ngực

5

1

1,04 Tổng

48

10

BÀN LUẬN

Đặc điểm về triệu chứng của mẫu nghiên cứu

Trên lâm sàng, phim Blondeau-Hirtz và phim CT, 100% trường hợp trong mẫu nghiên cứu có biểu hiện tình trạng viêm xoang mạn tính Kết quả chụp phim Blondeau, Hirtz biểu hiện cũng theo nhiều dạng khác nhau như: nhiều nhất là mờ xoang hàm, mờ xoang sàng, kế đến là dầy niêm mạc xoang hàm

Trên phim CT thì biểu hiện dầy niêm mạc xoang rất rõ ràng, tất cả các trường hợp có chụp CT xoang trong nghiên cứu của chúng tôi đều cho thấy biểu hiện dầy niêm mạc xoang hàm, xoang sàng 2 bên, ngoài ra còn phát hiện thêm nhiều bất thường về cấu trúc khác như: vẹo vách ngăn, concha bullosa, điểm tiếp xúc vách ngăn-cuốn mũi Tuy nhiên, bệnh lý viêm xoang trong những trường hợp này là không nặng

Tỷ lệ các triệu chứng dị ứng mũi như: ngứa mũi (95%), nhảy mũi (98,75%), chảy mũi (98,75%) và nghẹt mũi (90,63%) đều cao (> 90%) Trong đó, số bệnh nhân có cả bốn triệu chứng đạt 85,63% và số bệnh nhân có triệu chứng sổ mũi và có một trong 3 triệu chứng còn lại là ngứa mũi, hắt hơi và nghẹt mũi (theo IPAG) chiếm 98,75% Biểu hiện dị ứng ở mũi của những bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu này phần lớn đều rõ ràng: đầu tiên là triệu chứng ngứa mũi thường được bệnh nhân mô tả ngứa trong hai lỗ mũi, có khi phải lấy tay giụi mũi hoặc lấy ngón tay ngoáy mũi Sau khi giụi mũi thì hắt hơi liên tục từ 5 cái đến 20 – 30 cái rồi sau đó chảy nước mũi trong Sau khoảng 15-20 phút, bệnh nhân thấy nghẹt mũi lúc đầu 1 bên dần dần nghẹt cả 2 bên Nếu so sánh với nghiên cứu của Erkka Valovirta thì tỷ lệ ngứa mũi là 70%, chảy nước mũi là 77% và nghẹt mũi là 75% (5) sự khác biệt đối với cả 3 triệu chứng này đều có ý nghĩa (p < 0,001) Điều này có thể lý giải là vì ông nghiên cứu triệu chứng dị ứng mũi ở bệnh nhân đã được chẩn đoán hen

trước trong khi đó chúng tôi nghiên cứu trên những bệnh nhân có biểu hiện về mũi xoang trước

Bảng 8 So sánh từng triệu chứng của nghiên cứu với tác giả Erkka Valovirta Tác giả

Triệu chứng

Erkka Valovirta (2006)

Trung Cang (2008)

Giá trị p Ngứa mũi

70%

95%

P < 0,001 Sổ mũi

77%

98,75% Nghẹt mũi

75%

90,63%

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân có vấn đề về giấc ngủ trong 48 bệnh nhân có bệnh hen phế quản đi kèm chiếm 41,67%, trái lại ở nhóm nghiên cứu của Erkka Valovirta thì tỷ lệ bệnh nhân cùng một lúc bị viêm mũi dị ứng và hen có vấn đề giấc ngủ là 79% (5) Sự khác biệt này có ý nghĩa (p < 0,001) Điều này có thể là do nghiên cứu của Erkka Valovirta có khác với chúng tôi, ông nghiên cứu tỷ lệ những bệnh nhân có triệu chứng viêm mũi dị ứng ở nhóm đã được chẩn đoán xác định hen phế quản Như chúng ta đã biết, triệu chứng hen thường xảy ra về đêm, do đó, bệnh nhân sẽ có vấn đề giấc ngủ nhiều hơn nghiên cứu của chúng tôi Những ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống khác như: Giảm hoạt động thể thao, thư giãn và giảm khả năng làm việc trong nghiên cứu của chúng tôi cũng có tỷ lệ lần