Bệnh án VIêm Ruột Thừa 1

Trường : Đại Học Võ Trường Toản Họ và tên: Đặng Thanh ĐiềnLớp: ĐHYK5MSSV: 1253010096ĐiểmNhận xét của giảng viênBỆNH ÁN HẬU PHẪUViêm Ruột Thừa CấpIPhần Hành chính:Họ tên BN: TRẦN NGỌC SƯƠNGGiới tính: nữ.Tuổi: 52Địa chỉ: TT Kinh Cùng, Phụng Hiệp, Hậu Giang.Dân tộc: Kinh.Nghề nghiệp: làm ruộngHọ tên người thân liên lạc: chồng Cao Minh Trí , cùng địa chỉThời gian vào viện: 15 giờ 20 phút ngày 2092015IIPhần Chuyên môn:1.Lý do vào viện : đau hố chậu (P)2.Bệnh sửCách nhập viện 1 ngày, bệnh đột nhiên đau âm ĩ thượng vị, sau đó lan xuống và khu trú tại hố chậu phải. Đau không giảm khi nằm nghĩ, tăng lên khi đi lại. Kèm theo còn nôn ói 2 lần ra (thức ăn, không rõ lượng), nôn xong không giảm đau. Bệnh nhân tự mua thuốc uống (không rõ loại) nhưng không giảm. Đau hố chậu P ngày càng tăng kèm theo sốt  người nhà đưa nhập viện BVĐK Hậu Giang. Tình trạng lúc nhập viện:Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt,da niêm hồng nhạtTuyến giáp không to , hạch ngoại vi sờ không chạmKhông phù, không dấu hiệu mất nước.Sinh hiệu:Mạch: 88 lầnphútHA: 13080 mmHgT0: 38,80CNT: 21 lầnphútSbO2 98%Thể trạng trung bình (BMI=19)Tiêu Hóa : không tuần hoàn bàng hệ,không sẹo mổ cũ, không chướng, di động đều theo nhịp thở, Nhu động ruột 25lpMcBurney (+), Blumberg (+).Đại tiện đượcThan đau nhiều hố chậu (P)Tuần hoàn :Lồng ngực cân đối , di động đều theo nhịp thở , tìm đều, T1 T2 rõ , không nghe âm thổiRung miu () , Hatze ().Hô hấp : lồng ngực cân đối, giãn nở đều 2 bên , không co kéo cơ hô hấp phụgõ trong đều 2 bên, không rale bệnh lí.rung thanh đều, rì rào phế nang êm dịuCơ quan khác : chưa ghi nhận bất thường + Tiền sử:a)Bản thân:Chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa đặc biệt.Kinh nguyệt đều, hành kinh năm 15 tuổi.PARA: 2002b)Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý bẩm sinh, chế độ ăn thường xuyên sử dụng dầu, mỡ.Kinh tế gia đình: khá4. Chẩn Đoán Lâm Sàng : Viêm ruột thừa cấp.5. Đề nghị cận lâm sàng và kết quả đã có:công thức máu:HC: 4,3 triệumm3TC: 287. 109l MCV: 87% MCH: 26 pg MCHC: 297 gl Công thức máu trong giới hạn bình thường.công thức bạch cầu.BC: 10,4 x 109lBC trung tính : 78% Lympho : 22 % Bạch cầu tăng cao, chủ yếu là đa nhân trung tính  phù hợp với hội chứng nhiễm trùng trên lâm sàng.Sinh hóa:Urê: 5.8 mmolLCreatinin: 97 µmolLGlucose: 7 mmolLĐiện giải:oNa+: 137 mmolLoK+: 3.8 mmolLoCa: 1.15 mmolLAST: 38 ULALT: 46 UL Đường huyết cao và men gan tăng cao bất thườngChức năng đông máu: TQ: 91%APTT: 27.9SFibinogen: 4.9 gLHệ ABO : O trong giới hạn bình thường. ECG:Nhịp xoang 90 lầnphút Siêu âm bụng tổng quát: Gan không to, chủ mô đồng dạng. Đường mật trong ngoài gan không dãn. Túi mật: bình thường. Lách, tụy: bình thường. Tử cung : có nhiều nhân xơ Vùng hố chậu P, có 1 cấu trúc cắt dọc hình ngón tay, cắt ngang hình bìa, ấn đau, đè không xẹp, d= 9mm KL: Viêm ruột thừa Đa nhân xơ tử cung6. Chẩn đoán trước mổ: Viêm ruột thừa cấp. + Được chỉ định mổ cấp cứu với phương pháp cắt ruột thừa qua nội soi. Tường trình phẫu thuật: (lúc 20h20 ngày 2092015)Mê nội khí quảnVào bụng 3 trocar ( trocar 10 :rốn và hạ vị; trocar 5: hông P ).Bụng: ít dịch trongRuột thừa viêm mưng mủ.Tử cung to nhiều nhân xơXử trí: Kẹp đốt mạc treo ruột thừa Cột gốc ruột thừa bằng nơ. Cắt ruột thừa tận gốc Lau bụng, kiểm tra gốc ruột thừa. Dẫn lưu douglas Đóng bụng7. Chẩn đoán sau mổ : Viêm ruột thừa mưng mủDiển tiến hậu phẫu:NgàyTri giácDHSTĐau vết mổVết mổTrung tiện1Tỉnh, tiếp xúc tốtMạch: 85 lp, 37 C+++Khô2Tỉnh, tiếp xúc tốtMạch:82 lp, 37,5 C++Khô+8.Khám lâm sàng hậu phẫu ngày thứ 2a)Tổng trạng: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt. Tổng trạng trung bình, da niêm hồng. Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm. DHST:+ Mạch: 82 lph+ Nhịp thở: 20 lph+ To: 37,2oC+ HA: 12080 mmHgb)Tiêu hóa:Bụng không chướng, di động theo nhịp thở.Vết mổ khô, chân chỉ không đỏ.Không sưng xung quanh vết mổ Bụng mềm, ấn đau nhẹ vùng hố chậu phải, và vết mổ.c)Hô hấp:Lồng ngực cân đối đi động đều theo nhịp thở.Không co kieo1 cơ hô hấp phụRung thanh đều 2 bên.Phổi trong không rales, không tiếng thở rítd)Tim mạch:Lồng ngực cân đối, không biến dạng.Diện đập mỏm tim 1,5 cm liên sườn 45 đường trung đòn tráiKhông rung miu, Hartze ()Không âm thổi bệnh lý, T1, T2 đều, rõ.e)Tiết niệu sinh dục: Ấn điểm niệu quản trên và giữa không đau, chạm thận () , rung thận ()Lưng không sưng to ,hố thận không đầyĐi tiểu tốt f) Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường9.Tóm tắt bệnh án:Bệnh nhân nữ 52 tuổi vào viện vì đau hố chậu (P), được chẩn đoán trước mổ : viêm ruột thừa cấp và chỉ định mổ cấp cứu bằng phương pháp cắt ruột thừa nội soi , chẩn đoán sau mổ : viêm ruột thừa mưng mủ Hôm nay hậu phẫu ngày 2, khám lâm sàng ghi nhận:Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình, niêm hồng.Dấu hiệu sinh tồn ổn.Tim đều, phổi trong.Vêt mổ khôKhông sốtBụng mềm, ấn đau nhẹ hố chậu P và vị trí các lổ TrocarTrung tiện (++)  Kết luận: Hậu phẫu ngày 2 cắt ruột thừa nội soi, diễn tiến tốt.Hướng Điều trị Tiếp theo :Kháng sinh tiếp tục theo liều bệnh phòng.Thuốc giảm đau kháng viêm tiếp tục.(Klamentin 625 mg , 1 v 2 (u)ngày. Hapacol 650 mg, 1 v 2 (u)ngày. Omez 20 mg, 1 v 2 (u)ngày.)Dinh dưỡng đầy đủ mau lành vết thương.Giữ vệ sinh thân thể và vết mổ tránh nhiễm trùng vết mổ .Chăm sóc, thay băng vết mổVệ sinh dẫn lưu Douglar, kiểm tra thường xuyênHướng dẫn bệnh nhân tập vận động, xoay trở

 Trường : Đại Học Võ Trường Toản

 Họ và tên: Đặng Thanh Điền

 Lớp: ĐHY-K5

 MSSV: 1253010096

BỆNH ÁN HẬU PHẪU Viêm Ruột Thừa Cấp

- Họ tên BN: TRẦN NGỌC SƯƠNG

- Giới tính: nữ

- Tuổi: 52

- Địa chỉ: TT Kinh Cùng, Phụng Hiệp, Hậu Giang

- Dân tộc: Kinh

- Nghề nghiệp: làm ruộng

- Họ tên người thân liên lạc: chồng Cao Minh Trí , cùng địa chỉ

- Thời gian vào viện: 15 giờ 20 phút ngày 20/9/2015

1 Lý do vào viện : đau hố chậu (P)

2 Bệnh sử

Cách nhập viện 1 ngày, bệnh đột nhiên đau âm ĩ thượng vị, sau đó lan xuống và khu trú tại hố chậu phải Đau không giảm khi nằm nghĩ, tăng lên khi đi lại Kèm theo còn nôn ói 2 lần

ra (thức ăn, không rõ lượng), nôn xong không giảm đau Bệnh nhân tự mua thuốc uống (không

rõ loại) nhưng không giảm Đau hố chậu P ngày càng tăng kèm theo sốt  người nhà đưa nhập viện BVĐK Hậu Giang

Tình trạng lúc nhập viện:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt,da niêm hồng nhạt

Tuyến giáp không to , hạch ngoại vi sờ không chạm

Không phù, không dấu hiệu mất nước

- Sinh hiệu:

 Mạch: 88 lần/phút

 HA: 130/80 mmHg

 T0: 38,80C

 NT: 21 lần/phút

 SbO2 98%

 Thể trạng trung bình (BMI=19)

- Tiêu Hóa :

không tuần hoàn bàng hệ,không sẹo mổ cũ,

không chướng, di động đều theo nhịp thở,

Nhu động ruột 25l/p

McBurney (+), Blumberg (+)

Đại tiện được

Than đau nhiều hố chậu (P)

- Tuần hoàn :

Lồng ngực cân đối , di động đều theo nhịp thở ,

tìm đều, T1 T2 rõ , không nghe âm thổi

Rung miu (-) , Hatze (-)

- Hô hấp :

lồng ngực cân đối, giãn nở đều 2 bên , không co kéo cơ hô hấp phụ

gõ trong đều 2 bên, không rale bệnh lí

rung thanh đều, rì rào phế nang êm dịu

- Cơ quan khác : chưa ghi nhận bất thường

+ Tiền sử:

a) Bản thân:

- Chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa đặc biệt

- Kinh nguyệt đều, hành kinh năm 15 tuổi

- PARA: 2002

b) Gia đình:

- Chưa ghi nhận bệnh lý bẩm sinh, chế độ ăn thường xuyên sử dụng dầu, mỡ

- Kinh tế gia đình: khá

4 Chẩn Đoán Lâm Sàng : Viêm ruột thừa cấp.

5 Đề nghị cận lâm sàng và kết quả đã có:

 công thức máu :

- HC: 4,3 triệu/mm3

- TC: 287 109/l

- MCV: 87%

- MCH: 26 pg

- MCHC: 297 g/l

 Công thức máu trong giới hạn bình thường.

 công thức bạch cầu.

- BC: 10,4 x 109/l

- BC trung tính : 78%

- Lympho : 22 %

 Bạch cầu tăng cao, chủ yếu là đa nhân trung tính  phù hợp với hội chứng nhiễm trùng trên lâm sàng.

 Sinh hóa:

- Urê: 5.8 mmol/L

- Creatinin: 97 µmol/L

- Điện giải:

o Na+: 137 mmol/L

o K+: 3.8 mmol/L

o Ca: 1.15 mmol/L

- AST: 38 U/L

- ALT: 46 U/L

 Đường huyết cao và men gan tăng cao bất thường

 Chức năng đông máu :

- TQ: 91%

- APTT: 27.9S

- Fibinogen: 4.9 g/L

- Hệ ABO : O

 trong giới hạn bình thường.

ECG :

- Nhịp xoang 90 lần/phút

 Siêu âm bụng tổng quát:

- Gan không to, chủ mô đồng dạng.

- Đường mật trong ngoài gan không dãn.

- Túi mật: bình thường.

- Lách, tụy: bình thường.

- Tử cung : có nhiều nhân xơ

- Vùng hố chậu P, có 1 cấu trúc cắt dọc hình ngón tay, cắt ngang hình bìa, ấn đau,

đè không xẹp, d= 9mm

 KL: Viêm ruột thừa

Đa nhân xơ tử cung

6 Chẩn đoán trước mổ: Viêm ruột thừa cấp.

+ Được chỉ định mổ cấp cứu với phương pháp cắt ruột thừa qua nội soi.

Tường trình phẫu thuật: (lúc 20h20 ngày 20/9/2015)

 Mê nội khí quản

 Vào bụng 3 trocar ( trocar 10 :rốn và hạ vị; trocar 5: hông P )

 Bụng: ít dịch trong

 Ruột thừa viêm mưng mủ

 Tử cung to nhiều nhân xơ

 Xử trí: Kẹp đốt mạc treo ruột thừa

Cột gốc ruột thừa bằng nơ

Cắt ruột thừa tận gốc

Lau bụng, kiểm tra gốc ruột thừa

Dẫn lưu douglas

Đóng bụng

7 Chẩn đoán sau mổ : Viêm ruột thừa mưng mủ

- Diển tiến hậu phẫu:

tiện

1 Tỉnh, tiếp

xúc tốt

-2 Tỉnh, tiếp

xúc tốt

8.Khám lâm sàng hậu phẫu ngày thứ 2

a) Tổng trạng:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Tổng trạng trung bình, da niêm hồng

- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm

- DHST:

+ Mạch: 82 l/ph

+ Nhịp thở: 20 l/ph

+ To: 37,2oC

+ HA: 120/80 mmHg

b) Tiêu hóa:

- Bụng không chướng, di động theo nhịp thở

- Vết mổ khô, chân chỉ không đỏ

- Không sưng xung quanh vết mổ

- Bụng mềm, ấn đau nhẹ vùng hố chậu phải, và vết mổ

c) Hô hấp:

- Lồng ngực cân đối đi động đều theo nhịp thở

- Không co kieo1 cơ hô hấp phụ

- Rung thanh đều 2 bên

- Phổi trong không rales, không tiếng thở rít

d) Tim mạch:

- Lồng ngực cân đối, không biến dạng

- Diện đập mỏm tim 1,5 cm liên sườn 4-5 đường trung đòn trái

- Không rung miu, Hartze (-)

- Không âm thổi bệnh lý, T1, T2 đều, rõ

e) Tiết niệu sinh dục:

- Ấn điểm niệu quản trên và giữa không đau,

- chạm thận (-) , rung thận (-)

- Lưng không sưng to ,hố thận không đầy

- Đi tiểu tốt

f) Các cơ quan khác:

- Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường

9.Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nữ 52 tuổi vào viện vì đau hố chậu (P), được chẩn đoán trước mổ : viêm ruột thừa cấp và chỉ định mổ cấp cứu bằng phương pháp cắt ruột thừa nội soi , chẩn đoán sau mổ :

Hôm nay hậu phẫu ngày 2, khám lâm sàng ghi nhận:

- Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình, niêm hồng

- Dấu hiệu sinh tồn ổn

- Tim đều, phổi trong

- Vêt mổ khô

- Không sốt

- Bụng mềm, ấn đau nhẹ hố chậu P và vị trí các lổ Trocar

- Trung tiện (++)

 Kết luận: Hậu phẫu ngày 2 cắt ruột thừa nội soi, diễn tiến tốt

- Kháng sinh tiếp tục theo liều bệnh phòng

- Thuốc giảm đau kháng viêm tiếp tục

(Klamentin 625 mg , 1 v * 2 (u)/ngày.

Hapacol 650 mg, 1 v * 2 (u)/ngày.

Omez 20 mg, 1 v * 2 (u)/ngày.)

- Dinh dưỡng đầy đủ mau lành vết thương

- Giữ vệ sinh thân thể và vết mổ tránh nhiễm trùng vết mổ

- Chăm sóc, thay băng vết mổ

- Vệ sinh dẫn lưu Douglar, kiểm tra thường xuyên

- Hướng dẫn bệnh nhân tập vận động, xoay trở

10.Tiên lượng:

- Gần : tốt

Không mắc các bệnh lý nội ngoại khoa trước đó

Ruột thừa chưa vỡ ( viêm mưng mủ)

Phương pháp phẫu thuật: nội soi

HP ngày 2 không biến chứng

- Xa : khá (nguy cơ dính ruột gây tắc ruột)

11.Dự phòng :

- BN có ý thức đến viện sớm khi có các triệu chứng của bệnh

- Đối với người bệnh đã mổ viêm ruột thừa cấp, đặc biệt là viêm ruột thừa cấp đã có biến chứng viêm phúc mạc, cách phòng, chống biến chứng tắc ruột sau mổ:

- Tránh ăn nhiều chất xơ

- Tránh gây rối loạn tiêu hoá

- Nếu đau bụng cơn + nôn, hãy đến viện khám lại

- Hướng dẫn uống thuốc, tái khám và cắt chỉ

12 Nhận xét:

- Bệnh được chỉ định mổ cấp cứu với phương pháp cắt ruột thừa nội soi là phù hợp.

- Diễn tiến hậu phẫu tốt.