BỆNH ÁN VIÊM ĐA KHỚP DẠNG THẤP

BỆNH ÁN NỘI KHOA A. HÀNH CHÍNH Họ và tên bệnh nhân: NGUYÊN THANH HUÊ; ; Tuổi: 58; Giới tính: Nữ Dân tộc: Kinh. Nghề nghiệp: Nông Dân. Địa chỉ: Xã Thanh Hòa Tỉnh Hậu Giang Ngày giờ vào viện: 5 giờ 30 phút, ngày 14092016. B. CHUYÊN MÔN I. Lý do vào viện: Đau nhức các khớp II.Bệnh sử: Khởi bệnh cách đây 3 năm với đau nhức khớp cổ tay trái, đau sưng nóng nhưng không đỏ, đau nhiều hơn về đêm, khi trời lạnh và khi thay đổi thời tiết. Bệnh nhân đã điều trị tây y có đỡ nhưng không hoàn toàn, thỉnh thoảng vẫn tái phát đau nhức cổ tay trái, chưa có biến dạng khớp cổ tay trái. Cách đây 1 năm khớp cổ tay trái đỡ đau nhiều nhưng lại chuyển sang đau nhức các khớp khác như khớp cổ tay phải, khớp khủy và khớp gối, khớp cổ chân hai bên. Sưng đau nóng không đỏ, về đêm, trời lạnh, trở trời đau tăng, vận động đau tăng, đi lại cử động khó khăn. Bệnh nhân đã điều trị tây y, đông y nhưng không đỡ, lần này xin vào bệnh viện Y học cổ truyền Trong quá trình điều trị bằng châm cứu, dùng thuốc như Hoàn dưỡng cốt 15g 3 lầnngày, Hoàn thập toàn 30g 3 lầnngày và Độc hoạt tang ký sinh gia giảm, bệnh nhân đỡ 50%. Tuy nhiên tình trạng đau nhức vẫn xuất hiện, bệnh tiến hành nhập bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ. Tình trạng lúc nhập viện: Mạch : 85 lphút. Nhiệt độ: 37 độ. Huyết áp :9060 mmHg. Nhịp thở: 20 lphút.  Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.  Thể trạng gầy.  Da niêm mạc hồng nhạt..  Đau khớp cổ tay, khớp khủy, khớp gối, khớp cổ chân hai bên  Sưng khớp gối hai bên  Biến dạng khớp cổ tay, các khớp khác chưa có biến dạng III Tiền sử: Bản thân: Sưng đau khớp cổ tay trái cách đây 3 năm Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan. Dịch tễ: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan. IV. Khám lâm sàng: 5 giờ 45 phút, ngày 14092016. Mạch : 85 lầnphút. Nhiệt độ: 37 độ. Huyết áp :9060 mmHg. Nhịp thở: 20 lphút. 1. Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng gầy (BMI=19) Biến dạng khớp cổ tay hai bên, hạn ché vận động, không teo cơ hai chi trên, hai chi dưới Da niêm hồng nhạt, tím môi Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm 2. Các cơ quan: Khám tim: Không hồi hộp, không đau ngực. Mỏm tim đập ở gian sườn 5, hơi lệch vào trong so với đường trung đòn trái. Mạch quay bắt rõ. Hazer (), rung miu () Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ. Không nghe tiếng tim bệnh lý. Khám phổi Lồng ngực không cân đối, di động theo nhịp thở, thỉnh thoảng khó thở co kéo hõm ức. Các khoang gian sườn giãn rộng, bên (P) rộng hơn bên (T). Không sẹo mổ cũ, không dấu sao mạch. Rung thanh giảm nhẹ 2 bên phế trường. Phổi trong Gõ vang cả 2 phổi. Khám bụng: Bụng cân đối, di dộng đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không chướng, không tuần hoàn bàng hệ. Nhu động ruột 8 lầnphút, không âm thổi động mạch thận, động mạch chủ bụng. Gõ bụng trong, chiều cao gan khoảng 10cm theo đường trung đòn P. Bụng mềm, không điểm đau khu trú. Gan, lách sờ không chạm Khám thận niệu : Không vết mỗ cũ vùng hông lưng, hố thắt lưng không sưng phù nề, không khối u vùng mạn sườn 2 bên. Dấu hiệu chạm thận (), bập bềnh thận (), rung thận (). Các điểm niệu quản trên và giữa ấn không đau, cầu bàng quang (). Không âm thổi động mạch thận. Khám Thần kinh: Không dấu màng não: Cổ mềm, Kernig (), Brudzinski (). Không dấu hiệu thần kinh khu trú. Các phản xạ và trương lực cơ bình thường + Cơ xương khớp: Biến dạng khớp cổ tay hai bên, hạn chế vận động Không có teo cơ hai chi trên, hai chi dướ Khám cơ quan khác: Chưa ghi nhận bệnh lý

BỆNH ÁN NÔI KHOA Trường: ĐH Võ Trường Toản Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ Lớp: ĐH Y đa khoa, khóa Họ tên: Phí Vĩnh Hồng MSSV: 1253010075 Điểm: Lời phê của bác sĩ hướng dẫn: BỆNH ÁN NỘI KHOA A HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: NGUN THANH H; ; T̉i: 58; Giới tính: Nữ Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Nông Dân Địa chỉ: Xã Thanh Hòa Tỉnh Hậu Giang Ngày giờ vào viện: giờ 30 phút, ngày 14/09/2016 B CHUYÊN MÔN I Lý vào viện: Đau nhức các khớp II.Bệnh sử: Khởi bệnh cách năm với đau nhức khớp cổ tay trái, đau sưng nóng không đỏ, đau nhiều về đêm, trời lạnh thay đổi thời tiết Bệnh nhân điều trị tây y có đỡ khơng hồn tồn, thỉnh thoảng vẫn tái phát đau nhức cổ tay trái, chưa có biến dạng khớp cổ tay trái Cách năm khớp cổ tay trái đỡ đau nhiều lại chuyển sang đau nhức các khớp khác khớp cổ tay phải, khớp khủy khớp gối, khớp cổ chân hai bên Sưng đau nóng không đỏ, về đêm, trời lạnh, trở trời đau tăng, vận động đau tăng, lại cử động khó khăn Bệnh nhân điều trị tây y, đông y không đỡ, lần xin vào bệnh viện Y học cổ truyền TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN NƠI KHOA Trong quá trình điều trị châm cứu, dùng thuốc Hoàn dưỡng cốt 15g lần/ngày, Hồn thập tồn 30g lần/ngày Đợc hoạt tang ký sinh gia giảm, bệnh nhân đỡ 50% Tuy nhiên tình trạng đau nhức vẫn xuất hiện, bệnh tiến hành nhập bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ Tình trạng lúc nhập viện:  Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Mạch : 85 l/phút  Thể trạng gầy Nhiệt độ: 37 độ  Da niêm mạc hồng nhạt Huyết áp :90/60 mmHg Nhịp thở: 20 l/phút  Đau khớp cổ tay, khớp khủy, khớp gối, khớp cổ chân hai bên  Sưng khớp gối hai bên  Biến dạng khớp cổ tay, các khớp khác chưa có biến dạng III Tiền sử: - Bản thân: Sưng đau khớp cở tay trái cách năm - Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan - Dịch tễ: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV Khám lâm sàng: giờ 45 phút, ngày 14/09/2016 Toàn thân: Mạch : 85 lần/phút - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng gầy (BMI=19) Nhiệt độ: 37 độ Biến dạng khớp cổ tay hai bên, hạn ché vận động, không teo hai chi trên, hai chi dưới Nhịp thở: 20 l/phút - Huyết áp :90/60 mmHg - Da niêm hồng nhạt, tím mơi TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN NƠI KHOA - Tuyến giáp khơng to, hạch ngoại vi sờ không chạm Các quan: Khám tim: -Không hồi hộp, không đau ngực - Mỏm tim đập gian sườn 5, lệch vào so với đường trung đòn trái - Mạch quay bắt rõ - Hazer (-), rung miu (-) - Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ - Không nghe tiếng tim bệnh lý Khám phổi -Lồng ngực không cân đối, di động theo nhịp thở, thỉnh thoảng khó thở co kéo hõm ức Các khoang gian sườn giãn rộng, bên (P) rộng bên (T) Không sẹo mổ cũ, không dấu mạch -Rung giảm nhẹ bên phế trường -Phổi - Gõ vang cả phổi Khám bụng: -Bụng cân đối, di dộng đều theo nhịp thở, khơng sẹo mở cũ, khơng chướng, khơng tuần hồn bàng hệ - Nhu động ruột lần/phút, không âm thổi động mạch thận, động mạch chủ bụng - Gõ bụng trong, chiều cao gan khoảng 10cm theo đường trung đòn P - Bụng mềm, không điểm đau khu trú Gan, lách sờ không chạm Khám thận niệu : TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN NÔI KHOA - Không vết mỗ cũ vùng hông lưng, hố thắt lưng không sưng phù nề, không khối u vùng mạn sườn bên - Dấu hiệu chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-) - Các điểm niệu quản ấn không đau, cầu bàng quang (-) - Không âm thổi động mạch thận Khám Thần kinh: - Không dấu màng não: Cổ mềm, Kernig (-), Brudzinski (-) - Không dấu hiệu thần kinh khu trú - Các phản xạ trương lực bình thường + Cơ xương khớp: - Biến dạng khớp cổ tay hai bên, hạn chế vận động - Không có teo hai chi trên, hai chi dướ Khám quan khác: Chưa ghi nhận bệnh lý V Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ 58 tuổi, người gầy, tiền sử đau khớp cở tay trái, vào viện đau các khớp, qua hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng em rút các dấu chứng hội chứng sau: Dấu chứng đau  Biến dạng khớp cổ tay hai bên  Sưng đau đối xứng Các dấu chứng âm tính khác  Không teo  Không có cứng khớp buổi sáng + Tiền sử: - Bản thân: - Bản thân: Sưng đau khớp cổ tay trái cách năm TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN NÔI KHOA - Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan - Dịch tễ: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan VI Chẩn đoán sơ bộ: Viêm khớp dạng thấp VII Chẩn đoán phân biệt Gout VIII Biện luận chẩn đoán: Căn theo tiêu chuẩn của hội thấp học Mỹ ARA 1987 bệnh nhân có tiêu chuẩn một sưng đau tối thiểu 14 nhóm khớp: khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân hai bên, thời gian kéo dài tuần; hai sưng đau tối thiểu một ba khớp nhỏ: khớp cổ tay hai bên kéo dài tuần; ba sưng đau đối xứng; bốn xquang có hình ảnh thoái hóa khớp bệnh nhân chưa có chụp phim x-quang ta thấy biến dạng khớp cở tay hai bên Vì chẩn đoán bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Mắc khác, theo tiêu chuẩn của Việt nam chẩn đoán viêm khớp dạng thấp bệnh nhân rõ ràng với các đặc điểm, phụ nữ, tuổi 58, viêm các khớp nhỏ hai bàn tay (khớp cổ tay hai bên), phối hợp với khớp gối, sưng đau đối xứng tình trạng kéo dài hai tháng Dựa vào vận động tổn thương X-quang, ta có thể nói giai đoạn viêm khớp dạng thấp bệnh nhân giai đoạn theo Steinbroker với đặc điểm vận động khớp hạn chế, bệnh nhân vẫn cầm nắm được, lại được, thực hiện các sinh hoạt ngày, x-quang chưa có với hình ảnh biến dạng khớp cổ tay hai bên đồng thời thời gian mắc bệnh của bệnh nhân hai năm (những thay đổi đặc trưng của viêm khớp dạng thấp x-quang sau khởi bệnh năm khoảng 50%) ta có thể nói hình ảnh xquang chụp tương xứng với giai đoạn Ta không nghĩ viêm khớp bệnh cảnh của bệnh Gút có biểu hiện viêm nhiều khớp bệnh Gút thường có nổi u cục quanh khớp, tiền sử thường có đau khớp bàn ngón chân cái dội, thường gặp nam giới, định lượng acid uric máu tăng Ta loại trừ biểu hiện viêm khớp bệnh tạo keo bệnh lupus TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN NÔI KHOA ban đỏ hệ thống ngồi viêm khớp bệnh nhân phải có biểu hiện tồn thân, nợi tạng gan lách hạch to, thể trạng suy sụp, thiếu máu… Đồng thời loại trừ thoái hóa khớp thoái hóa khớp triệu chứng đau mỏi dấu hiệu chủ yếu, thấy sưng nóng đỏ IX Cận lâm sàng: Yêu cầu cận lâm sàng: Công thức máu Sinh hóa máu x-quang khớp cổ tay hai bên, khớp khuỷu, khớp gối khớp cổ chân hai bên TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page ... chẩn đoán bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Mắc khác, theo tiêu chuẩn của Việt nam chẩn đoán viêm khớp dạng thấp bệnh nhân rõ ràng với các đặc điểm, phụ nữ, tuổi 58, viêm các khớp nhỏ... tiền sử đau khớp cở tay trái, vào viện đau các khớp, qua hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng em rút các dấu chứng hội chứng sau: Dấu chứng đau  Biến dạng khớp cổ tay hai bên  Sưng đau... đau khớp cổ tay trái cách năm TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN NÔI KHOA - Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan - Dịch tễ: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan VI Chẩn đoán sơ bộ: Viêm