BỆNH ÁN LAO PHỔI MỚI BỆNH ÁN LAO PHỔI MỚI Họ tên sinh viên LÊ XUÂN HÙNG Lớp Y5A Tổ 3 BÊNH ÁN LAO I HÀNH CHÍNH 1 Họ tên bệnh nhân PHÙNG THỊ CH Giường 67 Khoa Lao Hô Hấp 2 Tuổi 64 3 Giới tính Nữ 4 Nghề nghiệp Làm ruộng 5 Địa chỉ Xã Trung Lưu – Huyện Ba Vì – Hà Nội Dân tộc Kinh Tôn giáo Không 6 Địa chỉ liên hệ Con trai Phương Văn Thu SĐT 0904403579 7 Ngày vào viện 952018 8 Ngày làm bệnh án 2252018 II CHUYÊN MÔN 1 Lý do vào viện Ho nhiều, khó thở 2 Bệnh sử Cách vào viện 1 tháng, bệnh nhân xuất h.
BỆNH ÁN LAO PHỔI MỚI Họ tên sinh viên: LÊ XUÂN HÙNG Lớp: Y5A Tổ BÊNH ÁN LAO I HÀNH CHÍNH: Họ tên bệnh nhân: PHÙNG THỊ CH Tuổi: 64 Giới tính: Nữ 4.Nghề nghiệp: Làm ruộng Địa chỉ: Xã Trung Lưu – Huyện Ba Vì – Hà Nội Dân tộc: Kinh Tơn giáo: Khơng Địa liên hệ: Con trai Phương Văn Thu Ngày vào viện: 9/5/2018 Ngày làm bệnh án: 22/5/2018 Giường 67 Khoa Lao Hô Hấp SĐT: 0904403579 II CHUN MƠN: Lý vào viện: Ho nhiều, khó thở Bệnh sử: Cách vào viện tháng, bệnh nhân xuất ho nhiều, ho thành cơn, tăng dần số lần xuất ho, lúc đầu bệnh nhân ho khan, sau ho có đờm trắng nhầy, khơng ho máu Kèm theo bệnh nhân khó thở nhẹ thì, tăng lên làm gắng sức, giảm nghỉ ngơi đau tức âm ỉ vùng ngực phải, tăng lên sau ho hít vào sâu Bệnh nhân ăn uống kém, mệt mỏi, gầy sút cân (Không rõ cân) Bệnh nhân không sốt, không hắt hơi, sổ mũi, không vã mồ hôi Bệnh nhân khám bệnh viện Đa khoa Sơn Tây chẩn đoán Viêm Phổi, kê đơn kháng sinh (Bệnh nhân không mang theo đơn) để điều trị ngoại trú tuần khơng đỡ ho, khó thở -> Vào viện Phổi Trung Ương Bệnh nhân vào viện tình trạng: -Bệnh nhân tỉnh -Ho thành cơn, đờm trắng nhầy, khơng ho máu -Khơng khó thở Hiện ngày 13 viện, tình trạng bệnh nhân: - Bệnh nhân tỉnh - Ho khan không đờm, giảm ho - Khó thở nhẹ; khơng cịn đau ngực Tiền sử: 3.1 Tiền sử thân: - Bênh nội khoa: + Giãn phế quản cách khoảng 20 năm, điều trị bệnh viện Sơn Tây khỏi + Viêm phổi cách năm, điều trị đợt kháng sinh (Không rõ loại) bệnh viện Sơn Tây khỏi + Chưa điều trị lao lần - Bệnh ngoại khoa: Chưa phát bất thường - Sản khoa: PARA: 4004, mãn kinh năm 53 tuổi - Dị ứng: Chưa phát bất thường - Không hút thuốc lá, không uống rượu 3.2 Tiền sử gia đình: Chưa phát bất thường Khám: 4.1 Khám vào viện: - Bệnh nhân tỉnh G 15 điểm - Mạch: 92; Huyết áp: 120/80 mmHg; Nhiệt độ: 36,7 0C - Da niêm mạc hồng - Rì rào phế nang rõ, không rales bất thường - Nhịp tim đều; Bụng mềm, không trướng, gan lách không sờ thấy 4.2 Khám tại: 4.2.1 Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh G15 điểm BỆNH ÁN LAO PHỔI MỚI - Thể trạng trung bình Cân nặng: 41kg, Chiều cao: 1.48m => BMI = 18.7 - Mạch: 86 ; Huyết áp: 120/70mmHg; Nhiệt độ: 36,8 0C - Da niêm mạc hồng - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không to - Hạch ngoại vi không sờ thấy 4.2.2 Hô hấp: - Nhịp thở 20 nhịp/phút, không co kéo hô hấp phụ - Rung rõ, bên - Gõ trong, bên - Rì rào phế nang rõ, bên Không rales bất thường 4.2.3 Tim mạch: - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Không sẹo mổ cũ, không tuần hồn bàng hệ, khơng ổ đập bất thường - Mỏm tim khoang liên sườn V đường đòn trái, diện đập 1,5cm - Nhịp tim 86 nhịp/phút T1,T2 rõ Không tiếng tim bệnh lý - Mạch ngoại vi bắt rõ 4.2.4 Khám bụng: - Bụng cân đối, bụng mềm không trướng - Ấn đau nhẹ vùng mạn sườn phải - Gan lách không sờ thấy - Gõ bụng: Trong đều; diện đục gan lách giới hạn bình thường - Chạm thận (-); Bập bềnh thận (-); Cầu bàng quang (-) - Đại tiểu phân vàng khuôn, không nhầy không máu 4.2.5 Thần kinh: - Bệnh nhân tỉnh G15 điểm - Không dấu hiệu thần kinh khu trú - Khơng có hội chứng màng não, khơng có hội chứng tăng áp lực nội sọ 4.2.6 Cơ xương khớp: - Không hạn chế vận động khớp - Không sưng, nóng, đỏ, đau khớp 4.2.7 Các quan phận khác: Chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ 64 tuổi vào viện ho nhiều, khó thở, bệnh diễn biến tháng Hiện ngày 13 viện Qua hỏi bệnh thăm khám phát hội chứng triệu chứng sau: - Hội chứng nhiễm độc mạn tính: Bệnh nhân ăn uống kém, mệt mỏi, gầy sút cân - Triệu chứng hô hấp: + Ho nhiều kéo dài tháng, điều trị khơng đỡ kèm khó thở, tức ngực + Rì rào phế nang rõ bên, khơng rales - Khơng có hội chứng nhiễm trùng - Khơng có hội chứng màng não, khơng dấu hiệu thần kinh khu trú - Nhịp tim đều; bụng mềm, không trướng, gan lách không sờ thấy - Tiền sử: + Giãn phế quản cách khoảng 20 năm, điều trị bệnh viện Sơn Tây khỏi Viêm phổi điều trị cách năm bệnh viên Sơn Tây, điều trị đợt kháng sinh khỏi + Không hút thuốc + Tiền sử gia đình, xung quanh chưa phát bất thường Chẩn đốn sơ bộ: Theo dõi lao phổi Biện luận chẩn đoán sơ bộ: Định hướng chẩn đoán sơ theo dõi lao phổi do: - Bệnh nhân có hội chứng nhiễm độc mạn tính: Ăn uống kém, mệt mỏi, gầy sút cân - Bệnh nhân có tình trạng ho kéo dài kèm khó thở, đau ngực tháng, điều trị kháng sinh tuần (Không rõ loại) bệnh viện Sơn Tây không đỡ BỆNH ÁN LAO PHỔI MỚI => Định hướng theo dõi lao phổi - Khám tim mạch, thành ngực chưa phát bất thường => Loại trừ khó thở ngun nhân ngồi phổi, nghĩ nhiều đến nguyên nhân phổi Chẩn đoán phân biệt: - Viêm phổi vi khuẩn khác virus: + Không phù hợp với vi khuẩn khác: Bệnh nhân khơng có hội chứng nhiễm trùng cấp; ho đờm trắng nhầy không đục + Không phù hợp với virus: Trước bệnh nhân khơng có hội chứng viêm long đường hô hấp - Giãn phế quản: + Phù hợp: Bệnh nhân có tiền sử giãn phế quản cũ cách 20 năm + Không phù hợp: Bệnh nhân ho đờm trắng nhầy, không mủ (Không phải giãn phế quản thể ướt); bệnh nhân không ho máu (Không phải giãn phế quản thể khô) - Bệnh phổi ký sinh trùng, nấm Cận lâm sàng: 9.1 Chỉ định xét nghiệm: 9.1.1 Xét nghiệm chẩn đốn xác đinh: - Tìm chứng vi khuẩn lao: + Bệnh phẩm đờm: Lấy mẫu đờm (Khi người bệnh đến khám, sáng hôm sau ngủ dậy mang bệnh phẩm tới) làm xét nghiệm: Nhuộm soi trực tiếp; Nuôi cấy môi trường Bactec; Gen Xpert + Nếu kết xét nghiệm đờm khơng tìm chứng vi khuẩn lao: Làm nội soi phế quản chẩn đốn, đánh giá tình trạng phế quản lấy dịch phế quản làm xét nghiệm: Nhuộm soi trực tiếp; Nuôi cấy môi trường Bactec; Gen Xpert - Chẩn đốn hình ảnh: + X quang ngực thẳng/nghiêng + Chụp CT ngực 9.1.2 Xét nghiệm chẩn đoán phân biệt: - Với viêm phổi vi khuẩn khác: + Bilan viêm: Bạch cầu, phần trăm bạch cầu trung tính, CRP, Pro Calcitonin + Xét nghiệm nhuộm soi, nuôi cấy vi khuẩn khác với bệnh phẩm đờm dịch phế quản - Với viêm phổi virus: + PCR tìm virus bệnh phẩm đờm, dịch phế quản + Miễn dịch huỳnh quang phát kháng thể kháng virus - Với giãn phế quản: Chụp phim X quang ngực thằng/ nghiêng; CT ngực nội soi phế quản để đánh giá 9.1.3 Xét nghiệm theo dõi điều trị: - Công thức máu - Đông máu - Chức gan thận: + Thận: Ure, Creatinin + Gan: AST; ALT; Bilirubin - Protein; Albumin - Glucose - Điện giải đồ - Siêu âm tim; Điện tim: Vừa chẩn đoán phân biệt vừa đề phịng biến chứng tâm phế mạn (nếu có) - Xét nghiệm HbsAg, HCV Ab 9.2 Kết cận lâm sàng có: - Xét nghiệm tìm vi khuẩn lao: +Bệnh phẩm đờm: Nhuộm soi mẫu đờm (-) Xpert gen: Khơng có kết + Bệnh phẩm dịch phế quản: Nhuộm soi dịch phế quản (17/5/2018): Âm tính Xpert gen: Âm tính Ni cấy vi khuẩn lao:Âm tính - Nhuộm soi ni cấy tìm vi khuẩn khác bệnh phẩm đờm: Cầu khuẩn gram dương 1+ bệnh phẩm dịch phế quản: Cầu khuẩn gram dương 1+ - Chẩn đoán hình ảnh: + Nội soi phế quản: Viêm tăng tiết phế quản bên + Xquang: Hình ảnh nốt thùy phổi phải BỆNH ÁN LAO PHỔI MỚI + CT ngực: Hình ảnh nốt thùy phổi phải + Siêu âm ổ bụng: Chưa phát bất thường + Siêu âm tim: Kích thước chức tâm thu thất trái giới hạn bình thường - Cơng thức máu: Hồng cầu: 4,4 T/L Hemoglobin: 12 g/dl Hct: 35% => Bệnh nhân không thiếu máu Bạch cầu: 7,85 G/L NEUT%: 69,2% Lympho%: 22,2% => Bình thường Tiểu cầu: 222 G/L => Bình thường - Đơng máu: PT%; APTT bệnh/chứng; Fibrinogen bình thường - Hóa sinh máu: Chức thận Ure (mmol/L) Creatinin (umol/L) Chức gan AST/ALT (U/L) Bilirubin (umol/L) toàn phần/trực tiếp Protein/ Albumin (g/L) Glucose (mmol/L) CRP (mg/L) Điện giải đồ (mmol/l) Na+ K+ Cl- 9/5 21/5 Kết luận 4,4 66 4,3 70 Bình thường 19/11 8/1.5 23/18 7.6/1.8 Bình thường 66/38 6.2 0.3 71/39 5.6 Bình thường Bình thường 138 3.2 103 139 3.5 104 K+ giảm ngày 9/5 21/5 trở bình thường - Điện tim: Nhịp xoang, trục trung gian 10 Chẩn đoán xác định: Lao phổi AFB (-) thể lao nốt khơng có hang (2a) * Biện luận chẩn đốn xác định: - Lâm sàng: + Bệnh nhân có hội chứng nhiễm độc mạn tính + Ho kéo dài >1 tháng điều trị khơng đỡ, kèm khó thở, đau tức ngực + Khám phổi: Rì rào phế nang rõ khơng rales bất thường + Tiền sử: Giãn phế quản 20 năm, viêm phổi cách năm điều trị khỏi Chưa điều trị lao phổi trước - Cận lâm sàng: + Nhuộm soi vi khuẩn lao đờm: Âm tính Nhuộm soi vi khuẩn lao dịch phế quản: Âm tính + Xquang CT ngực: Nốt thùy phổi phải 11 Điều trị: 11.1 Nguyên tắc điều trị: 11.1.1 Dùng thuốc: BỆNH ÁN LAO PHỔI MỚI - Dùng thuốc chống lao liều, đặn, uống vào cố định ngày, xa bữa ăn, đủ thời gian giai đoạn cơng trì - Phác đồ điều trị lao phổi người lớn: 2RHZE/4RHE (Bệnh nhân nặng 41kg) + Rifampicin: 10mg/kg/ngày => 400mg/ngày + Isoniazid: 5mg/kg/ngày =>200mg/ngày +Pyrazinamid: 25mg/kg/ngày => 1000mg/ngày +Ethambutol: 15mg/kg/ngày => 600mg/ngày - Thuốc long đờm - Thuốc bổ gan thận tránh tác dụng phụ thuốc 11.1.2 Không dùng thuốc: - Chế độ dinh dưỡng cân đối, giàu calo, bổ sung vitamin, nâng cao thể trạng bệnh nhân - Dự phòng bội nhiễm - Phối hợp với gia đình cộng đồng điều trị cho bệnh nhân 11.1.3 Chú ý: -Theo dõi trình điều trị: Dấu hiệu lâm sàng, Xquang, xét nghiệm tìm VK lao đờm vào tháng 2,5,6; theo dõi tác dụng phụ thuốc phát sớm tượng đa kháng thuốc 11.2 Điều trị cụ thể: - Giai đoạn công: tháng dùng loại thuốc: Bắt đầu từ 21/5/2018 + Turbezid(150mg Rifampicin + 75mg Isoniazid + 400mg pyrazinamid) x3 viên: Uống sáng lúc 9h + Ethambutol CT 400mg x viên: Uống sáng lúc 9h - Giai đoạn trì: tháng dùng loại thuốc + Rifampicin: 400mg/ngày + Isoniazid: 200mg/ngày +Ethambutol: 600mg/ngày - Thuốc long đờm: ACC 0,2g x gói uống sáng chiều - Đang dùng kháng sinh Klacid MR 500mg x viên (Dùng từ vào viện trước bắt đầu dùng phác đồ lao) - Thuốc bổ gan: Heparan (Nếu bệnh nhân có dấu hiệu suy giảm chức gan) - Nâng cao thể trạng: Zento B x viên uống sáng chiều 12 Tiên lượng: Chưa thể khẳng định - Mặt tốt: Bệnh nhân phát giai đoạn sớm, chưa có triệu chứng rầm rộ hay biến chứng lao Bệnh nhân hợp tác điều trị với bác sĩ Lao phổi AFB (-) - Tuy nhiên bệnh nhân bắt đầu điều trị ngày nên cần theo dõi thêm để đánh giá tiên lượng 13 Phòng bệnh: - Điều trị tích cực cho bệnh nhân, tuân thủ chặt chẽ điều trị bác sĩ - Theo dõi biến chứng lao thuốc chống lao - Theo dõi hành vi cho người bệnh: + Dùng trang thường xuyên ho, hắt hơi, tiếp xúc nói chuyện với người khác + Khạc đờm (nếu có) vào giấy bỏ nơi quy định - Bồi dưỡng thể trạng cho bệnh nhân - Đảm bảo vệ sinh môi trường xung quanh bệnh nhân - Thường xuyên phơi nắng đồ dùng cá nhân, chăn, chiếu - Đưa gia đình khám, phát sớm lao (Nếu có) Ngày 22 tháng năm 2018 ... Chẩn đoán xác định: Lao phổi AFB (-) thể lao nốt khơng có hang (2a) * Biện luận chẩn đoán xác định: - Lâm sàng: + Bệnh nhân có hội chứng nhiễm độc mạn tính + Ho kéo dài >1 tháng điều trị không. .. cân - Bệnh nhân có tình trạng ho kéo dài kèm khó thở, đau ngực tháng, điều trị kháng sinh tuần (Không rõ loại) bệnh viện Sơn Tây không đỡ BỆNH ÁN LAO PHỔI MỚI => Định hướng theo dõi lao phổi -... + Không hút thuốc + Tiền sử gia đình, xung quanh chưa phát bất thường Chẩn đoán sơ bộ: Theo dõi lao phổi Biện luận chẩn đoán sơ bộ: Định hướng chẩn đoán sơ theo dõi lao phổi do: - Bệnh nhân có