Bệnh viện Quân y 121 Thành phố Cần Thơ BỆNH ÁN NHÃN KHOA I. HÀNH CHÁNH Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ T Tuổi: 70 Giới: Nữ. Nghề nghiệp: Nông dân đã không làm 78 năm. Địa chỉ: Vị Tân, thành phố Vị Thanh, tỉnh Hậu Giang. Ngày giờ vào viện: 9 giờ 30 phút, ngày 2232017. Số giường: 9 Khoa : Mắt II.LÍ DO NHẬP VIỆN : Nhìn mờ,Giảm thị lực III.BÊNH SỬ : Khởi phát và diễn tiến: Trước khi nhập viện 2 tháng, bệnh nhân bắt đầu xuất hiện tình trạng nhìn mờ.Bệnh khai có thể thấy bàn tay ve vâỷ nhưng không thấy rõ được số lượng các ngón tay.Tình trạng trên diễn ra trong một thời gian và không có dấu hiệu suy giảm làm ảnh hưởng tới sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân. Bệnh tiến hành tới khám tại khoa mắt bệnh viện Quân y 121 thành phố Cần Thơ. Tình trạng lúc nhập viện: Mạch : 100 lphút. Nhiệt độ: 37 độ. Huyết áp :13090 mmHg. Nhịp thở: 26 lphút. + Bệnh tỉnh, tiếp xúc được. + Da niêm hồng. + Mắt nhìn mờ, IV. TIỀN CĂN: Bản thân: Chưa ghi nhận bệnh lý về mắt lien quan Không có tiền sử hút thuốc, sử dụng chất kích thích, chất có cồn Chưa phát hiện sử: Tăng huyết áp, bệnh tim , bệnh về gan thận Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan. Dịch tễ: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan. V.LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN: + Bệnh tỉnh, tiếp xúc được. + Da niêm hồng. Môi tím + Mắt nhìn mờ, + Tim đều, phổi trong, bụng mềm. VI. KHÁM LÂM SÀNG:. Mạch : 80 lầnphút. Nhiệt độ: 37 độ. Huyết áp :12090 mmHg. Nhịp thở: 20 lphút. 1. Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng gầy (BMI=156) Da niêm hồng, không xuất huyết, không vàng da. Lông tóc móng không dễ gãy rụng,dấu hiệu bấm móng (). Không phù Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+)
BỆNH ÁN NHÃN KHOA - Họ tên sinh viên : PHÍ VĨNH HỒNG - MSSV : 1253010075 - Lớp : Đại học Y đa khoa Khóa - Nhóm lâm sàng : Điểm Nhận xét giảng viên Bệnh viện Quân y 121 Thành phố Cần Thơ BỆNH ÁN NHÃN KHOA I HÀNH CHÁNH Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ T Tuổi: 70 Giới: Nữ Nghề nghiệp: Nông dân đã không làm 7-8 năm Địa chỉ: Vị Tân, thành phố Vị Thanh, tỉnh Hậu Giang Ngày vào viện: 30 phút, ngày 22/3/2017 Số giường: Khoa : Mắt II.LÍ DO NHẬP VIỆN : Nhìn mờ,Giảm thị lực III.BÊNH SỬ : - Khởi phát diễn tiến: Trước nhập viện tháng, bệnh nhân bắt đầu xuất tình trạng nhìn mờ.Bệnh khai thấy bàn tay ve vâỷ không thấy rõ sớ lượng các ngón tay.Tình trạng diễn thời gian khơng có dấu hiệu suy giảm làm ảnh hưởng tới sinh hoạt hàng ngày bệnh nhân Bệnh tiến hành tới khám khoa mắt bệnh viện Quân y 121 thành phố Cần Thơ TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN NHÃN KHOA -Tình trạng lúc nhập viện: + Bệnh tỉnh, tiếp xúc Mạch : 100 l/phút + Da niêm hồng Nhiệt độ: 37 độ + Mắt nhìn mờ, Huyết áp mmHg :130/90 Nhịp thở: 26 l/phút IV TIỀN CĂN: - Bản thân: Chưa ghi nhận bệnh lý về mắt lien quan Khơng có tiền sử hút th́c, sử dụng chất kích thích, chất có cờn Chưa phát sử: Tăng hút áp, bệnh tim , bệnh về gan thận - Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan - Dịch tễ: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan V.LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN: + Bệnh tỉnh, tiếp xúc + Da niêm hờng Mơi tím + Mắt nhìn mờ, + Tim đều, phổi trong, bụng mềm VI KHÁM LÂM SÀNG: Toàn thân: Mạch : 80 lần/phút - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng gầy (BMI=156) Nhiệt độ: 37 độ - Da niêm hồng, không xuất huyết, không vàng da Lơng tóc móng khơng dễ gãy rụng,dấu hiệu bấm móng (-) - Khơng phù Hút áp mmHg :120/90 Nhịp thở: 20 l/phút - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+) TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN NHÃN KHOA Các quan: Khám mắt: -Khám thị lực: MP: Thị lực khơng kính 2/10 MT: Thị lực khơng kính 3/10 - Khám nhãn áp: Mắt phải: 40 mmHg - Có xuất giớng hình trăng lưỡi liềm gần đỉnh đến rìa mớng mắt giãn đồng tử dễ quan sát - Phần trung tâm nhân đục thủy tinh thể bị giảm ở phần ngồi hóa lỏng đục thủy tinh thể - Hướng ánh sáng chì cịn phía góc thái dương NGỰC Khám tim -Mỏm tim + Diện đập rộng khoảng cm + Vị trí : khoang liên sườn 5, phía trước đường trung đòn trái cm -Rung miu (-), Hartzer (-) -Nhịp tim nhanh đều tần sớ 100 l/ph, có âm thổi tâm thu 3/6 ở mỏm Khám phổi -Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở Không sẹo mổ cũ, không dấu mạch -Phổi BỤNG Khám bụng: TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN NHÃN KHOA -Bụng cân đối, di dộng đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không chướng, không tuần hồn bàng hệ, khơng dấu bầm tím - Nhu động ruột lần/phút, không âm thổi động mạch thận, động mạch chủ bụng - Gõ bụng trong, chiều cao gan khoảng 10cm theo đường trung đòn P - Bụng mềm, không điểm đau khu trú Gan, lách sờ không chạm Khám thận niệu : - Không vết mỗ cũ vùng hông lưng, hố thắt lưng không sưng phù nề, không khối u vùng mạn sườn bên - Dấu hiệu chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-) - Các điểm niệu quản ấn không đau, cầu bàng quang (-) - Không âm thổi động mạch thận THẦN KINH: - Không dấu màng não: Cổ mềm, Kernig (-), Brudzinski (-) - Không dấu hiệu thần kinh khu trú - Các phản xạ trương lực bình thường+ Cơ xương khớp: - Cơ khơng teo, sức 5/5 -Khớp không viêm, không yếu liệt chi CƠ QUAN KHAC: Chưa ghi nhận bệnh lý VII TÓM TẮT BỆNH ÁN: Bệnh nhân nữ 70 tuổi, nhập viện lý mờ mắt Qua quá trình hỏi bệnh thăm khám lâm sàng ghi nhận: _ Khám thấy tăng nhãn áp, phù nề giác mạc nhẹ đục thủy tinh thể căng phờng Morganian Có xuất giớng hình trăng lưỡi liềm gần đỉnh đến rìa mớng mắt giãn đờng tử dễ quan sát Phần trung tâm nhân đục thủy tinh thể bị giảm ở TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN NHÃN KHOA phần ngồi hóa lỏng đục thủy tinh thể Thị lực sang tối (+/-) Hướng ánh sáng chì cịn phía góc thái dương _Tiền sử: Bản thân: Chưa ghi nhận bệnh lý về mắt lien quan Không có tiền sử hút th́c, sử dụng chất kích thích, chất có cờn Chưa phát sử: Tăng hút áp, bệnh tim , bệnh về gan thận Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý lien quan VIII CHẨN ĐOÁN: Sơ bộ: Đục thể thủy tinh morgagnian (Đục vỏ) Phân biệt : Đục thể thủy tinh nghĩ nhiều đến đục nhân Biện Luận: Một đục vỏ thủy tinh thể thường chẩn đoán lâm sàng bởi giớng hình nêm mờ thủy tinh thể, thường gặp ở các góc phần tư thứ cấp Khi phần lớn các vùng vỏ bị ảnh hưởng, nhân thủy tinh thể tách rời nổi vỏ lỏng, hình thành đục thủy tinh thể Morgagnian Mắt đục quá chín thể thủy tinh đục thủy tinh thể trưởng thành phát triển làm tăng áp lực nội nhãn (Nhãn áp P= 40 mmHg) gọi bệnh tăng nhãn áp hóa lỏng thể thủy tinh Do nồng độ các phân tử protein tăng lên, nước rút từ các dung dịch nước vào thủy tinh thể qua thẩm thấu Điều dẫn đến sưng, phồng nang thủy tinh thể Tuy vậy xem xét đến yếu tố nguy bệnh nhân đã 70 tuổi, nên chưa loại trừ chẩn đoán đục thể thủy tinh dạng đục nhân IX CẬN LÂM SÀNG: + Đo điện võng mạc + Siêu âm mắt + ECG + Siêu âm tim + XQ tim phổi thẳng TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN NHÃN KHOA X CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Đục thể thủy tinh morgagnian (Đục vỏ) XI HƯỚNG ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG: Bệnh nhân đã thông báo đục thủy tinh thể morgagnian, phẫu thuật có nguy cao vỏ bao sau vỡ, tổn thương tế bào nội mô, trật khớp thể thủy tinh dẫn đến kết thị lực Các kế hoạch phẫu thuật cho bệnh nhân liên quan đến gây tê hậu cầu, nhuộm bao thủy tinh thể với Trypan blue, sau mở vỏ bao ban đầu thực Sau phẫu thuật thị lực cải thiện 3/10 XIII DỰ PHỊNG: Chăm sóc cấp I TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page ... ÁN NHÃN KHOA X CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Đục thể thủy tinh morgagnian (Đục vỏ) XI HƯỚNG ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG: Bệnh nhân đã thông ba? ?o đục thủy tinh thể morgagnian, phẫu thuật có nguy cao vỏ bao... hoạch phẫu thuật cho bệnh nhân liên quan đến gây tê hậu cầu, nhuộm bao thủy tinh thể với Trypan blue, sau mở vỏ bao ban đầu thực Sau phẫu thuật thị lực cải thiện 3/10 XIII DỰ PHỊNG: Chăm... thở Không sẹo mổ cũ, không dấu mạch -Phổi BỤNG Khám bụng: TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN NHÃN KHOA -Bụng cân đối, di dộng đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, khơng chướng, khơng tuần