Bệnh án Bướu Cổ lành tính

 Trường : Đại Học Võ Trường Toản  Lớp: Đại Học y khóa 5  Tên : Đặng Thanh Điền  MSSV : 1253010096 BỆNH ÁN BƯỚU CỔ ĐIỂM NHẬN XÉT A. PHẦN HÀNH CHÍNH: • Họ tên BN: PHAN THỊ SÁU • Giới Tính : NỮ • Tuổi : 64 • Địa chỉ: khu vực 6,Phường Thuận An,Thị xã Long Mỹ ,Huyện Long Mỹ,Tỉnh Hậu Giang • Nghề nghiệp : Sản xuất nhang đã quá tuổi lao động • Người Thân liên hệ : Phan Thị Hồng ( em ) , cùng địa chỉ • Ngày nhập viện: 8h ngày 10092015 • Hồ sơ số : 19521 khoa ngoại TH, phòng 05 B. PHẦN CHUYÊN MÔN : I. LÝ DO NHẬP VIỆN: U vùng cổ (P) lớn dần. II. BỆNH SỬ: Cách nhập viện 1 năm BN thấy bướu vùng cổ (P) to dần , bướu to nhìn từ xa đã thấy , mật độ u chắc,bờ di động, bướu có d~3cm, BN khi nuốt có cảm giác vướn, nghẹn nhẹ . Bướu không ảnh hưởng hô hấp của BN. BN không ăn nhiều (trung bình 2 chén bữa), tăng 5kg trong 6 tháng trước NV. BN đi tiêu bình thường, ít tiêu chảy, táo bón. BN không gặp các triệu chứng hồi hộp, vã mồ hôi, tim nhanh.,đi khám lại và được chuyển khoa Ngoại tổng hợp Bệnh Viện đa khoa Tỉnh Hậu Giang. • Tình trạng nhập viện : • Mạch: 90 lần phút • Huyết áp: 14070mmHg • Nhịp thở: 24 lần phút • T0: 370C • Bệnh tỉnh, niêm hơi nhạt • Diễn tiến lúc nhập viện: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm nhạt,không sốt.bướu giáp ấn không đau. • TT hiện tại : BN tỉnh , tiếp xúc tốt , sinh hiệu ổn ,da niêm bớt nhạt, U còn to và có xu hướng to thêm III. TIỀN CĂN: 1. Thói quen : tiếp xúc thường xuyên với các hóa phẩm dùng để sản xuất nhang 2. Bản thân: • Ngoại khoa:  cách đây 30 năm bắt đầu xuất hiện bướu mềm vùng cổ, bướu phát triển 2 bên , ấn không đau,bên T to hơn bên P, sờ có nhiều khối tròn ghồ ghê bên trong.Đến năm 1990 được mổ bướu bên (T) ở BV đa khoa Trung ương Cần Thơ.. • Nội khoa: + Thiếu máu cơ tim được 1 năm + Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc 3. Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lí liên quan. IV. KHÁM: (8h ngày 23092015) 1. Tổng Quát : • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt • Da niêm hồng. • Sinh hiệu:  M: 86 lp  HA: 15080 mmHg.  SpO2:97%  T: 370C  NT: 22 lp • Thể trạng trung bình ( BMI =25 ) • Hạch ngoại vi sờ không chạm • Kết mạc mắt không vàng. Mắt không lồi. • Môi không khô. • Lông : không có đám lông bất thường; tóc : bóng mượt , chắc ;Móng : bóng hồng, không khum . • Không phù, không dấu hiệu mất nước. • Khám tuyến giáp : • Bướu giáp to bè 2 bên cổ , bên (P) to hơn bên (T),(bên (P) d~5cm; bên (T) d~2cm) • Ân không đau, di động khi nuốt. • Bướu mềm, mật chắc , giới hạn rõ. • Bướu giác to độ to đô 3 (nhìn thấy từ xa ) • Nghe tiếng thổi tâm thu ở trên bướu do việc tăng lưu lượng tuần hoàn qua bướu 2. Khám cơ quan:  Khám tim :  Lồng ngưc cân đối, mõm tim liên sườn IV đường trung đòn (T)  Diện đập 2cm, không ổ đập bất thường, Rung miu (), Harzer ()  Không âm thổi, T1, T2 đều rõ.  Khám Phổi :  Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, giản nở đều 2 bên, không co kéo cơ hô hấp phụ  Khoang liên sườn không giãn rộng  Rung thanh đều 2 bên phế trường  Phổi trong, không rale, không điểm đục bất thường  Khám bụng  Bụng cân đối, không báng bụng, không sao mạch,  Rốn lõm,không u cục, không tuần hoàn bàng hệ  Không vùng đục bất thường, có sẹo mổ đại tràng hố chậu P  Nhu động ruột 17 lp, không âm thổi động mạch  Bụng mềm, gan lách sờ không chạm, ấn không đau.  Đi đại tiện tốt  Khám thần kinhCơ xương khớp  Thần kinh VII không ghi nhận bất thường, không dấu hiệu thần kinh khú trú  Glassgow = 15 điểm  Cử động tứ chi , phản xạ cơ vòng hậu môn tốt.  Cảm giác nông sâu ,nóng lạnh tốt  Phản xạ gân cơ tốt , Babinski ().  Cơ không teo, khớp không biến dạng, không đau khớp  Khám Thận Tiết niệu Sinh Dục : • Hố thắt không đầy, lưng không sưng đỏ . • ấn điểm niệu quản trên và giữa không đau. • Chạm thận () , bập bềnh thận (), rung thận () • Không có cầu bàng quang  Các cơ quan khác: chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường. V. TÓM TẮT BẸNH ÁN : Bệnh nhân nữ 64 tuổi vào viện vì lí do U vùng cổ (P) lớn dần. Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng : • Bướu giáp to bè 2 bên cổ , bên (P) to hơn bên (T),(bên (P) d~5cm; bên (T) d~2cm) • Ân không đau, di động khi nuốt. • Bướu mềm, mật chắc , giới hạn rõ. • Bướu giác to độ III Tiền căn : Thiếu máu cục bộ cơ tim, mổ bướu giáp bên (T) cách đây 30 năm . Đặt vấn đề: BN nữ, 47 tuổi, vào viện với các vấn đề sau: – Bướu giáp thùy (P), d~2cm, gây nghẹn khi nuốt – Không có hội chứng nhiễm độc giáp rõ. Thiếu máu cục bộ cơ tim

 Trường : Đại Học Võ Trường Toản

 Lớp: Đại Học y khóa 5

 Tên : Đặng Thanh Điền

 MSSV : 1253010096

BỆNH ÁN BƯỚU CỔ

A. PHẦN HÀNH CHÍNH:

• Họ tên BN: PHAN THỊ SÁU

• Giới Tính : NỮ

• Tuổi : 64

• Địa chỉ: khu vực 6,Phường Thuận An,Thị xã Long Mỹ ,Huyện Long Mỹ,Tỉnh Hậu Giang

• Nghề nghiệp : Sản xuất nhang đã quá tuổi lao động

• Người Thân liên hệ : Phan Thị Hồng ( em ) , cùng địa chỉ

• Ngày nhập viện: 8h ngày 10/09/2015

• Hồ sơ số : 19521 khoa ngoại TH, phòng 05

B. PHẦN CHUYÊN MÔN :

I LÝ DO NHẬP VIỆN:

U vùng cổ (P) lớn dần

II BỆNH SỬ:

Cách nhập viện 1 năm BN thấy bướu vùng cổ (P) to dần , bướu to nhìn từ xa đã thấy , mật độ u chắc,bờ di động, bướu có d~3cm, BN khi nuốt có cảm giác vướn, nghẹn nhẹ Bướu không ảnh hưởng hô hấp của BN BN không ăn nhiều (trung bình 2 chén/ bữa), tăng 5kg trong 6 tháng trước NV BN đi tiêu bình thường, ít tiêu chảy, táo bón BN không gặp các triệu chứng hồi hộp, vã mồ hôi, tim nhanh.,đi khám lại và được chuyển khoa Ngoại tổng hợp Bệnh Viện đa khoa Tỉnh Hậu Giang

• Tình trạng nhập viện :

• Mạch: 90 lần/ phút

• Huyết áp: 140/70mmHg

• Nhịp thở: 24 lần/ phút

• T0: 370C

• Bệnh tỉnh, niêm hơi nhạt

• Diễn tiến lúc nhập viện:

BN tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm nhạt,không sốt.bướu giáp ấn không đau

• TT hiện tại :

BN tỉnh , tiếp xúc tốt , sinh hiệu ổn ,da niêm bớt nhạt, U còn to và có xu hướng to thêm

III TIỀN CĂN:

1 Thói quen : tiếp xúc thường xuyên với các hóa phẩm dùng để sản xuất nhang

2 Bản thân:

• Ngoại khoa:

+ cách đây 30 năm bắt đầu xuất hiện bướu mềm vùng cổ, bướu phát triển 2 bên , ấn không đau,bên T to hơn bên P, sờ có nhiều khối tròn ghồ ghê bên trong.Đến năm 1990 được mổ bướu bên (T) ở BV đa khoa Trung ương Cần Thơ

• Nội khoa:

+ Thiếu máu cơ tim được 1 năm

+ Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc

3 Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lí liên quan

IV.

KHÁM: (8h ngày 23/09/2015)

1. Tổng Quát :

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

• Da niêm hồng

• Sinh hiệu:

 M: 86 l/p

 HA: 150/80 mmHg

 SpO2:97%

 T: 370C

 NT: 22 l/p

• Thể trạng trung bình ( BMI =25 )

• Hạch ngoại vi sờ không chạm

• Kết mạc mắt không vàng Mắt không lồi

• Môi không khô

• Lông : không có đám lông bất thường; tóc : bóng mượt , chắc ;Móng : bóng hồng, không khum

• Không phù, không dấu hiệu mất nước

• Khám tuyến giáp :

• Bướu giáp to bè 2 bên cổ , bên (P) to hơn bên (T),(bên (P) d~5cm; bên (T) d~2cm)

• Ân không đau, di động khi nuốt.

• Bướu mềm, mật chắc , giới hạn rõ

• Bướu giác to độ to đô 3 (nhìn thấy từ xa )

• Nghe tiếng thổi tâm thu ở trên bướu do việc tăng lưu lượng tuần hoàn qua bướu

2. Khám cơ quan:

 Khám tim :

 Lồng ngưc cân đối, mõm tim liên sườn IV đường trung đòn (T)

 Diện đập 2cm, không ổ đập bất thường, Rung miu (-), Harzer (-)

 Không âm thổi, T1, T2 đều rõ

 Khám Phổi :

 Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, giản nở đều 2 bên, không

co kéo cơ hô hấp phụ

 Khoang liên sườn không giãn rộng

 Rung thanh đều 2 bên phế trường

 Phổi trong, không rale, không điểm đục bất thường

 Bụng cân đối, không báng bụng, không sao mạch,

 Rốn lõm,không u cục, không tuần hoàn bàng hệ

 Không vùng đục bất thường, có sẹo mổ đại tràng hố chậu P

 Nhu động ruột 17 l/p, không âm thổi động mạch

 Bụng mềm, gan lách sờ không chạm, ấn không đau

 Đi đại tiện tốt

 Khám thần kinh-Cơ xương khớp

 Thần kinh VII không ghi nhận bất thường, không dấu hiệu thần kinh khú trú

 Glassgow = 15 điểm

 Cử động tứ chi , phản xạ cơ vòng hậu môn tốt

 Cảm giác nông sâu ,nóng lạnh tốt

 Phản xạ gân cơ tốt , Babinski (-)

 Cơ không teo, khớp không biến dạng, không đau khớp

 Khám Thận- Tiết niệu- Sinh Dục :

• Hố thắt không đầy, lưng không sưng đỏ

• ấn điểm niệu quản trên và giữa không đau

• Chạm thận (-) , bập bềnh thận (-), rung thận (-)

• Không có cầu bàng quang

 Các cơ quan khác: chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường.

V TÓM TẮT BẸNH ÁN :

Bệnh nhân nữ 64 tuổi vào viện vì lí do U vùng cổ (P) lớn dần

Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng :

• Bướu giáp to bè 2 bên cổ , bên (P) to hơn bên (T),(bên (P) d~5cm; bên (T) d~2cm)

• Ân không đau, di động khi nuốt

• Bướu mềm, mật chắc , giới hạn rõ.

• Bướu giác to độ III

Tiền căn : Thiếu máu cục bộ cơ tim, mổ bướu giáp bên (T) cách đây 30 năm

Đặt vấn đề:

BN nữ, 47 tuổi, vào viện với các vấn đề sau:

– Bướu giáp thùy (P), d~2cm, gây nghẹn khi nuốt – Không có hội chứng nhiễm độc giáp rõ

- Thiếu máu cục bộ cơ tim

VI BIỆN LUẬN

BN nữ, có bướu giáp thùy (P) d~5cm và Thùy T d~2cm, sờ có cảm giác tuyến giáp chia múi không rõ: nghĩ bướu giáp nhân 2 thùy

– Bướu giáp phát triển chậm (30 năm), di động theo nhịp nuốt, không xâm lấn khí quản, hạch cổ không sờ chạm: ít nghĩ bướu giáp ác tính Nhưng không thể loại trừ cần xét nghiệm FNA để phân biệt và co shuowngf điều trị tốt

– BN không tiêu chảy, táo bón, không ngủ nhiều, không mệt mỏi, sợ nóng, sợ lạnh, tăng cân : BN không có hội chứng cường giáp/nhược giáp rõ

VII CHẨN ĐOÁN:

 CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Bướu giáp đa nhân 2 thùy lan tỏa thùy (P) ,to độ III /thiếu máu cục bộ cơ tim

 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Ung thư tuyến giáp

VIII ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:

XN thường qui: Công thức máu, Ion đồ, AST, ALT, BUN, Creatinin, ECG, Xquang ngực thằng, Tổng phân tích nước tiểu, Đông máu (PT, INR, aPTT), Glucose máu, siêu âm bụng tổng quát,

Chẩn đoán hình ảnh: Siêu Tuyến giáp,FNA, ECHO tim , Doppler mạch máu ,

 KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:

- Đông cầm máu :

TQ 111%

APTT 31.1 S

Fibri 3.0g/l

RBC 2.58 M/uL

Hgb 8.8 g/dL

Hct 26.3 %

MCV 87 fL

MCH 25 pg

MCHC 291 g/dL

RDW 15.4%

Số lượng tiểu cầu 254x109/l

Số lượng bạch cầu 3.7x109/l

Thành phần bạch cầu :

Trung tính 61 %

Lympho 39%

PLT 146 K/uL

MPV 10.6 fL

Máu A

• Sinh hóa máu

Glucose 5.4 mmol/l

BUN 18.8 mg/dL

Ure 2.4 mmol/l

Creatinine 95 µmol/l

AST 32 U/L

ALT 49 U/L

• Ion đồ:

Na+ 141 mmol/L

K+ 4.4 mmol/L

Cl– 102 mmol/L

Ca2+ 1.25 mmol/L

• Hormon tuyến giáp :

- FT3 : 4.4 Pmol/L

- FT4 : 10.8 Pmol/L

- TSH : 0,43 m/U/L

•Hóa sinh nước tiểu:

Tỷ trọng : 1.001

PH= 7

BC (-), HC (+), Nitrit (-), Protein (-), Glucose (-), thể cetonic (-),Bilirubin (-),Urobilinogen (-)

• X-quang Tim Phổi :

KQ : Mờ vùng đỉnh Phổi + đẩy lệch khí quản sang T

∆ phổi sáng

• Echo Tim :siêu âm Droppler tim

KQ : không có rối loạn chức năng tâm trương, chức năng tâm thu thất trái bảo tồn, EF= 63 %

• Doppler mạch máu cổ 2 bên:

KQ : chưa thấy bệnh lí

• Siêu âm Tuyến Giáp

- Thùy phải : kích thước rất to có nhiều khối Echo kém, không đồng nhất giối hạn kém, khối lớn nhất d= 16x10mm

- Thùy Trái : kích thước rất to có nhiều khối Echo kém, không đồng nhất giối hạn kém, khối lớn nhất d= 20x12mm

KQ : Bướu giáp đa nhân 2 thùy/ TD cường giáp

• ECG :

Nhịp tần số xoang đều , f= 80l/p

- Trục lệch T

- P: bình thường

- QRS: bình thường

- PQ Bình thường

- ST : bình thường

- T âm ở V1 đến V5 và dẹt ở v6

Kết quả : nhịp xoang đều , f=80l/p, thiếu máu cục bộ cơ tim diện rộng, trực điện tim lệch T

 CẬN LÂM SÀNG ĐỀ NGHỊ THÊM : FNA sinh thiết

IX CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Bướu giáp đa nhân 2 thùy lan tỏa thùy (P) ,to độ III /thiếu máu cục bộ cơ tim

X.HƯỚNG ĐIỀU TRỊ :

1. Đầu tiên điều trị bệnh nội thiếu máu cục bộ cơ tim , nâng thể trạng

2. Thuốc hỗ trợ và dự phòng tim mạch như Domitral,VasHasan

3. Nếu kiểm soát được thì tiến hành phẩu thuật do bướu theo hướng lành tình

và khá to gây mất thẩm mĩ và gây khó chiu cho BN

4. Nhân giáp lành tính, không chèn ép.nên theo dõi định kỳ mỗi 6-18 tháng (gồm khám lâm sàng vùng cổ và tuyến giáp, xét nghiệm TSH và chọc hút tế bào kim nhỏ nếu thấy nhân to lên hoặc có các dấu hiệu nghi ngờ khác)

XI.TIÊN LƯỢNG :

- Gần : khá (khả năng bướu lành tính cao do u mềm , tròn , giới hạn rõ ràng , can thiệp phẩu thuật có thể giải quyết tốt triệu chứng nhưng BN còn tiền căn thiếu máu

cơ tim cục bộ nên chưa thể can thiệp ngay mà cần theo dõi thêm )

- Xa :vừa ( bệnh nhân lớn tuổi + bệnh thiếu máu cơ tim nên khó nâng thể trạng , khó thiến hành phẩu thuật điều trị để giải quyết vấn đề thẩm mĩ , nhưng có thể dùng thuốc Thyroxin ,Iod phóng xạ, tiêm cồn… để ngăn chặn bướu to ra thêm )

XII DỰ PHÒNG :

- Chế độ dinh dưỡng nên ăn thức ăn tốt cho tim mạch tránh dầu mỡ , ăn đầy đủ muối iod để hạn chế bướu giáp phát triển thêm

- Tránh vận động gắng sức gây trầm trọng tình trạng tim mạch

- Dùng các thuốc Thyroxin ,Iod phóng xạ, tiêm cồn để ngăn ngừa bướu phát triển thêm

Xác nhận Bác sĩ

(ký và ghi rõ họ tên)