Bệnh án Tiết Niệu ( Phì Đại Tiền liệt tuyến)

 Trường : Đại học Võ Trường Toản  Lớp : Đại Học Y khóa 5  Nhóm : ngoại Niệu  Sinh viên thực hiện : nhóm Đặng Thanh Điền Gồm các thành viên sau : STT Họ và Tên MSSV Chức vụ 1 Đặng thanh Điền 1253010096 Nhóm trưởng 2 Phí Vĩnh Hoàng 1253010075 Thành Viên 3 Hoàng Đức Huy 1253010316 Thành Viên 4 Trịnh Minh Hoàng 1253010325 Thành Viên 5 Phạm Thanh Phúc 1253010110 Thành Viên 6 Lê Nguyễn Trường Giang 1253010273 Thành Viên Điểm Nhận xét Bệnh Án Nhóm  BỆNH ÁN NGOẠI NIỆU PHÌ ĐẠI TIỀN LIỆT TUYẾN A. HÀNH CHÁNH: • Họ tên BN: NGUYỄN HỒNG VIỄN • Giới Tính : Nam • Tuổi : 60 • Địa chỉ: ấp 2 , xã Vĩnh Trung, Huyện Vị Thủy,Tỉnh Hậu Giang • Nghề nghiệp : Nông dân đã quá tuổi lao động • Người Thân liên hệ : Nguyễn Hồng Vũ ( con ) , cùng địa chỉ • Ngày nhập viện: 10h40 ngày 22092015 • Hồ sơ số : 52356 khoa ngoại TH, phòng 02 , Giường 24 B. PHẦN CHUYÊN MÔN : I. LÝ DO NHẬP VIỆN: Tiểu khó II. BỆNH SỬ: Cách nhập viện 1 tuần, Bệnh khai đi tiểu khó, phải rặn mới tiểu được, tia nước tiểu yếu , thời gian đi tiểu lâu, cảm giác tiểu không hết , mỗi lần tiểu được 100 ml, ban ngày đi tiểu 12 lần , ban đêm đi tiểu 10 lần. Mỗi lần đi tiểu đều gắt, buốt  khám lại có điều trị nội trú 5 ngày tại BV đa khoa Vị Thủy được Chẩn đoán “ Viêm bàng quang , Phì đại tiền liệt tuyến “. Cách nhập viện 1 ngày, bệnh đi tiểu khó với tính chất tương tự  chuyển khoa Ngoại tổng hợp Bệnh Viện đa khoa Tỉnh Hậu Giang. • Tình trạng nhập viện : • Mạch: 96 lần phút • Huyết áp: 13070mmHg • Nhịp thở: 24 lần phút • T0: 370C • Bệnh tỉnh, niêm hồng. • Bàng quang căng nhẹ • Diễn tiến lúc nhập viện: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, đặt sonde tiểu thấy ra nước tiểu vàng trong, 500ml. • TT hiện tại : BN tỉnh , tiếp xúc tốt , sinh hiệu ổn ,thấy thoải mái nhưng khó khăn trong sinh hoạt khi còn phụ thuộc vào sonde , sonde cũng không giải quyết hết hoàn toàn triệu chứng về lâu dài . III. TIỀN CĂN: 1. Thói quen : thường nhịn tiểu khi làm việc, hút thuốc lá : 30 gói.năm 2. Bản thân: • Ngoại khoa:  cách đây 1 năm có đặt sonde tiểu do khó tiểu.  cách đây 10 năm mổ cắt đại tràng lên do hoại tử • Nội khoa: Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc và bệnh lí nội khoa khác. 3. Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lí liên quan. IV. KHÁM: (8h ngày 23092015) 1. Tổng Quát : • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt • Da niêm hồng, không phù. • Sinh hiệu:  M: 100 lp  HA: 13070 mmHg.  SpO2:98%  T: 370C  NT: 25 lp • Thể trạng trung bình ( BMI =18,36 ) • Tuyến giáp không to • Hạch ngoại vi sờ không chạm • Lông : không có đám lông bất thường; tóc : bóng mượt , chắc ;Móng : bóng hồng, không khum . • Không phù, không dấu hiệu mất nước. 2. Khám cơ quan:  Khám Thận Tiết niệu Sinh Dục :  Hố thắt không đầy, lưng không sưng đỏ .  ấn điểm niệu quản trên và giữa không đau.  Chạm thận () , bập bềnh thận (), rung thận ()  cầu bàng quang (+)  Thăm khác hậu môn trực tràng:  Ấn điểm niệu quản dưới không đau  Cơ vòng hậu môn siết tốt.  Lòng trực tràng trơn láng, bóng trục tràng rỗng, không có u cục. Không điểm đau.  Tuyết tiền liệt:  to, mềm, sờ không thấy bờ trên,bờ trên bị đẩy cao, kích thước 3x4 cm  bề mặt trơn láng, mật độ chắc,giới hạn rõ rệt  mất rãnh giữa, thùy P kém to hơn thùy T, Ấn đau tức nhẹ.  Khi rút găng không thấy máu, nhầy. Đánh giá thang điểm IPSS Trong tháng vừa qua Không lần nào < 15 lần < ½ lần ½ lần >12 lần Gần như luôn luôn Điểm 1. Đái không hết 0 1 2 3 4 5 5 2.Đi đái lại < 2h 0 1 2 3 4 5 4 3.Đái ngập ngừng 0 1 2 3 4 5 5 4.Đái gấp 0 1 2 3 4 5 1 5.Đái tia nhỏ 0 1 2 3 4 5 5 6.Rặn mới đái được 0 1 2 3 4 5 4 7.Đái đêm 0 1 2 3 4 5 2 Tổng điểm 26 0 lần 1 lần 2 lần 3 lần 4 lần 5 lần  Điểm IPSS = 26 ( >20 Đ) , nên Triệu Chứng Tiền liệt tuyến đã nặng . Đánh giá Quality Of Life (QOL) : Chất lượng cuộc sống Hoan nghênh Tốt Khá Tạm Khó chịu Khổ Khổ sở Bạn sẽ thấy như thế nào nếu như bạn sống hết quảng đời còn lại với các triệu chứng này ? 0 1 2 3 4 5 6  Điểm QOL =5  Khám tim :  Lồng ngưc cân đối, mõm tim liên sườn IV đường trung đòn (T)  Diện đập 2cm, không ổ đập bất thường, Rung miu (), Harzer ()  Không âm thổi, T1, T2 đều rõ.  Khám Phổi :  Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, giản nở đều 2 bên, không co kéo cơ hô hấp phụ  Khoang liên sườn không giãn rộng  Rung thanh đều 2 bên phế trường  Phổi trong, không rale, không điểm đục bất thường  Khám bụng  Bụng cân đối, không báng bụng, không sao mạch,  Rốn lõm,không u cục, không tuần hoàn bàng hệ  Không vùng đục bất thường, có sẹo mổ đại tràng hố chậu P  Nhu động ruột 17 lp, không âm thổi động mạch  Bụng mềm, gan lách sờ không chạm, ấn không đau.  Đi đại tiện tốt  Khám thần kinhCơ xương khớp  Thần kinh VII không ghi nhận bất thường, không dấu hiệu thần kinh khú trú  Glassgow = 15 điểm  Cử động tứ chi , phản xạ cơ vòng hậu môn tốt.  Cảm giác nông sâu ,nóng lạnh tốt  Phản xạ gân cơ tốt , Babinski ().  Cơ không teo, khớp không biến dạng, không đau khớp  Các cơ quan khác: chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường. CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ KHI VÀO VIỆN : Echo Tiền liệt tuyến : kích thước : 51x56x40 mm Chẩn đoán: tăng sản tuyến tiền liệt TD U tiền liệt tuyến V. TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nam 60 tuổi, nhập viện vì tiểu khó. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện: – Triệu chứng bí tắc đường tiểu dưới: Cầu bàng quang căng, tiểu khó, phải rặn, tiểu nhiều lần. – Tiền liệt tuyến to, tròn, ranh giới rõ, bề mặt láng, mật độ chắc, mất rãnh giữa, thùy P kém to hơn thùy T, Ấn đau tức nhẹ. IPSS= 26 Điểm QOL = 5 Điểm VI. BIỆN LUẬN Bệnh nhân nam lớn tuổi (60 tuổi) có triệu chứng bí tắc đường tiểu dưới nên nghi ngờ Tiền liệt tuyến phì đại chèn ép. Qua thăm khám lâm sàng thấy TLT to ,không u cục nên phù hợp. Lâm sàng điểm IPSS =26, triệu chứng nặng, nhưng trên TLT to không nhiều, tuy nhiên kích thước TLT to nhiều hay ít cũng không hoàn toàn tỷ lệ thuận với mức độ tiểu khó. Tuy nhiên cũng không loại trừ nguyên nhân hẹp cổ bàng quang.

 Trường : Đại học Võ Trường Toản

 Lớp : Đại Học Y khóa 5

 Nhóm : ngoại Niệu

 Sinh viên thực hiện : nhóm Đặng Thanh Điền

Gồm các thành viên sau :

ST

T

6 Lê Nguyễn Trường Giang 1253010273 Thành Viên

Bệnh Án Nhóm



BỆNH ÁN NGOẠI NIỆU PHÌ ĐẠI TIỀN LIỆT TUYẾN

A HÀNH CHÁNH:

 Họ tên BN: NGUYỄN HỒNG VIỄN

 Giới Tính : Nam

 Tuổi : 60

 Địa chỉ: ấp 2 , xã Vĩnh Trung, Huyện Vị Thủy,Tỉnh Hậu Giang

 Nghề nghiệp : Nông dân đã quá tuổi lao động

 Người Thân liên hệ : Nguyễn Hồng Vũ ( con ) , cùng địa chỉ

 Ngày nhập viện: 10h40 ngày 22/09/2015

 Hồ sơ số : 52356 khoa ngoại TH, phòng 02 , Giường 24

B PHẦN CHUYÊN MÔN :

I LÝ DO NHẬP VIỆN:

Tiểu khó

II BỆNH SỬ:

Cách nhập viện 1 tuần, Bệnh khai đi tiểu khó, phải rặn mới tiểu được, tia nước tiểu yếu , thời gian đi tiểu lâu, cảm giác tiểu không hết , mỗi lần tiểu được # 100 ml, ban ngày đi tiểu 12 lần , ban đêm đi tiểu 10 lần Mỗi lần đi tiểu đều gắt, buốt  khám lại có điều trị nội trú 5 ngày tại BV

đa khoa Vị Thủy được Chẩn đoán “ Viêm bàng quang , Phì đại tiền liệt tuyến “ Cách nhập viện

1 ngày, bệnh đi tiểu khó với tính chất tương tự  chuyển khoa Ngoại tổng hợp Bệnh Viện đa khoa Tỉnh Hậu Giang

 Tình trạng nhập viện :

 Mạch: 96 lần/ phút

 Huyết áp: 130/70mmHg

 Nhịp thở: 24 lần/ phút

 T0: 370C

 Bệnh tỉnh, niêm hồng

 Bàng quang căng nhẹ

 Diễn tiến lúc nhập viện: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, đặt sonde tiểu thấy ra nước tiểu vàng trong, #500ml

 TT hiện tại : BN tỉnh , tiếp xúc tốt , sinh hiệu ổn ,thấy thoải mái nhưng khó khăn trong sinh hoạt khi còn phụ thuộc vào sonde , sonde cũng không giải quyết hết hoàn toàn triệu chứng về lâu dài

III TIỀN CĂN:

1 Thói quen : thường nhịn tiểu khi làm việc, hút thuốc lá : 30 gói.năm

2 Bản thân:

 Ngoại khoa:

 cách đây 1 năm có đặt sonde tiểu do khó tiểu

 cách đây 10 năm mổ cắt đại tràng lên do hoại tử

 Nội khoa:

Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc và bệnh lí nội khoa khác

3 Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lí liên quan

IV KHÁM: (8h ngày 23/09/2015)

1 Tổng Quát :

 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

 Da niêm hồng, không phù.

 Sinh hiệu:

 M: 100 l/p

 HA: 130/70 mmHg.

 SpO2:98%

 T: 370C

 NT: 25 l/p

 Thể trạng trung bình ( BMI =18,36 )

 Tuyến giáp không to

 Hạch ngoại vi sờ không chạm

 Lông : không có đám lông bất thường; tóc : bóng mượt , chắc ;Móng : bóng hồng, không khum

 Không phù, không dấu hiệu mất nước

2 Khám cơ quan:

 Khám Thận- Tiết niệu- Sinh Dục :

 Hố thắt không đầy, lưng không sưng đỏ

 ấn điểm niệu quản trên và giữa không đau

 Chạm thận (-) , bập bềnh thận (-), rung thận (-)

 cầu bàng quang (+)

 Thăm khác hậu môn trực tràng:

 Ấn điểm niệu quản dưới không đau

 Cơ vòng hậu môn siết tốt

 Lòng trực tràng trơn láng, bóng trục tràng rỗng, không có u cục Không điểm đau

 Tuyết tiền liệt:

 to, mềm, sờ không thấy bờ trên,bờ trên bị đẩy cao, kích thước 3x4 cm

 bề mặt trơn láng, mật độ chắc,giới hạn rõ rệt

 mất rãnh giữa, thùy P kém to hơn thùy T, Ấn đau tức nhẹ

 Khi rút găng không thấy máu, nhầy

Đánh giá thang điểm IPSS

Trong

tháng

vừa qua

Không lần nào

< 1/5 lần < ½ lần ½ lần >1/2 lần

Gần như luôn luôn

Điểm

1 Đái

không

hết

2.Đi đái

3.Đái

ngập

ngừng

4.Đái

5.Đái tia

6.Rặn

mới đái

được

7.Đái

Tổng

0 lần 1 lần 2 lần 3 lần 4 lần 5 lần

 Điểm IPSS = 26 ( >20 Đ) , nên Triệu Chứng Tiền liệt tuyến đã nặng

Đánh giá Quality Of Life (QOL) :

Chất lượng cuộc sống

Hoan nghênh

m

Khó chịu

Khổ Khổ sở

Bạn sẽ thấy như thế nào nếu như bạn sống hết quảng đời còn lại với các triệu chứng này ?

 Điểm QOL =5

 Khám tim :

 Lồng ngưc cân đối, mõm tim liên sườn IV đường trung đòn (T)

 Diện đập 2cm, không ổ đập bất thường, Rung miu (-), Harzer (-)

 Không âm thổi, T1, T2 đều rõ

 Khám Phổi :

 Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, giản nở đều 2 bên, không co kéo

cơ hô hấp phụ

 Khoang liên sườn không giãn rộng

 Rung thanh đều 2 bên phế trường

 Phổi trong, không rale, không điểm đục bất thường

 Khám bụng

 Bụng cân đối, không báng bụng, không sao mạch,

 Rốn lõm,không u cục, không tuần hoàn bàng hệ

 Không vùng đục bất thường, có sẹo mổ đại tràng hố chậu P

 Nhu động ruột 17 l/p, không âm thổi động mạch

 Bụng mềm, gan lách sờ không chạm, ấn không đau

 Đi đại tiện tốt

 Khám thần kinh-Cơ xương khớp

 Thần kinh VII không ghi nhận bất thường, không dấu hiệu thần kinh khú trú

 Glassgow = 15 điểm

 Cử động tứ chi , phản xạ cơ vòng hậu môn tốt

 Cảm giác nông sâu ,nóng lạnh tốt

 Phản xạ gân cơ tốt , Babinski (-)

 Cơ không teo, khớp không biến dạng, không đau khớp

 Các cơ quan khác: chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường.

- CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ KHI VÀO VIỆN :

Echo Tiền liệt tuyến : kích thước : 51x56x40 mm

Chẩn đoán: tăng sản tuyến tiền liệt - TD U tiền liệt tuyến

V TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nam 60 tuổi, nhập viện vì tiểu khó Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện:

– Triệu chứng bí tắc đường tiểu dưới: Cầu bàng quang căng, tiểu khó, phải rặn, tiểu nhiều lần

– Tiền liệt tuyến to, tròn, ranh giới rõ, bề mặt láng, mật độ chắc, mất rãnh giữa, thùy P kém to hơn thùy T, Ấn đau tức nhẹ

- IPSS= 26 Điểm

- QOL = 5 Điểm

VI BIỆN LUẬN

Bệnh nhân nam lớn tuổi (60 tuổi) có triệu chứng bí tắc đường tiểu dưới nên nghi ngờ Tiền liệt tuyến phì đại chèn ép Qua thăm khám lâm sàng thấy TLT to ,không u cục nên phù hợp Lâm sàng điểm IPSS =26, triệu chứng nặng, nhưng trên TLT to không nhiều, tuy nhiên kích thước TLT to nhiều hay ít cũng không hoàn toàn tỷ lệ thuận với mức độ tiểu khó Tuy nhiên cũng không loại trừ nguyên nhân hẹp cổ bàng quang

VII CHẨN ĐOÁN:

 CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Tiểu khó nghĩ do phì đại tiền liệt tuyến

 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Tiểu khó do hẹp cổ bàng quang

VIII ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:

XN thường qui: Công thức máu, Ion đồ, AST, ALT, BUN, Creatinin, ECG, Xquang ngực thằng, Tổng phân tích nước tiểu, Đông máu (PT, INR, aPTT), Glucose máu, siêu âm bụng tổng quát, Chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm tiền liệt tuyến, PSA, nội soi BQ

 KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:

- Đông cầm máu :

TQ 81%

APTT 34.8 S

Fibri 3.6g/l

RBC 2.58 M/uL

Hgb 8.8 g/dL

Hct 26.3 %

MCV 94 fL

MCH 32 pg

MCHC 339 g/dL

RDW 15.4%

Số lượng tiểu cầu 204x109/l

Số lượng bạch cầy 5.5x109/l

PLT 146 K/uL

MPV 10.6 fL

Máu O

 Sinh hóa máu

Glucose 9 mmol/l

BUN 18.8 mg/dL

Ure 2.6mmol/l

Creatinine 96 µmol/l

AST 19 U/L

ALT 17 U/L

 Ion đồ:

Na+ 141 mmol/L

K+ 3.5 mmol/L

Cl– 102 mmol/L

Ca2+ 1.27 mmol/L

 Hóa sinh nước tiểu:

Tỷ trọng : 1.001

PH= 7

BC (-), HC (+), Nitrit (-), Protein (-), Glucose (-), thể cetonic (-),Bilirubin (-),Urobilinogen (-)

 Siêu âm bụng tổng quát :

Tiền liệt tuyến : thùy phải có khối u kém không đồng nhất, giới hạn rõ D = 36x30 mm

V toàn phần TLT =(П x d1 xd2 x d3)/6 = 59mm3

 Phì đại tiền liệt tuyến

 Tổng phân tích nước tiểu: Chưa ghi nhận bất thường

 ECG: Nhịp xoang đều 79 lần/phút

 X Quang phổi ( ngực thẳng): 2 bóng tim bình thường, 2 phổi sáng

CẬN LÂM SÀNG ĐỀ NGHỊ THÊM : PSA, soi BQ

IX CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Tiểu khó do phì đại tiền liệt tuyến

X.HƯỚNG ĐIỀU TRỊ :

1 Đặt sone tiểu

2 Can thiệp phẩu thuật : cắt đốt nội soi TLT

3 Hạn chế uống nhiều nước

4 Dùng thuốc điều trị triệu chứng : Xatral 10 mg 1v (u)

XI.TIÊN LƯỢNG :

- Gần : khá (khả năng bướu lành tính cao do u mềm , tròn , giới hạn rõ ràng , can thiệp phẩu thuật có thể giải quyết tốt triệu chứng)

- Xa :vừa ( bệnh nhân lớn tuổi nên có nguy cơ tăng nội tiết testosterone gây tiếp tục phì đại phần mô sợi và mô tuyến gây chèn ép niệu đạo )

XII DỰ PHÒNG :

- Hạn chế đồ uống vào buổi tối Không uống nước cách một hay hai giờ trước khi đi ngủ

để giúp tránh đi tiểu đêm

- Không uống quá nhiều cà phê hoặc rượu Có thể tăng cường sản xuất nước tiểu, kích thích bàng quang và làm trầm trọng thêm các triệu chứng

- Nếu uống thuốc lợi tiểu, nên hỏi ý kiến bác sĩ Có thể dùng liều thấp hơn, chỉ dùng vào buổi sáng, hay lợi tiểu nhẹ hơn hoặc thay đổi thời gian uống thuốc sẽ giúp giảm các triệu chứng tiết niệu Không ngừng dùng thuốc lợi tiểu mà không nói chuyện với bác sĩ

- Hạn chế thuốc thông mũi hoặc thuốc kháng histamine Các thuốc này thắt chặt các các cơ xung quanh niệu đạo kiểm soát lưu lượng nước tiểu, làm khó khăn hơn khi đi tiểu

- Đi tiểu khi cảm thấy các yêu cầu Cố gắng đi tiểu ngay khi cảm thấy sự thôi thúc Chờ đợi quá lâu để đi tiểu có thể cơ bàng quang quá căng và gây nguy cơ phì đại TLT

- Cố gắng đi tiểu vào các thời điểm cố định để "Tập tiểu lại" bàng quang Điều này có thể được thực hiện mỗi 4 - 6 giờ trong ngày nếu còn đặt sonde thì “tập tiểu lại “ ta kẹp sonde đến khi bàng quang đầy rồi thả ra , giúp bàng quang lấy lại phản xạ và không teo nhỏ

- Tập thể dục có thể giúp giảm các vấn đề về tiết niệu gây ra bởi u xơ phì đại tiền liệt tuyến

- Giữ ấm cơ thể giúp hạn chế lượng nước lọc nước ở thận để tránh tình trạng tiểu nhiều lần

Xác nhận Bác sĩ

(ký và ghi rõ họ tên)