I PHẦN HÀNH CHÁNH:Họ và Tên: TRẦN THỊ LÈO 51 tuổi Giới: NữDân tộc : Kinh.Nghề nghiệp: Làm ruộng.Địa chỉ : Phú Hữu, Châu Thành, Hậu Giang.Người thân liên lạc : chồng Hồ Văn Thanh ( cùng địa chỉ )Vào viện: lúc 11 giờ 40 phút ngày 9102012II Phần Chuyên môn:1. LDVV: Đau thượng vị.2. BỆNH SỬ: Cách nhập viện khoảng 2 ngày, bệnh nhân đột ngột đau quặn từng cơn trên nền đau âm ĩ vùng thượng vị, bệnh tự mua thuốc uống (không rõ) nhưng không giảm, đau ngày càng tăng và đau trở nên liên tục , không tư thế giảm đau, kèm theo đau có nôn ói 2 lần ( dịch và thức ăn không rõ số lượng), sau nôn không giảm đau. Cách nhập 1 ngày , bệnh có thêm sốt (38,50C) và lạnh run người nhà đưa đến BVĐK Sóc Trăng khám, đươc chụp CTScan bụng và chẩn đoán là viêm tụy cấp do sỏi OMC và được chuyển viện ĐKTW Cần Thơ điều trị tiếp.+ Tình Trạng Lúc Nhập Viện : Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, vẻ mặt nhiễm trùng. Thể trạng trung bình; môi khô, lưỡi dơ, hơi thở hôi. Than nôn ói và đau thượng vị nhiều. Sinh hiệu: Mạch: 95 lầnphút.Nhiệt độ: 38,2 C .Huyết áp: 13080 mmHg.SpO2: 97 %.Thở: 18 lầnphút. Niêm hồng, không phù. Bụng sẹo mỗ cũ đường giữa trên dưới rốn 10 cm; không dấu bầm tím quanh rốn; chướng nhẹ. Bụng ấn đau nhiều thượng vị và hs (P); MayoRobson (+); Murphy (). Tim đều không âm thổi. Phổi trong không rale3. Tiền Sử : Bản thân: Mổ sỏi OMC 2 lần.Lần 1: 6 năm; mổ hở mở OMC lấy sỏi + dẫn lưu Kerh.Lần 2 : 2 năm; mổ hở mở OMC lấy sỏi + dẫn lưu Kerh.Kinh nguyệt đều,hành kinh bắt đầu lúc 16 tuổi, PARA: 2002, sanh thường.Xổ giun định kỳ mỗi 6 tháng. Gia đình : chưa ghi nhận bệnh lý liên quan. Kinh tế gia đình: trung bình.4. Chẩn Đoán Lâm Sàng : Sỏi OMC tái phát biến chứng viêm đường mật + viêm tụy cấp.+ Xử trí cấp cứu:Sodium Clorid 9 % 500 ml 2 chai TTM XL giọtphút.Metronidazol 0,5g 1 chai TTM LXX giọtphút.Lifacefactam 1 g 1 lọ TMC .Lerole 40 mg 1 lọ TMC.Buscopan 20 mg 1 A TB.Đặt sode dạ dày lưu.Làm các xét nghiệm CLS.5. Đề nghị cận lâm sàng và kết quả đã có:5.1. CLS thường quy: Công thức máu, nhóm máu ABO, Rh. Sinh hóa máu: Ure, Glucose, Creatinin, AST, ALT, Na+, K+,Ca+. Chức năng đôngcầm máu: TP, aPTT, Fibrinogen. Xquang tim phối thẳng. ECG5.2. CLS Chẩn đoán: Công thức bạch cầu. Amylase máu; Amylase niệu. Echo bụng tổng quát. CT Scan bụng 64 slide có cản quang.5.3. Kết quả đã có:công thức máu:HC: 4,46 triệumm3⊥TC: 265. 109⊥Hct: 40,5% ⊥Hb: 14 gl.⊥MCV: 90,7%, MCH: 32,4pg, MCHC: 38,7%⊥ RDW: 15,4% ⊥Nhóm máu: ORh: (+) Công thức máu trong giới hạn bình thường.công thức bạch cầu.BC: 17,6 nghìnmm3 N: 88,4% .L: 5,51% Bạch cầu tăng cao, chủ yếu là đa nhân trung tính phù hợp với hội chứng nhiễm trùng trên lâm sàng.Sinh hóa:Urê: 3,1 mmolL⊥Creatinin: 80 µmolL⊥Glucose: 4,5 mmolL⊥Điện giải:oNa+: 138 mmolL⊥oK+: 3,8 mmolL⊥oCa: 2,3 mmolL⊥AST: 18 UL⊥ALT: 24 UL⊥Chức năng ganthậnion đồđường huyết trong giới hạn bình thường.Chức năng đông máu: PT: 95%APTT: 34,4”Fibinogen:3,59 gL trong giới hạn bình thường.ECG: nhịp xoang đều 92 lpAmylase máu: 793 UL Amylase niệu: 2939 UL Siêu âm bụng tổng quát: Bụng không dịch, không hạch. Gan không to, chủ mô sáng, giảm âm vùng sâu, cấu trúc hơi thô, góc mất nhọn. Đường mật nhánh gan P có 1 cấu trúc Echo dày 11 5 mm, không cho bóng lưng. OMC đk 14 mm, phần trên có một cản âm 15 6 mm. Đoạn cuối OMC và tụy không khảo sát được do vùng thu7o75ngg vị nhiều hơi. Túi mật: kích thước 11 3.2 cm, lòng có 1 khối echo dày 25 9 mm di động. Mật, lách, tụy bình thường. KL: Theo dõi viêm gan mạn. Sỏi OMC gây dãn túi mật. Thoát vị thành bụng. Sỏi túi mật; Sỏi nhánh gan.Các xét nghiệm khác: trong giới hạn bình thường.CT Scan bụng: không có.
Trang 1BỆNH ÁN NGOẠI NIỆU
I – PHẦN HÀNH CHÁNH
Bệnh nhân : NGUYỄN VĂN HÒA
Giới tính: nam
Tuổi: 35
Dân tộc: kinh
Nghề nghiệp: công nhân đông lạnh
Địa chỉ: Huỳnh Thúc Kháng – An Nghiệp – Cần Thơ
Vào viện: 11 giờ ngày 16/09/2012
II – PHẦN CHUYÊN MÔN
1 Lý do vào viện: đau hông lưng P.
2 Bệnh sử: bệnh khởi phát cách nhập viện # 3 giờ, khi đang quét nhà thì đột
ngột đau hông lưng P dữ dội, đau quặn từng cơn trên nền đau âm ĩ, mỗi cơn kéo dài # phút, đau lan dọc xuống hố chậu P và bẹn P, đau giảm ít khi dùng thuốc giảm đau ( Panadol) và nằm nghĩ ngơi, tăng khi di lại và làm việc nhà Đau không kèm nôn, ói, không sốt, không tiểu buốt, không tiểu gắt, bệnh đến điều trị thuốc tại bác sĩ tư nhưng đau không giảm và ngày càng tăng với tính chất tương tự nên đến BVĐKTW Cần Thơ khám và nhập viện
-Tình trạng lúc NV:
+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
+ Thể trạng trung bình
+ Da niêm hồng
+ Sinh hiệu: M: 80 l/phút
SpO2:97%
HA: 130/80 mmHg
T: 370C
CN: 50 Kg
NT: 22 l/p
+ Đau nhiều hông lưng (P) quặn từng cơn trên nền đau âm ĩ
TRƯỜNG:
Họ và tên SV:
Lớp
MSSV:
Nhận xét
Trang 2+ Tim đều 80 l/p, không âm thổi
+ Phổi không rale, hố thắt lưng không đầy, không sưng đỏ
+ Bụng mềm, ấn đau điểm điểm niệu quản trên P
+ Chạm thận (-); bập bềnh thận (-)
3 Tiền sử:
3.1 Bản thân
- Sỏi niệu quản T cách 3 năm, được chẩn đoán và điều trị tại BVĐK thành phố Cần Thơ Phương pháp phẩu thuật là tán sỏi qua nội soi
- Thói quen: ăn nhạt, uống nước ít
3.2 Gia đình: không mắc bệnh lý thận tiết niệu tương tự
4 Chẩn đoán lâm sàng:
Cơn đau quặn thận – niệu quản P nghĩ do sỏi niệu quản P 1/3 trên.
Xử trí:
+ Nospa 40 mg 1 A TB
+ TV – Omeprazol 20 mg 1v (u)
+ Cho làm cận lâm sàng
5.Cận lâm sàng đề nghị:
5.1./ Thường quy:
- Công thức máu, nhóm máu ABO, Rh
- Sinh hóa máu: Ure, Glucose, Creatinin, AST, ALT, Na+, K+,Ca+
- Chức năng đông-cầm máu: TP, aPTT, Fibrinogen
- ECG
5.2./ Chẩn đoán:
- Xquang thận không chuẩn bị (KUB);
- Echo bụng tổng quát
5.3 Đánh giá chức năng 2 thận:
Xquang thận có chuẩn bị (UIV)
5.4./ Kết quả đã có:
công thức máu:
- HC: 4,15 triệu/mm3 ⊥
- BC: 14,1 nghìn/mm3
(N: 75,4%, L: 7,51%)
- Hct: 39,3% ⊥
- MCV: 98,3%, MCH: 35,1pg, MCHC: 38,7% ⊥
- RDW: 15,4%
- Nhóm máu: O
- Rh: (+)
Trang 3 Công thức máu trong giới hạn bình thường, bạch cầu tăng nhẹ có thể là tăng phản ứng
Sinh hóa:
- Urê: 6,5 mmol/L
- Creatinin: 85 µmol/L ⊥
- Glucose: 6,5 mmol/L ⊥
- Điện giải:
Chức năng gan-thận-ion đồ-đường huyết trong giới hạn bình thường
Chức năng đông máu:
- PT: 85%
- APTT: 34,4”
- Fibinogen: 2,59 g/L
trong giới hạn bình thường
ECG: nhịp xoang đều 72 l/p
KUB:
- 2 bóng thận không to
- Đoạn 1/3 trên niệu quản P có 1 khối cản quang # 0.9 × 1.5 cm
Sỏi cản quang 1/3 trên niệu quản P
Siêu âm bụng tổng quát:
♣ Gan, mật, lách, tụy bình thường; Không dịch ổ bụng
♣ Sỏi 0.9 × 1.5 cm 1/3 trên niệu quản P (khúc nối đài – bể thận)
♣ Thận P ứ nước độ II, niệu quản P dãn
UIV:
- 2 thận bài tiết bình thường.
- Niệu quản P dãn
6./ Chẩn đoán xác định:
Sỏi cản quang 1/3 trên niệu quản P
Xử trí:
• Chỉ định lên lịch mổ chương trình ngày 19/9/2012
• Phương pháp phẫu thuật: nội soi tán sỏi
• Tường trình phẫu thuật
Tê tủy sống
Bệnh nhân nằm ngữa
Trang 4 Đặt máy soi lên niệu quản P, phát hiện sỏi nằm gần đài bể thận.
Đưa guidewire lên , đẩy guidewire qua soi khó khăn, cố gắng đẩy , sỏi di chuyển lên thận
Cố gắng đưa guidewire lên bể thận để kéo sỏi xuống nhưng không được
Đặt JJ P , rút ống soi, đặt sode tiểu lưu
• Thuốc sau mổ.
Bitazid 1g 1 lọ x 2 TMC /12h.
Ketohealth 30mg 1A x 2 IM /12h
Acepron 650 mg 1v x 2 (u) /12h
TV Omez 1v x 2(u) /12h
• Diễn tiến hậu phẫu
2 h sau mổ:
o Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
o Da niêm hồng
o Đau nhiều niệu đạo
o Sode tiểu ra khoảng 100 ml dịch hồng
o Tim đều, phổi trong, bụng mềm
8h sau mổ
o Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
o Da niêm hồng
o Đau niệu đạo ít
o Sode tiểu ra khoảng 50 ml dịch trong
o Tim đều, phổi trong, bụng mềm
7./ Khám lâm sàng: 7h00p ngày 20/9/2012.
a.Tông quát:
• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
• Da niêm hồng, không phù
• Sinh hiệu:
M: 82 l/p
HA: 130/70 mmHg
SpO2:98%
T: 370C
NT: 20 l/p
• Thể trạng trung bình
• Tuyến giáp không to
• Hạch ngoại vi sờ không chạm
b.Khám tim:
Mõm tim liên sườn IV đường trung đòn (T)
Trang 5 Diện đập 2cm, không ổ đập bất thường
Không âm thổi
Rung miu (-), Harzer (-)
c.Khám bụng:
Bụng rốn lõm,không u cục, không tuần hoàn bàng hệ
Bụng mềm, gan lách sờ không chạm, ấn không đau
Nhu động ruột 7 l/p
d.Khám cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường
8.Tóm tắt bệnh án:
Bênh nhân nam 35 tuổi vào viện vì đau hông lưng (P), qua hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình
Da niêm hồng, sinh hiệu ổn
Tim đều, phổi trong, bụng mềm, ấn không đau
Sode tiểu ra khoảng 1200 ml/24h màu vàng trong
Kết luận: HP thứ 2 sau , diễn tiến tốt.
7./ Điều trị tiếp theo
a./ Chế độ ăn uống đủ dinh dưỡng; uống nhiều nước (> 2 l/j)
Giải thích rõ khả năng viên sỏi rớt xuống thận trở lại
Khi xuất hiện triệu chứng giống như lần này phải đến khám sớm
Tái khám đúng hẹn xem xét khả năng rút JJ
b./ Thuốc
- Citacef 1g 1 lọ x 2 TMC /12h
- Mobic 15 mg 1A x 2 IM /12h
- Acepron 650 mg 1v x 2 (u) /12h
- Amfaneo 2v x 2 (u)/ 12h
- Rút sode tiểu ngày hôm nay (20/9)
- Dự kiến ngày 22/9 cho xuất viện và tái khám sau hết thuốc
NHẬN XÉT BỆNH ÁN:
1 Sỏi tiết niệu:
- Là bệnh thường gặp, hay tái phát, sỏi niệu quản gặp khỏang 28%, sỏi niệu quản chủ yếu từ thận rơi xuống ( nguyên phát) chiếm 80%, ngoài ra còn có thể do nguyên nhân tại chỗ Sỏi niệu quản gây tắc niệu quản làm giảm chức năng thận rất nhanh chóng và trầm trọng
- Triệu chứng điển hình là cơn đau quặn thận, đái ra máu
Cơn đau thận là do hiện tượng giãn đột ngột các đài thận, bể thận, niệu quản gây nên
- Nếu không điều trị có thể dẫn đến biến chứng:
+ Nhiễm trùng đường tiết niệu
Trang 6+ ứ nước, ứ mủ thận
+ Suy thận, vô niệu
- Điều tri:
+ Điều trị nội khoa
+ Điều trị ngoại khoa
- Nội soi tiết niệu lấy sỏi
- Tán sỏi niệu quản bằng máy tán sỏi ngoài cơ thể
- Lấy sỏi niệu quản qua nội soi hông lưng
2 Sỏi niệu quản trên bệnh nhân này.
BN có cơ địa dễ tạo sỏi vì thói quen ít uống nước và nghề đông lạnh làm bệnh nhâ phải thường xuyên nhịn tiểu
Sỏi 1/3 trên niệu quản P, gây thận P ứ nước nhẹ, chưa có biến chứng nguy hiểm
Phương pháp điều trị tán sỏi nội soi là phù hợp nhưng kết quả không như mong muốn khi sỏi đã chạy lên thận Bệnh có nguy cơ sỏi di chuyển xuống niệu quản gây cơn đau quặn thận, tình huống này nên tán sỏi ngoài cơ thể cho bệnh nhân