BỆNH ÁN NỘI KHOA MÔN: Nội bệnh lý IV 1. Phần Hành chính: Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ HAI Giới tính: Nữ Ngày sinh: 1949 Dân tộc: Kinh. Địa chỉ: Phụng Hiệp – Hậu Giang. Nghề nghiệp: Già – Làm ruộng cũ. Thời gian nhập viện: 5h00 ngày 14062016. 2. Phần Chuyên môn: Lý do nhập viện: Khó thở kèm ho. a. Bệnh sử: Cách nhập viện 6 tháng, bệnh nhân khai bắt đầu cảm thấy khó thở ở cả 2 thì, nằm hay ngồi khó thở như nhau, ho, khạc đàm màu trắng đục nhiều. Bệnh nhân nghĩ là cảm sốt thông thường nên quyết định không đi khám mà mua thuốc tại hiệu thuốc Tây và tự điều trị. Càng ngày cơn khó thở càng nhiều, ho kèm khạc đàm càng dữ dội. Bệnh nhân không sốt, không phù, không hút thuốc lá. Bệnh nhân nhập viện Đa khoa số 10 và được điều trị với chẩn đoán viêm phế quản cấp nhưng tình hình không cải thiện. Trong vòng 6 tháng bệnh nhân đã sụt 7 kg. Cách nhập viện 1 tháng, bệnh nhân vào một cơn khó thở kịch phát ở cả 2 thì, nằm và ngồi đều khó thở, co kéo cơ hô hấp phụ. Bệnh nhân nhập viện Đa khoa thành phố Cần Thơ và được chẩn đoán Ung thư phế quản phổi. Bệnh nhân được chuyển sang bệnh viện Ung bướu điều trị tiếp và xuất viện sau đó 2 tuần. Cách nhập viện 3 giờ, bệnh nhân đột ngột lên cơn khó thở dữ dội, thở nghe tiếng khò khè, co kéo cơ hô hấp phụ giống với lần nhập viện ĐKTP Cần Thơ. Người nhà bệnh nhân đưa vào bệnh viện Đại học Võ Trường Toản, tại khoa Cấp cứu. Tình trạng nhập viện: • Tỉnh, tiếp xúc kém, da niêm hồng. • Sinh hiệu: Huyết áp: 14080 mmHg. Mạch: 100 lầnphút. Nhiệt độ: 37,2oC. Nhịp thở: 26 lầnphút. SpO2: 88%. • Bệnh nhân được thở Oxy qua canule mũi 5 lítphút. Truyền 1 chai NS 0.9%. Phun khí dung Ventolin 5 mg. Tiêm mạch chậm Furosemide 20 mg. Diễn biến bệnh phòng: • 7h ngày 146: Bệnh nhân khó thở nhiều hơn, không đáp ứng với điều trị. Tiến hành đặt Nội khí quản số 7 cho bệnh nhân, thở máy với các thông số: Vt: 500 ml; f = 12; FiO2: 60%; PEEP = 5; I : E = 1 : 2. • 9h ngày 146: Tiến hành đặt Catheter tĩnh mạch trung tâm. • 12h ngày 146: Tình trạng bệnh nhân đã được cải thiện, ngưng thở máy, thở Oxy qua Canule mũi 5 lítphút. Methyl Prednisolon 40 mg: 1 lọ (Tiêm mạch chậm). • 7h ngày 156: Bệnh nhận tỉnh, tiếp xúc kém. Huyết áp: 12080 mmHg; Nhịp thở 20 lầnphút; Mạch: 90 lầnphút. To: 39oC. • 9h ngày 156: Tiếp tục thở Oxy 5 lítphút. Truyền tĩnh mạch dung dịch Amiparen, Cefotaxim 2g. Tiêm mạch chậm Methyl Prednisolon 40 mg, Morphin 10 mg. Tiêm dưới da 40 mg Enoxaparin. Uống Omeprazole 40 mg. • 10h ngày 156: Tiến hành dẫn lưu màng phổi (P): 500 ml dịch hồng sậm. • 17h ngày 156: Bệnh nhân khó thở nặng hơn, co kéo cơ hô hấp phụ. Phổi nghe nhiều rale ẩm và rale ngáy. Tiêm tĩnh mạch Diazepam. Tiến hành đặt Nội khí quản số 7, thở máy với các thông số: Vt: 500 ml; f = 12; FiO2: 60%; PEEP = 5. Tiền sử: • Bản thân: Ung thư phế quản phổi được chẩn đoán tại BV ĐKTP Cần Thơ cách đây 1 tháng. Tăng huyết áp 7 năm, HAttmax 180 mmHg, điều trị tại nhà. • Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường. b. Khám lâm sàng: Thời điểm khám: 14h ngày 1662016. • Khám toàn thân: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc kém. Da niêm hồng. Tuyến giáp không to. Hạch ngoại vi sờ không chạm. Môi khô, lưỡi dơ, vẻ mặt nhiễm trùng. Không phù. Dấu véo da (+). Móng tay có khía, trắng nhạt. Tổng trạng bệnh nhân bình thường.
BỆNH ÁN UNG THƯ Tên: LÊ NGUYÊN KHOA MSSV: 1253010098 LỚP: ĐH Y ĐA KHOA KHÓA BỆNH ÁN NỘI KHOA MƠN: Nội bệnh lý IV Phần Hành chính: Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ HAI Ngày sinh: 1949 Giới tính: Dân tộc: Địa chỉ: Phụng Hiệp – Hậu Giang Nghề nghiệp: Già – Làm ruộng cũ Nữ Kinh Thời gian nhập viện: 5h00 ngày 14/06/2016 Phần Chuyên mơn: Lý nhập viện: Khó thở kèm ho a Bệnh sử: Cách nhập viện tháng, bệnh nhân khai bắt đầu cảm thấy khó thở thì, nằm hay ngồi khó thở nhau, ho, khạc đàm màu trắng đục nhiều Bệnh nhân nghĩ cảm sốt thông thường nên định không khám mà mua thuốc hiệu thuốc Tây tự điều trị Càng ngày khó thở nhiều, ho kèm khạc đàm dội Bệnh nhân không sốt, không phù, không hút thuốc Bệnh nhân nhập viện Đa khoa số 10 điều trị với TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN UNG THƯ chẩn đoán viêm phế quản cấp tình hình khơng cải thiện Trong vòng tháng bệnh nhân sụt kg Cách nhập viện tháng, bệnh nhân vào khó thở kịch phát thì, nằm ngồi khó thở, co kéo hơ hấp phụ Bệnh nhân nhập viện Đa khoa thành phố Cần Thơ chẩn đoán Ung thư phế quản phổi Bệnh nhân chuyển sang bệnh viện Ung bướu điều trị tiếp xuất viện sau tuần Cách nhập viện giờ, bệnh nhân đột ngột lên khó thở dội, thở nghe tiếng khò khè, co kéo hô hấp phụ giống với lần nhập viện ĐKTP Cần Thơ Người nhà bệnh nhân đưa vào bệnh viện Đại học Võ Trường Toản, khoa Cấp cứu Tình trạng nhập viện: Tỉnh, tiếp xúc kém, da niêm hồng Sinh hiệu: Huyết áp: 140/80 mmHg Mạch: 100 lần/phút Nhiệt độ: 37,2oC Nhịp thở: 26 lần/phút SpO2: 88% Bệnh nhân thở Oxy qua canule mũi lít/phút Truyền chai NS 0.9% Phun khí dung Ventolin mg Tiêm mạch chậm Furosemide 20 mg Diễn biến bệnh phịng: 7h ngày 14/6: Bệnh nhân khó thở nhiều hơn, không đáp ứng với điều trị Tiến hành đặt Nội khí quản số cho bệnh nhân, thở máy với thông số: Vt: 500 ml; f = 12; FiO2: 60%; PEEP = 5; I : E = : TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN UNG THƯ 9h ngày 14/6: Tiến hành đặt Catheter tĩnh mạch trung tâm 12h ngày 14/6: Tình trạng bệnh nhân cải thiện, ngưng thở máy, thở Oxy qua Canule mũi lít/phút Methyl Prednisolon 40 mg: lọ (Tiêm mạch chậm) 7h ngày 15/6: Bệnh nhận tỉnh, tiếp xúc Huyết áp: 120/80 mmHg; Nhịp thở 20 lần/phút; Mạch: 90 lần/phút To: 39oC 9h ngày 15/6: Tiếp tục thở Oxy lít/phút Truyền tĩnh mạch dung dịch Amiparen, Cefotaxim 2g Tiêm mạch chậm Methyl Prednisolon 40 mg, Morphin 10 mg Tiêm da 40 mg Enoxaparin Uống Omeprazole 40 mg 10h ngày 15/6: Tiến hành dẫn lưu màng phổi (P): 500 ml dịch hồng sậm 17h ngày 15/6: Bệnh nhân khó thở nặng hơn, co kéo hô hấp phụ Phổi nghe nhiều rale ẩm rale ngáy Tiêm tĩnh mạch Diazepam Tiến hành đặt Nội khí quản số 7, thở máy với thông số: Vt: 500 ml; f = 12; FiO2: 60%; PEEP = Tiền sử: Bản thân: Ung thư phế quản phổi chẩn đoán BV ĐKTP Cần Thơ cách tháng Tăng huyết áp # năm, HAttmax # 180 mmHg, điều trị nhà Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường b Khám lâm sàng: Thời điểm khám: 14h ngày 16/6/2016 Khám toàn thân: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc Da niêm hồng Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi sờ không chạm Môi khô, lưỡi dơ, vẻ mặt nhiễm trùng TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN UNG THƯ Không phù Dấu véo da (+) Móng tay có khía, trắng nhạt Tổng trạng bệnh nhân bình thường Khám tim mạch: Mỏm tim gian sườn – đường nách trước (T) Diện đập khoảng cm2, khơng có ổ đập bất thường Khơng có rung miu, tĩnh mạch cổ (-) Tim đều, tần số khoảng 90 lần/phút T1 – T2 nghe mờ Mạch ngoại vi nhanh, nhỏ, khỏ bắt Dấu kéo chuông (-) Khám hô hấp: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không biến dạng, không u cục, khơng tuần hồn bàng hệ Kiểu thở ngực – bụng, co kéo hô hấp phụ, co kéo hõm ức Nghe rì rào phế nang thơ ráp bình thường Tiếng rale ngáy, rale nổ, rale ẩm nghe rõ đáy phổi Khám bụng: Bụng cân xứng, di động theo nhịp thở Khơng có tuần hồn bàng hệ, khơng có dấu xuất huyết Rốn khơng lồi, khơng u cục bất thường Nhu động ruột # lần/phút Gõ đục vùng thấp (-) Bụng mềm, khơng có điểm đau khu trú Gan, lách sờ không chạm Khám thận – tiết niệu – sinh dục: Không tiểu buốt, tiểu rát Nước tiểu vàng trong, nước tiểu # 1000 c ml/ngày Chạm thận (-) Bập bềnh thận (-) Các điểm niệu quản ấn không đau Khám thần kinh: Khơng có dấu thần kinh khu trú Khám xương khớp: Chưa ghi nhận bất thường Khám Tai – mũi – họng, Răng – hàm – mặt, Mắt: Chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt bệnh án: TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN UNG THƯ BN nữ, 77 tuổi, nhập viện khó thở kèm ho khạc đàm trắng Qua hỏi bệnh thăm khám lâm sàng, ghi nhận: Hội chứng nhiễm khuẩn: Môi khô, lưỡi dơ, vẻ mặt nhiễm trùng Hội chứng suy hơ hấp: Khó thở thì, kiểu thở ngực – bụng, co kéo hô hấp phụ SpO2: 86% Những triệu chứng hô hấp: Rale ngáy, rale ẩm, rale nổ đáy phổi Những triệu chứng tim mạch: Mỏm tim nằm liên sườn – đường nách trước, diện đập cm2 Tiền căn: Ung thư phế quản phổi, Tăng huyết áp d Chẩn đốn sơ bộ: Suy hơ hấp cấp viêm phổi bệnh viện – Ung thư phế quản phổi – Tăng huyết áp giai đoạn II theo JNC VII, nguy B Chẩn đoán phân biệt: Suy hô hấp cấp khối u chèn ép vào đường dẫn khí e Biện luận chẩn đốn: Trên bệnh nhân này, ghi nhận hội chứng suy hô hấp cấp hội chứng nhiễm khuẩn, nghĩ nhiều đến chẩn đốn viêm phổi Việc bệnh nhân khơng hợp tác tình trạng bệnh nhân khơng cho phép thăm khám nên khám Hội chứng đông đặc bệnh nhân, chưa thể chẩn đoán xác định Viêm phổi Bệnh nhân nhập viện chưa 48 giờ, trước bệnh nhân nằm tuần BV Ung bướu TP Cần Thơ, thời gian nhà chưa tháng, nghi ngờ viêm phổi bệnh viện bệnh nhân Nghe phổi có tiếng rale ngáy, rale nổ rale ẩm ứ đọng, củng cố cho chẩn đoán viêm phổi Tuy nhiên loại trừ khối u phát triển di TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN UNG THƯ gây chèn ép vào đường dẫn khí, cần dựa vào Chẩn đốn hình ảnh để phân biệt f g Đề xuất xét nghiệm cận lâm sàng: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi Sinh hóa máu: Urea, Creatinine, Glucose máu, Điện giải đồ CRPhs, Procalcitonin Khí máu động mạch Tổng phân tích nước tiểu Điện tâm đồ 12 chuyển đạo Siêu âm bụng tổng quát X – Quang ngực thẳng Chụp MSCT 64 lớp không cản quang Kết cận lâm sàng: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: Bạch cầu 26,09 x 10 9/L, Neutrophile chiếm 86,6% Sinh hóa máu: Urea 9,7 mmol/L – K+: 3,3 mmol/L CRP: 66 mg/L Khí máu động mạch: 8h30 ngày 14/6 o pH: 7,245 o pCO2: 54,2 o pO2: 254 o HCO3: 23,5 Khí máu động mạch: 20h ngày 15/6 o pH: 7,36 o pCO2: 38 o pO2: 127 o HCO3: 22 X – Quang ngực giường: Bóng tim to Đám mờ cạnh rốn phổi (P) Điện tâm đồ: Bệnh tim thiếu máu cục vùng bên cao – trước mỏm – trước vách Các xét nghiệm cịn lại giới hạn bình thường h Biện luận kết Cận lâm sàng Chẩn đoán xác định: Bạch cầu tăng cao, kết hợp với lâm sàng thấy Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống diện Kèm theo CRP tăng cao X TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN UNG THƯ – Quang tim phổi giường nhận thấy, điều củng cố cho chẩn đoán viêm phổi Urea tăng Creatinine giới hạn bình thường, khơng nói lên điều q đặc biệt Tương tự Kali hạ mức chấp nhận Phân tích khí máu lúc 8h30 ngày 14/6: Bệnh nhân toan hơ hấp có kiềm chuyển hóa phối hợp Tỉ lệ PaO2/FiO2 > 300 cho thấy bệnh nhân khơng có tổn thương phổi cấp tính khơng có ARDS Phân tích khí máu lúc 20h ngày 15/6: Bệnh nhân cải thiện tình trạng toan hơ hấp so với trước Chưa đánh giá hồn tồn khối u bệnh cảnh ung thư phế quản phổi bệnh nhân, cần dựa vào CT Scans để định hướng điều trị Chẩn đốn xác định: Suy hơ hấp cấp viêm phổi – Ung thư phế quản phổi – Tăng huyết áp giai đoạn (theo JNC VII) Nguy B TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page ... căn: Ung thư phế quản phổi, Tăng huyết áp d Chẩn đốn sơ bộ: Suy hơ hấp cấp viêm phổi bệnh viện – Ung thư phế quản phổi – Tăng huyết áp giai đoạn II theo JNC VII, nguy B Chẩn đốn phân biệt: Suy. .. kéo hô hấp phụ Bệnh nhân nhập viện Đa khoa thành phố Cần Thơ chẩn đoán Ung thư phế quản phổi Bệnh nhân chuyển sang bệnh viện Ung bướu điều trị tiếp xuất viện sau tuần Cách nhập viện giờ, bệnh nhân...BỆNH ÁN UNG THƯ chẩn đoán viêm phế quản cấp tình hình khơng cải thiện Trong vịng tháng bệnh nhân sụt kg Cách nhập viện tháng, bệnh nhân vào khó thở kịch phát thì, nằm ngồi khó thở, co kéo hô