BỆNH ÁN ICU I. PHẦN HÀNH CHÍNH Họ và tên: VÕ THỊ L, Nữ, 66 tuổi Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Làm ruộng Địa chỉ: Mỹ HòaBình MinhVĩnh Long. Nhập viện: lúc 22 giờ 30 phút ngày 04052015 Địa chỉ người thân: con Trần Thị Đ (cùng địa chỉ) II. PHẦN CHUYÊN MÔN 1. Lý do vào viện: Khó thở 2. Bệnh sử Bệnh nhân khai cách nhập viện 5 ngày, bệnh nhân khó thở sau khi làm công việc nhà và lên cầu thang, khó thở 2 thì, tăng lên khi nằm, giảm khi ngồi và nghĩ ngơi. Bệnh nhân có điều trị bác sĩ tư (không rõ) khó thở không giảm. Bệnh nhân có tư mua thuốc uống (không rõ) nhưng khó thở nhiều hơn và ngày càng tang với tính chất tương tự đến khám và nhập viện tại bệnh viện đa khoa Bình Minh DKTW Cần Thơ Tình trạng lúc nhập viện Bệnh tĩnh, tiếp xúc tốt. Khó thở 2 thì nhiều; thở Oxi 10 lp qua mask Diễn tiến bệnh phòng Qua 2 ngày điều trị tại khoa HSCC Khó thở không giảm Ăn uống kém Tình trạng hiện tại Bệnh tĩnh, tiếp xúc tốt Thở Oxi 10 lp qua mask Ăn uống kém, khó ngủ 3. Tiền sử a. Bản thân THA 15 năm (HA max: 180 mmHg), điều trị không liên tục. ĐTĐ typ 2 10 năm, đang điều trị thuốc uống không rõ loại b. Gia đình: Không ai mắc bệnh tương tự 4. Khám lâm sàng : lúc 15 giờ 00 ngày 6052015, ngày thứ 3 của bệnh. 4.1. Khám tổng quát Tổng trạng : gầy Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt. DHST : + Mạch 110 lần phút + Huyết áp : 12080 mmHg + Nhịp thở : 40 lần phút + Nhiệt độ : 37 0C Da niêm hồng, không phù, tĩnh mạch cổ không nổi. Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi sờ không chạm 4.2. Khám tim Không có ổ đập bất thường Mõm tim ở liên sườn VI đường nách trước . Diện đâp mõm tim 2 mm; rung miu (); Hatzer (). Tim đều, Tần số 110 lần phút. T1,T2 rõ. 4.3. Khám phổi Lồng ngực cân đối đều hai bên, di động theo nhịp thở. Rung thanh giảm 2 bên . Rì rào phế nang giảm 2 phế trường. Gõ đục 2 phế trường. 4.4. Khám bụng Bụng thon, di động đều theo nhịp thở,không vết mỗ cũ. Có nhu động ruột. Phản hồi gan – TM cảnh (+) Gan không to, Lách sờ không chạm. 4.5. Khám tiết niệu – sinh dục Hố thắt lưng không đầy Chạm thận (); Bập bềnh thận (). Ấn các điểm niệu quản trêngiữa không đau. 4.6. Khám thần kinh Không có dấu hiệu thần kinh khu trú. 4.7. Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường 5. Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 41 tuổi, vào viện vì khó thở, qua thăm khám lâm sàng, hỏi bệnh sử và tiền sử ghi nhận: Hc suy tim T: mõm tim lệch T, tim to, khó thở khi gắng sức và khi nằm. Hc SHH cấp mức độ TB Hc 3 giảm 2 bên phổi Tcăn: THA 15 năm (HA max: 180 mmHg), điều trị không liên tục. ĐTĐ typ 2 10 năm, đang điều trị thuốc uống không rõ loại 6. Chẩn đoán sơ bộ SHH cấp mức độ TB do ST T độ III (NYHA) bc TDMP 2 bên lượng TBTHA độ III nguy cơ C – ĐTĐ typ 2 7. Chẩn đoán phân biệt SHH cấp mức độ TB do ST T độ III (NYHA) TDMP 2 bên lượng TB do lao THA độ III nguy cơ C – ĐTĐ typ 2 8. Biện luận chẩn đoán
BỆNH ÁN ICU BỆNH ÁN ICU Nhận xét I PHẦN HÀNH CHÍNH - Họ tên: VÕ THỊ L, Nữ, 66 tuổi - Dân tộc: Kinh - Nghề nghiệp: Làm ruộng - Địa chỉ: Mỹ Hịa-Bình Minh-Vĩnh Long - Nhập viện: lúc 22 30 phút ngày 04/05/2015 - Địa người thân: Trần Thị Đ (cùng địa chỉ) II PHẦN CHUN MƠN Lý vào viện: Khó thở Bệnh sử Bệnh nhân khai cách nhập viện ngày, bệnh nhân khó thở sau làm cơng việc nhà lên cầu thang, khó thở thì, tăng lên nằm, giảm ngồi nghĩ ngơi Bệnh nhân có điều trị bác sĩ tư (khơng rõ) khó thở khơng giảm Bệnh nhân có tư mua thuốc uống (khơng rõ) khó thở nhiều ngày tang với tính chất tương tự đến khám nhập viện bệnh viện đa khoa Bình Minh DKTW Cần Thơ * Tình trạng lúc nhập viện - Bệnh tĩnh, tiếp xúc tốt TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN ICU - Khó thở nhiều; thở Oxi 10 l/p qua mask * Diễn tiến bệnh phòng Qua ngày điều trị khoa HSCC - Khó thở khơng giảm - Ăn uống * Tình trạng - Bệnh tĩnh, tiếp xúc tốt - Thở Oxi 10 l/p qua mask - Ăn uống kém, khó ngủ Tiền sử a./ Bản thân - THA # 15 năm (HA max: 180 mmHg), điều trị không liên tục - ĐTĐ typ # 10 năm, điều trị thuốc uống không rõ loại b./ Gia đình: Khơng mắc bệnh tương tự Khám lâm sàng : lúc 15 00 ngày 6/05/2015, ngày thứ bệnh 4.1./ Khám tổng quát - Tổng trạng : gầy - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - DHST : + Mạch 110 lần / phút + Huyết áp : 120/80 mmHg TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN ICU + Nhịp thở : 40 lần / phút + Nhiệt độ : 37 0C - Da niêm hồng, không phù, tĩnh mạch cổ không - Tuyến giáp không to - Hạch ngoại vi sờ không chạm 4.2./ Khám tim - Khơng có ổ đập bất thường - Mõm tim liên sườn VI- đường nách trước - Diện đâp mõm tim # mm; rung miu (-); Hatzer (-) - Tim đều, Tần số 110 lần / phút T1,T2 rõ 4.3./ Khám phổi - Lồng ngực cân đối hai bên, di động theo nhịp thở - Rung giảm bên - Rì rào phế nang giảm phế trường - Gõ đục phế trường 4.4./ Khám bụng - Bụng thon, di động theo nhịp thở,khơng vết mỗ cũ - Có nhu động ruột - Phản hồi gan – TM cảnh (+) - Gan không to, Lách sờ không chạm 4.5./ Khám tiết niệu – sinh dục - Hố thắt lưng không đầy - Chạm thận (-); Bập bềnh thận (-) - Ấn điểm niệu quản trên-giữa không đau 4.6./ Khám thần kinh - Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN ICU 4.7./ Các quan khác: chưa ghi nhận bất thường 5./ Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 41 tuổi, vào viện khó thở, qua thăm khám lâm sàng, hỏi bệnh sử tiền sử ghi nhận: - H/c suy tim T: mõm tim lệch T, tim to, khó thở gắng sức nằm - H/c SHH cấp mức độ TB - H/c giảm bên phổi T/căn: - THA # 15 năm (HA max: 180 mmHg), điều trị không liên tục - ĐTĐ typ # 10 năm, điều trị thuốc uống không rõ loại 6./ Chẩn đoán sơ SHH cấp mức độ TB ST T độ III (NYHA) b/c TDMP bên lượng TB/THA độ III nguy C – ĐTĐ typ 7./ Chẩn đoán phân biệt SHH cấp mức độ TB ST T độ III (NYHA) - TDMP bên lượng TB lao/ THA độ III nguy C – ĐTĐ typ 8./ Biện luận chẩn đoán 9./ Cận lâm sàng đề nghị - CTM, SHM, TPTNT - ECG, BNP - Siêu âm tim; siêu âm bụng - Xquang tim phổi thẳng; xquang bụng đứng - Chọc dị DMP T/c Light, tìm TB *Các kết có Huyết đồ: TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN ICU HC: 3.78 * 1012/l Hb: 11.6 g/l Hct: 40,1 % Bạch cầu: 14.7*109/l (Neu: 78.5%; Lym pho: 13,2 %) PLT: 348 *10 9/l Nhận xét: cơng thức máu bình thường; bạch cầu tăng nhẹ Sinh hóa: Ure: 5.7 mmol/l; Creatinin: 93 micromol/l Glucose: 8.5 mmol/l; HbA1C: 6.7 Na + : 136 mmol/l; K+ : 2.7 mmol/l; Cl-: 100.6 mmol/l AST: 15 U/l: ALT: 18 U/l Pro – BNP: 5150 Các xét nghiệm giới hạn bình thường ECG Nhịp xoang 100 l/p; Trục trái Sóng P: 0.12 s; 2.5 mm DII Phức QRS: nhọn hẹp Đoạn ST: không chênh Sóng T: (-) V5,V6 Chỉ số Cornell: RaVL+SV3 = 24 Kết luận: dày nhĩ T; dày thất T tăng gánh tâm thu TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN ICU Xquang ngực Kết luận: TDMP bên lượng TB, bóng tim to Echo Doppler màu tim EF: 47 %, tim tăng động 104 l/p Van ĐMC dày, vơi hóa Hở van 2- 1,5/4 Tăng áp phổi PAPS = 42 mmHg Sinh hóa DMP Màu vàng chanh Rivalta (-) Protein DMP: 25.6 g/l TB: 110 tb/mm3: 80 % Lym 20% Neu; TB lạ (-) T/c Light: 10./ Chẩn đoán (+) 11./ Điều trị: 12./ Tiên lượng TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC ... Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN ICU Xquang ngực Kết luận: TDMP bên lượng TB, bóng tim to Echo Doppler màu tim EF: 47 %, tim tăng động 104 l/p Van ĐMC dày, vơi hóa Hở van 2- 1,5/4 Tăng áp phổi PAPS... bên - Rì rào phế nang giảm phế trường - Gõ đục phế trường 4.4./ Khám bụng - Bụng thon, di động theo nhịp thở,khơng vết mỗ cũ - Có nhu động ruột - Phản hồi gan – TM cảnh (+) - Gan không to, Lách... 9./ Cận lâm sàng đề nghị - CTM, SHM, TPTNT - ECG, BNP - Siêu âm tim; siêu âm bụng - Xquang tim phổi thẳng; xquang bụng đứng - Chọc dò DMP T/c Light, tìm TB *Các kết có Huyết đồ: TÀI LIỆU Y HỌC