VAI TRÒ của nội SOI PHẾ QUẢN để CHẨN đoán NGUYÊN NHÂN của TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DỊCH TIẾT tại TRUNG tâm hô hấp, BỆNH VIỆN BẠCH MAI

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tràn dịch màng phổi (TDMP) tích tụ dịch nhiều mức sinh lý bình thường khoang màng phổi Bình thường lượng dịch khoang màng phổi có khoảng 10-20ml Đây hội chứng thường gặp bệnh phổi biết đến từ lâu [l] Omar Lababede cs (2006) cho biết năm Mỹ có khoảng 1.000.000 người bị tràn dịch màng phổi Một thống kê dịch tễ vùng Trung tâm Bohemia thông báo tỷ lệ TDMP 0.32% từ người ta ngoại suy tỷ lệ TDMP Czchoslovakia 48.000 trường hợp năm [l] Ở Việt Nam hàng năm số bệnh nhân vào điều trị TDMP chiếm - 11% tổng số bệnh nhân vào điều trị, chí lên tới 24,l% (Ngơ Q Châu, 2001) [2] TDMP nhiều nguyên nhân gây ra, bao gồm nguyên nhân phổi ngun nhân ngồi phổi Do đó, triệu chứng lâm sàng thay đổi tuỳ theo nguyên nhân gây TDMP Tuy nhiên đa số bệnh nhân TDMP có biểu lâm sàng với hội chứng giảm (rung giảm, gõ đục, rì rào phế nang giảm mất) Việc chẩn đốn xác định TDMP khơng khó, để chẩn đốn ngun nhân gây TDMP khơng phải lúc dễ Theo tác giả Trịnh Thị Hương nghiên cứu 768 bệnh nhân TDMP điều trị nội trú Trung tâm hô hấp Bệnh viện Bạch Mai nhận thấy nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi: lao 37,6%; ung thư 23,8%; viêm phổi áp xe phổi 8%; nguyên nhân khác: suy tim, xơ gan chiếm 11,9%, có tới 15% khơng tìm ngun nhân [3] Các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi dịch tiết hay gặp bao gồm: lao phổi, viêm phổi - màng phổi, áp xe phổi, ung thư phế quản phổi Hiện với phát triển y học có nhiều xét nghiệm đại (Sinh thiết màng phổi mù sinh thiết qua nội soi màng phổi, nội soi phế quản) giúp chẩn đốn ngun nhân TDMP xác ngồi xét nghiệm kinh điển như: sinh hóa, tế bào học, soi trực tiếp tìm vi khuẩn hỗ trợ kỹ thuật nâng cao hiệu chẩn đốn, hạn chế tỉ lệ âm tính giả Sinh thiết màng phổi mù kim Castelain cho kết chẩn đoán nhanh Theo Đặng Hùng Minh (2002) kỹ thuật cho kết chẩn đoán đạt độ nhậy 86%, tỷ lệ xác định nguyên nhân 66%, theo tác giả nước ngồi hiệu chẩn đoán sinh thiết mù vào khoảng 40 - 60% [4] Nội soi phế quản ống mềm xét nghiệm góp phần chẩn đốn thêm ngun nhân trường hợp TDMP mà chưa xác định biện pháp nêu Qua nội soi phế quản phát tổn thương long phế quản đồng thời co thể hút dịch phế quản làm xét nghiệm tế bào, vi sinh vật sinh thiết vào vùng tổn thương sinh thiết xuyên thành phế quản vào vùng tổn thương xác định qua X quang CLVT… làm xét nghiệm mô bệnh học Ở Việt Nam có nhiều nghiên cứu tìm hiểu vai trò soi phế quản chẩn đốn bệnh lý hơ hấp nói chung, ung thư phổi, lao phổi, chưa có nghiên cứu tìm hiểu vai trò soi phế quản chuẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết Chính chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Vai trò nội soi phế quản ống mềm chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết” với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết Nhận xét vai trò chẩn đốn nội soi phế quản ống mềm số kỹ thuật chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi lao ung thư CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ MÀNG PHỔI VÀ TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI 1.1.1 Giải phẫu, mô học chức sinh lý màng phổi 1.1.1.1 Giải phẫu học màng phổi Màng phổi hay phế mạc bao mạc bọc quanh phổi, gồm có thành tạng Giữa thành tạng khoang ảo gọi khoang MP hay khoang phế mạc Ở người, hai khoang màng phổi phải trái tách riêng biệt trung thất Trong khoang MP có dịch khoảng 10ml để hai trượt lên dễ dàng [5];[6] Lá tạng Lá tạng bao bọc xung quanh mặt phổi trừ rốn phổi Ở rốn phổi, tạng quặt ngược lại, liên tiếp với thành, theo hình vợt mà cán (tạo nên dây chằng phổi hay dây chằng tam giác) Lá tạng lách vào khe liên thuỳ ngăn thuỳ với Mặt tạng dính chặt vào bề mặt phổi, mặt ngồi nhẵn, bóng áp sát vào thành Lá thành Bao phủ tất mặt lồng ngực liên tiếp với tạng rốn phổi tạo nên dây chằng tam giác lúc từ rốn phổi đến hoành Lá thành quấn lấy phổi, dính vào vùng xung quanh, chia thành vùng: - Màng phổi thành - sườn: bao phủ mặt thành ngực vùng xương sườn vùng gian suờn - Màng phổi thành - hoành: bao phủ mặt ngực hoành - Màng phổi thành - đỉnh phổi: bao phủ mặt thành ngực vùng đỉnh phổi - Màng phổi thành - trung thất: bao phủ tạng trung thất Lá thành với quan bao quanh phổi tạo nên túi (góc) Bao gồm: góc sườn hồnh, góc sườn trung thất trước, góc sườn trung thất sau, góc hồnh trung thất Khoang màng phổi Khoang MP hay khoang phế mạc khoang ảo Lá thành tạng MP áp sát vào trượt lên dễ dàng lúc hít vào hay thở có lớp dịch mỏng Khi MP bị viêm, mặt áp sát vào hai độ nhắn cọ lên ổ phế mạc tình trạng bệnh lý có địch, mủ, máu, hai dính vào làm bệnh nhân khó thở đau kiểu màng phổi [5], [7] Bình thường khoang MP có áp lực âm (-7 đến - 4mmHg), lý làm áp lực âm khoang MP, nhu mô phổi bị xẹp lại Do tạng bao phủ nhu mô phổi tới tận rãnh liên thùy nên thùy riêng biệt xẹp tuỳ theo mức độ Nếu mức độ nặng, nhu mơ phổi bị xẹp hồn tồn co rúm phía rốn phổi 1.1.1.2 Mơ học màng phổi Cấu trúc màng phổi kính hiển vi quang học màng liên kết từ gồm lớp: - Lớp biểu mơ (còn gọi lớp trung biểu mơ có nguồn gốc từ trung bì): lớp gồm tế bào tựa lên đáy dày 500 - 600 angstron, phía khoang MP bào tương tế bào nhơ thành lơng dài 0,5-3µm - Lớp liên kết trung mô: lớp liên kết mỏng chứa sợi liên võng sợi chun mảnh, khơng có tế bào mạch máu Trong trường hợp bệnh lý, lớp dày lên tăng sinh nhiều mạch máu - Lớp sợi chun nông: gồm sợi chun, sợi lưới bó tạo keo - Lớp liên kết MP: giàu tế bào, mạch máu, mạch bạch huyết, thần kinh, cấu trúc lỏng lẻo, dễ tách - Lớp xơ chun sâu: lớp dầy lớp biểu mơ, bao phủ phổi thành ngực Phía tiếp giáp với mơ liên kết biệt hố chứa nhiều mạch máu mô bào [7] Độ dày MP thay đổi tùy vùng trung bình khoảng 40µm MP tạng vùng đỉnh phổi thường mỏng nơi thường hình thành bóng kén khí bệnh nhân COPD Trong khi, MP tạng vùng đáy phổi dày lớp biểu mô tế bào hình trụ có nhiều lơng chuyển kèm theo tăng sinh collagen sợi đàn hồi vùng MP thành có cấu trúc khác tùy vùng Ví dụ, vùng MP phủ bên xương sườn mỏng lớp trung biểu mơ dẹt, có lông chuyển lớp biểu mô mỏng Trong khi, vùng MP bao phủ tổ chức lỏng lẻo trung thất có lớp trung biểu mơ hình trụ, lớp hai lớp ba dày lớp năm gần hòa vào lớp bốn [7] 1.1.1.3 Hệ thống mạch máu, bạch huyéi thần kinh màng phổi Màng phổi thành nuôi dưỡng nhánh động mạch tách từ động mạch liên sườn, động mạch vú động mạch hồnh MP tạng ni dưỡng hệ thống mao mạch động mạch phổi Bạch huyết MP thành đổ hạch bạch huyết trung thất qua hạch trung gian chuỗi hạch vú Mạng lưới bạch huyết MP tạng đổ hạch vùng rốn phổi qua hạch trung gian hạch liên sườn Qua hệ thống cấp máu mạng lưới bạch huyết MP, khối u vị trí lân cận ung thư phổi, ung thư vú dễ dàng di MP gây TDMPAT thứ phát Chỉ MP thành có sợi thần kinh cảm giác, nhánh tách từ dây thần kinh liên sườn Trong bệnh lý viêm MP TDMP kích thích vào đầu dây thần kinh cảm giác thành MP gây triệu chứng đau lâm sàng [5],[6],[7] 1.1.1.4 Sinh lý học màng phổi Màng phổi giữ vai trò quan trọng sinh lý hô hấp, nơi trao đổi, vận chuyển dịch tế bào Nó tham gia vào phản ứng miễn dịch phản ứng viêm để đáp ứng với cơng mơi trường bên ngồi bên Dịch MP sinh lý sản sinh chủ yếu từ hệ thống mao quản thành Thể tích dịch MP sinh lý - 10 ml 0,1 - 0,2 ml/kg cân nặng thể Nồng độ protein dịch MP sinh lý xấp xỉ khoảng l-2g/dl Sự kiểm soát dịch, protein hạt khoang MP chủ yếu MP thành, nhờ có mạng bạch huyết lưu thơng thẳng với khoang MP Bình thường trình tiết dịch thấm tái hấp thu dịch MP cân để đảm bảo cân động thể tích thành phần dịch MP Bạch huyết MP thành có vai trò hấp thu dịch MP hạt có kích thước hồng cầu vào hệ tuần hoàn Khả dẫn lưu hệ thống bạch huyết thay đổi từ vài chục ml đến 600 ml 24 Sự cân trình tiết tái hấp thu dịch MP, cản trở lưu thông hệ bạch huyết MP gây TDMP [5], [8], [9] 1.2 TỔNG QUAN VỀ TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DỊCH TIẾT 1.2.1 Hội chứng tràn dịch màng phổi Tràn dịch màng phổi (TDMP) tích tụ dịch khoang màng phổi với số lượng nhiều bình thường Các trình làm tăng hình thành dịch khoang màng phổi bao gồm: + Tăng dịch kẽ nhu mơ phổi viêm phổi có phản ứng màng phổi + Tăng áp lực thủy tĩnh mao mạch MP: Nhờ yếu tố mà dịch MP xuất suy tim, bệnh tim, nghẽn mạch phổi lớn + Tăng tính thấm mao mạch bệnh dị ứng, phù viêm + Do giảm áp lực keo máu dẫn đến TDMP xơ gan, HCTH, giảm Protein máu, rò ruột + Do có dịch ổ bụng, vỡ ống ngực hay mạch máu lồng ngực bệnh lý gây TDMB, thẩm phân phúc mạc Sự hấp thu dịch từ khoang màng phổi giảm trường hợp sau: + Hệ bạch huyết lồng ngực bị tắc nghẽn hay đè ép thường thấy TDMP K phế quản, nhiễm giun Brugia malayi, tắc vỡ ống ngực + Tăng áp lực tĩnh mạch hệ thống tĩnh mạch đơn, tĩnh mạch chủ trên, khối u lồng ngực Tràn dịch màng phổi gây số hậu mặt sinh lý bệnh Trước hết, làm giảm q trình thơng khí (thơng khí giới hạn) Nếu mức độ giảm thơng khí đáng kể Bệnh nhân biểu tình trạng thiếu oxy tình trạng ưu thán Thể tích tồn phổi, thể tích cặn chức năng, dung tích sống gắng sức, giảm Tràn dịch màng phổi dẫn đến bất tương hợp thơng khí tưới máu Tràn dịch màng phổi số lượng nhiều ảnh hưởng đến cung lượng tim Dịch tràn dịch màng phổi dịch thấm, dịch tiết, máu hay mủ Biểu lâm sàng cận lâm sàng hội chứng phụ thuộc vào mức độ tích lũy dịch khoang màng phổi nguyên nhân gây tràn dịch [10] 1.2.2 Phân loại tràn dịch màng phổi Dịch màng phổi chia thành hai loại dịch tiết dịch thấm Phân loại DMP thành hai loại dịch tiết dịch thấm Xét nghiệm Protein Rivalta LDH DMP/LDH huyết Hồng cầu Bạch cầu Dịch thấm 50% bạch cầu đoạn pH Glucose Amylase >7,3 Bằng máu (viêm cấp) 500 Ul/ml (viêm tụy, nhiễm khuẩn ) Theo Light cs (1998) dịch MP dịch tiết có tiêu chuẩn sau: Tiêu chuẩn Light [11] - Tỉ lệ Protein dịch màng phổi / Protein huyết lớn 0,5 - Tỉ lệ LDH dịch màng phổi / LDH huyết lớn 0,6 - LDH dịch màng phổi lán 2/3 giới hạn LDH huyết bình thường Dịch thấm chủ yếu tăng áp lực thủy tĩnh, tăng áp lực tĩnh mạch ngoại biên tăng áp lực tĩnh mạch phổi, giảm protein máu, áp lực khoang màng phổi thấp Dịch tiết chủ yếu tăng tính thấm mao mạch màng phổi,do giảm dẫn lưu hệ bạch mạch hai [12] 1.2.3 Phân loại mức độ tràn dịch màng phổi Hầu hết tác giả đánh giá dựa hình ảnh X-quang (XQ) Theo Chrétien (1990) phân chia mức độ tràn dịch màng phổi XQ sau [13] - TDMP nhiều: mức dịch từ gian sườn trở lên (mờ 2/3 phế trường), tim trung thất bị đẩy sang bên đối diện - TDMP trung bình: Mức dịch ngang bờ xương bả vai (hình mờ từ 1/3 đến 2/3 phế trường) - TDMP ít: Hình ảnh mức trung bình (hình mờ ranh giới 1/3 1/3 phế trường) - TDMP ít: mờ góc sườn hồnh 1.2.4 Các ngun nhân gây tràn dịch màng phổi dịch tiết - Nguyên nhân viêm nhiễm: + Viêm phổi bao gồm vi khuẩn, vi rút, trực khuẩn lao + Bệnh tự miễn: thường tràn dịch màng phổi bên, số lượng + Do thấp: Thường tràn dịch bên, số lượng trung bình + Mủ màng phổi thứ phát vỡ ổ mủ quan lân cận vào thành ngực (Áp xe phổi, áp xe trung thất, thành ngực, áp xe gan ) + Do nấm, ký sinh trùng (Giun chỉ) - Nguyên nhân không viêm nhiễm: + Do ung thư màng phổi, ung thư di quan khác vào khoang màng phổi (Ung thư phế quản, ung thư phổi, ung thư vú, ung thư hạch, ung thư buồng trứng ) + Trong bệnh máu ác tính: u lympho Hoghkin, u lympho non Hogkin, bạch cầu cấp + Do tắc mạch phổi (30 - 50% trường hợp) với 80% dịch tiết dịch máu + Chấn thương ngực + Vỡ ống ngực + Do urê máu cao + Các nguyên nhân khác: HC Dressler, xẹp phổi, thuốc, AIDS, viêm tụy cấp, sau thẩm phân phúc mạc [14] - Khơng rõ ngun nhân 1.2.5 Chẩn đốn tràn dịch màng phổi 1.2.5.1 Lâm sàng • Triệu chứng năng: đau ngực, khó thở ho triệu chứng thường gặp lâm sàng [l],[12],[15],[16],[17],[18] - Triệu chứng đau ngực nặng ngực: Có thể xẩy trường hợp dịch màng phổi triệu chứng có liên quan đến trình viêm nhiễm nặng bề mặt màng phổi Nặng ngực xảy dịch màng phổi mức trung bình (500 - 1500ml) đến nhiều (>1500ml) Đau ngực mức độ vừa phải đến nhiều, đau tăng lên hít sâu, vận động, đau thường giảm lượng dịch khoang màng phổi tháo bớt Vị trí đau ngực khu trú thành ngực vai vùng thượng vị (hay gặp TDMP ung thư màng phổi) trường hợp TDMP thể hoành Ngoài ra, số trường hợp bệnh nhân có cảm giác tức nặng ngực bên phía có tràn dịch Người ta cho dấu hiệu đau ngực TDMP thường triệu chứng điểm màng phổi bị kích thích nguyên nhân dịch tiết - Triệu chứng khó thở: Trong TDMP tình trạng khó thở phụ thuộc vào lượng dịch khoang MP mà phụ thuộc vào phát triển DMP Theo Screaton A DMP tích lũy nhanh chóng khoang MP gây khó thở cấp cho bệnh nhân, DMP 2000ml gây khó thở nhiều Tuy nhiên DMP tích lũy dần dần, bệnh nhân thích 10 nghi, nên dù DMP nhiều bệnh nhân khó thở nhẹ Khó thở nằm nghiêng bên phổi lành, TDMP nhiều khó thở nằm, TDMP tồn khó thở ngồi - Triệu chứng ho: DMP kích thích màng phổi vòm hồnh gây ho, triệu chứng ho TDMP chủ yếu ho khan không kéo dài, ho tăng lên bệnh nhân thay đổi tư thế, ho đờm máu kèm theo tổn thương nhu mô phổi Theo Bùi Xuân Tám TDMP nguyên nhân khác thi khởi phát diễn biến khác Ví dụ khởi đầu nhanh, cấp tính bán cấp thường gặp TDMP Lao, viêm phổi hay viêm mủ màng phổi, TDMP ung thư, tim thường diễn biến từ từ [19] Theo Trịnh Thị Hương (2007) với TDMP triệu chứng đau ngực 81,65%; khó thở 75,1%; ho khan 43,8%; ho khạc đờm 29,7% [3] • Triệu chứng toàn thân: Hầu hết BN cảm thấy mệt mỏi, chán ăn, ngủ gầy sút cân, có sốt nhẹ vừa Một số BN sờ thấy hạch thượng đòn hạch, dọc ức đòn chũm, ngón tay dùi trống Triệu chứng sốt: Gặp nguyên nhân gây nhiễm trùng Đại đa số bệnh lý viêm nhiễm màng phổi có kèm theo phản ứng sốt, đơi có rét run vã mồ Theo Chrétien J cs sốt TDMP lao phản ứng, mức độ sốt cao nhẹ, kéo dài [20] Theo Nguyễn ĐắcTuấn (2013) sốt TDMP lao chiếm 77,4% [21] Với TDMP nói chung, theo Trịnh Thị Hương (2003) tổng kết triệu chứng toàn thân TDMP sau: sốt gặp 50,4% chủ yếu sốt nhẹ (37°538°5); gầy sút cân 29,9%; hạch ngoại biên 9,2% [22] • Triệu chứng thực thể phổi: thăm khám lâm sàng giúp phát hội chứng ba giảm bên phổi bị tràn dịch Ngồi BN có biểu hội chứng cận ung thư, hội chứng trung thất - Nhìn: Lồng ngực bên bệnh vồng lên, khoang liên sườn bị xóa, di động lồng ngực bị giảm so với bên lành; khe liên sườn giãn rộng so với bên lành 73 KẾT LUẬN Các nguyên nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết: TDMP ung thư 26,7%; TDMP lao 37,6%; mủ màng phổi 15,8%; viêm phổi – màng phổi 9,9%; TDMP không rõ nguyên nhân 9,9% Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 2.1 Nhóm TDMP ung thư * Triệu chứng lâm sàng: Đau ngực (66,7%), khó thở (40,7%), ho khan 44,4%, ho máu 2%, sốt 14,8%, gầy sút (44,4%); HC giảm 100% * Triệu chứng cận lâm sàng Kết X-quang CLVT ngực: chủ yếu TDMP bên, 40,8% TDMP bên phải, 44,4% TDMP bên trái; TDMP kèm tổn thương nhu mô 74,1%, TDMP kèm hạch trung thất với 40,7% * Tính chất dịch màng phổi: Dịch màu đỏ 5,9%, vàng chanh 44,4% * Vai trò nội soi phế quản: Tổn thương hay gặp PQ thùy trái 48,1%; hình ảnh chít hẹp chiếm 63% * Vai trò nội soi phế quản phương pháp chẩn đoán khác chẩn đoán nguyên nhân TDMP ung thư Trong 101 bệnh nhân TDMP dịch tiết chúng tơi chẩn đốn 27 bệnh nhân TDMP ung thư, chiếm 26,7% - NSPQ góp phần chẩn đốn thêm (15/101) bệnh nhân 14,9% ung thư, nhóm TDMP ung thư đạt (15/27) bệnh nhân chiếm 55,5% - XN TB DMP góp phần chẩn đoán thêm (14/101) bệnh nhân 14,8% ung thư, nhóm TDMP ung thư đạt (14/27) bệnh nhân chiếm 51,9% - STMP; STXTN; ST hạch góp phần chẩn đoán thêm: 12/101 bệnh nhân ung thư chiếm 11,9% đạt tỷ lệ 44,4% (12/27) nhóm ung thư 2.1 Nhóm TDMP lao 74 * Triệu chứng lâm sàng Đau ngực (55,3%), khó thở (31,6%), ho khan 39,5%, ho đờm 31,6% Sốt 68,4%, gầy sút 13,2%, HC giảm 92% * Triệu chứng cận lâm sàng Kết Xquang CLVT ngực: chủ yếu TDMP bên, 50% TDMP bên phải, 31,6% TDMP bên trái; TDMP kèm tổn thương nhu mô 60,5%, TDMP đơn 21,1% TDMP kèm dịch màng tim 21,1% * Tính chất dịch màng phổi: màu vàng chanh 81,6% * Đặc điểm nội soi phế quản Tổn thương hay gặp thùy phổi trái 31,6%; phù nề xung huyết 13,2%; mảng sắc tố đen 13,2% * Vai trò nội soi phế quản phương pháp chẩn đoán khác chẩn đoán nguyên nhân TDMP lao Kết hợp lâm sàng cận lâm sàng điều trị 101 bệnh nhân TDMP dịch tiết chúng tơi chẩn đốn 38 bệnh nhân TDMP lao chiếm 37,6% - NSPQ góp phần chẩn đốn thêm (10,9%) ngun nhân TDMP lao, xét riêng nhóm lao NSPQ chẩn đoán (11/38) bệnh nhân lao chiếm 29,8 % - XNTB DMPgóp phần chẩn đốn thêm (6/101) BN 5,9% TDMP lao, nhóm TDMP lao đạt (6/38) BN chiếm 15,8% - STMP; STXTN; ST hạch góp phần chẩn đoán thêm: 20/101 bệnh nhân ung thư chiếm 19,8% đạt tỷ lệ 52,6% (20/38) nhóm lao MỘT SỐ HÌNH ẢNH NỘI SOI PHẾ QUẢN Hà Văn Thúy: u sùi lòng PQ gốc La Văn Sơn: Hình ảnh viêm mủ Vào viện 19/7/2013; Ra viện 5/8/2013 Vào viện 1/4/2013; Ra viện 25/4/2013 Nguyễn Thị Sự: mảng sắc tố đen Nguyễn Thành Trung: xung huyết NM Vào viện 6/8/2013; Ra viện 20/8/2013 Vào viện 1/7/2013; Ra viện 12/7/2013 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ MÀNG PHỔI VÀ TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI .3 1.1.1 Giải phẫu, mô học chức sinh lý màng phổi 1.2 TỔNG QUAN VỀ TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DỊCH TIẾT .6 1.2.1 Hội chứng tràn dịch màng phổi 1.2.2 Phân loại tràn dịch màng phổi 1.2.3 Phân loại mức độ tràn dịch màng phổi 1.2.4 Các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi dịch tiết 1.2.5 Chẩn đoán tràn dịch màng phổi 1.3 TỔNG QUAN VỀ NỘI SOI PHẾ QUẢN TRONG TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DỊCH TIẾT 19 1.3.1 Lịch sử nội soi phế quản 19 1.3.2 Tình hình ứng dụng nội soi phế quản Việt Nam: 21 1.3.3.Chỉ định chống định nội soi phế quản ống mềm[32]: .22 * Chỉ định nội soi phế quản chẩn đoán: 22 1.3.4 Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm qua nội soi phế quản 23 1.3.5 Các hình ảnh tổn thương phế quản thu qua nội soi PQ .24 1.3.6 Các nghiên cứu nội soi phế quản tràn dịch màng phổi 26 CHƯƠNG 28 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .28 2.1 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 28 2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 28 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu .28 2.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định TDMP 28 2.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định tràn dịch màng phổi, dịch tiết 28 2.2.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán nguyên nhân 29 2.2.5 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 30 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 31 2.3.2 Các bước tiến hành nghiên cứu 31 Đánh giá trước NSPQ 31 2.3.3 Phương tiện nghiên cứu 33 2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU 35 SỐ LIỆU ĐƯỢC THU THẬP VÀ XỬ LÝ BẰNG PHẦN MỀM SPSS 16.0 35 2.5 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU .36 CHƯƠNG 37 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37 3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 37 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 37 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 37 3.1.3 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nghề nghiệp .38 3.1.4 Tiền sử bệnh tật yếu tố nguy 38 3.1.5 Lý vào viện 40 3.2.TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 42 3.3 CẬN LÂM SÀNG 44 3.3.1 Hình ảnh Xquang phổi chuẩn 44 3.3.2 Hình ảnh CLVT ngực 44 .46 3.3.3 Hình ảnh siêu âm màng phổi 47 3.3.4 Kết máu lắng 47 3.3.5 Kết phản ứng Mantoux 48 3.3.6 Dịch màng phổi 49 3.4 VAI TRÒ CỦA NỘI SOI PHẾ QUẢN .51 3.4.1 Vị trí tổn thương phế quản .51 3.4.2 Hình ảnh nội soi phế quản .52 3.4.3 Các xét nghiệm làm trình NSPQ .55 3.4.4 Tai biến thường gặp soi phế quản 57 3.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN KHÁC .57 3.6 MỐI LIÊN QUAN GIỮA NGUYÊN NHÂN VỚI NHÓM TUỔI, GIỚI 58 3.7 TỔNG HỢP VAI TRỊ CỦA NSPQ VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐỐN KHÁC TRONG CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN TDMP DO UNG THƯ VÀ LAO 60 CHƯƠNG 61 BÀN LUẬN 61 4.1 Nhóm TDMP ung thư 61 4.1.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG .61 4.1.2 Triệu chứng lâm sàng 61 4.1.3 Triệu chứng cận lâm sàng 62 Màu sắc dịch màng phổi .62 Vị trí tổn thương phế quản: Tổn thương hay gặp PQ thùy T PQ thùy P tương ứng 48,1% 37% NSPQ không thấy hình ảnh tổn thương chiếm (47,4%) .63 Hình ảnh nội soi phế quản 63 KẾT QUẢ TẾ BÀO DỊCH PHẾ QUẢN 64 KẾT QUẢ MÔ BỆNH HỌC THU ĐƯỢC TRONG KHI NỘI SOI PHẾ QUẢN 64 4.1.4 Tổng hợp vai trò nội soi phế quản phương pháp chẩn đoán khác chẩn đoán nguyên nhân TDMP ung thư (Bảng 3.30) 65 4.2 NHÓM TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO LAO 66 4.2.1 Đặc điểm chung 66 NGHIÊN CỨU CỦA CHÚNG TÔI GỒM 101 BỆNH NHÂN: 66 4.2.2 Triệu chứng lâm sàng 66 - Triệu chứng năng: Đau ngực triệu chứng gặp nhiều chiếm (55,3%), khó thở (31,6%), ho khan 39,5%, ho đờm 31,6% 66 4.2.3 Triệu chứng cận lâm sàng 67 Màu sắc dịch màng phổi .68 Dịch màu vàng chanh chiếm 81,6%, dịch hồng có bệnh nhân chiếm 2,6%, khơng có dịch mầu đỏ lại mầu vàng đậm, vàng đục .68 Tế bào dịch màng phổi 68 Vị trí tổn thương phế quản 69 Hình ảnh nội soi phế quản 69 KẾT QUẢ MÔ BỆNH HỌC THU ĐƯỢC TRONG KHI NỘI SOI PHẾ QUẢN 71 TRONG NHÓM NGHIÊN CỨU CÓ 23 BỆNH NHÂN ĐƯỢC LÀM SINH THIẾT TỔN THƯƠNG TRONG LÒNG PHẾ QUẢN HOẶC SINH THIẾT XUYÊN THÀNH QUA NỘI SOI PHẾ QUẢN THU ĐƯỢC KẾT QUẢ NHƯ SAU: NGUYÊN NHÂN DO LAO CHIẾM 13% 71 CÓ 66 BỆNH NHÂN ĐƯỢC LÀM XTMP, HOẶC XTXTN, HOẶC XT HẠCH TRONG ĐÓ: 71 20/66 BỆNH NHÂN LAO CHIẾM 30,3% VÀ ĐẠT TỶ LỆ 52,6 (20/38) TRONG NHÓM LAO 71 4.2.4 Tổng hợp vai trò nội soi phế quản phương pháp chẩn đoán khác chẩn đoán nguyên nhân TDMP lao 71 KẾT LUẬN 73 * TÍNH CHẤT DỊCH MÀNG PHỔI: MÀU VÀNG CHANH 81,6% 74 * ĐẶC ĐIỂM CỦA NỘI SOI PHẾ QUẢN 74 * Vai trò nội soi phế quản phương pháp chẩn đoán khác chẩn đoán nguyên nhân TDMP lao .74 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi (n=101) .37 Bảng 3.2 Tiền sử bệnh tật yếu tố nguy 39 Bảng 3.3 Kết chẩn đoán cuối nguyên nhân TDMP dịch tiết 41 (n =101) 41 Bảng 3.4 Triệu chứng (n=101) 42 Bảng 3.5 Triệu chứng toàn thân thực thể (n=101) .42 Bảng 3.6 Hình ảnh XQ phổi chuẩn (n=101) 44 Bảng 3.7 Hình ảnh CLVT ngực (n=101) 44 Bảng 3.8 Kết máu lắng (n= 101) .47 Bảng 3.9 Kết phản ứng Mantoux (n= 62) .48 Bảng 3.10 Màu sắc dịch màng phổi n = 101 .49 3.3.6.2 Tế bào dịch màng phổi 49 Bảng 3.11 Kết tế bào dịch màng phổi (n=81) 49 Bảng 3.12 Kết Cell-block dịch màng phổi (n=39) .50 Bảng 3.13 Kết xét nghiệm vi sinh vật tìm lao dịch màng phổi (n=96) 50 Bảng 3.14.Vị trí tổn thương phế quản (n=101) .51 Bảng 3.15 Hình ảnh nội soi phế quản (n=101) 52 Bảng 3.16 Tổng hợp kết giải phẫu bệnh soi phế quản57 Bảng 3.17 Kết chẩn đoán nguyên nhân TDMP dịch tiết phương pháp chẩn đoán khác 57 Bảng 3.18 Phân bố tuổi theo nguyên nhân gây bệnh .58 Bảng 3.19 Phân bố giới theo nguyên nhân gây bệnh (n=101) 59 Bảng 3.20 Tổng hợp vai trò NSPQ phương pháp chẩn đoán khác chẩn đoán nguyên nhân TDMP ung thư lao .60 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 38 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nghề nghiệp 38 Biểu đồ 3.3 Lý vào viện (n = 101) 40 Biểu đồ 3.4 Các dạng tổn thương nhu mô phim chụp CLVT ngực 46 (n= 62) 46 Biểu đồ 3.5 Hình ảnh siêu âm (n=101) .47 Biểu đồ 3.6 Kết TB dịch phế quản (n=101) .55 Biểu đồ 3.7 Kết xét nghiệm vi sinh vật dịch phế quản 56 TÀI LIỆU THAM KHẢO Ngô Quý Châu (2011), Tràn dịch màng phổi, Bệnh hô hấp, Nhà xuất giáo dục Việt Nam Hà Nội, trang 420 -451 Ngô Quý Châu (2001), Tình hình TDMP vào điều trị khoa hô hấp Bệnh viện Bạch Mai từ 1996-2000, Tạp chí y học thực hành, Bộ y tế, số 2, tr 31-37 Trịnh Thị Hương, Ngô Quý Châu (2007), Đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng kết điều trị 768 bệnh nhân tràn dịch màng phổi, Tạp chí Nghiên cứu y học phụ trương 53(5), tr: 72-78 Đặng Hùng Minh (2002), Hiệu sinh thiết màng phổi kim castelain định vị siêu âm chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y khoa, Trường Đại học Y Hà Nội Trịnh Bỉnh Dy (2001), Sinh lý học màng phổi, Bài giảng sinh lý học tập I, Nhà xuất Y học, tr: 280-281 Nguyễn Quang Quyền (1997), Giải phấu học màng phổi, Bài giảng giải phẫu học, tập II, Nhà xuất Y học, tr 58-71 Light RW., Rahaman N.M (2008) Anatomy of the pleura, Textbook of Pleural Diseases Hodder & Stoughton Ltd Second edition, pp:13-27 Light RW., Hamm H.(1997) Malignant pleural effusion: would the real cause please stand up Eur Respir J 10: 1701-2 Mason R J (2010) Pleural Effusion Murray and Nadel's Text book of respiratory medicine 5th Edition Saunders, An Imprint of Elsevier pp : 4054-4071 10 Crapo, James D, Glassroth, et al Pleural diseases Baum’s textbook of pulmonary disease, 7th Edition, Lippincott Willams & Wilkins, 1358-1370 11 Light RW, MacGregor MI, Luchsinger PC, et al (1972) Pleural effusions: the diagnostic separation of transudates and exudates Ann Intern Med 77: 507-513 12 Phan Thu Phương (2012), Tràn dịch màng phổi, Bệnh học nội khoa, Nhà xuất y học Hà Nội, trang 95-106 13 ChrétienJ, Masac J (1990) Pneumologie Maladies de la plefvre Ed, Masson, Pais, 461-488 14 Trần Hoàng Thành (2007) Bệnh lý màng phổi,tr 124, 236-224,29 15 Nguyễn Việt Cồ (2002) “Chương trình chống lao quốc gia”, Bệnh học lao, Nhà xuất y học, Hà nội, tr 12-17 16 Richacd W, Light MD (2007) Clinical Manifestations and Useful Test Plueral diseases 5rded, Lippincott Williams & Wilkins, 74-108 17 Nicholas J., Screaton BM Bchir, MRCP, et al (2000) Percutaneous needle biopsy of the pleura Radiologic Clinics of North America, vol 38.Number.18 18 Esteban porsz- Rodriguez, Richard W Light (2008) Effusions from infections: tuberculosis Text book of Plueral diseases Hodder Arnold, Great Britain, 367- 378 19 Bùi Xuân Tám (1999) “ Chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi tơ máu”, Bệnh hô hấp, NXB Y học, Hà Nội, tr 904-940 20 ChrétienJ, Masac J (1990) Pneumologie Maladies de la plefvre Ed, Masson, Pais, 461-488 21 Nguyễn Đắc Tuấn,Trần Hoàng Thành (2013) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết nuôi cấy dịch màng phổi tìm vi khuẩn lao mơi trường MGIT – Bactec bệnh nhân tràn dịch màng phổi lao Luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội 22 Ngô Quý Châu, Trịnh Thị Hương (2003) Đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng bệnh nhân TDMP điều trị nội trú khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai năm 2001 Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội 23 Sostman H.D, Webb W.R(2000), Radiographic techniques, Text book of respiratory medicine 3rd edition, Muray J.F and Nadel J.A editor, Saunders, Philadelphia, (1), 633 – 695 24 Kang YA, Lee HW, Yoon HI, et al (2005) Discrepancy between the tuberculin skin test and the whole-blood interferon gamma assay for the diagnosis of latent tuberculosis infection in an intermediate tuberculosisburden country JAMA, 293 (22), pp 2756-61 25 Kinasewitz G.T (1998) Pleural fluid dynamics and effusions Fishman’spulnamory disease and disorder 3rd,, Mc Graw Hill, Philadelphia, (1), 1389-1409 26 Nguyễn Thế Khánh, Phạm Tử Dương (2004), “Hóa nghiệm sử dụng lâm sàng”, Nhà xuất Y học, 477-484, 671-678 27 Richard H Winterbauer (1998) Nonmalignant pleural effsions Fishman’spulnamory disease and disorder, Mc Graw Hill, Philadelphia, vol 1:1411-1427 28 Barnes TW, Olson EJ, Morgenthaler TI, et al (2005) Low yield of microbiologic studies on pleural fluid specimens Chestv 127:916-921 29 Hasegawa N., Miura T., Shizaka and et al (2002) Detection of mycobacteria in patients with pulmonary tuberculosis undergoing chemotherapy using MGIT and egg – base soil medium culture systems The international Journal of tuberculosis and lung disease, 6(5): 447-453 30 Ngô Quý Châu CS (2004) Đặc điểm lâm sàng giá trị sinh thiết màng phổi bệnh nhân tràn dịch màng phổi điều trị khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai từ 3/2002 đến 9/2003 Tạp chí y học thực hành, Bộ y tế, số 3, tr 474 31 Ngô Quý Châu (2011), Kỹ thuật chuẩn đoán điều trị bệnh Hô Hấp, Bệnh hô hấp, Nhà xuất giáo dục Việt Nam Hà Nội, trang 24 -35 32 Ngô Quý Châu cộng (2011), Nội soi phế quản, NXB Y học, Hà Nội 33 Trần Văn Ngọc (2001)."Phương pháp soi phế quản với ống soi mềm" Vol tập 5, phụ số 2, Tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh 34 Ngơ Q Châu cộng (2003) Tình hình bệnh phế quản – phổi qua soi phế quản ống mềm khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai từ 12/2000-7/2001 Tạp chí nội khoa Bộ y tế số 35 Phạm Thị Hồng Thanh (2011) Nghiên cứu kết chẩn đoán nguyên nhân tổn thương ngoại vi phổi kỹ thuật sinh thiết xuyên thành phế quản rửa phế quản phế nang qua nội soi phế quản ống mềm, Luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội 36 Nguyễn Anh (2011) Nghiên cứu kết chẩn đoán nguyên nhân tổn thương ngoại vi phổi kỹ thuật sinh thiết xuyên thành phế quản rửa phế quản phế nang qua nội soi phế quản ống mềm, Luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội 37 Hoàng Hồng Thái (2006) Nghiên cứu giá trị phương pháp chọc hút xuyên niêm mạc, xuyên thành khí phế quản nội soi để chẩn đoán ung thư phế quản nguyên phát, Luận án tiến sĩ y học Trường Đại học Y Hà Nội 38 Đồng Khắc Hưng (1995) Góp phần nghiên cứu lâm sàng, Xquang phổi số kỹ thuật xâm nhập để chẩn đốn ung thư phổi ngun phát, Luận án phó tiến sĩ khoa học y dược, Học viện Quân Y 39 Nguyễn Chi Lăng (1992) Góp phần nghiên cứu chẩn đốn ung thư phế quản kỹ thuật soi phế quản ống mềm, xuyên thành phế quản chải rửa phế quản mù, Luận án phó tiến sĩ Y hoc Y Trường Đại học Y Hà Nội 40 Ngô Quý Châu, Lê thị vân Anh, Nguyễn Thu Huyền (2007) Bước đầu sử dụng STREPTOKINASE điều trị tràn dịch màng phổi dịch tiết mủ màng phổi, Tạp chí nghiên cứu y học 36/2007 41 Trần Hoàng Thành (2009) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nguyên nhân tràn dịch màng phổi nhiều, Tạp chí y học thực hành, số (667) tr: 52-42 42 Hà Văn Như ( 1989) Nhận xét 290 bệnh nhân tràn dịch màng phổi vào điều trị bệnh viện Lao Bệnh phổi năm 1987-1988 Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú Trường Đại học Y Hà Nội 43 Đỗ Châu Hùng (1996) Lâm sàng, Xquang số đặc điểm sinh hóa tế bào TDMP lao; Luận văn thạc sỹ Y học ĐHY Hà Nội 44 Nguyễn Việt Cồ, Trần Văn Sáu (1996) Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng TDMP ung thư màng phổi nguyên phát nhận xét qua 22 bệnh nhân, nội san lao bệnh phổi Tập 23; 87 – 99 45 Nguyễn Văn Bản (1994) Nghiên cứu giá trị siêu âm chẩn đoán chọc hút dịch màng phổi; Luận văn bác sỹ CKII ĐHY Hà Nội 46 Valdés L, Aivarez S, San Jose E, et al (1998) Tuberculous pleurisy: a study of 254 patients, Arch Intern Med, 158 : 2017- 2021 47 Nguyễn Vũ Hoàng Việt (2011) Vai trò nội soi màng phổi chẩn đốn TDMP ác tính; Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội 48 Trần Huy Hưng (2004) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hình ảnh siêu âm TDMP lao; Luận văn tốt nghiệp bác sĩ CKII, Trường ĐH Y Hà Nội 49 Nguyễn Thanh Hà (2010) Nghiên cứu giá trị kỹ thuật sinh thiết màng phổi kim castelain TDMP khoa hô hấp Bệnh viện Bạch Mai; Luận văn thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội 50 Nguyễn Huy Điện, Lê Huy Chính, Trần Quang Phục, Vũ Thị Hạnh (2009) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân TDMP lao HP từ 2005- 2008, Kỷ yếu hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc lần thứ III, 323 -331 51 Lê Thanh Chương (2004) Nhận xét đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân TDMP lao điều trị khoa hô hấp Bệnh viện Bạch Mai từ - 2002 đến 12 - 2003 Luận văn tốt nghiệp bác sỹ y khoa khóa 1998 – 2004 Trường Đại học Y Hà Nội 52 Arun Gopi, Sethu M Madhavan, Surendra K Sharma and Steven A (2007), “Diagnosis and Treatment of Tuberculous Pleural Effusion in 2006, Chest; 131; 880 - 889 53 Richard W Light MD (2007) “Approach to the Patient”, Pleural diseases 5rded, Lippincott Williams & Wilkins, 110 – 119 54 Vũ Văn Giáp (2005) Đánh giá kết điều trị TDMP ung thư phương pháp bột Talc qua nội soi màng phổi; Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội 55 Bùi Tường Lân (2011) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nguyên nhân bệnh nhân tràn dịch đa màng dịch tiết điều trị khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai; Luận văn thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội 56 Nguyễn Lê Nhật Minh (2008) Nghiên cứu kết nội soi màng phổi ống mềm chẩn đoán tràn dịch màng phổi chưa rõ nguyên nhân; Luận văn thạc sỹ Y học,Trường Đại học Y Hà Nội 57 Ngơ Thanh Vân - Trần Hồng Thành (2013) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân TDMP ung thư phổi; Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ y khoa khóa 2007-2013 Trường Đại học Y Hà Nội 58 Suy Keareak (2011) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng TDMP bệnh nhân lớn 60 tuổi; Luận văn thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội 59 Robert H Poe, M.D., F.C.C.P.; Paul C Levy, M.D, Robert H Israel, M.D., F.C.C.P.; Carlos R Ortiz, M.D., F.C.C.P, and Michael C Kallay, M.D., F.C.C.P (1994) Use of Fiberoptic Bronchoscopy in the Diagnosis of Bronchogenic Carcinoma; A Study in Patients With Idiopathic Pleural Effusions; Chest 1994; 105:1663-67 60 Trần Thị Mai Hương - Đặng Hùng Minh (2013) Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân TDMP lao khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai 2011-2012; Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ y khoa khóa 2007-2013 Trường Đại học Y Hà Nội ... chuẩn đốn ngun nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết Chính chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài Vai trò nội soi phế quản ống mềm chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết với hai mục... điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết Nhận xét vai trò chẩn đốn nội soi phế quản ống mềm số kỹ thuật chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi lao ung thư 3 CHƯƠNG... nội soi phế quản 26 1.3.6 Các nghiên cứu nội soi phế quản tràn dịch màng phổi - Robert H Poe CS (1994) nghiên cứu 115 bệnh nhân tràn dịch màng phổi nghi ngờ ung thư biểu mô phế quản soi phế quản: