Nghiên cứu giá trị của cell – block trên bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao và ung thư tại trung tâm hô hấp bệnh viện bạch mai

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tràn dịch màng phổi (TDMP) là một hội chứng bệnh thường gặp lâm sàng Chẩn đoán TDMP dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng (Xquang, siêu âm, chọc hút dịch…) không khó, chẩn đoán nguyên nhân TDMP nhiều còn gặp nhiều khó khăn Những tiến bộ của khoa học kỹ thuật ứng dụng Y học xét nghiệm dịch màng phổi, sinh thiết màng phổi mù, sinh thiết màng phổi có hướng dẫn của siêu âm, CT, nội soi màng phổi… đã góp phần xác định được nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi Những nguyên nhân hàng đầu gây TDMP dịch tiết là lao màng phổi (37,6%), ung thư (23,8%) [1] Ngoài các phương pháp kinh điển chẩn đoán nguyên nhân TDMP xét nghiệm sinh hóa, tế bào dịch màng phổi, sinh thiết mù màng phổi cho kết quả chẩn đoán đạt 80%, nhiên vẫn còn 20-25% trường hợp tràn dịch màng phổi chưa được chẩn đoán nguyên nhân Những trường hợp này, nội soi màng phổi giúp chẩn đoán thêm với đợ xác lên tới 90% số các trường hợp tràn dịch màng phổi, đặc biệt là các trường hợp tràn dịch màng phổi ác tính [2],[3],[4] Soi màng phởi ống cứng và ống nửa cứng nửa mềm đã được thực hiện tại nhiều bệnh viện thủ thuật này có nhiều khó khăn đòi hỏi bệnh nhân gây mê toàn thân, thực hiện phòng mổ và không phải lúc nào có thể tiến hành được các thủ thuật này đồng thời có nhiều nguy tai biến Do đó phương pháp xét nghiệm tế bào dịch màng phổi xét nghiệm tế bào học phết lam (CS) vẫn được áp dụng rộng rãi đơn giản, dễ làm, chi phí thấp cho kết quả nhanh chẩn đoán bệnh lý của tràn dịch màng phổi dịch tiết đặc biệt là tràn dịch màng phổi lao và ung thư, có nhược điểm là độ nhạy thấp Kỹ thuật chuyển khối tế bào (cell- block: CB) là một phương pháp có nhiều giá trị chẩn đoán tràn dịch màng phổi lao và ung thư mà không cần phải thực hiện các thủ thuật can thiệp sâu để sinh thiết màng phổi Trong nghiên cứu của một số tác giả thế giới, độ nhạy và độ đặc hiệu của CB lên tới 90% [5] Giá trị chẩn đoán của CB cao CS lưu giữ được những mảnh cấu trúc mô tốt hơn, đúc được khối nến nên có được nhiều tiêu bản giống và có thể chuẩn hóa được tiêu bản chứng [6] đặc biệt là CB còn có thể kết hợp với làm hóa mô miễn dịch Để giúp cho việc dễ dàng và các biến chứng thủ thuật sinh thiết màng phổi mà vẫn chẩn đoán sớm được nguyên nhân của TDMP lao và ung thư cần phải có những hiểu biết về đặc điểm của TDMP của hai bệnh này phương pháp chẩn đoán nhanh, hiệu quả mà an toàn Đồng thời chưa có nhiều nghiên cứu về giá trị của cell – block bệnh nhân tràn dịch màng phổi lao và ung thư tại trung tâm hô hấp bệnh viện Bạch Mai Chính vậy, chúng tơi mong muốn được tiến hành nghiên cứu “Nghiên cứu giá trị Cell – Block bệnh nhân tràn dịch màng phổi lao ung thư trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai” với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân tràn dịch màng phổi lao ung thư trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai Đánh giá giá trị Cell – Block chẩn đoán tràn dịch màng phổi lao ung thư nhóm bệnh nhân Chương TỔNG QUAN 1.1 Bệnh sinh học tràn dịch màng phổi 1.1.1 Giải phẫu, tổ chức học màng phổi 1.1.1.1 Giải phẫu học màng phổi Màng phổi là bao mạc bao bọc phổi, gồm lá thành và lá tạng Giữa hai lá là mợt khoang ảo gọi là khoang màng phởi Bình thường khoang màng phởi có mợt dịch để hai lá trượt lên được dễ dàng Lá tạng Lá tạng bao bọc xung quanh mặt phổi trừ ở rốn phổi Ở rốn phổi, lá tạng quặt ngược lại, liên tiếp với lá thành, theo hình cái vợt mà cán ở dưới (tạo lên dây chằng phổi hay dây chằng tam giác) Lá tạng lách vào các khe liên thuỳ và ngăn các thuỳ với Mặt lá tạng dính chặt vào bề mặt phởi, còn ở mặt ngoài nhẵn, bóng và áp sát vào lá thành Lá thành Lót mặt của lồng ngực, liên tiếp với lá tạng ở rốn phổi và tạo nên dây chằng tam giác lúc nó từ rốn phổi đến hoành Lá thành lấy phởi, dính vào các vùng xung quanh phổi nên có các mặt phổi, lá thành tạo nên các túi cùng (góc): góc sườn hoành, góc sườn trung thất trước, góc sườn trung thất sau, góc hoành trung thất Khoang màng phổi Khoang màng phổi là một khoang ảo Lá thành và lá tạng của màng phổi áp sát vào nhau, có thể trượt lên theo các động tác hô hấp Khi màng phổi bị viêm, mặt áp sát vào của hai lá độ nhẵn và cọ lên hoặc nữa tình trạng bệnh lý, khoang màng phổi có thể có dịch, mủ, máu, hoặc hai lá dính vào cản trở các đợng tác hơ hấp gây khó thở và đau [7] Bình thường khoang màng phổi có áp lực âm (từ -1 mmHg cuối thở bình thường đến -30 mmHg cuối hít vào gắng sức) [8] Tuy nhiên, nếu một lý nào đó làm áp lực âm ở khoang màng phổi, nhu mô phổi sẽ bị xẹp lại tuỳ theo mức độ, mức độ nặng nhu mô phởi sẽ bị co rúm về phía rốn phởi 1.1.1.2 Mô học màng phổi Đặc điểm cấu trúc chung Cả màng phổi tạng và màng phổi thành được lót một lớp các tế bào trung biểu mô dẹt Những tế bào trung biểu mơ này có kích thước đường kính từ tới 12 Aº Trên kính hiển vi điện tử, thấy bề mặt màng phổi hoặc là phẳng hoăc là mấp mô nhiều lỗ Những vùng mấp mô nhiều lỗ bao gồm hầu hết ở màng phổi tạng và các phần của màng phổi thành: vùng dưới xương sườn và các ngách màng phởi Trên kính hiển vi điện tử cho thấy có nhiều vi nhung mao lan tỏa toàn bộ bề mặt màng phổi, nhiên sự phân bố là không đều Hiện nay, người ta cho chức quan trọng của các vi nhung mao này là bắt các glycoprotein giàu acid hyaluronic, đặc biệt ở phần thấp của lồng ngực để làm giảm ma xát giữa các lá màng phổi Cấu trúc thành màng phổi Lá thành màng phổi che phủ xương sườn và khoang gian sườn được tạo thành từ mô liên kết lỏng, không đều và được phủ lên bởi một lớp các tế bào trung biểu mô Bên màng phổi là các mạch máu, chủ yếu các mao mạch, và các lỗ bạch huyết Sâu tới màng phổi thành là lớp cân lồng ngực Tiếp theo là dải mô liên kết dày không đều, bao gồm chủ yếu là collagen và elastin, bao phủ các xương sườn và khoang gian sườn và độ dày thay đổi từ 75 tới 150 Aº Cấu trúc tạng màng phổi Giải phẫu của màng phổi tạng khác đáng kể so với màng phổi thành và khác giữa các loài động vật, chủ yếu là ở độ dày Các loài chó, mèo và khỉ có lá tạng mỏng, đó người, cừu, bò, lợn, và ngựa có lá tạng dày Sự khác biệt giữa phổi có lá tạng dày hoặc mỏng có ý nghĩa quan trọng về sinh lý học cấp máu cho màng phổi phụ thuộc vào độ dày của màng phổi Ở những động vật có lá tạng màng phổi dày, nguồn cấp máu chủ yếu thông qua tuần hoàn hệ thống Động vật có màng phổi mỏng, nguồn cấp máu chủ yếu cho màng phổi từ tuần hoàn phổi Về mặt cấu trúc, lá tạng dày được gồm hai lớp: lớp tế bào biểu mô và lớp mô liên kết Các mạch máu, mạch bạch huyết và thần kinh nằm lớp mô liên kết Các loài động vật có lá tạng dày có một lớp mô liên kết dày, độ dày thay đổi nằm xen kẽ giữa lớp biểu mô và các mạch máu Lớp mô liên kết của lá tạng màng phổi có hai chức quan trọng: (a) góp phần làm cho phổi co giãn đàn hồi, có ý nghĩa quan trọng đưa khí vào và khỏi phổi, (b) giới hạn khả giãn của phổi, nhờ qua đó bảo vệ phổi Lớp trung biểu mô Lớp trung biểu mô là mỏng và có nhiều chức quan trọng Khi lớp các tế bào trung biểu mơ bình thường lót màng phởi bị phá vỡ, tổn thương này sẽ được sửa chữa nhờ sự tân sinh tế bào trung biểu mơ Khi bị kích thích, tế bào trung biểu mơ co lại vẫn còn liên hệ với các tế bào lân cận các cầu nối tế bào Các tế bào trung biểu mô thường xuyên bị bong từ bề mặt màng phổi và đó nó được tự dịch màng phổi Khi tự khoang màng phổi, các tế bào này có hình tròn hoặc hình bầu dục Bào tương của chúng giàu các bào quan Từ trạng thái này, chúng có thể chuyển thành các đại thực bào có không bào bào tương có thể thực bào và ăn hồng cầu Các tế bào trung biểu mơ Các tế bào trung biểu mơ hình thành một đơn lớp tế bào lót bề mặt màng phổi Các tế bào trung biểu mô này là các tế bào hoạt động, và chúng nhậy cảm và đáp ứng với các kích thích khác Các tế bào trung biểu mô này lót khoang màng phổi và lót các khoang thể khác mà không có sự khác biệt về mặt tế bào Trong bào tương luôn chứa phong phú các bào quan, bao gồm ti thể, lưới nội sinh chất thô và nhẵn, các ribosome, các sợi trung gian, bộ máy Golgi, và một số hạt glycogen Nhiều nghiên cứu đã chứng minh các tế bào trung biểu mô là tế bào có hoạt động chuyển hóa [9] Màng tế bào trung biểu mô được cho là một màng tế bào chức với nhiều chức quan trọng Những chức này bao gồm vận chuyển dịch và các hạt vật chất qua bề mặt màng phổi, di cư bạch cầu đáp ứng với các chất trung gian gây viêm, hệ thống các cytokin, các yếu tố tăng trưởng và các protein bản ngoại bào, giải phóng các yếu tố để thúc đẩy cả hai sự lắng đọng và thải của fibrin, và sự hiện diện kháng thể Sự tái sinh lớp tế bào trung biểu mô là sự di chuyển của các tế bào từ mép vết thương để gắn vào và sự sát nhập của các tế bào trung biểu mô trôi nổi tự từ dịch màng phổi lên bề mặt màng phổi bị tróc [10] Có chứng rõ ràng các tế bào trung biểu mô có thể biến đổi thành các tế bào xơ non Như nghiên cứu của Yang và cộng sự đánh giá tác động của các tế bào trung biểu mô được ủ với yếu tố tăng trưởng chuyển dạng beta (TGF-β) và thấy các tế bào trung biểu mô này mang các kiểu hình tế bào xơ non đặc trưng Họ quan sát thấy sự ủ của các tế bào trung biểu mô ở người với TGF-β gây chuyển dạng hình thái cho các tế bào này, trơng giống các tế bào xơ non [11] Người ta việc sử dụng TGF-β khoang màng phổi gây dính màng phởi vượt trợi và sự thay đởi hình thái tế bào được gây bởi TGF-β được cho là chế quan trong quá trình gây dính màng phởi [12] 1.1.1.3 Dịch màng phổi - Đặc điểm lý hóa Bình thường có mợt lượng nhỏ protein dịch màng phổi tạo nên áp lực keo Áp lực keo trung bình dịch màng phởi thay đổi tùy từng loài (4,8 cm H2O ở loài thỏ và 3,2 H2O ở loài chó) Điện di protein cho thấy thành phần dịch màng phổi là giống với thành phần của huyết thanh, ngoại trừ các protien có trọng lượng phân tử thấp albumin là xuất hiện số lượng tương đối nhiều dịch màng phổi Riêng nồng độ các ion dịch màng phổi khác đáng kể so với chúng huyết phụ tḥc vào kích thước phân tử của các ion có được phép lọt qua "hệ thống lỗ bạch huyết" của màng phổi hay không - Thành phần dịch màng phổi Thể tích Bình thường, mợt lượng dịch màng phổi nhỏ xuất hiện khoang màng phổi Noppen và cộng sự đã chứng minh lượng dịch trung bình khoang màng phởi phải ở những người bình thường là 8,4 ± 4,3 ml Bình thường, thể tích dịch màng phổi khoang màng phổi bên phải và bên trái là gần Tởng thể tích dịch màng phởi kg thể ở người bình thường là 0,26 ± 0,1 ml/kg [13] Các tế bào Noppen và cợng sự đã phân tích thành phần tế bào dịch màng phổi từ những người có màng phởi bình thường mà được nợi soi lồng ngực để điều trị chứng tăng tiết mồ hôi Kết quả thấy số lượng tế bào bạch cầu trung bình là 1716 tế bào/mm3 và số lượng hồng cầu trung bình là xấp xỉ 700 tế bào/ mm3 [13] Trong đó, xấp xỉ 75% là đại thực bào và 25% là các tế bào lympho, còn với các tế bào trung biểu mơ, bạch cầu trung tính, và bạch cầu ưa acid hơn, khoảng 2% cho loại [13],[14] 1.1.1.4 Hệ thống mạch máu của màng phổi Màng phổi thành được cung cấp máu từ các mạch thuộc tuần hoàn hệ thống Các nhánh nhỏ của động mạch liên sườn cấp máu cho màng phổi vùng sườn, đó màng phổi vùng trung thất được cấp máu chủ yếu bởi động mạch màng ngoài tim-hoành Màng phổi hoành được cấp máu bởi các động mạch hoành và động mạch hoành Tĩnh mạch dẫn lưu của màng phổi thành chủ yếu bởi các tĩnh mạch gian sườn, những tĩnh mạch này đổ về tĩnh mạch chủ dưới hoặc thân tĩnh mạch cánh tay đầu Các tĩnh mạch dẫn lưu của hoành hoặc là đổ xuống tĩnh mạch chủ dưới thông qua các tĩnh mạch hoành dưới, hoặc là lên tĩnh mạch chủ thông qua các tĩnh mạch hoành [15] Sự cấp máu cho màng phổi tạng là phụ thuộc vào loài động vật có màng phởi tạng dày hay là mỏng Nhìn chung, sự cấp máu cho màng phổi tạng ở các loài động vật có màng phổi tạng mỏng bắt nguồn từ tuần hoàn phổi, đó sự cấp máu ở những loài động vật có màng phổi tạng dày bắt nguồn từ tuần hoàn hệ thống thông qua các động mạch phế quản Tĩnh mạch của màng phổi tạng dẫn lưu thông qua các tĩnh mạch phổi 1.1.1.5 Hệ thống bạch huyết màng phổi Các đám rối bạch huyết màng phởi phía mặt sườn là giới hạn chủ ́u ở khoang liên sườn và khơng hoặc bề mặt các xương sườn Các mạch bạch huyết của màng phởi mặt này dẫn lưu về phía bụng các hạch dọc theo đợng mạch lồng ngực và về phía lưng các hạch lympho gian sườn gần đầu của các xương sườn Các mạch bạch huyết của màng phổi trung thất qua các hạch khí phế quản và hạch trung thất, các mạch bạch huyết của màng phổi hoành qua các hạch gần xương ức, giữa hoành, và trung thất sau Các mạch bạch huyết màng phổi thành là thông với khoang màng phổi bởi các lỗ (stoma) có đường kính từ tới Aº Những stoma có hình tròn hoặc giống cái khe hở và được tìm thấy hầu hết màng phổi trung thất và bề mặt liên sườn, đặc biệt ở phía lồng ngực dươi Các mạch bạch huyết màng phổi thành có nhiều nhánh Một số nhánh dưới lớp trung biểu mô được mở rộng thành các khoang bạch huyết gọi là các hốc Các stoma được phát hiện các hốc này Tại các stoma, các tế bào trung biểu mô có các vi nhung mao là liên tiếp với các tế bào nội mô của mạch bạch huyết Khi các tế bào hồng cầu hoặc các hạt carbon được đưa vào khoang màng phởi, chúng sẽ tập trung quanh các stoma và các hốc (lacuma) và các mạch bạch huyết Do đó, những lỗ (stoma) này với những hốc (lacuma) liên quan và các mạch bạch huyết được cho là đường để loại bỏ các hạt vật chất từ khoang màng phổi Thỉnh thoảng các đại thực bào có thể được nhìn thấy nởi lên từ lỗ bạch hút và chui vào khoang màng phổi [16] Màng phổi tạng giàu các mạch bạch huyết Những bạch huyết này hình thành một đám rối các mạch lưu thông bề mặt của phổi tới rốn phổi và xuyên qua phổi để gia nhập các mạch bạch huyết phế quản cách thông qua các vách liên thùy Mặc dù bạch huyết có thể chảy cả hai phía, tất cả bạch huyết từ màng phổi tạng cuối cùng đổ về cuống phổi hoặc xâm nhập vào phổi hoặc theo bề mặt của phổi Những mạch bạch huyết lớn ở màng phổi tạng đều có các van mợt chiều cho dòng chảy về phía rốn phởi [15] Khơng có stoma nào được nhìn thấy màng phổi tạng Sự thiếu các stoma màng phởi tạng giải thích cho quan sát các phân tử vật chất được bơm vào khoang màng phổi sẽ được loại bỏ thông qua màng phổi thành Dịch từ khoang màng phổi không vào các bạch huyết màng phổi tạng ở người 1.1.1.6 Phân bố thần kinh của màng phổi Chỉ màng phổi lá thành vùng thành ngực và ngoại vi hoành mới có các sợi thần kinh cảm giác, các nhánh này tách từ các dây thần kinh liên sườn Còn phần màng phổi thành vùng trung tâm hoành được chi phối bởi thần kinh hoành, nên vùng này bị kích thích sẽ gây đau ở vùng vai cùng bên 10 1.1.2 Sinh lý học màng phổi Khoang màng phổi là mợt khoang ảo với áp lực âm trung bình khoảng -5cmH2O Áp lực khoang màng phổi dao động từ - đến - 8cmH2O theo thở và hít vào Áp lực khoang màng phởi khơng giống tại các vị trí, áp lực thấp nhất, âm tính ở vùng đỉnh phởi, và áp lực cao tại vùng đáy phởi Điều này giải thích cho sự hình thành các bóng khí màng phởi ưu thế ở vùng đỉnh phởi Trung bình khoang màng phổi có khoảng 0,5-1ml dịch và chứa protein với đậm độ 1-2 g/100ml Có khoảng 1.500-4.500 tế bào một mili lít dịch màng phởi, chủ ́u là các đại thực bào và tế bào đơn nhân [17] 1.1.2.1 Nguồn gớc dịch màng phổi Dịch màng phởi được hình thành từ các mao mạch màng phổi, khoảng kẽ của phổi, hệ thống bạch mạch lồng ngực, các mạch máu lồng ngực, hoặc từ khoang màng bụng  Từ khoảng kẽ của phổi Kết quả nghiên cứu những năm gần cho thấy phần lớn dịch màng phổi bắt nguồn từ khoảng kẽ để vào khoang màng phởi, đặc biệt các tình trạng bệnh lý Tăng áp lực khoảng kẽ hoặc tăng tính thấm của phởi (phù phổi) đều dẫn đến tăng lượng dịch khoang màng phổi Khi đưa một lượng lớn dịch vào máu của cừu để gây phù phổi áp lực cao, xấp xỉ 25% dịch khoảng kẽ của phổi được đưa vào khoang màng phổi Trong vòng giờ bắt đầu quá tải thể tích dịch, lượng dịch vào khoang màng phởi tăng, sau giờ, nồng độ protein dịch màng phổi tương tự khoảng kẻ của phổi Lượng dịch hình thành liên quan trực tiếp tới điểm cao của áp lực đỉnh Sự gia tăng dịch màng phổi xảy sau phù phổi tiến triển Khoảng kẽ phổi có thể là nguồn gốc của dịch màng phổi các bệnh nhân bị suy tim xung huyết Xuất hiện dịch màng phổi là sự gia tăng mức độ nặng của phù phổi Ngoài ra, sự hiện diện của tràn dịch màng phổi là tương quan chặt chẽ với các áp lực tĩnh mạch phổi với những áp lực tĩnh mạch hệ thống Lượng dịch vào khoang màng phổi tăng có sự gia tăng dịch khoảng kẽ Bệnh án Hành chính: Họ và tên bệnh nhân: Nguyễn Thị T 30 tuổi Số bệnh án: 172001111 Nghề nghiệp: Tự Địa chỉ: Thổ Quan, Khâm Thiên, Đống Đa , Hà Nội Lý vào viện: Đau ngực phải Chuyên môn - Tiền sử: Khỏe mạnh, chưa phát hiện bệnh - Bệnh sử: Bệnh diễn biến tháng nay, bệnh nhân xuất hiện ho khan hắng, người mệt mỏi, ăn kém Khoảng tuần trước vào viện, bệnh nhân xuất hiện ho tăng, không có đờm, kèm theo sốt nhẹ về chiều, tức ngực phải và khó thở tăng dần Tức ngực, khó thở làm việc nặng, thay đổi tư thế, nằm nghiêng trái khám chụp Xquang phổi theo dõi tràn dịch màng phổi vào viện - Triệu chứng lâm sàng:  Bệnh nhân tỉnh, thể trạng gầy, da niêm mạc bình thường  Khơng sốt, hạch ngoại vi không sờ thấy, tuyến giáp không to  Ho nhiều, ho khan, khó thở nhẹ: 24 lần/ph  Nghe phổi: hội chứng giảm đáy phổi phải  Bụng mềm không chướng, gan lách không sờ thấy  Bệnh nhân được siêu âm màng phổi lấy dịch làm xét nghiệm và làm các xét nghiệm cận lâm sàng, thủ thuật can thiệp để chẩn đoán bệnh - Xét nghiệm  Công thức máu: HC: 4,96T/l, HGB: 131g/l, BC: 8,23G/l, BCĐNTT 64,1%, BC lympho: 24,9%  Sinh hóa máu: Trong giới hạn bình thường  Đơng máu bản: Trong giới hạn bình thường  Xquang tim phởi: Bóng tim khơng to, hình ảnh mờ 2/3 dưới phế trường phởi phải khơng có hình ảnh tràn khí màng phởi Kết ḷn: hình ảnh tràn dịch màng phởi phải mức độ vừa  CT ngực:  Phổi phải: Giảm thể tích phởi, dày tở chức kẽ đáy phởi phải Không thấy giãn phế quản-phế nang  Phổi trái: Nhu mô đồng nhất, không thấy tổn thương khu trú hay lan tỏa Khơng thấy tởn thương hình mờ, hình dạng lưới, nốt  Màng phổi bên không thấy dầy bất thường  Dịch khoang màng phổi phải, chỗ dày 48mm  Không thấy hạch to hay khối choán chỗ trung thất  Xương và phần mềm thành ngực khơng thấy tởn thương bất thường Kết ḷn: Hình ảnh tàn dịch màng phổi phải, dày tổ chức kẽ đáy phởi phải  Siêu âm dịch màng phởi: Hình ảnh tràn dịch màng phổi phải, Khoảng cách lá tạng màng phởi - thành ngực: 4,3cm, tình trạng vách hóa: khơng Hình ảnh siêu âm màng phởi, bệnh nhân Nguyễn Thị T, 30 tuổi  XN dịch màng phổi:  Tính chất dịch: vàng chanh  Protein DMP: 63,1g/l, Rivalta: dương tính  AFB trực tiếp nḥm huỳnh quang, PCR lao, ni cấy vi kh̉n: âm tính  Cơng thức tế bào dịch: HC: 0,01T/l, HGB: 0g/l, TC: 5G/l, BC: 2,03G/l, BCĐNTT: 9,6%, Lympho: 71,6%  Tế bào học: Khơng thấy tế bào ác tính  Mơ bệnh học mảnh sinh thiết màng phổi mù: Tổn thương viêm lao  Cell-block dịch màng phởi: Hình ảnh nhiều tế bào lympho - Điều trị:  Mucosolvan 35mg x viên/ ngày, chia lần  Vitamin B1 50mg x viên/ngày, chia lần  Chọc tháo dịch màng phổi giảm triệu chứng khó thở, tức ngực cho bệnh nhân  Khi có kết quả mô bệnh học chẩn đoán lao màng phổi, bệnh nhân được tư vấn, viện chuyến tuyến điều trị theo chương trình DOTS Bệnh án 3 Hành chính: Họ và tên bệnh nhân: Hoàng Thị Q 60 tuổi Số bệnh án: 171100273 Nghề nghiệp: Hưu trí Địa chỉ: Hoàng Mai, Hà Nợi Lý vào viện: Đau ngực trái, mệt mỏi Chuyên môn - Tiền sử: Tăng huyết áp điều trị theo đơn hàng tháng - Bệnh sử: Bệnh diễn biến tuần nay, bệnh nhân xuất hiện mệt mỏi, ăn uống kém, không ho, không khó thở vào bệnh viện Vinmec khám được chẩn đoán thoái hóa chất trắng, teo não người già, tăng huyết áp, tăng lipit máu cho đơn về nhà uống không đỡ vẫn mệt nhiều kèm theo tức ngực trái vào bệnh viện bạch mai khám được chụp Xquang phổi có tràn dịch màng phổi trái vào viện Triệu chứng lâm sàng:  Bệnh nhân tỉnh, thể trạng trung bình, da niêm mạc bình thường  Không sốt, hạch ngoại vi không sờ thấy, tuyến giáp không to  Không ho, khó thở: 25 lần/ph, SPO2: 94%  Nghe phổi: hội chứng giảm đáy phổi trái  Bụng mềm không chướng, gan lách không sờ thấy  Bệnh nhân được siêu âm màng phổi lấy dịch làm xét nghiệm và làm các xét nghiệm cận lâm sàng, thủ thuật can thiệp để chẩn đoán bệnh - Xét nghiệm  Công thức máu: HC: 4,66T/l, HGB: 141g/l, BC: 7,98 G/l, BCĐNTT 77,5%, BC lympho: 16,2%  Sinh hóa máu: Trong giới hạn bình thường  Đơng máu bản: Trong giới hạn bình thường  Xquang tim phởi: Hình ảnh mờ toàn bợ phế trường phổi trái gây đè đẩy trung thất lệch sang phải khơng có hình ảnh tràn khí màng phởi Kết ḷn: hình ảnh tràn dịch màng phởi phải mức đợ nhiều Hình ảnh tràn dịch màng phởi số lượng nhiều Xquang của bệnh nhân Hoàng Thị Q, 60 tuổi  CT ngực:  Phổi phải: Nhu mô phổi đồng nhất, không thấy tổn thương khu trú hay lan tỏa Không thấy tởn thương hình mờ, hình dạng lưới, nốt Khơng thấy giãn phế quản-phế nang  Phổi trái: Giảm thể tích, xẹp thụ đợngnhu mơ ngoại vi tràn dịch Khơng thấy tởn thương hình mờ, hình dạng lưới, nốt Không thấy giãn phế quản-phế nang  Màng phổi bên không thấy dầy bất thường  Dịch khoang màng phổi trái, chỗ dày 60mm  Tràn dịch màng ngoài tim dày 13mm  Trung thất cân đối  Không thấy hạch to hay khối choán chỗ trung thất  Xương và phần mềm thành ngực không thấy tởn thương bất thường Kết ḷn: Hình ảnh tàn dịch màng phổi trái, tràn dịch màng ngoài tim  Siêu âm dịch màng phởi: Hình ảnh tràn dịch màng phởi trái, Khoảng cách lá tạng màng phổi - thành ngực: 7cm, tình trạng vách hóa: khơng  Nợi soi phế quản: hẹp phế quản đáy trái đè ép từ ngoài vào  XN dịch phế quản:  XN tế bào dịch rửa phế quản: Không có tế bào ác tính  Ni cấy dịch phế quản, AFB dịch phế quản, PCR lao dịch phế quản: âm tính  XN dịch màng phởi:  Tính chất dịch: vàng chanh  Protein DMP: 56,4g/l, Rivalta: dương tính  AFB trực tiếp nhuộm huỳnh quang, PCR lao, nuôi cấy vi khuẩn: âm tính  Cơng thức tế bào dịch: HC: 0,03T/l, HGB: 0g/l, TC: 4G/l, BC: 1,21G/l, BCĐNTT: 16,5%, Lympho: 69,4%  Tế bào học: Khơng thấy tế bào ác tính  Mô bệnh học mảnh sinh thiết màng phổi mù: Hình ảnh mơ bệnh học nghi ngờ ung thư biểu mô di màng phổi Đề nghị nhuộm hóa mô miễn dịch: CK7, CK20, TTF1, CDX-2, calretinin  Mô bệnh học cựa phế quản đáy trái: tởn thương lành tính  Cell-block dịch màng phổi: Nghi ngờ ung thư biểu mô tuyến di  Hóa mô miễn dịch: kết quả mô bệnh học và hóa mô miễn dịch: ung thư biểu mô tuyến di màng phổi có nguồn gốc tại phổi - Điều trị:  Nằm đầu cao 30 độ, thở oxy 2lit/ph  Chọc tháo dịch màng phổi giảm triệu chứng khó thở, tức ngực cho bệnh nhân  Vitamin B1 50mg x viên/ngày, chia lần  Khi có kết quả mô bệnh học chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến di màng phổi có nguồn gốc tại phổi, bệnh nhân được tư vấn, chuyển chuyên khoa ung bướu điều trị BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ -*** - HOÀNG THỊ BCH HU Nghiên cứu giá trị Cell - Block bệnh nhân tràn dịch màng phổi lao ung thƯ trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai năm 2017 Chuyờn nganh : Nụi khoa Ma s : 60720140 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS NGÔ QUÝ CHÂU HÀ NỘI - 2017 LỜI CẢM ƠN Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn, đã nhận được sự bảo tận tình của thầy và sự giúp đỡ nhiệt tình của bạn bè Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, xin gửi lời cảm ơn tới: - Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo, bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại Học Y Hà Nội đã tạo điều kiện tốt cho học tập và nghiên cứu - GS TS Ngô Quý Châu – Phó Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai – Giám đốc Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, Trưởng bộ môn Nội tổng hợp trường Đại Học Y Hà Nội là người đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình giúp đỡ và bảo tơi suốt quá trình hoàn thành luận văn - Tôi xin cảm ơn các thầy cô Hội đồng đã đóng góp những ý kiến quý giá để luận văn của hoàn thiện - Tập thể cán bộ, nhân viên của Trung tâm Hô hấp, phòng Kế hoạch tổng hợp, tổ lưu trữ hồ sơ bệnh viện đã tạo điều kiện cho quá trình học tập thu thập số liệu và hoàn thành luận văn - Và cuối cùng, xin bày tỏ lòng biết ơn đến gia đình, bạn bè, người thân, đồng nghiệp – những người đã bên cạnh, động viên, giúp đỡ suốt những năm tháng qua Học Viên Hồng Thị Bích Huệ CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADA : Adenosine deaminase AFB : Trực khuẩn kháng cồn kháng toan (Acid Fast Bacillus) ANA : kháng thể kháng nhân (Antinuclear Antibody) AQP : Aquaporin BCG : Bacillus Calmette-Guerin CEA : Carcinoembryonic antigen CS : Tế bào phết lam CYFRA : Cytokeratin-19 fragment CT : Chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography) DMP : Dịch màng phởi IFNγ : Interferon gamma KLS : Khoang liên sườn MP : Màng phổi MRI : Cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging) LDH : Lactate Dehydrogenase NSMP : Nội soi màng phổi TDMP : Tràn dịch màng phổi VATS : Phẫu thuật nội soi lồng ngực có hỗ trợ video (Video – Assisted Thoracic Surgery) VEGF :Yếu tố tăng trưởng nội mạch (Vascular endothelial growth factor) VK : Vi khuẩn XN : Xét nghiệm CB : Cell-block MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Bệnh sinh học tràn dịch màng phổi 1.1.1 Giải phẫu, tổ chức học màng phổi .3 1.1.2 Sinh lý học màng phổi .10 1.1.3 Bệnh sinh của các tràn dịch màng phổi .14 1.2 Các phương pháp chẩn đoán tràn dịch màng phổi lao và ung thư .18 1.2.1 Thông qua thăm khám lâm sàng và bệnh sử .18 1.2.2 Chẩn đoán hình ảnh 20 1.2.3 Xét nghiệm dịch màng phổi 23 1.2.4 Các kỹ thuật xâm nhập 28 1.3 Nghiên cứu về kỹ thuật chuyển khối tế bào(Cell – block:CB) 32 1.4 Một số nghiên cứu nước và ngoài nước về tràn dịch màng phổi lao và ung thư và kỹ thuật xét nghiệm cell-block 34 1.4.1 Nghiên cứu nước về TDMP lao và ung thư và CellBlock 34 1.4.2 Nghiên cứu nước ngoài về TDMP và Cell-Block: 35 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36 2.1 Địa điểm nhiên cứu 36 2.2 Đối tượng nghiên cứu 36 2.2.1 Bệnh nhân nghiên cứu .36 2.2.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân : .36 2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân: 36 2.3 Phương pháp nghiên cứu 36 2.4 Nội dung nghiên cứu 37 2.4.1 Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng 37 2.4.2 Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng 37 2.4.3 Nghiên cứu về dịch màng phổi 39 2.4.4 Nghiên cứu Cell-Block .42 2.4.5 Nhận định kết quả .44 2.5 Xử lý số liệu .45 2.6 Đạo đức nghiên cứu 45 Chương 3: KẾT QUẢ 47 3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân TDMP lao và ung thư 47 3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .47 3.1.2 Triệu chứng lâm sàng 50 3.1.3 Triệu chứng cận lâm sàng 52 3.1.4 Đặc điểm dịch màng phổi 55 3.2 Giá trị chẩn đoán của xét nghiệm cell-block 58 3.2.1 Giá trị chẩn đoán của Cell-block ở bệnh nhân ung thư .58 3.2.2 Giá trị chẩn đoán của Cell-block bệnh nhân lao 65 Chương 4: BÀN LUẬN .68 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu .68 4.1.1 Đặc điểm tuổi, giới nhóm nghiên cứu .68 4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 70 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 70 4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng .72 4.3 Giá trị chẩn đoán của xét nghiệm Cell-Block 79 4.3.1 Giá trị chẩn đoán của cell-block đối với tràn dịch màng phổi ung thư 79 4.3.2 Hiệu quả chẩn đoán của cell-block đối với tràn dịch màng phổi lao 83 KẾT LUẬN 85 KIẾN NGHỊ 88 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các nguyên nhân chung của tràn dịch màng phổi 15 Bảng 3.1 Sự phân bố giới theo nhóm bệnh 47 Bảng 3.2 Sự phân bố tuổi theo nhóm bệnh 48 Bảng 3.3 Thời gian diễn biến bệnh theo nhóm bệnh n=150 49 Bảng 3.4 Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào 49 Bảng 3.5 Lý vào viện theo nguyên nhân gây bệnh 50 Bảng 3.6 Các triệu chứng .50 Bảng 3.7 Các triệu chứng thực thể của nhóm bệnh nhân vào viện .51 Bảng 3.8 Các triệu chứng toàn thân .51 Bảng 3.9 Vị trí tràn dịch màng phởi phim Xquang ngực thẳng 52 Bảng 3.10 Mức độ tràn dịch màng phổi phim Xquang ngực thẳng 53 Bảng 3.11 Đặc điểm tổn thương Xquang phổi thẳng 53 Bảng 3.12 Đặc điểm tổn thương CT Scanner ngực 54 Bảng 3.14 Số lần chọc hút dịch màng phổi đến có chẩn đoán xác định .55 Bảng 3.15 Lượng dịch trung bình lần chọc dịch màng phởi đến có chẩn đoán xác định 56 Bảng 3.16 Màu sắc dịch màng phổi .56 Bảng 3.17 Nồng độ protein dịch màng phổi theo nguyên nhân 57 Bảng 3.18 Thành phần tế bào dịch màng phổi 57 Bảng 3.19 Phân loại type mô bệnh học 58 Bảng 3.20 Kết quả Cell-block dịch màng phổi 60 Bảng 3.21 Kết quả nhuộm hóa mô miễn dịch 62 Bảng 3.22 Độ nhạy, độ đặc hiệu, các giá trị dự đoán của xét nghiệm CellBlock chẩn đoán tràn dịch màng phởi ác tính 64 Bảng 3.23 Đối chiếu giữa chẩn đoán khối tế bào dịch màng phổi và sinh thiết màng phổi kim 64 Bảng 3.24 Đối chiếu giữa chẩn đoán khối tế bào dịch màng phổi và tế bào phết lam .65 Bảng 3.25 Kết quả Cell-block dịch màng phổi 65 Bảng 3.26 Đối chiếu giữa chẩn đoán khối tế bào dịch màng phổi và sinh thiết màng phổi kim bệnh nhân lao .66 ... màng phổi lao ung thư trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai Đánh giá giá trị Cell – Block chẩn đoán tràn dịch màng phổi lao ung thư nhóm bệnh nhân 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 Bệnh sinh học tràn dịch màng. .. ? ?Nghiên cứu giá trị Cell – Block bệnh nhân tràn dịch màng phổi lao ung thư trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai? ?? với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân tràn dịch màng. .. hoặc hô? ?i chứng tĩnh mạch chủ Bảng 1.1 Các nguyên nhân chung tràn dịch màng phổi Các nguyên nhân chung tràn dịch màng phổi  Tăng hình thành dịch màng phổi o Tăng dịch khoảng kẽ phổi:

Định dạng
Số trang	121
Dung lượng	4,59 MB