Nghiên cứu giá trị của chụp cộng hưởng từ 1,5 tesla trong chẩn đoán ung thư tuyến giáp

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bướu giáp nhân bệnh lý khối u khá thường gặp lâm sàng, tỷ lệ phát bướu giáp nhân cộng đồng lên tới 4-7%, tỷ lệ phát siêu âm lên tới 19-67% [1] Tỷ lệ mắc cao dưới 15% bướu giáp nhân ung thư tuyến giáp Trên thế giới, theo số liệu của Globocan-2012, ung thư tuyến giáp chiếm 1-2% tất các loại ung thư, chiếm đến 90% ung thư của các tuyến nội tiết, đứng hàng thứ số các ung thư ở nữ giới, đứng hàng thứ 18 số các ung thư ở nam giới Tại Việt nam, thống kê năm 2000 cho thấy tỉ lệ mắc ung thư tuyến giáp ở nữ xếp thứ 12 các loại ung thư nói chung với 2,3/100.000 dân, ở nam xếp hàng thứ 13 với tỉ lệ 1,3/100.000 dân [2] Về chẩn đoán bướu giáp nhân nói chung ung thư tuyến giáp nói riêng, ngồi dựa vào triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân sờ thấy khối vùng tuyến giáp, các hạch di vùng cổ, nhiều phương pháp xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh giải phẫu bệnh như: định lượng hormon trục yên-giáp, các chất điểm khối u, ghi hình nhiệt đợ, xạ hình tún giáp toàn thân, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, chọc hút kim nhỏ làm tế bào học, sinh thiết tức mổ, mơ bệnh học thường quy sau mổ [3] Trong các phương pháp chẩn đoán hình ảnh, y học hạt nhân định với mục đích định hướng chất của bướu giáp nhân, đánh giá mức độ xâm lấn chỗ của ung thư tuyến giáp, đánh giá di hạch vùng cổ di xa, các phương pháp tế bào học, mô bệnh học giúp chẩn đoán xác định định loại tế bào học ung thư tuyến giáp [4],[5],[6],[7],[8] Về điều trị tiên lượng, ung thư tuyến giáp phụ thuộc vào loại mô bệnh học giai đoạn phát của bệnh Hiện điều trị ung thư tuyến giáp vẫn dựa phẫu tḥt cắt tún giáp mợt phần hay tồn bợ, nạo vét hạch cổ chọn lọc hay hệ thống, sau kết hợp điều trị hỗ trợ I 131, xạ trị điều trị hóc mơn, kết hợp theo dõi kéo dài các điều trị bổ trợ khác [9],[10] Như vậy các phương pháp chẩn đoán hình ảnh với khả định hướng chất khối bướu giáp nhân lành hay ác tính, đánh giá mức độ xâm lấn chỗ của khối u, đánh giá di hạch vùng cổ, có vai trò quan trọng giúp các nhà lâm sàng đưa các chiến lược điều trị đúng đắn Trước chẩn đoán hình ảnh bệnh nhân ung thư tuyến giáp thường siêu âm tuyến giáp, vùng cổ trước điều trị Đây phương pháp chẩn đoán hình ảnh có giá trị đánh giá chất bướu giáp nhân, tổng kê lan tràn vùng cổ của ung thư tuyến giáp trước mổ, nhiên có mợt số hạn chế định phụ nhiều vào người làm chất lượng máy, hạn chế đánh giá những xâm lấn tối thiểu của tuyến giáp vào khí quản, thực quản [4],[5], [6],[7],[8] Gần với xuất ngày phổ biến của các máy chụp cộng hưởng từ từ lực cao 1,5Tesla thế giới ở Việt Nam, với những ưu điểm vượt trợi như: có đợ phân giải cao các có chuỗi T1W, T2W, T1 xoá mỡ, T2 xóa mỡ, chuỗi xung khuếch tán đo giá trị độ khuếch tán biểu kiến ADC, có khả đánh giá các yếu tố: số lượng, vị trí, kích thước khối u, định hướng chất khối u lành hay ác tính, mức độ xâm lấn chỗ di hạch vùng của ung thư;, kì vọng phương pháp chẩn đoán hình ảnh có giá trị cao chẩn đoán ung thư tuyến giáp Trên thế giới gần cũng có nhiều tác giả đã nghiên cứu phân tích sâu giá trị của cộng hưởng từ bệnh lý ung thư tún giáp, có mợt số nợi dung các tác giả vẫn chưa thống nhất, đặc biệt giá trị của cộng hưởng từ từ khuếch tán chẩn đoán phân biệt bướu giáp nhân lành tính ác tính [11] Đồng thời Việt Nam chưa có nghiên cứu riêng giá trị của cộng hưởng từ chẩn đoán ung thư tuyến giáp Do vậy chúng tiến hành đề tài: “Nghiên cứu giá trị chụp cộng hưởng từ 1,5 Tesla chẩn đoán ung thư tuyến giáp” với mục tiêu sau: Phân tích giá trị cợng hưởng từ chẩn đoán phân biệt bướu giáp nhân lành tính ác tính có đối chiếu với siêu âm Đánh giá giá trị cộng hưởng từ xác định xâm lấn chỗ di hạch vùng cổ ung thư tuyến giáp Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu cộng hưởng từ tuyến giáp hạch vùng cổ 1.1.1 Giải phẫu cộng hưởng từ tuyến giáp Tuyến giáp tuyến nội tiết lớn của thể, nằm ở phân vùng cổ trước tam giác cơ, trước khí quản hai bên quản, ngang mức các đốt sống cổ 5,6,7 ngực [12] Hình thể ngồi dạng chữ H hình bướm với hai thùy nối với bởi eo tuyến Trọng lượng tuyến giáp ở người trưởng thành khoảng 20 đến 25gr [13], tuyến giáp ở phụ nữ có trọng lượng lớn ở nam giới to ở giai đoạn hành kinh có thai [14] Hình 1.1 Hình ảnh cắt ngang tuyến giáp (mũi tên) chuỗi xung T1W [15] Tuyến giáp bình thường có tín hiệu trung gian đờng xung T1W T2W Trên T1W tuyến giáp thường đồng tín hiệu sơ so với lớp tiếp giápcác vùng cổ Trên T2W tuyến giáp thường tăng nhẹ tín hiệu sơ so với các vùng cổvới lớp tiếp giáp Tuyến giáp không chứa tổ chức mỡ nên tín hiệu các chuỗi xung trước sau xoá mỡ khơng có khác biệt Sau tiêm nhu mơ tuyến bắt thuốc mạnh đồng mợt tạng giàu mạch máu Hình 1.2 Hình ảnh cắt ngang tuyến giáp (mũi tên) chuỗi xung T2W [15] 1.1.2 Liên quan giải phẫu đặc điểm cộng hưởng từ cấu trúc lân cận tuyến giáp Tuyến giáp có mặt trước liên quan với các vùng dưới xương móng, mặt sau liên quan với bao cảnh gờm động mạch, tĩnh mạch cảnh dây thần kinh X, mặt liên quan với – khí quản thực quản, ở sau hai bên liên quan với dây thần kinh quản quặt ngược Bó mạch cảnh: nằm sát bờ bên tuyến giáp tách biệt với tuyến giáp lớp mỡ mỏng tăng tín hiệu T1W, T2W, giảm T1 xóa mỡ, T2 xóa mỡ Sau tiêm bó mạch cảnh bắt thuốc đối quang mạnh đồng Thanh - khí quản: Có phần sụn giảm tín hiệu các chuỗi xung, nhiên đợ phân giải hình ảnh của thành – khí quản hình ảnh xung T2W thường khá rõ với cấu trúc sụn giảm tín hiệu lớp niêm mạc tăng tín hiệu, sau tiêm có lớp niêm mạc bắt thuốc đối quang Trên hướng cắt ngang, khí quản hình chữ U ngược, bờ nhẵn đặn Tún giáp bình thường ơm xung quanh khí quản, khơng có lớp mỡ tách biệt TM cảnh trước 14 TK hoành 26 Cơ sau Cơ ức móng 15 TM cảnh ngồi 27 Cơ nâng vai Cơ ức giáp 16 Cơ bậc thang trước 28 Cơ gai sống cổ Cơ bám da cổ 17 Các TK gai sống (C5,C6,C7) 29 nhiều chân TG 18 ĐM đốt sống 30 Cơ sườn – cổ Cơ ức đòn chũm 19 Đốt sống cổ (C7) 31 Cơ bám gai cổ Thực quản 20 Tủy sống 32 Cơ dài cổ Khí quản 21 Cơ bậc thang giữa 33 Dây chằng gian gai ĐM cảnh chung 22 Xương sườn 34 Cơ gối cổ 10 TK phế vị (X) 23 Cơ bậc thang sau 35 Cơ thang 11 TM cảnh 24 Mỏm ngang đốt sống 36 Cơ bán gai đầu 12 ĐM giáp dưới 25 Rễ TK gai sống (C8) 37 Cơ trám bé 13 Cơ dài cổ 38 Cơ gối đầu Hình 1.3 Hình ảnh giải phẫu T1W cắt ngang tuyến giáp ngang mức eo tuyến [16] TK: thần kinh;, TM: tĩnh mạch;, ĐM: đợng mạch Thực quản: có hình bầu dục, thành dày nằm sau khí quản Thực quản phân tách với tuyến giáp bởi lớp mỡ sau tún giáp Trên hình ảnh CHT, thực quản có tín hiệu trung gian T1W T2W, sau tiêm lớp niêm mạc bắt thuốc đối quang mạnh lớp Cơ ức đòn chũm nằm ở dưới da, cạnh mặt trước của thuỳ tuyến giáp, có tín hiệu trung gian thấp so với tuyến giáp hình ảnh T1W T2W Sau tiêm ức đòn chũm có bắt thuốc nhẹ so với nhu mơ tún Cơ ức móng ức giáp: mỏng nằm sát phía trước thuỳ tuyến giáp, phân cách với nhu mô tuyến giáp bởi một lớp mỡ mỏng, thấy T1W T2W không xoá mỡ, ở người quá gầy khơng thấy Sau tiêm lớp bắt thuốc nhẹ, nên phân định rõ ranh giới của với nhu mô tuyến giáp bắt thuốc mạnh Với các thế hệ máy CHT phổ biến với từ lực 1,5T, vai móng nhị thân khó phân biệt kích thước của chúng mảnh, các khó tách biệt CHT với ức móng (nằm trước tuyến giáp) ức đòn chũm ở đoạn cao Do phân vùng chia nhóm hạch cảnh CHT chủ yếu dựa vào ức đòn chũm, vị trí của xương móng (tăng tín hiệu nhẹ T1W T2W) ngành ngang xương hàm dưới Dây thần kinh quản quặt ngược hai bên nằm phía sau thuỳ tuyến giáp Trên CHT không quan sát trực tiếp dây thần kinh này, vị trí có dây thần kinh qua khoảng mỡ nhỏ phía sau thuỳ tuyến giáp, thấy rõ tăng tín hiệu T1W, T2W [16] 1.1.3 Đặc điểm cợng hưởng từ hạch bình thường vùng cổ Các hạch vùng cổ bình thường có hình bầu dục, tỷ lệ chiều trục dọc/ngang của hạch thường >2, đường kính ngang thường dưới 10mm, bờ hạch Mặc dù xoang hạch chứa mỡ thành phần mạch máu khác với vỏ hạch khó phân biệt CHT kích thước của xoang hạch nhỏ Do hạch bình thường CHT có tín hiệu trung gian T1W, T2W bắt thuốc đồng nhất, thường không quan sát chuỗi xung khuếch tán tín hiệu hạch bình thường khơng tăng nhiều Hình 1.4 Hình ảnh hạch bình thường vùng cổ T1W, T2W (mũi tên: hạch bình thường nhóm hạch I)[14] Các hạch cổ chia làm nhóm [14]: Hình 1.5 Phân nhóm hạch cổ theo Gray's anatomy [14] Nhóm I (dưới hàm, cằm): gờm hai dưới nhóm Ia: tam giác dưới cằm giới hạn bởi đường giữa, bụng trước nhị thân đường thẳng ngang qua xương móng Ib: tam giác dưới hàm giới hạn bởi thân xương hàm dưới hai bụng trước sau nhị thân Nhóm II (cảnh cao): Nhóm giới hạn bởi phía sọ, phía dưới đường thẳng ngang qua xương móng (vị trí ngang mức chỗ chia đôi động mạch cảnh chung) Phía sau bờ sau ức đòn chũm phía trước bờ ngồi ức móng Nhóm III (cảnh giữa): Tiếp theo nhóm II, dọc theo máng cảnh Giới hạn ngang mức xương móng, giới hạn dưới ngang mức chỗ vai móng bắt chéo tĩnh mạch cảnh Phía trước bờ ức móng phía sau bờ sau ức đòn chũm Nhóm IV (cảnh dưới): Giới hạn ngang mức vai móng bắt chéo tĩnh mạch cảnh, giới hạn dưới xương đòn Trước bờ ngồi ức móng phía sau bờ sau ức đòn chũm Nhóm V (cổ sau): Giới hạn trước bởi bờ sau ức đòn chũm, phía sau bờ trước thang phía dưới xương đòn Bụng dưới vai móng chia nhóm V thành dưới nhóm: Va: hạch dọc theo thần kinh XI Vb: hạch chạy dọc theo đợng mạch cổ ngang Nhóm VI (trước khí quản): Bao gồm các hạch trước sụn nhẫn trước khí quản Phía giới hạn bởi bao cảnh bên, phía xương móng phía dưới hõm thượng đòn [17] Trên lâm sàng, mợt số tác giả đơi xếp nhóm hạch trung thất thành nhóm VII của vùng cổ Hệ thống mạch bạch huyết của tuyến giáp bắt nguồn từ các vi mạch bạch huyết tuyến, từ các vi mạch dịch bạch huyết đổ các mạch bạch huyết chạy bề mặt tuyến Mạch bạch huyết ở phía theo động mạch giáp trên, mạch bạch huyết phía dưới theo động mạch giáp dưới tĩnh mạch giáp giữa Các bạch mạch đổ vào chuỗi hạch dọc theo máng cảnh Các mạch bạch huyết bề mặt eo tuyến đổ theo chuỗi hạch trước quản khí quản Hệ thống bạch huyết nói có thơng thương rợng với chuỗi hạch gai, chuỗi hạch cổ ngang [17] Do vậy ung thư eo tuyến phần thấp hai thùy thường di chuỗi hạch trước khí quản (nhóm VI), ung thư phần cao hai thùy thường di theo chuỗi hạch cảnh (nhóm III, IV) Di ở chuỗi hạch gai (nhóm V) ít gặp [5],[18] 10 Hình 1.6 Dẫn lưu bạch huyết tuyến giáp – khí quản [19] 1.2 Chẩn đoán ung thư tuyến giáp 1.2.1 Dịch tễ học ung thư tuyến giáp Trên thế giới, ung thư tuyến giáp chiếm 1-2% tất các loại ung thư, chiếm đến 90% ung thư của các tuyến nội tiết [2] Theo Globocan 2012, ung thư tuyến giáp đứng hàng thứ các loại ung thư ở nữ giới với khoảng 229.923 ca mới mắc hàng năm tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi 6,1/100.000 dân/năm;, đứng hàng thứ 18 số các loại ung thư ở nam giới (khoảng 68.179 ca), tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi 1,9/100.000 dân/năm [20] Nữ gặp nhiều nam giới với tỉ lệ nam/nữ 1/3 [2] Việt Nam mợt số các nước có tỉ lệ mắc ung thư tuyến giáp cao Theo ghi nhận ung thư năm 2000, tỉ lệ mắc ung thư tuyến giáp ở nữ xếp thứ DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các dấu hiệu lâm sàng gợi ý ung thư tuyến giáp ở bệnh nhân có u tuyến giáp 11 Bảng 1.2 Giá trị chẩn đoán xâm lấn so sánh giữa CLVT CHT theo Hoang J.K 20 Bảng 1.3 Nhận định kết chọc hút kim nhỏ tuyến giáp theo phân loại Bethesda 24 Bảng 1.4 Thống kê độ nhạy, độ đặc hiệu độ chính xác các giá trị b khác từ lực khác cộng hưởng từ khuếch tán phân biệt u lành ung thư tuyến giáp 35 Bảng 1.5 Giá trị của cộng hưởng từ chẩn đoán ung thư tuyến giáp xâm lấn vào khí quản .40 Bảng 2.1 Chi tiết kỹ thuật các chuỗi xung thăm khám cộng hưởng từ tuyến giáp nghiên cứu 54 Bảng 3.1 Đặc điểm phân bố tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 71 Bảng 3.2 Đặc điểm phân bố giới tính 72 Bảng 3.3 Tiền sử gia đình có bệnh lý tún giáp .73 Bảng 3.4 Tiền sử chiếu tia xạ vào vùng đầu mặt cổ 74 Bảng 3.5 Các triệu chứng lâm sàng của nhóm nghiên cứu 74 Bảng 3.6 Bảng giá trị FT3 nhóm bệnh nhân u tuyến giáp lành tính ác tính 75 Bảng 3.7 Bảng giá trị FT4 nhóm bệnh nhân u tuyến giáp lành tính ác tính 76 Bảng 3.8 Bảng giá trị TSH nhóm bệnh nhân u tuyến giáp lành tính ác tính 76 Bảng 3.9 Phân bố vị trí bướu giáp nhân lành tính ác tính 77 Bảng 3.10 Số lượng bướu giáp nhân nhóm bệnh nhân ung thư tuyến giáp bướu giáp nhân lành tính .77 Bảng 3.11 Giá trị kích thước bướu giáp nhân hai nhóm bệnh nhân u tuyến giáp lành ác tính 78 Bảng 3.12 Đặc điểm mô bệnh học thường quy của bướu giáp nhân 79 Bảng 3.13 Đối chiếu đặc điểm bờ ranh giới của bướu giáp nhân cộng hưởng từ kết mô bệnh học .80 Bảng 3.14 Đối chiếu đặc điểm thành phần bướu giáp nhân cộng hưởng từ kết mô bệnh học 80 Bảng 3.15 Đối chiếu đặc điểm hình ảnh bướu giáp nhân chuỗi xung T1W kết mô bệnh học 81 Bảng 3.16 Đối chiếu đặc điểm hình ảnh bướu giáp nhân chuỗi xung T1 xóa mỡ kết mô bệnh học 81 Bảng 3.17 Đối chiếu đặc điểm hình ảnh bướu giáp nhân chuỗi xung T2W kết mô bệnh học 82 Bảng 3.18 Đối chiếu đặc điểm hình ảnh bướu giáp nhân chuỗi xung T2 xóa mỡ kết mô bệnh học 82 Bảng 3.19 Giá trị của chuỗi xung T2W phân biệt bướu giáp lành tính ác tính 83 Bảng 3.20 Đối chiếu tính chất bắt thuốc của bướu giáp nhân cộng hưởng từ kết mô bệnh học 84 Bảng 3.21 Giá trị của tính chất bắt thuốc cộng hưởng từ chẩn đoán phân biệt bướu giáp nhân lành tính ác tính .85 Bảng 3.22 Đối chiếu đặc điểm tín hiệu của bướu giáp nhân chuỗi xung khuếch tán đồ ADC kết mô bệnh học 85 Bảng 3.23 Giá trị ADC trung bình của hai nhóm bướu giáp nhân lành ác tính theo từng mức b khác cộng hưởng từ khuếch tán 86 Bảng 3.24 Bảng diện tích dưới đường cong ROC của từng giá trị b sử dụng giá trị ADC chẩn đoán phân biệt bướu giáp nhân lành tính ác tính 87 Bảng 3.25 Bảng điểm cut-off ADC của từng giá trị b các giá trị chẩn đoán xác định bướu giáp nhân lành tính ác tính 89 Bảng 3.26 Đối chiếu phân loại TIRADS siêu âm với kết mô bệnh học 90 Bảng 3.27 Giá trị của siêu âm chẩn đoán phân biệt bướu giáp nhân lành tính ác tính chọn TIRADS ≤4b lành tính 90 Bảng 3.28 Giá trị của siêu âm chẩn đoán phân biệt bướu giáp nhân lành tính ác tính chọn TIRADS ≤4a lành tính 91 Bảng 3.29 So sánh giá trị của cộng hưởng từ với siêu âm phân biệt bướu giáp nhân lành tính ác tính .92 Bảng 3.30 Phân bố kết tế bào học theo Bethesda 92 Bảng 3.31 Đối chiếu kết chọc hút kim nhỏ bướu giáp nhân làm tế bào học với kết mô bệnh học 93 Bảng 3.32 Đối chiếu kết chọc hút kim nhỏ bướu giáp nhân làm tế bào học với kết mô bệnh học 94 Bảng 3.33 Đối chiếu kết sinh thiết tức với kết mơ bệnh học 95 Bảng 3.34 So sánh giá trị của cộng hưởng từ với tế bào học sinh thiết tức phân biệt bướu giáp nhân lành tính ác tính .95 Bảng 3.35 Đối chiếu kết của cộng hưởng từ với kết mô bệnh học đánh giá xâm lấn chỗ phá vỡ bao tuyến của ung thư tuyến giáp 96 Bảng 3.36 Đối chiếu kết của siêu âm với kết mô bệnh học chẩn đoán xâm lấn chỗ phá vỡ bao tuyến giáp lớp mỡ xung quanh 97 Bảng 3.37 So sánh giá trị của cộng hưởng từ với siêu âm chẩn đoán xâm lấn chỗ phá vỡ bao tuyến giáp lớp mỡ xung quanh 98 Bảng 3.38 Đối chiếu kết của cộng hưởng từ với kết mô bệnh học đánh giá xâm lấn kế cận .98 Bảng 3.39 Đối chiếu kết của cộng hưởng từ với kết mô bệnh học đánh giá xâm lấn khí quản 99 Bảng 3.40 Đối chiếu kết của cộng hưởng từ với kết mô bệnh học đánh giá xâm lấn bó mạch cảnh 100 Bảng 3.41 Đối chiếu kết của cộng hưởng từ với kết mô bệnh học đánh giá di hạch dưới hàm 101 Bảng 3.42 Đối chiếu kết của cộng hưởng từ với kết mô bệnh học đánh giá di hạch cảnh cao 102 Bảng 3.43 Đối chiếu kết của cộng hưởng từ với kết mô bệnh học đánh giá di hạch cảnh giữa 102 Bảng 3.44 Đối chiếu kết của cộng hưởng từ với kết mô bệnh học đánh giá di hạch cảnh thấp 103 Bảng 3.45 Đối chiếu kết của cộng hưởng từ với kết mô bệnh học đánh giá di hạch gai 103 Bảng 3.46 Đối chiếu kết của cộng hưởng từ với kết mô bệnh học đánh giá di hạch trước khí quản .104 Bảng 3.47 Đối chiếu kết của cộng hưởng từ với kết mô bệnh học đánh giá di hạch vùng cổ nói chung 105 Bảng 3.48 Đối chiếu kết của siêu âm với kết mô bệnh học đánh giá di hạch vùng cổ nói chung 105 Bảng 3.49 So sánh giá trị của cộng hưởng từ với siêu âm đánh giá di hạch vùng cổ nói chung 106 Bảng 4.1 So sánh giá trị của cợng hưởng từ đánh giá di các nhóm hạch khác của vùng cổ .145 Bảng 1.1 Các dấu hiệu lâm sàng gợi ý ung thư tuyến giáp ở bệnh nhân có u tuyến giáp 11 Bảng 1.2 Giá trị chẩn đoán xâm lấn so sánh giữa CLVT CHT theo Hoang J.K 20 Bảng 1.3 Nhận định kết chọc hút kim nhỏ tuyến giáp theo phân loại Bethesda 24 Bảng 1.4 Thống kê độ nhạy, độ đặc hiệu độ chính xác các giá trị b khác từ lực khác cộng hưởng từ khuếch tán phân biệt u lành ung thư tuyến giáp 35 Bảng 1.5 Giá trị của cộng hưởng từ chẩn đoán ung thư tuyến giáp xâm lấn vào khí quản .40 Bảng 2.1 Chi tiết kỹ thuật các chuỗi xung thăm khám cộng hưởng từ tuyến giáp nghiên cứu 54 Bảng 3.1 Đặc điểm phân bố tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 70 Bảng 3.2 Đặc điểm phân bố giới tính 71 Bảng 3.3 Tiền sử gia đình có bệnh lý tún giáp .72 Bảng 3.4 Tiền sử chiếu tia xạ vào vùng đầu mặt cổ 73 Bảng 3.5 Các triệu chứng lâm sàng của nhóm nghiên cứu 73 Bảng 3.6a Bảng giá trị FT3 nhóm bệnh nhân u tuyến giáp lành tính ác tính 74 Bảng 3.6b Bảng giá trị FT4 nhóm bệnh nhân u tuyến giáp lành tính ác tính 75 Bảng 3.6c Bảng giá trị TSH nhóm bệnh nhân u tuyến giáp lành tính ác tính 75 Bảng 3.7 Phân bố vị trí bướu giáp nhân lành tính ác tính 76 Bảng 3.8 Số lượng bướu giáp nhân nhóm bệnh nhân ung thư tuyến giáp bướu giáp nhân lành tính .76 Bảng 3.9 Giá trị kích thước bướu giáp nhân hai nhóm bệnh nhân u tuyến giáp lành ác tính 77 Bảng 3.10 Đặc điểm mô bệnh học thường quy của bướu giáp nhân 78 Bảng 3.11 Đối chiếu đặc điểm bờ ranh giới của bướu giáp nhân cộng hưởng từ kết mô bệnh học .79 Bảng 3.12 Đối chiếu đặc điểm thành phần bướu giáp nhân cộng hưởng từ kết mô bệnh học 79 Bảng 3.13 Đối chiếu đặc điểm hình ảnh bướu giáp nhân chuỗi xung T1W kết mô bệnh học 80 Bảng 3.14 Đối chiếu đặc điểm hình ảnh bướu giáp nhân chuỗi xung T1 xóa mỡ kết mơ bệnh học 80 Bảng 3.15 Đối chiếu đặc điểm hình ảnh bướu giáp nhân chuỗi xung T2W kết mô bệnh học 81 Bảng 3.16 Đối chiếu đặc điểm hình ảnh bướu giáp nhân chuỗi xung T2 xóa mỡ kết mơ bệnh học 81 Bảng 3.17 Giá trị của chuỗi xung T2W phân biệt bướu giáp lành tính ác tính 82 Bảng 3.18a Đối chiếu tính chất bắt thuốc của bướu giáp nhân cộng hưởng từ kết mô bệnh học 83 Bảng 3.18b Giá trị của tính chất bắt thuốc cộng hưởng từ chẩn đoán phân biệt bướu giáp nhân lành tính ác tính .84 Bảng 3.19 Đối chiếu đặc điểm tín hiệu của bướu giáp nhân chuỗi xung khuếch tán đồ ADC kết mô bệnh học 84 Bảng 3.20 Giá trị ADC trung bình của hai nhóm bướu giáp nhân lành ác tính theo từng mức b khác cộng hưởng từ khuếch tán 85 Bảng 3.21 Bảng diện tích dưới đường cong ROC của từng giá trị b sử dụng giá trị ADC chẩn đoán phân biệt bướu giáp nhân lành tính ác tính 86 Bảng 3.22 Bảng điểm cut-off ADC của từng giá trị b các giá trị chẩn đoán xác định bướu giáp nhân lành tính ác tính 88 Bảng 3.23 Đối chiếu phân loại TIRADS siêu âm với kết mô bệnh học .89 Bảng 3.24a Giá trị của siêu âm chẩn đoán phân biệt bướu giáp nhân lành tính ác tính chọn TIRADS ≤ ≤4b lành tính 89 Bảng 3.24b Giá trị của siêu âm chẩn đoán phân biệt bướu giáp nhân lành tính ác tính chọn TIRADS≤ ≤4a lành tính 90 Bảng 3.25 So sánh giá trị của cộng hưởng từ với siêu âm phân biệt bướu giáp nhân lành tính ác tính .91 Bảng 3.26 Phân bố kết tế bào học theo Bethesda 91 Bảng 3.27 Đối chiếu kết chọc hút kim nhỏ bướu giáp nhân làm tế bào học với kết mô bệnh học 92 Bảng 3.28 Đối chiếu kết chọc hút kim nhỏ bướu giáp nhân làm tế bào học với kết mô bệnh học 93 Bảng 3.29 Đối chiếu kết sinh thiết tức với kết mô bệnh học 94 Bảng 3.30 So sánh giá trị của cộng hưởng từ với tế bào học sinh thiết tức phân biệt bướu giáp nhân lành tính ác tính .94 Bảng 3.31 Đối chiếu kết của cộng hưởng từ với kết mô bệnh học đánh giá xâm lấn chỗ phá vỡ bao tuyến của ung thư tuyến giáp 95 Bảng 3.32 Đối chiếu kết của siêu âm với kết mô bệnh học chẩn đoán xâm lấn chỗ phá vỡ bao tuyến giáp lớp mỡ xung quanh 96 Bảng 3.33 So sánh giá trị của cộng hưởng từ với siêu âm chẩn đoán xâm lấn chỗ phá vỡ bao tuyến giáp lớp mỡ xung quanh 97 Bảng 3.34 Đối chiếu kết của cộng hưởng từ với kết mô bệnh học đánh giá xâm lấn kế cận .97 Bảng 3.35 Đối chiếu kết của cộng hưởng từ với kết mô bệnh học đánh giá xâm lấn khí quản 98 Bảng 3.36 Đối chiếu kết của cộng hưởng từ với kết mơ bệnh học đánh giá xâm lấn bó mạch cảnh 99 Bảng 3.37 Đối chiếu kết của cộng hưởng từ với kết mô bệnh học đánh giá di hạch dưới hàm 100 Bảng 3.38 Đối chiếu kết của cộng hưởng từ với kết mô bệnh học đánh giá di hạch cảnh cao 101 Bảng 3.39 Đối chiếu kết của cộng hưởng từ với kết mô bệnh học đánh giá di hạch cảnh giữa 101 Bảng 3.40 Đối chiếu kết của cộng hưởng từ với kết mô bệnh học đánh giá di hạch cảnh thấp 102 Bảng 3.41 Đối chiếu kết của cộng hưởng từ với kết mô bệnh học đánh giá di hạch gai 102 Bảng 3.42 Đối chiếu kết của cộng hưởng từ với kết mô bệnh học đánh giá di hạch trước khí quản .103 Bảng 3.43 Đối chiếu kết của cộng hưởng từ với kết mô bệnh học đánh giá di hạch vùng cổ nói chung 104 Bảng 3.44 Đối chiếu kết của siêu âm với kết mô bệnh học đánh giá di hạch vùng cổ nói chung 104 Bảng 3.45 So sánh giá trị của cộng hưởng từ với siêu âm đánh giá di hạch vùng cổ nói chung 105 Bảng 4.1 So sánh giá trị của cộng hưởng từ đánh giá di các nhóm hạch khác của vùng cổ .144 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ theo giới ở riêng nhóm bệnh nhân ung thư tuyến giáp 73 Biểu đồ 3.2: Diện tích dưới đường cong ROC với b=300 .87 Biểu đồ 3.3: Diện tích dưới đường cong ROC của b=500 88 Biểu đồ 3.4: Diện tích dưới đường cong ROC của b=800 88 Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ theo giới ở riêng nhóm bệnh nhân ung thư tuyến giáp 72 Biểu đồ 3.2: Diện tích dưới đường cong ROC với b=300 86 Biểu đồ 3.3: Diện tích dưới đường cong ROC của b=500 87 Biểu đồ 3.4: Diện tích dưới đường cong ROC của b=800 87 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1 Thống kê độ nhạy, độ đặc hiệu của các nghiên cứu cộng hưởng từ khuếch tán chẩn đoán ung thư tuyến giáp 34 Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu .57 Sơ đồ 1.1 Thống kê độ nhạy, độ đặc hiệu của các nghiên cứu cộng hưởng từ khuếch tán chẩn đoán ung thư tuyến giáp 34 Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 57 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hình ảnh cắt ngang tuyến giáp (mũi tên) chuỗi xung T1W Hình 1.2 Hình ảnh cắt ngang tuyến giáp (mũi tên) chuỗi xung T2W .4 Hình 1.3 Hình ảnh giải phẫu T1W cắt ngang tuyến giáp ngang mức eo tuyến .5 Hình 1.4 Hình ảnh hạch bình thường vùng cổ T1W, T2W Hình 1.5 Phân nhóm hạch cổ theo Gray's anatomy .7 Hình 1.6 Dẫn lưu bạch huyết của tuyến giáp – khí quản .9 Hình 1.7 Các hình thái tổn thương ác tính của bướu giáp nhân 13 Hình 1.8 Hình ảnh SA bình thường hạch vùng cổ .15 Hình 1.9 Hình ảnh SA hạch vùng cổ ác tính .17 Hình 1.10 Hình ảnh xâm lấn của ung thư giáp 18 Hình 1.11 Hình ảnh mơ bệnh học ung thư tún giáp 26 Hình 1.12 BN nữ, 79 tuổi, có u lành tính thùy phải .37 Hình 1.13 BN nữ, 66 tuổi, có ung thư thùy trái tuyến giáp 37 Hình 1.14 Hình ảnh ung thư tuyến giáp thùy phải xâm lấn tối thiểu lớp mỡ sau tuyến (đầu mũi tên) 39 Hình 1.15 Hình ảnh ung thư thể nhú thuỳ trái tuyến giáp xâm lấn khí quản ở bệnh nhân nữ 20 tuổi 41 Hình 1.16 Hình ảnh ung thư thể nhú tuyến giáp ở BN 57 tuổi, xâm lấn thành phát triển vào đẩy lời gây hẹp lòng khí quản 42 Hình 1.17 Ung thư thuỳ phải tuyến giáp (mũi tên) xâm lấn ôm quanh >2700 chu vi thực quản (đầu mũi tên) 43 Hình 1.18 Ung thư thuỳ trái tuyến giáp xâm lấn xoá lớp mỡ sau tuyến giáp bên trái, tương ứng kết phẫu thuật khối xâm lấn dây quản quặt ngược trái 44 Hình 1.19 Ung thư thuỳ phải tuyến giáp xâm lấn động mạch cảnh (mũi tên) khí quản (đầu mũi tên) .45 Hình 1.20 Hạch di có thành phần dịch chứa thyroglobulin tăng tín hiệu mạnh hình ảnh T1W 46 Hình 2.1 Hình ảnh máy cợng hưởng từ 1,5 Tesla Signa GE 58 Hình 2.2 Máy SA Volusion Pro 730 (GE) máy SAArcuvix XG (Medison) 59 Hình 2.3 Hình minh họa cách đo ADC vị trí tổn thương đặc, không đo vào phần dịch keo có ADC=0 62 Hình 2.4 Hình minh họa cách đo vị trí có ADC thấp phần đặc của tổn thương 63 Hình 4.1 Hình ảnh đường bờ khối ung thư tuyến giáp chuỗi xung T2W (mũi tên) 114 Hình 4.2 Nhân hỗn hợp thùy phải tuyến giáp (mô bệnh học ác tính) chuỗi xung T2W T2 xóa mỡ (mũi tên) 115 Hình 4.3 Hình ảnh bướu giáp nhân hỗn hợp hai thùy tuyến giáp lành tính trước sau tiêm, bướu giáp nhân bên phải có hốc dịch lớn tăng mạnh tín hiệu T1W trước tiêm (mũi tên) 117 Hình 4.4 Hình ảnh bướu giáp nhân hỗn hợp thùy phải tuyến giáp ác tính trước sau tiêm, có phần hốc dịch nhỏ tăng tín hiệu T1 xóa mỡ trước tiêm (mũi tên) 117 Hình 4.5 Hình ảnh bướu giáp nhân đờng thùy trái tuyến giáp ác tính tăng tín hiệu T2W, T2 xóa mỡ (mũi tên) 118 Hình 4.6 Bướu giáp nhân thùy phải (mũi tên) bắt thuốc mạnh không phía ngoại vi 120 Hình 4.7 Bướu giáp nhân giữa eo thùy phải (mũi tên) bắt thuốc không 120 Hình 4.8 Giá trị của ADC trung bình bướu giáp nhân ác tính .123 Hình 4.9 Hình ảnh ung thư thùy phải tún giáp có ADC thấp .124 Hình 4.110 Hình ảnh bướu giáp nhân hai thùy phải trái có ADC cao 124 Hình 4.11 Đặc điểm hình ảnh của bướu giáp nhân ác tính siêu âm .130 Hình 4.12 Hình ảnh khối u thùy trái tuyến giáp xâm lấn lớp mỡ quanh tuyến (mũi tên), chưa xâm lấn các cấu trúc giải phẫu khác 136 Hình 4.13 Khối u phá vỡ bao giáp siêu âm làm đường tăng âm quanh tuyến giáp (mũi tên) 137 Hình 4.14 Hình ảnh xâm lấn ức móng-ức giáp khí quản bên phải cộng hưởng từ chuỗi xung T2W .138 Hình 4.15 Hình ảnh u thùy phải tuyến giáp xâm lấn khí quản bên phải .140 Hình 4.16 Khối u lành tính lớn thùy tuyến giáp gây đè ép không xâm lấn khí quản .141 Hình 4.17 Khối u lớn thùy phải tuyến giáp xâm lấn động mạch cảnh chung phải .143 Hình 4.18 Di hạch cảnh thấp phải chuỗi xung khuếch tán T2 148 Hình 4.19 Nhiều di hạch cảnh thấp, giữa trái T1 xóa mỡ sau tiêm 148 Hình 4.20 Hình ảnh hạch ác tính siêu âm 150 Hình 1.1 Hình ảnh cắt ngang tuyến giáp (mũi tên) chuỗi xung T1W Hình 1.2 Hình ảnh cắt ngang tuyến giáp (mũi tên) chuỗi xung T2W Hình 1.3 Hình ảnh giải phẫu T1W cắt ngang tuyến giáp ngang mức eo tuyến .5 Hình 1.4 Hình ảnh hạch bình thường vùng cổ T1W, T2W Hình 1.5 Phân nhóm hạch cổ theo Gray's anatomy .7 Hình 1.6 Dẫn lưu bạch huyết của tuyến giáp – khí quản .9 Hình 1.8 Các hình thái tổn thương ác tính của bướu giáp nhân 13 Hình 1.9 Hình ảnh SA bình thường hạch vùng cổ .15 Hình 1.10 Hình ảnh SA hạch vùng cổ ác tính .17 Hình 1.11 Hình ảnh xâm lấn của ung thư giáp 18 Hình 1.13 Hình ảnh mơ bệnh học ung thư tuyến giáp 26 Hình 1.14 BN nữ, 79 tuổi, có u lành tính thùy phải .37 Hình 1.15 BN nữ, 66 tuổi, có ung thư thùy trái tuyến giáp 37 Hình 1.16 Hình ảnh ung thư tuyến giáp thùy phải xâm lấn tối thiểu lớp mỡ sau tuyến 39 Hình 1.17 Hình ảnh ung thư thể nhú thuỳ trái tuyến giáp xâm lấn khí quản ở bệnh nhân nữ 20 tuổi 41 Hình 1.18 Hình ảnh ung thư thể nhú tuyến giáp ở BN 57 tuổi, xâm lấn thành phát triển vào đẩy lời gây hẹp lòng khí quản 42 Hình 1.19 Ung thư thuỳ phải tuyến giáp (mũi tên) xâm lấn ôm quanh > >2700 chu vi thực quản 43 Hình 1.20 Ung thư thuỳ trái tuyến giáp xâm lấn xoá lớp mỡ sau tuyến giáp bên trái, tương ứng kết phẫu thuật khối xâm lấn dây quản quặt ngược trái 44 Hình 1.21 Ung thư thuỳ phải tuyến giáp xâm lấn động mạch cảnh (mũi tên) khí quản (đầu mũi tên) .45 Hình 1.22 Hạch di có thành phần dịch chứa thyroglobulin tăng tín hiệu mạnh hình ảnh T1W 46 Hình 2.1 Hình ảnh máy cộng hưởng từ 1,5 Tesla Signa GE 58 Hình 2.2 Máy SA Volusion Pro 730 (GE) máy SA Arcuvix XG (Medison) 58 Hình 2.3 Hình minh họa cách đo ADC vị trí tổn thương đặc, khơng đo vào phần dịch keo có ADC=0 .61 Hình 2.4 Hình minh họa cách đo vị trí có ADC thấp phần đặc của tổn thương 62 Hình 4.1 Hình ảnh đường bờ khối ung thư tuyến giáp chuỗi xung T2W (mũi tên) 113 Hình 4.2 Nhân hỗn hợp thùy phải tuyến giáp (mô bệnh học ác tính) chuỗi xung T2W T2 xóa mỡ (mũi tên) 114 Hình 4.3 Hình ảnh bướu giáp nhân hỗn hợp hai thùy tuyến giáp lành tính trước sau tiêm, bướu giáp nhân bên phải có hốc dịch tăng mạnh tín hiệu T1W trước tiêm (mũi tên) .116 Hình 4.4 Hình ảnh bướu giáp nhân hỗn hợp thùy phải tuyến giáp ác tính trước sau tiêm, có phần hốc dịch tăng tín hiệu T1 xóa mỡ trước tiêm (mũi tên) 116 Hình 4.5 Hình ảnh bướu giáp nhân đờng thùy trái tún giáp ác tính tăng tín hiệu T2W, T2 xóa mỡ (mũi tên) 117 Hình 4.6 Bướu giáp nhân thùy phải (mũi tên) bắt thuốc mạnh không phía ngoại vi Hình cợng hưởng từ T1 xóa mỡ trước (A) sau (B) tiêm thuốc 119 Hình 4.7 Bướu giáp nhân giữa eo thùy phải (mũi tên) bắt thuốc khơng Hình cợng hưởng từ T1 xóa mỡ trước (A) sau (B) tiêm thuốc 119 Hình 4.8 Giá trị của ADC trung bình bướu giáp nhân ác tính với b=800 0,62 x10-3mm2/s Mô bệnh học sau mổ ung thư thể nhú 122 Hình 4.9 Hình ảnh ung thư thùy phải tún giáp có ADC thấp với b=500 1,14x10-3mm2/s Mô bệnh học sau mổ ung thư thể nhú 123 Hình 4.110 Hình ảnh bướu giáp nhân hai thùy phải trái có ADC cao, với b=700, ADC thùy phải trái 1.83 1.92 123 Hình 4.11 Đặc điểm hình ảnh của bướu giáp nhân ác tính siêu âm .129 Hình 4.12 Hình ảnh khối u thùy trái tuyến giáp xâm lấn lớp mỡ quanh tuyến (mũi tên), chưa xâm lấn các cấu trúc giải phẫu khác 135 Hình 4.13 Khối u phá vỡ bao giáp siêu âm làm đường tăng âm quanh tuyến giáp (mũi tên) 136 Hình 4.14 Hình ảnh xâm lấn ức móng-ức giáp khí quản bên phải cợng hưởng từ chuỗi xung T2W .137 Hình 4.15 Hình ảnh u thùy phải tuyến giáp xâm lấn khí quản bên phải .139 Hình 4.16 Khối u lành tính lớn thùy tuyến giáp gây đè ép không xâm lấn khí quản .140 Hình 4.17 Khối u lớn thùy phải tuyến giáp xâm lấn động mạch cảnh chung phải 142 Hình 4.18 Di hạch cảnh thấp phải chuỗi xung khuếch tán T2 147 Hình 4.19 Nhiều di hạch cảnh thấp, giữa trái T1 xóa mỡ sau tiêm 147 Hình 4.20 Hình ảnh hạch ác tính siêu âm 149 3,4,5,7,9,13,15,17,18,26,37,39,41,42,43,44,45,46,47,58,59,62,63,73,87,88,114,115,117,118,120,1 23,124,130,136,137,138,140,141,143,148,150,178-180 1,2,6,8,10-12,14,16,19,20-25,27-36,38,40,48-57,60,61,64-72,74-86,89-113,116,119,121,122,125129,131-135,139,142,144-147,149,151-177,182- ... có nghiên cứu riêng giá trị của cộng hưởng từ chẩn đoán ung thư tuyến giáp Do vậy chúng tiến hành đề tài: Nghiên cứu giá trị chụp cợng hưởng từ 1,5 Tesla chẩn đốn ung thư tuyến. .. [19] 1.2 Chẩn đốn ung thư tuyến giáp 1.2.1 Dịch tễ học ung thư tuyến giáp Trên thế giới, ung thư tuyến giáp chiếm 1-2% tất các loại ung thư, chiếm đến 90% ung thư của các tuyến nội tiết... ung thư tuyến giáp với mục tiêu sau: Phân tích giá trị cợng hưởng từ chẩn đốn phân biệt bướu giáp nhân lành tính ác tính có đối chiếu với siêu âm Đánh giá giá trị cộng hưởng từ xác định