Nghiên cứu giá trị của chụp CHT 1,5 tesla trong chẩn đoán ung thư tuyến giáp

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bướu giáp nhân (BGN) bệnh lý nội tiết khá thường gặp, tỷ lệ phát BGN LS 4-7%, tỷ lệ phát siêu âm (SA) lên tới 1967% [1] Tỷ lệ mắc cao < 10% BGN ác tính.Theo các nghiên cứu nước, tỉ lệ ung thư tuyến giáp (UTTG) Hà Nội nam giới 0,9%, nữ 3% tổng số ung thư, thành phố Hồ Chí Minh, tỉ lệ 1,1% 2,1% [2] Số liệu từ giai đoạn năm 2011 đến 2014 cho thấy tỉ lệ mắc theo tuổi nữ 8,4/100.000 dân/năm đứng thứ các loại ung thư Việt Nam [3] Về chẩn đoán BGN nói chung UTTG nói riêng, ngồi dựa vào triệu chứng LS BN sờ thấy khối vùng tuyến giáp (TG), các hạch di vùng cổ, nhiều phương pháp chẩn đoán xét nghiệm, hình ảnh giải phẫu bệnh (GPB) như: định lượng hóc môn trục yên-giáp, các chất điểm khối u, đo độ tập trung I131 TG, ghi hình nhấp nháy phóng xạ TG, SA, chụp cắt lớp vi tính (CLVT), chụp cộng hưởng từ (CHT), chọc hút kim nhỏ (CHKN) làm tế bào học (TBH): dưới hướng dẫn SA hay khơng, mơ bệnh học (MBH) tức mổ, MBH thường quy sau mổ [4] Các phương pháp chẩn đoán có giá trị khác nhau: chẩn đoán xác định, chẩn đoán giai đoạn u theo TNM, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh, y học hạt nhân thường định với mục đích định hướng chất khối u, đánh giá mức độ xâm lấn chỗ khối u, đánh giá di hạch vùng cổ di xa, các phương pháp TBH, MBH giúp chẩn đoán xác định định loại TBH UTTG [5-9] Về điều trị tiên lượng, UTTG phụ thuộc vào loại TBH ung thư, tiến triển LS giai đoạn bệnh phát bệnh Hiện điều trị UTTG vẫn dựa PT cắt bỏ u, có hay khơng cắt TG phần hay toàn bộ, nạo vét hạch cổ chọn lọc hay hệ thống, sau kết hợp điều trị hỗ trợ I 131, xạ trị điều trị hóc mơn, kết hợp theo dõi kéo dài các điều trị bổ trợ khác [10],[11] Như các phương pháp chẩn đoán hình ảnh với khả định hướng chất khối BGN lành hay ác tính, đánh giá mức độ xâm lấn chỗ khối u, đánh giá di hạch vùng cổ, có vai trò quan trọng giúp các nhà LS đưa các chiến lược điều trị đúng đắn Trước chẩn đoán hình ảnh bệnh nhân (BN) UTTG SA TG, vùng cổ trước điều trị Tuy nhiên gần với xuất ngày phổ biến các máy chụp CHT từ lực cao 1,5Tesla nhiều bệnh viện trung tâm chẩn đoán hình ảnh Việt Nam, với ưu điểm vượt trội như: có độ phân giải cao các có chuỗi T1W, T2W, T1W xoá mỡ, T2W xóa mỡ, chuỗi xung khuếch tán đo giá trị độ khuếch tán biểu kiến ADC, có khả đánh giá các yếu tố: số lượng, vị trí, kích thước khối u, định hướng chất khối u lành hay ác tính, mức độ xâm lấn chỗ di hạch vùng ung thư; kì vọng phương pháp chẩn đoán hình ảnh có giá trị cao chẩn đoán UTTG Do chúng tiến hành đề tài nghiên cứu sinh: “Nghiên cứu giá trị chụp CHT 1,5 Tesla chẩn đoán ung thư tuyến giáp” với mục tiêu sau: Phân tích giá trị CHT chẩn đốn phân biệt bướu giáp nhân lành tính ác tính Phân tích giá trị CHT đánh giá xâm lấn chỗ di hạch vùng cổ UTTG Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu TG hạch vùng cổ 1.1.1 Giải phẫu TG TG tuyến nội tiết lớn thể, nằm phân vùng cổ trước tam giác cơ, trước khí quản hai bên quản, ngang mức các đốt sống cổ 5,6,7 ngực [12] Hình thể ngồi dạng chữ H hình bướm với hai thùy nối với eo tuyến Trọng lượng TG người trưởng thành khoảng 20 đến 25gr [13], TG phụ nữ có trọng lượng lớn nam giới to giai đoạn hành kinh có thai [14] TG có mặt trước liên quan với các vùng dưới xương móng, mặt sau liên quan với bao cảnh gồm động mạch, tĩnh mạch cảnh dây thần kinh X, mặt liên quan với – khí quản thực quản, sau hai bên liên quan với dây thần kinh quản quặt ngược Hình 1.1 Hình ảnh giải phẫu tuyến giáp nhìn thẳng [12] Hình 1.2 Liên quan giải phẫu động mạch giáp giáp với thần kinh quản quặt ngược [12] TG bọc bao xơ mỏng (do lá trước khí quản mạc cổ tạo thành), tách biệt với thực quản khí quản phía sau Từ lớp xơ có các dải xơ vào nhu mơ tuyến mang theo mạch máu thần kinh phân chia bề mặt TG thành các rãnh nhỏ, nông TG tạng giàu mạch, cấp máu các động mạch giáp giáp dưới, số tài liệu nêu động mạch giáp dưới (Thyroid ima artery) biến thể giải phẫu khá thường gặp [15] Các tĩnh mạch dẫn lưu máu TG bao gồm tĩnh mạch giáp giữa, giáp giáp dưới[12],[16] Tĩnh mạch giáp dẫn lưu máu từ nửa tuyến, cạnh động mạch giáp đổ vào tĩnh mạch cảnh Tĩnh mạch giáp dẫn lưu máu từ nửa dưới tuyến, đổ vào tĩnh mạch cảnh Tĩnh mạch giáp dưới xuất pháp từ bờ dưới tuyến, hồ vào đám rối trước khí quản trước đổ vào tĩnh mạch cánh tay đầu trái Một số trường hợp tĩnh mạch đổ sang thân cánh tay đầu phải trực tiếp tĩnh mạch chủ Trong số bệnh lý u nội tiết tuyến cận giáp, can thiệp chọn lọc các nhánh tĩnh mạch để lấy máu có nồng độ hormon cao, giúp chẩn đoán xác tuyến cận giáp có u, giúp ích cho phẫu thuật viên 1.1.2 Hệ thống bạch huyết chuỗi hạch vùng cổ Các hạch cổ chia làm nhóm [14]: Hình 1.3 Phân nhóm hạch cổ theo Gray's anatomy [14] Nhóm I (dưới hàm, cằm): gồm hai dưới nhóm Ia: tam giác dưới cằm giới hạn đường giữa, bụng trước nhị thân đường thẳng ngang qua xương móng Ib: tam giác dưới hàm giới hạn thân xương hàm dưới hai bụng trước sau nhị thân Nhóm II (cảnh cao ): Nhóm giới hạn phía sọ, phía dưới đường thẳng ngang qua xương móng ( vị trí ngang mức chỗ chia đơi động mạch cảnh chung) Phía sau bờ sau ức đòn chũm phía trước bờ ngồi ức móng Nhóm III (cảnh giữa): Tiếp theo nhóm II, dọc theo máng cảnh Giới hạn ngang mức xương móng, giới hạn dưới ngang mức chỗ vai móng bắt chéo tĩnh mạch cảnh Phía trước bờ ngồi ức móng phía sau bờ sau ức đòn chũm Nhóm IV (cảnh dưới): Giới hạn ngang mức vai móng bắt chéo tĩnh mạch cảnh, giới hạn dưới xương đòn Trước bờ ngồi ức móng phía sau bờ sau ức đòn chũm Nhóm V (cổ sau): Giới hạn trước bờ sau ức đòn chũm, phía sau bờ trước thang phía dưới xương đòn Bụng dưới vai móng chia nhóm V thành dưới nhóm: Va: hạch dọc theo thần kinh XI Vb: hạch chạy dọc theo động mạch cổ ngang Nhóm VI (trước khí quản): Bao gồm các hạch trước sụn nhẫn trước khí quản Phía ngồi giới hạn bao cảnh bên, phía xương móng phía dưới hõm thượng đòn [17] Trên lâm sàng, số tác giả đơi xếp nhóm hạch trung thất thành nhóm VII vùng cổ Hệ thống mạch bạch huyết TG bắt nguồn từ các vi mạch bạch huyết tuyến, từ các vi mạch dịch bạch huyết đổ các mạch bạch huyết chạy bề mặt tuyến Mạch bạch huyết phía theo động mạch giáp trên, mạch bạch huyết phía dưới theo động mạch giáp dưới tĩnh mạch giáp Các bạch mạch đổ vào chuỗi hạch dọc theo máng cảnh Các mạch bạch huyết bề mặt eo tuyến đổ theo chuỗi hạch trước quản khí quản Hệ thống bạch huyết nói có thơng thương rộng với chuỗi hạch gai, chuỗi hạch cổ ngang [17] Do ung thư eo tuyến phần thấp thùy bên hay di chuỗi hạch trước khí quản (nhóm VI), ung thư thùy bên hay di theo chuỗi hạch cảnh (nhóm III, IV) Di chuỗi hạch gai (nhóm V) gặp [6],[18] Hình 1.4 Dẫn lưu bạch huyết TG – khí quản [15] 1.2 Chẩn đốn UTTG 1.2.1 Khám lâm sàng Khám thấy nhân TG mềm cứng, nhỏ (khu trú) to (lan tỏa), di động cố định, đau không đau Nếu sờ thấy nhân cứng, mới xuất nang TG chảy máu viêm TG bán cấp Kết khám LS khơng xác phụ thuộc kỹ người khám vị trí nhân giáp [19] Các nhân có đường kính < 1cm khó sờ thấy trừ nằm phía trước, các nhân lớn dễ sờ thấy trừ nằm sâu tuyến Tính chung 50% các nhân khơng sờ thấy LS Khám LS cần lưu ý các dấu hiệu gợi ý ung thư có hạch cổ, nhân cứng, di động, nhân to > 4cm nhân to nhanh, các dấu hiệu xâm lấn chỗ (nuốt khó, khàn tiếng, đau vùng cổ) Hội tuyến giáp Mỹ (ATA) nhận định nguy bị UTTG các nhân < 1cm cao các nhân lớn bướu đa nhân có nguy bị ung thư ngang với bướu đơn nhân [20] Bảng liệt kê các dấu hiệu gợi ý UTTG Bảng 1.1 Các dấu hiệu gợi ý chẩn đốn UTTG BN có u TG [3] Nghi ngờ cao Nghi ngờ trung bình Tiền sử gia đình bị UTTG thể tủy Tuổi < 20 > 70 Nhân rắn cứng Nam giới Nhân dính vào tổ chức xung quanh, di Tiền sử bị tia xạ vùng đầu, cổ động Liệt dây Nhân có đường kính > 4cm Có hạch cổ phần nang Có triệu chứng chèn ép, gây khó nuốt, nói khàn, khó thở, ho Có dấu hiệu di xa 1.2.2 Vai trò xét nghiệm chẩn đoán u TG 1.2.2.1 Xét nghiệm hormon TG Đa số các u TG không ảnh hưởng tới chức TG, các xét nghiệm hormon FT3, FT4, TSH thường bình thường Trong số trường hợp u TG tăng hoạt động, sản xuất quá nhiều nội tiết tố gây cường giáp biểu FT3 FT4 tăng, TSH giảm Đứng trước các trường hợp u TG buộc phải làm xét nghiệm hormon TG, hormon FT3, FT4 tăng, TSH giảm cần chú ý tới nhân độc giáp trạng (nhân lành tính tăng sản xuất hormon) UTTG [21] Định lượng hormon TG mà tăng cần lưu ý chọc tế bào TG cân nhắc gây nhiễm độc giáp cấp, cần phải chú ý điều trị trước PT làm xuất nhiễm độc giáp cấp sau mổ 1.2.2.2 Các kháng thể kháng giáp - Các u TG không làm thay đổi nồng độ các kháng thể kháng giáp anti TPO, anti TG, TRAb - Nồng độ thyroglobulin khơng có giá trị cho chẩn đoán u TG lành hay ác tính Tuy nhiên BN UTTG điều trị PT cắt tồn tuyến tia xạ nồng độ thyroglobulin có giá trị cho theo dõi [3] 1.2.2.3 Xét nghiệm khác Canxi máu: nên làm các BN có u TG Nếu canxi máu tăng cần chú ý liệu có phải u tuyến cận giáp trạng khơng cần làm thêm các xét nghiệm để chẩn đoán định lượng PTH, xạ hình tuyến cận giáp Nội soi tai mũi họng cần thiết các trường hợp nghi ngờ u TG gây xâm lấn chèn ép dây âm làm BN nói khàn nói khó, trường hợp bướu thường ung thư 1.2.3 Các phương pháp CLS đánh giá hình thái u TG 1.2.3.1 SA TG thường quy kèm Doppler màu SA chẩn đốn phân biệt nhân giáp ác tính với nhân giáp lành tính Giá trị SA so với khám LS SA giúp chẩn đoán xác định có hay khơng có nhân giáp, nhân khơng sờ thấy LS SA giúp xác định các đặc điểm nhân, tổn thương thuộc TG các khối lân cận TG nang giáp lưỡi, nang bạch huyết, hạch to vùng cổ, đặc điểm làm thay đổi kế hoạch điều trị > 60% BN chẩn đoán BGN [22],[23] Nhiều nghiên cứu công bố khả dự báo bướu TG lành tính hay ác tính sở các dấu hiệu SA Kích thước bướu khơng dự báo tính chất ác tính, khả ung thư bướu TG chứng minh nhau, không liên quan tới kích thước đo SA [23],[24] Các đặc điểm SA hướng đến bướu nhân lành tính: Cấu trúc dạng nang thành phần nang chủ yếu Cấu trúc đặc tăng âm đồng âm, bờ 10 đều, ranh giới rõ khơng có vi vơi hóa, tăng sinh mạch kiểu ngoại vi Cấu trúc dạng hỗn hợp bọt biển có phần đặc tăng âm đồng âm [25-27] A B C D E F Hình 1.5 Các hình thái tổn thương lành tính bướu TG [22] A: Bướu có cấu trúc dạng nang chủ yếu, có nốt đặc bám thành, có tăng sinh mạch kiểu ngoại vi, không tăng sinh mạch nốt đặc; B: Bướu có cấu trúc dạng nang; C: Bướu có cấu trúc hỗn hợp dạng bọt biển (nhiều nang nhỏ xen lẫn phần tổ chức đặc; D: Bướu có cấu trúc hỗn hợp có phần đặc đồng âm với nhu mơ giáp lành; E: Bướu TG có vơi hóa viền (đầu mũi tên trắng); F: Tổn thương đa nhân, bướu tăng âm so với nhu mô giáp lành BỆNH ÁN MINH HỌA SỐ BN Trần Thị Y… 58T MSBA12318181 SA nhân lớn thùy phải phân loại TIRADs 4b, CHKN nghi ngờ ác tính, CHT số ADC đo 1.702.09x10-3cm2/s, MBH lành tính Chuỗi xung T2W Chuỗi xung T1 fatsat sau tiêm Chuỗi xung DWI giá trị ADC đo 2,0709x10-3cm2/s BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Lấ TUN LINH NGHIÊN CứU GIá TRị CủA CHụP CộNG HƯởNG Từ 1,5 TESLA TRONG CHẩN ĐOáN UNG THƯ TUYếN GI¸P LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2017 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ TUẤN LINH NGHI£N CøU GIá TRị CủA CHụP CộNG HƯởNG Từ 1,5 TESLA TRONG CHẩN ĐOáN UNG THƯ TUYếN GIáP Chuyờn ngnh : Chn đoán hình ảnh Mã số : 62720166 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học PGS.TS Nguyễn Duy Huề PGS.TS Nguyễn Văn Hiếu HÀ NỘI – 2017 LỜI CẢM ƠN Để có được vinh dự ngày hôm nay, xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất đến: PGS.TS Nguyễn Duy Huề, người thày lớn liên tục bên dìu dắt tơi từ sinh viên ngày hơm Thầy người dạy cho nghiêm túc khoa học Thầy tận tình hướng dẫn, ủng hộ động viên tơi hồn thành luận án PGS.TS Nguyễn Văn Hiếu, người thày quan tâm nhắc nhở, tận tình hướng dẫn, động viên tơi sớm hồn thành luận án GS.TS Phạm Minh Thơng các thày BM Chẩn đoán hình ảnh trường đại học Y Hà Nội, cái nôi cung cấp cho kiến thức để bước vào chuyên ngành Tập thể lãnh đạo, cán công nhân viên bệnh viện đại học Y Hà Nội, đặc biệt PGS.TS Bùi Văn Lệnh tập thể các cán nhân viên khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện đại học Y Hà Nội, cho môi trường làm việc tuyệt vời, hỗ trợ tơi hết lòng quá trình hồn thành luận án Tập thể các thày giáo, ban giám hiệu, lãnh đạo các phòng ban, phòng đào tạo sau đại học trường đại học Y Hà Nội, môn Ung thư, môn Giải phẫu, môn Giải phẫu bệnh, tạo điều kiện mơi trường tốt cho tơi học tập, làm việc, hồn thành luận án Tơi xin gửi lời cảm ơn đến các khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Bạch Mai, giúp tơi quá trình học tập lâu dài trước Tôi xin gửi lời cảm ơn vơ hạn đến bố mẹ, vợ con, gia đình toàn các anh chị em, bạn bè thân yêu ủng hộ, yêu quý đùm bọc năm tháng qua! Lê Tuấn Linh LỜI CAM ĐOAN Tơi Lê Tuấn Linh nghiên cứu sinh khóa 29 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực dưới hướng dẫn PGS.TS Nguyễn Duy Huề PGS.TS Nguyễn Văn Hiếu Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 30 tháng 11 năm 2017 Tác giả Lê Tuấn Linh DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ADC : Apparent diffusion coefficient AJCC : American Joint Committee on Cancer (Ủy ban ung thư Hoa Kỳ) AT : Ác tính BGN : Bướu giáp nhân BN : Bệnh nhân CHKN : Chọc hút kim nhỏ CHT : Cộng hưởng từ CLS : Cận lâm sàng CLVT : Cắt lớp vi tính GPB : Giải phẫu bệnh LS : Lâm sàng LT : Lành tính MBH : Mơ bệnh học MSBA : Mã số bệnh án PT : Phẫu thuật ROC : Đường cong ROC (Receiver operating characteristic) SA : Siêu âm STTT : Sinh thiết tức TBH : Tế bào học TG : Tuyến giáp TIRADS : Thyroid image reporting and data system TNM : Phân giai đoạn ung thư theo T (tumor), N (Node), M (metastasis) UTTG : Ung thư tuyến giáp MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Giải phẫu TG các hạch vùng cổ .3 1.1.1 Giải phẫu TG 1.1.2 Hệ thống bạch huyết các chuỗi hạch vùng cổ 1.2 Chẩn đoán UTTG 1.2.1 Khám LS 1.2.2 Vai trò các xét nghiệm chẩn đoán u TG 1.2.3 Các phương pháp CLS đánh giá hình thái u TG .9 1.2.4 Giải phẫu bệnh bướu giáp nhân 20 1.2.5 Phân chia giai đoạn UTTG 27 1.3 Điều trị UTTG .29 1.3.1 Điều trị nội Thyroxine 29 1.3.2 Điều trị Iode phóng xạ 29 1.3.3 Tiêm cồn qua da 29 1.3.4 Điều trị quang đông laser .30 1.3.5 PT các phương pháp phối hợp điều trị UTTG 30 1.4 Vai trò CHT chẩn đoán UTTG 32 1.4.1 Giải phẫu TG vùng cổ CHT 32 1.4.2 Phân tích giá trị chụp CHT chẩn đoán BGN 36 1.5 Tình hình nghiên cứu nước 49 1.5.1 Tình hình nghiên cứu nước ngồi: .49 1.5.2 Tình hình nghiên cứu nước 51 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 52 2.1 Đối tượng nghiên cứu 52 2.2 Phương pháp nghiên cứu .52 2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu .52 2.2.2 Quy trình nghiên cứu 53 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 56 2.2.4 Các số biến số nghiên cứu 56 2.2.5 Thu thập xử lý phân tích số liệu .61 2.2.6 Đạo đức nghiên cứu .63 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 64 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 64 3.1.1 Đặc điểm phân bố tuổi giới 64 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng xét nghiệm 65 3.1.3 Đặc điểm vị trí kích thước 67 3.1.4 Đặc điểm hình ảnh SA BGN lành tính ác tính 69 3.1.5 Giá trị SA đánh giá xâm lấn hạch di 74 3.1.6 Giá trị giải phẫu bệnh chẩn đoán UTTG 76 3.2 Đặc điểm hình ảnh giá trị CHT phân biệt BGN lành tính ác tính .79 3.2.1 Đặc điểm bờ ranh giới BGN lành tính ác tính cộng hưởng từ 79 3.2.2 Đặc điểm thành phần BGN lành tính ác tính cộng hưởng từ 79 3.2.3 Đặc điểm hình ảnh BGN lành tính ác tính T1W, T1 fatsat 80 3.2.4 Đặc điểm hình ảnh BGN lành tính ác tính chuỗi xung T2W T2 fatsat .81 3.2.5 Đặc điểm bắt thuốc BGN lành tính ác tính 82 3.2.6 Đặc điểm hình ảnh BGN lành tính ác tính chuỗi xung khuếch tán đồ ADC giá trị số ADC xác định lành tính ác tính 82 3.3 Giá trị CHT đánh giá xâm lấn UTTG 85 3.3.1 Giá trị CHT đánh giá xâm lấn chỗ 85 3.3.2 Giá trị CHT đánh giá xâm lấn các cấu trúc xung quanh UTTG 86 3.3.3 Giá trị CHT đánh giá xâm lấn khí quản 86 3.3.4 Giá trị CHT đánh giá xâm lấn kế cận .87 3.3.5 Giá trị CHT đánh giá xâm lấn bó mạch cảnh 87 3.4 Giá trị CHT đánh giá di hạch cổ 88 Chương 4: BÀN LUẬN .89 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 89 4.1.1 Đặc điểm phân bố tuổi giới 89 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng xét nghiệm 90 4.1.3 Đặc điểm hình ảnh SA BGN lành tính ác tính 93 4.1.4 Giá trị SA đánh giá xâm lấn chỗ: .98 4.1.5 Giá trị giải phẫu bệnh chẩn đoán UTTG 102 4.2 Đặc điểm hình ảnh giá trị CHT phân biệt BGN lành tính ác tính 105 4.2.1 Đặc điểm hình ảnh BGN chuối xung T1W T1 fatsat 105 4.2.2 Đặc điểm hình ảnh BGN chuỗi xung T2W T2 fatsat 106 4.2.3 Đặc điểm bắt thuốc BGN .107 4.2.4 Đặc điểm hình ảnh BGN lành tính ác tính chuỗi xung khuếch tán đồ ADC 108 4.2.5 Giá trị số ADC chẩn đoán BGN lành tính UTTG 111 4.3 Vai trò CHT đánh giá xâm lấn di hạch vùng cổ BN UTTG 115 4.3.1 Vai trò CHT đánh giá xâm lấn chỗ UTTG: 115 4.3.2 Giá trị CHT đánh giá xâm lấn các cấu trúc xung quanh UTTG 116 4.3.3 Giá trị CHT đánh giá di hạch cổ UTTG 122 KẾT LUẬN 124 KIẾN NGHI .126 DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các dấu hiệu gợi ý chẩn đoán UTTG BN có u TG Bảng 1.2 Giá trị chẩn đoán xâm lấn so sánh CLVT CHT 18 Bảng 1.3 Nhận định kết CHKN TG theo phân loại Bethesda .23 Bảng 1.4 Thống kê độ nhạy, độ đặc hiệu độ xác các giá trị b khác từ lực khác CHT khuếch tán phân biệt u lành UTTG 39 Bảng 1.5 Giá trị CHT chẩn đoán UTTG xâm lấn vào khí quản 43 Bảng 3.1 Phân bố tuổi UTTG BGN AT 64 Bảng 3.2 Phân bố theo giới hai nhóm BGN LT UTTG 65 Bảng 3.3 Tiền sử gia đình các BN nghiên cứu .65 Bảng 3.4 Tiền sử chiếu tia xạ vào vùng đầu mặt cổ .66 Bảng 3.5 Tổng hợp các triệu chứng lâm sàng 66 Bảng 3.6 Tình trạng chức TG 67 Bảng 3.7 Phân bố vị trí BGN .67 Bảng 3.8 So sánh số lượng nhân tuyến giáp nhóm lành tính ác tính 68 Bảng 3.9 So sánh kích thước BGN AT BGN LT .68 Bảng 3.10 Liên quan hướng trục dài tổn thương SA tính chất lành tính hay ác tính BGN 69 Bảng 3.11 Đặc điểm ranh giới, đường bờ SA và tính chất lành tính hay ác tính BGN 69 Bảng 3.12 Đặc điểm cấu trúc với tính chất lành tính hay ác tính BGN 70 Bảng 3.13 Đặc điểm âm phần u đặc với độ ác tính BGN .70 Bảng 3.14 Vơi hóa với độ ác tính BGN 71 Bảng 3.15 Tăng sinh mạch với độ ác tính BGN 72 Bảng 3.16 Đối chiếu phân loại TIRADS với MBH .72 Bảng 3.17a Giá trị SA chẩn đoán phân biệt BGN lành tính ác tính chọn TIRADS ≤ 4b lành tính 73 Bảng 3.17b Giá trị SA chẩn đoán phân biệt BGN lành tính ác tính chọn TIRADS≤ 4a lành tính 73 Bảng 3.18 So sánh kết xâm lấn chỗ SA so với PT .74 Bảng 3.19 So sánh xâm lấn các cấu trúc lân cận SA với PT 75 Bảng 3.20 So sánh kết chẩn đoán SA chẩn đoán hạch di cổ với kết PT MBH 75 Bảng 3.21 Phân bố kết TBH 76 Bảng 3.22 Giá trị CHKN làm TBH chẩn đoán phần biệt BGN AT BGN LT so sánh với MBH thường quy 77 Bảng 3.23 Đối chiếu kết STTT MBH thường quy sau mổ .78 Bảng 3.24 Đặc điểm bờ ranh giới BGN lành tính ác tính 79 Bảng 3.25 Đặc điểm thành phần BGN lành tính ác tính 79 Bảng 3.26 Đặc điểm tín hiệu BGN chuỗi xung T1W 80 Bảng 3.27 Đặc điểm tín hiệu BGN chuỗi xung T1 fatsat .80 Bảng 3.28 Đặc điểm tín hiệu khối BGN chuỗi xung T2W 81 Bảng 3.29 Đặc điểm tín hiệu BGN chuỗi xung T2 fatsat .81 Bảng 3.30 Tính chất bắt thuốc BGN CHT 82 Bảng 3.31 Đặc điểm hình ảnh BGN chuỗi xung khuếch tán 82 Bảng 3.32 Chỉ số ADC trung bình BGN tương ứng với giá trị b 83 Bảng 3.33 Bảng diện tích dưới đường cong ROC, điểm cut-off giá trị b các giá trị chẩn đoán xác định BGN lành tính ác tính 83 Bảng 3.34 So sánh tính chất phá vỡ vỏ tuyến UTTG CHT 85 Bảng 3.35 So sánh tính chất xâm lấn các cấu trúc xung quanh UTTG CHT phẫu thuật 86 Bảng 3.36 So sánh tính chất xâm lấn khí quản UTTG CHT phẫu thuật 86 Bảng 3.37 So sánh tính chất xâm lấn các kế cận UTTG CHT phẫu thuật 87 Bảng 3.38 So sánh tính chất xâm lấn bó mạch cảnh 87 Bảng 3.39 Giá trị CHT đánh giá di hạch vùng cổ 88 Bảng 4.1 So sánh giá trị chẩn đoán phân biệt BGN lành tính ác tính SA, CHT, CHKN, STTT 115 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ theo giới nhóm BN UTTG 64 Biểu đồ 3.2: Diện tích dưới đường cong ROC với b=300 84 Biểu đồ 3.3: Diện tích dưới đường cong ROC b=500 84 Biểu đồ 3.4: Diện tích dưới đường cong b=800 85 Biểu đồ 4.1: Đường cong ROC với b=300 diện tích dưới đường cong 0,9333 112 Biểu đồ 4.2: Đường cong ROC với b=500 diện tích dưới đường cong 0,9348 113 3,4,5,7,10,11,13,15,16,32,33,34,41,43,44,45,46,47,48,64,84,85,94,96,97,99,1 01,102,104,106,107,108,110,111,112,113,118,119,120,121,123,148-150 1,2,6,8,9,12,14,17-31,35-40,42,49-63,65-83,8693,95,98,100,103,105,109,114-117,122,124-147,152- DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Ảnh TG đại thể Hình 1.2 Liên quan giải phẫu động mạch giáp giáp dưới với các thần kinh quản Hình 1.3 Phân nhóm hạch cổ theo Gray's anatomy Hình 1.4 Dẫn lưu bạch huyết TG – khí quản Hình 1.5 Các hình thái tổn thương lành tính bướu TG 10 Hình 1.6 Các hình thái tổn thương ác tính bướu giáp nhân 11 Hình 1.7 Hình ảnh SA bình thường hạch vùng cổ .13 Hình 1.8 Hình ảnh SA hạch vùng cổ ác tính 15 Hình 1.9 Hình ảnh xâm lấn ung thư giáp .16 Hình 1.10 Hình ảnh giải phẫu T1W cắt ngang qua TG ngang mức eo tuyến 32 Hình 1.11 Hình ảnh cắt ngang tuyến giáp chuỗi xung T2W 33 Hình 1.12 Hình ảnh cắt ngang tuyến giáp chuỗi xung T1W 33 Hình 1.13 Hình ảnh cắt ngang tuyến giáp chuỗi xung T1fatsat trước tiêm thuốc đối quang từ .34 Hình 1.14 Hình ảnh cắt ngang tuyến giáp chuỗi xung T1fatsat sau tiêm thuốc đối quang từ .34 Hình 1.15 U lành tính thùy phải 41 Hình 1.16 Ung thư thùy trái TG 41 Hình 1.17 Hình ảnh thực quản bình thường CHT vi thể 43 Hình 1.18 Hình ảnh ung thư thể nhú thuỳ trái TG xâm lấn khí quản 44 Hình 1.19 Hình ảnh ung thư thể nhú TG BN 57 tuổi, xâm lấn thành phát triển vào đẩy lồi gây hẹp lòng khí quản 45 Hình 1.20 Ung thư thuỳ phải TG (mũi tên) xâm lấn ôm quanh > 2700 chu vi thực quản (đầu mũi tên) 46 Hình 1.21 Ung thư thuỳ trái TG xâm lấn xoá lớp mỡ sau TG bên trái, tương ứng với kết PT khối xâm lấn dây quản quặt ngược trái .47 Hình 1.22 Hạch di có thành phần dịch chứa thyroglobulin tăng tín hiệu mạnh hình ảnh T1W 48 Hình 4.1 Hình dạng bướu giáp nhân 94 Hình 4.2 Đặc điểm đường bờ nhân giáp 94 Hình 4.3 Đặc điểm âm nhân giáp 96 Hình 4.4 Hình ảnh các loại vơi hóa nhân TG .96 Hình 4.5 Hình ảnh nhân tăng sinh mạch 97 Hình 4.6 Khối u phá vỡ bao giáp 99 Hình 4.7 Khối u xâm lấn trước giáp 101 Hình 4.8 Hình ảnh hạch ác tính 102 Hình 4.9 UTBM thể tủy .104 Hình 4.10 Bướu đa nhân hỗn hợp hai thùy tuyến giáp (MBH lành tính) chuỗi xung T1fatsat trước sau tiêm 106 Hình 4.11 Nhân hỗn hợp thùy phải TG (MBH ác tính) chuỗi xung T2W T2 fatsat 107 Hình 4.12: BGN hai thùy thùy phải MBH ác tính, thùy trái MBH lành tính Hình CHT trước sau tiêm thuốc 108 Hình 4.13 Chỉ số ADC với giá trị b=800 0,062 x10-3 mm2/s MBH sau mổ Carcinoma .110 Hình 4.14 Hình ảnh ung thư thùy phải TG có ADC thấp 111 Hình 4.15 Khối u thùy phải dính vào thành phải khí quản chưa xâm lấn vào 118 Hình 4.16 Hình ảnh U thùy phải TG xâm lấn khí quản bên phải .119 Hình 4.17 Hình ảnh xâm lấn ức móng-ức giáp bên phải .120 Hình 4.18 Khối u lớn thùy phải TG xâm lấn động mạch cảnh chung phải 121 Hình 4.19 Di hạch cảnh thấp bên phải chuỗi xung khuếch tán T2 123 Hình 4.20 Nhiều di hạch cảnh thấp, bên trái T1 xóa mỡ sau tiêm 123 ... chúng tiến hành đề tài nghiên cứu sinh: Nghiên cứu giá trị chụp CHT 1,5 Tesla chẩn đoán ung thư tuyến giáp với mục tiêu sau: Phân tích giá trị CHT chẩn đoán phân biệt bướu giáp nhân lành tính... Hình ảnh xâm lấn ung thư giáp [36] A Khối u phá vỡ vỏ: liên tục đường tăng âm bao giáp khối u tiếp xúc với bao giáp > 50% đường kính khối u; B Khối u phá vỡ bao giáp xâm lấn trước giáp SA theo dõi... bướu thư ng ung thư 1.2.3 Các phương pháp CLS đánh giá hình thái u TG 1.2.3.1 SA TG thư ng quy kèm Doppler màu SA chẩn đoán phân biệt nhân giáp ác tính với nhân giáp lành tính Giá trị SA so với