ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư buồng trứng là ung thư hay gặp hàng thứ ba, sau ung thư cổ tử cung và ung thư nội mạc tử cung, nhưng lại là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong số các ung thư sinh dục nữ [1]. Bệnh có tiên lượng xấu vì đa số các trường hợp được phát hiện muộn, khi được phát hiện phần lớn các trường hợp đã có xâm lấn trong tiểu khung hoặc di căn lên phúc mạc trong ổ bụng. Để thay đổi tiên lượng bệnh, cần phát hiện sớm và điều trị đúng phác đồ [2]. Biểu hiện lâm sàng của ung thư buồng trứng giai đoạn sớm thường mờ nhạt. Khi biểu hiện lâm sàng điển hình, rõ ràng thì bệnh đã ở giai đoạn muộn, có dịch cổ chướng, di căn phúc mạc [3]. Xét nghiệm các dấu ấn ung thư CA125, HE4 thường có độ nhạy cao với ung thư buồng trứng giai đoạn muộn, nhưng độ nhạy thấp với ung thư giai buồng trứng giai đoạn sớm, đồng thời giá trị chẩn đoán dương tính của các dấu ấn ung thư không cao, nên các xét nghiệm này không được coi là xét nghiệm sàng lọc ung thư buồng trứng [4]. Để chẩn đoán sớm, cần khám phụ khoa định kì phối hợp với siêu âm tử cung phần phụ phát hiện khối trong tiểu khung, từ đó chỉ định các phương pháp chẩn đoán hình ảnh và các xét nghiệm khác để chẩn đoán xác định ung thư buồng trứng [5]. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh có vai trò quan trọng trong chẩn đoán xác định và chẩn đoán giai đoạn ung thư buồng trứng, từ đó định hướng lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Ngoài ra, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh còn đóng vai trò quan trọng trong đánh giá kết quả điều trị, phát hiện ung thư buồng trứng tái phát [6]. Siêu âm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh có giá trị cao trong phát hiện khối u buồng trứng, có độ phân giải cao trong phát hiện tổ chức u buồng trứng, tuy nhiên siêu âm có giá trị không cao trong chẩn đoán phân biệt tổ chức ung thư với tổ chức lành tính và trong chẩn đoán gian đoạn ung thư buồng trứng. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) có ưu điểm kĩ thuật chụp đơn giản hơn, nhanh hơn so với chụp cộng hưởng từ (CHT), chẩn đoán giai đoạn bệnh tương đương với CHT, tuy nhiên độ phân giải tổ chức của CLVT thấp hơn, giá trị thấp hơn trong chẩn đoán phân biệt u buồng trứng ác tính với u buồng trứng lành tính [7]. Gần đây với sự phát triển các chuỗi xung CHT mới có thời gian chụp nhanh hơn, phân giải hình ảnh tốt hơn, phân tích được nhiều đặc điểm của tổ chức u, giúp phân biệt được tổ chức ung thư với tổ chức lành tính, đồng thời có khảo sát tốt toàn bộ ổ bụng để phát hiện di căn phúc mạc, di căn hạch. CHT ngày càng thể hiện ưu điểm trong chẩn đoán xác định và chẩn đoán giai đoạn ung thư buồng trứng [8]. Đã có những công trình nghiên cứu giá trị của CHT trong chẩn đoán ung thư buồng trứng ở các nước phát triển, tuy nhiên ở nước ta chưa có công trình nghiên cứu nào, đặc biệt là các công trình nghiên cứu về ứng dụng máy cộng hưởng từ có từ lực cao, phần mềm tiên tiến trong chẩn đoán ung thư buồng trứng. Nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu giá trị của chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư buồng trứng” với ba mục tiêu nghiên cứu sau: 1. Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của ung thư buồng trứng. 2. Đánh giá giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán phân biệt ung thư buồng trứng với u buồng trứng lành tính. 3. Đánh giá giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán giai đoạn ung thư buồng trứng.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư buồng trứng ung thư hay gặp hàng thứ ba, sau ung thư cổ tử cung ung thư nội mạc tử cung, lại nguyên nhân tử vong hàng đầu số ung thư sinh dục nữ [1] Bệnh có tiên lượng xấu đa số trường hợp phát muộn, phát phần lớn trường hợp có xâm lấn tiểu khung di lên phúc mạc ổ bụng Để thay đổi tiên lượng bệnh, cần phát sớm điều trị phác đồ [2] Biểu lâm sàng ung thư buồng trứng giai đoạn sớm thường mờ nhạt Khi biểu lâm sàng điển hình, rõ ràng bệnh giai đoạn muộn, có dịch cổ chướng, di phúc mạc [3] Xét nghiệm dấu ấn ung thư CA125, HE4 thường có độ nhạy cao với ung thư buồng trứng giai đoạn muộn, độ nhạy thấp với ung thư giai buồng trứng giai đoạn sớm, đồng thời giá trị chẩn đốn dương tính dấu ấn ung thư không cao, nên xét nghiệm không coi xét nghiệm sàng lọc ung thư buồng trứng [4] Để chẩn đoán sớm, cần khám phụ khoa định kì phối hợp với siêu âm tử cung phần phụ phát khối tiểu khung, từ định phương pháp chẩn đốn hình ảnh xét nghiệm khác để chẩn đoán xác định ung thư buồng trứng [5] Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh có vai trò quan trọng chẩn đốn xác định chẩn đoán giai đoạn ung thư buồng trứng, từ định hướng lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp Ngồi ra, phương pháp chẩn đốn hình ảnh đóng vai trò quan trọng đánh giá kết điều trị, phát ung thư buồng trứng tái phát [6] Siêu âm phương pháp chẩn đoán hình ảnh có giá trị cao phát khối u buồng trứng, có độ phân giải cao phát tổ chức u buồng trứng, nhiên siêu âm có giá trị khơng cao chẩn đốn phân biệt tổ chức ung thư với tổ chức lành tính chẩn đoán gian đoạn ung thư buồng trứng Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) có ưu điểm kĩ thuật chụp đơn giản hơn, nhanh so với chụp cộng hưởng từ (CHT), chẩn đoán giai đoạn bệnh tương đương với CHT, nhiên độ phân giải tổ chức CLVT thấp hơn, giá trị thấp chẩn đốn phân biệt u buồng trứng ác tính với u buồng trứng lành tính [7] Gần với phát triển chuỗi xung CHT có thời gian chụp nhanh hơn, phân giải hình ảnh tốt hơn, phân tích nhiều đặc điểm tổ chức u, giúp phân biệt tổ chức ung thư với tổ chức lành tính, đồng thời có khảo sát tốt tồn ổ bụng để phát di phúc mạc, di hạch CHT ngày thể ưu điểm chẩn đoán xác định chẩn đoán giai đoạn ung thư buồng trứng [8] Đã có cơng trình nghiên cứu giá trị CHT chẩn đoán ung thư buồng trứng nước phát triển, nhiên nước ta chưa có cơng trình nghiên cứu nào, đặc biệt cơng trình nghiên cứu ứng dụng máy cộng hưởng từ có từ lực cao, phần mềm tiên tiến chẩn đoán ung thư buồng trứng Nên tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu giá trị chụp cộng hưởng từ chẩn đoán ung thư buồng trứng” với ba mục tiêu nghiên cứu sau: Mơ tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ ung thư buồng trứng Đánh giá giá trị cộng hưởng từ chẩn đoán phân biệt ung thư buồng trứng với u buồng trứng lành tính Đánh giá giá trị cộng hưởng từ chẩn đoán giai đoạn ung thư buồng trứng CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH UNG THƯ BUỒNG TRỨNG 1.1.1 Dịch tễ ung thư buồng trứng Ung thư buồng trứng ung thư hay gặp hàng thứ loại ung thư nói chung phụ nữ (chiếm 4% loại ung thư), hàng thứ ung thư đường sinh dục nữ, sau ung thư cổ tử cung ung thư nội mạc tử cung [9] Năm 2012 châu Âu có khoảng 65.538 trường hợp mắc ung thư buồng trứng có 42.704 người chết bệnh [10] Ở Mỹ năm 2009 có khoảng 20.400 trường hợp mắc, tử vong khoảng 14.400 trường hợp Nguy suốt đời người phụ nữ bị ung thư buồng trứng 1,5%, tử vong bệnh gần 1% [11] Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc ung thư buồng trứng khoảng 3,6/100.000 dân, xếp hàng loại ung thư Nghiên cứu từ năm 2001-2004 năm tỉnh thành, gồm Hà Nội, Hải Phòng, Thái Nguyên, Thừa Thiên Huế, Cần Thơ, tỷ lệ mắc ung thư buồng trứng dao động từ 1,2-6,5/100.000 dân [12] Ung thư buồng trứng gặp lứa tuổi khác nhau, chủ yếu gặp người có tuổi, 80 – 90% gặp người 40 tuổi, 30 – 40% gặp người 65 tuổi Riêng trường hợp ung thư tế bào mầm buồng trứng gặp tuổi trẻ hơn, với đỉnh độ tuổi 20 [13] 1.1.2 Bệnh sinh ung thư buồng trứng Nguyên nhân xác ung thư buồng trứng đến chưa rõ, có nhiều yếu tố nguy làm tăng tỷ lệ ung thư buồng trứng xác định Tiền sử sinh đẻ phụ nữ có ảnh hưởng rõ rệt đến nguy bị ung thư buồng trứng, người phụ nữ sinh đẻ nhiều lần bị ung thư buồng trứng phụ nữ sinh đẻ lần, phụ nữ có tiền sử khơng mang thai lần có nguy ung thư buồng trứng cao phụ nữ mang thai Những phụ nữ có kinh sớm, mãn kinh muộn đóng góp vào nguy cao ung thư buồng trứng [14] Tất yếu tố kích thích phóng nỗn làm tăng nguy ung thư buồng trứng Ngược lại, dùng thuốc tránh thai, phẫu thuật thắt vòi trứng, cho bú, dùng thuốc chống phóng nỗn làm giảm nguy ung thư buồng trứng Béo phì, tiền sử dùng bột tan nguy gây ung thư buồng trứng [15] Chỉ có khoảng 10% trường hợp ung thư buồng trứng xác định có gen di truyền gây ung thư buồng trứng, gen BRCA BRCA Những người có di truyền gen BRCA1 đời có nguy ung thư buồng trứng 15 - 45%, ung thư vú gần 85% Gen BRCA làm tăng nguy ung thư buồng trứng lên 10 – 20%, ung thư vú lên gần 85% Những người mang hai gen khả xuất ung thư buồng trứng sớm 10 năm so với phụ nữ khơng có gen [15],[16] 1.1.3 Giải phẫu bệnh ung thư buồng trứng Ung thư buồng trứng nguyên phát gồm ba nhóm với nguồn gốc tế bào khác nhau, ung thư biểu mô bề mặt buồng trứng hay gặp nhất, ung thư tế bào mầm ung thư tế bào thừng sinh dục gặp [17] - Ung thư biểu mô chiếm tỷ lệ chủ yếu (khoảng 85% - 90%) ung thư buồng trứng [17] Ung thư biểu mô gồm loại: + Ung thư biểu mô dịch (Serous carcinoma) + Ung thư biểu mô tế bào sáng (Clear cell carcinoma) + Ung thư biểu mô dạng nội mạc (Endometroid carcima) + Ung thư biểu mô nhày (Mucinous carcinoma) + Ung thư biểu mô chuyển tiếp (Transitional cell carcinoma) + Ung thư biểu mô hỗn hợp (Mixed carcinoma) + Ung thư biểu mơ khơng biệt hóa (Indifferenciated carcinoma) - Ung thư tế bào mầm buồng trứng chiếm khoảng 5% - 10% trường hợp ung thư buồng trứng [17] Ung thư tế bào mầm gồm loại: + U nghịch mầm (Dysgerminoma) + U xoang nội bì hay u túi nỗn hoàng (Endodermal sinus tumor or Yolk sac tumor) + U qi ác tính (Immature teratoma) + Ung thư biểu mơ phôi thai (Embryonal carcinoma) + Ung thư biểu mô nguyên bào ni (Choriocarcinoma) - Ung thư thừng sinh dục gặp, chiếm < 5% trường hợp ung thư buồng trứng U thừng sinh dục gồm loại u có nguồn gốc từ tế bào nội tiết tế bào xơ phần lõi buồng trứng Phần lớn trường hợp u thừng sinh dục u lành tính, có số trường hợp u ác tính [17], gồm loại: + U tế bào hạt ác tính (Granulosa cell tumor) + U tế bào Sertoli – Leydig + Ung thư tổ chức liên kết xơ (Fibrosarcoma) Ung thư thứ phát buồng trứng: chiếm tỷ lệ 1-2% loại ung thư buồng trứng Hay gặp di từ ung thư biểu mơ ống tiêu hóa ung thư dày, ung thư đại tràng, gọi u Krukenberg Đứng thứ hai di từ ung thư biểu mô tuyến vú, ung biểu mô phế quản [18] Độ ác tính mơ bệnh học ung thư buồng trứng chia làm độ dựa theo mức độ biệt hóa tế bào, độ biệt hóa tế bào thấp độ ác tính cao, độ ác tính cao có tiên lượng xấu hơn, nguy tái phát ung thư nhanh [19] - Độ I: Độ biệt hóa cao, độ ác tính thấp - Độ II: Độ biệt hóa vừa, độ ác tính mức độ vừa - Độ III: Độ biệt hóa thấp, độ ác tính cao U giáp biên trường hợp u biểu mơ buồng trứng ác tính độ thấp, khơng xâm lấn vỏ bao khối u Khác với u biểu mơ dịch lành tính u biểu mơ nhày lành tính, tế bào biểu mơ u giáp biên tăng sinh, tạo thành nhiều lớp tế bào chồng lên nhau, có tăng phân bào, nhân tế bào khơng điển hình Nhưng khác với ung thư buồng trứng tế bào u hoàn toàn nằm u, chưa xuất tế bào u bao xơ u bao buồng trứng Tùy nghiên cứu, u giáp biên chiếm tỷ lệ dao động từ 10 – 15% ung thư buồng trứng [20] 1.1.4 Giai đoạn ung thư buồng trứng Hiệp hội sản phụ khoa giới FIGO (International federation of gynecology and obstretics) đưa bảng phân giai đoạn ung thư buồng trứng lần đầu năm 1973, sau chỉnh sửa hai lần năm 1988 2013 Bảng sửa đổi bổ xung lần cuối xuất năm 2014, ung thư buồng trứng có giai đoạn [21],[22] Giai đoạn I: U khu trú buồng trứng IA: U khu trú buồng trứng bên, vỏ khối u chưa bị phá vỡ, bề mặt u chưa có tế bào ung thư IB: U khú trú buồng trứng hai bên, vỏ khối chưa bị phá vỡ, bề mặt u chưa có tế bào ung thư IC: U khu trú hai buồng trứng kèm dấu hiệu sau: + IC1: Vỏ u bị phá vỡ trình phẫu thuật + IC2: U phá vỡ vỏ trước phẫu thuật có tế bào ung thư bề mặt u + IC3: Có tế bào ung thư dịch ổ bụng dịch rửa phúc mạc Giai đoạn II: U hai buồng trứng, có di tiểu khung IIA: U xâm lấn di sang tử cung, vòi trứng IIB: U xâm lấn di sang cấu trúc khác khoang phúc mạc tiểu khung Giai đoạn III: U hai buồng trứng, giải phẫu bệnh xác định có tế bào ung thư di phúc mạc ngồi tiểu khung có di hạch sau phúc mạc IIIA: Di hạch sau phúc mạc hoặc/và di vi thể phúc mạc tiểu khung + IIIA1: Chỉ có hạch di sau phúc mạc (khẳng định tế bào học mô bệnh học) IIIA1(i): Hạch di có đường kính lớn khơng q 10mm IIIA1(ii): Hạch di có đường kính lớn 10mm + IIIA2: Di vi thể phúc mạc ngồi tiểu khung, có kèm khơng kèm di hạch sau phúc mạc IIIB: Di đại thể phúc mạc ngồi tiểu khung, kích thước lớn di khơng q 2cm, có kèm khơng kèm di hạch sau phúc mạc IIIC: Di đại thể phúc mạc ngồi tiểu khung, kích thước lớn di lớn 2cm, có kèm khơng kèm di hạch sau phúc mạc Bao gồm di bao gan, bao lách không gồm di nhu mô tạng Giai đoạn IV: Di xa, khơng tính di phúc mạc IVA: Tràn dịch màng phổi, dịch màng phổi có tế bào ung thư IVB: Di nhu mô tạng (gan, lách), di ổ bụng (hạch bẹn, hạch ổ bụng) 1.1.5 Biểu lâm sàng ung thư buồng trứng 1.1.5.1 Triệu trứng Hầu hết phụ nữ có ung thư buồng trứng khơng có biểu lâm sàng thời gian dài, biểu mờ nhạt không đặc hiệu, người bệnh bỏ qua triệu chứng, biểu lâm sàng rõ bệnh giai đoạn muộn [23] Ở giai đoạn sớm, bệnh nhân thấy chu kì kinh khơng bệnh nhân độ tuổi kinh nguyệt Nếu khối tiểu khung chèn ép bàng quang trực tràng, bệnh nhân biểu tiểu nhiều lần, táo bón Đơi khi, bệnh nhân cảm thấy căng tức, nặng vùng bụng dưới, đau hạ vị, đau giao hợp [24] Ở giai đoạn muộn, bệnh nhân thường có biểu lâm sàng dịch cổ trướng, di phúc mạc, di ruột Biểu bao gồm bụng căng to, ổ bụng bồng bềnh, táo bón, buồn nơn, chán ăn ăn nhanh no, gầy sút Ở phụ nữ chưa mãn kinh có biểu rối loạn kinh nguyệt, kinh nguyệt nhiều bình thường rong kinh Ở phụ nữ mãn kinh thấy máu âm đạo [24] 1.1.5.2 Triệu chứng thực thể Dấu hiệu thực thể quan trọng thăm khám thấy khối vùng tiểu khung Khối chắc, không đều, không di động dấu hiệu gợi ý u ác tính Nếu khám tầng ổ bụng thấy khối di phúc mạc, thấy dấu hiệu bồng bềnh có dịch ổ bụng khả u ác tính buồng trứng chắn [25] Ở bệnh nhân mãn kinh > năm, buồng trứng teo nhỏ, khơng sờ thấy thăm khám phụ khoa Vì trường hợp mãn kinh sờ thấy buồng trứng nghi ngờ ung thư buồng trứng Tình đề cập “hội chứng sờ thấy buồng trứng người mãn kinh” Tuy nhiên dấu hiệu thực thể này thử thách lâm sàng, báo cáo sau cho thấy 3% khối sờ thấy có kích thước