Đang tải... (xem toàn văn)
BỆNH ÁN ICU Điểm Nhận xét của giảng viên I. HÀNH CHÁNH Họ và tên: HUỲNH THỊ THANH Giới: Nữ Tuổi: 89 Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: hết tuổi lao động Địa chỉ: Long Tiên, Cai Lậy, Tiền Giang Ngày vào viện: 12h30 ngày 14042015 II. CHUYÊN MÔN 1. LDVV: Lơ mơ sau TNSH 2. Bệnh sử Người nhà bệnh nhân khai, cách nhập viện 3 giờ bệnh nhân đi vào nhà vệ sinh thì chợt chân té (không rỏ cơ chế), sau té bệnh nhân lơ mơ, không nôn, chảy máu đỉnh P từ vết thương phần mềm 2 cm. Người nhà không xử trí gì và đưa BN nhập viện BV huyện Phong Điền sau đó chuyển BV đa khoa trung ương Cần Thơ. Tình trạng lúc NV + Bệnh hôn mê Gl: 8đ (E3M4V1) + Da niêm hồng nhạt + Thể trạng gầy, tuyến giáp không to. + Sinh hiệu: M: 80 lp NT: 20 lp; SpO2: 97% HA: 18090 mmHg T: 37,3 0C + Vết thương phần mềm ở vùng đỉnh P + Liệt ½ người (P) đồng đều + Đồng tử 2mm đều 2 bên PXAS (+) Diễn tiến bệnh phòng N1 – N2: bệnh nhân lơ mơ, tiểu 1000 mlngày, tiểu vàng trong. N3 – N7: Bệnh nhân sốt 38,60C, đặt NKQ thở máy lúc 15h ngày 1604, khám phổi có nhiều ran ẩm nổ phổi P, SpO2: 87% (khi thở Oxi 4 lp). N4 – N7: Bệnh nhân sốt nhẹ, thở máy, phổi P còn nhiều ran ẩm nổ, SpO2: 95% (khi thở Oxi 4 lp). Tình trạng hiện tại: (cơ năng) Bệnh nhân lơ mơ Gl: 10đ (E4M5V1) Thở máy, không sốt. Tiểu vàng sậm, lượng nước tiểu 1000 ml24h 3.Tiền sử: 3.1. Bản thân Tăng huyết áp 20 năm, HA max 180mmHg điều trị không rỏ loại thuốc, không liên tục. Lao phổi cũ 15 năm. 3.2. Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan 4. Khám lâm sàng : lúc 9 giờ 00 ngày 20042015, ngày thứ 7 của bệnh. 4.1. Khám tổng quát Tổng trạng: gầy Bệnh lơ mơ Gl: 10đ (E4M5V1). DHST : + Mạch 140 lần phút + Huyết áp : 14080 mmHg + Thở máy: 18 lần phút; IE = 12 + Nhiệt độ : 37 0C Da niêm hồng nhạt, phù mềm nhẹ 2 chi dưới. Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi sờ không chạm 4.2. Khám tim Không có ổ đập bất thường Mõm tim ở liên sườn VI đường nách giữa . Diện đâp mõm tim 2 mm; rung miu (); Hatzer (). Tim đều, Tần số 140 lần phút. T1,T2 rõ. 4.3. Khám phổi Lồng ngực cân đối đều hai bên, di động theo nhịp thở. Rung thanh đều 2 bên. Ran ẩm, nổ phổi P. 4.4. Khám bụng Bụng thon, di động đều theo nhịp thở, không vết mỗ cũ. Nhu động ruột: 5 lp. Gan không to, lách sờ không chạm. Ấn không đau 4.5. Khám tiết niệu – sinh dục Hố thắt lưng không đầy Chạm thận (); Bập bềnh thận (). Ấn các điểm niệu quản trêngiữa không đau. 4.6. Khám thần kinh, cơ xương khớp Liệt mềm ½ người P đồng đều. Sức cơ P: 15, độ ve vẫy tang, cơ nhão. Cổ mềm, Babinski (). 4.7. Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường. 5. Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ 41 tuổi, vào viện lơ mơ sau TNSH, qua thăm khám lâm sàng, hỏi bệnh sử và tiền sử ghi nhận: Hội chứng thiếu máu mạn mức độ nhẹ. Hội chứng đột quỵ Liệt mềm ½ người P đồng đều. Hc nhiễm trùng: sốt, môi khô. Tc ở phổi: Phổi rale ẩm, nổ P Tiền căn: Tăng huyết áp 20 năm, HA max 180mmHg điều trị không rỏ loại thuốc, không liên tục. Lao phổi cũ 15 năm. 6. Chẩn đoán sơ bộ Máu tụ nội sọ do CTSN VPBV THA độ III nguy cơ B theo JNC VII 7. Chẩn đoán phân biệt Xuất huyết não nghĩ do tăng HA VPBV CTSN THA độ III nguy cơ C theo JNC VII.
BỆNH ÁN ICU 03 BỆNH ÁN ICU Điểm Nhận xét giảng viên I HÀNH CHÁNH - Họ tên: HUỲNH THỊ THANH - Giới: Nữ - Tuổi: 89 - Dân tộc: Kinh - Nghề nghiệp: hết tuổi lao động - Địa chỉ: Long Tiên, Cai Lậy, Tiền Giang - Ngày vào viện: 12h30 ngày 14/04/2015 II CHUYÊN MÔN LDVV: Lơ mơ sau TNSH Bệnh sử Người nhà bệnh nhân khai, cách nhập viện bệnh nhân vào nhà vệ sinh chân té (khơng rỏ chế), sau té bệnh nhân lơ mơ, không nôn, chảy máu đỉnh P từ vết thương phần mềm # cm Người nhà khơng xử trí đưa BN nhập viện BV huyện Phong Điền sau chuyển BV đa khoa trung ương Cần Thơ - Tình trạng lúc NV + Bệnh hôn mê Gl: 8đ (E3M4V1) + Da niêm hồng nhạt + Thể trạng gầy, tuyến giáp không to + Sinh hiệu: M: 80 l/p TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN ICU 03 NT: 20 l/p; SpO2: 97% HA: 180/90 mmHg T: 37,3 0C + Vết thương phần mềm vùng đỉnh P + Liệt ½ người (P) đồng + Đồng tử 2mm bên PXAS (+) - Diễn tiến bệnh phòng - N1 – N2: bệnh nhân lơ mơ, tiểu 1000 ml/ngày, tiểu vàng - N3 – N7: Bệnh nhân sốt 38,60C, đặt NKQ thở máy lúc 15h ngày 16/04, khám phổi có nhiều ran ẩm nổ phổi P, SpO2: 87% (khi thở Oxi l/p) - N4 – N7: Bệnh nhân sốt nhẹ, thở máy, phổi P nhiều ran ẩm nổ, SpO2: 95% (khi thở Oxi l/p) - Tình trạng tại: (cơ năng) Bệnh nhân lơ mơ Gl: 10đ (E4M5V1) Thở máy, không sốt Tiểu vàng sậm, lượng nước tiểu 1000 ml/24h 3.Tiền sử: 3.1 Bản thân Tăng huyết áp # 20 năm, HA max 180mmHg điều trị không rỏ loại thuốc, không liên tục Lao phổi cũ # 15 năm 3.2 Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan Khám lâm sàng : lúc 00 ngày 20/04/2015, ngày thứ bệnh 4.1./ Khám tổng quát - Tổng trạng: gầy - Bệnh lơ mơ Gl: 10đ (E4M5V1) - DHST : + Mạch 140 lần / phút + Huyết áp : 140/80 mmHg TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN ICU 03 + Thở máy: 18 lần / phút; I/E = 1/2 + Nhiệt độ : 37 0C - Da niêm hồng nhạt, phù mềm nhẹ chi - Tuyến giáp không to - Hạch ngoại vi sờ khơng chạm 4.2./ Khám tim - Khơng có ổ đập bất thường - Mõm tim liên sườn VI - đường nách - Diện đâp mõm tim # mm; rung miu (-); Hatzer (-) - Tim đều, Tần số 140 lần / phút T1,T2 rõ 4.3./ Khám phổi - Lồng ngực cân đối hai bên, di động theo nhịp thở - Rung bên - Ran ẩm, nổ phổi P 4.4./ Khám bụng - Bụng thon, di động theo nhịp thở, không vết mỗ cũ - Nhu động ruột: l/p - Gan không to, lách sờ không chạm - Ấn không đau 4.5./ Khám tiết niệu – sinh dục - Hố thắt lưng không đầy - Chạm thận (-); Bập bềnh thận (-) - Ấn điểm niệu quản trên-giữa không đau 4.6./ Khám thần kinh, xương khớp - Liệt mềm ½ người P đồng - Sức P: 1/5, độ ve vẫy tang, nhão - Cổ mềm, Babinski (-) 4.7./ Các quan khác: chưa ghi nhận bất thường 5./ Tóm tắt bệnh án TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN ICU 03 Bệnh nhân nữ 41 tuổi, vào viện lơ mơ sau TNSH, qua thăm khám lâm sàng, hỏi bệnh sử tiền sử ghi nhận: - Hội chứng thiếu máu mạn mức độ nhẹ - Hội chứng đột quỵ - Liệt mềm ½ người P đồng - H/c nhiễm trùng: sốt, môi khô - T/c phổi: Phổi rale ẩm, nổ P Tiền căn: Tăng huyết áp # 20 năm, HA max 180mmHg điều trị không rỏ loại thuốc, không liên tục Lao phổi cũ # 15 năm 6./ Chẩn đoán sơ Máu tụ nội sọ CTSN - VPBV/ THA độ III nguy B theo JNC VII 7./ Chẩn đoán phân biệt Xuất huyết não nghĩ tăng HA - VPBV/ CTSN - THA độ III nguy C theo JNC VII 8./ Biện luận chẩn đoán 9./ Cận lâm sàng đề nghị kết có: 9.1 Huyết đồ RBC: 3.17 * 1012/l Hb: 9.15 g/l Hct: 26,9 % MCV: 85 fL MCh; 30 Bạch cầu: 16.1*109/l (Neu: 81.4%) PLT: 242 *10 9/l TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN ICU 03 Nhận xét: Thiếu máu mạn mức độ nhẹ; BC tăng nhiễm trùng 9.2 Sinh hóa Ure: 7.4 mmol/l Glucose: 7.5 mmol/l Creatinin: 96 micromol/l Na + : 136 mmol/l K+ : 4.1 mmol/l Cl-: 100.6 mmol/l Ca 2+: 2.2 mmol/l AST: 19 U/l ALT: 10 U/l Các xét nghiệm giới hạn bình thường 9.3 ECG: Nhịp nhanh xoang 105 l/p; Trục trái Sóng P: 0.12 s; 2.5 mm DII Phức QRS: nhọn hẹp Đoạn ST: khơng chênh Sóng T dẹt, mất: V5,V6 Kết luận: nhịp nhanh xoang, TMCBCT 9.4 CT- scan sọ não 64 lát: XH đồi thị T, tràn máu não thất, không lệch đường giữa, teo não người già 9.5 CT- scan ngực 64 lát: VP P, dãn phế quản khu trú, bóng tim to, xơ vữa ĐM, vơi hóa ĐM 9.6 Xquang ngực: VP P, bóng tim to 9.7 ProCalcitonin, Cấy đàm, cấy phân, Pro BNP (731 pg/ml) 10./ Chẩn đoán (+): TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN ICU 03 Xuất huyết não nghĩ tăng HA - VPBV/ CTSN - THA độ III nguy C theo JNC VII 11./ Điều trị 12./ Tiên lượng: - Gần: Nặng - Xa: Dè dặt TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC