BỆNH ÁN HẬU PHẨU I.HÀNH CHÁNH Họ và tên BN:NGUYỄN VĂN C Giới: NAM Tuổi:82 Dân tộc:Kinh Nghề nghiệp: hết tuổi lao động (trước đây làm ruộng) Địa chỉ: An cư,Ninh Kiều,Cần Thơ Ngày vào viện:19h00 ngày 14112012 II.CHUYÊN MÔN LDVV: Lơ mơ 1.Bệnh sử: Người nhà bệnh nhân khai,cách nhập viện 1 ngày bệnh nhân đi lại trong nhà chợt chân té (không rỏ cơ chế) sau té bệnh nhân tỉnh,không đau đầu,không nôn ói,ăn uống bình thường không ghi nhận bầm hay tổn thương phần mềm ở vùng đầu.Sau 12h bệnh nhân thấy đau đầu nhẹ kèm theo có nôn ói 1 lần,người nhà mua thuốc cho BN uống (không rỏ) không giảm,nhưng không nhập viện,đến cách nhập viện 4h bệnh nhân than nhức đầu nhiều hơn,nôn ói 5 lần nữa,kèm theo tri giác lơ mơ nhanh chóng,không ghi nhận yếu liệt chi,người nhà đưa bệnh nhân nhập viện BV thốt nốt,chẩn đoán chân thương sọ nãoTNSH chuyển BN đến BV đa khoa trung ương Cần Thơ. Tình trạng lúc NV: +Bệnh nhân lơ mơ GCS :12đ +Da niêm hồng +Sinh hiệu: M: 80 SpO2:97% HA:13080mmHg T:37,5 CN:60Kg NT:26lp +Thể trạng gầy +Than đau đầu nhiều,nôn 2 lần ra thức ăn +Không tổn thương phần mềm ở vùng đầu mặt +Yếu ½ người (T) +Đồng tử 2mm đều 2 bên PXAS (+) 2.Tiền sử: _Bản thân: Tăng huyết áp,HA max 180mmHg điều trị không rỏ loại thuốc,không liên tục _Gia đình:Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan _Xung quanh:Chưa gì lạ 3.Chẩn đoán lâm sàng: Chấn thương sọ não TNSH 4.Cận lâm sàng: a.Đề nghị: Công thức máu,Sinh hóa máu:Ure,Glucose,Creatinin,AST,ALT,Na,K,Ca,nồng độ cồn trong máu ECG,Xquang tim phổi thẳng,ECHO bụng TP,aPTT,Fibrinogen,Nhóm máu (ABO,Rh) MSCT Scan sọ 64 lát không cản quang b.Kết quả: +Công thức máu: HC:3.2 BC:10(N:66.6,L:10.2) TC:282 Hct:39 Hb:12.4 >>>Trong giới hạn bình thường +Sinh hóa: Ure:4 , Glucose:6 , Creatinin:100 Na:132 , K:3.3 , Ca: 1 >>>Trong giới hạn bình thường +TP:92 ,aPTT:34 , Fibrinogen:2.4 >>>Trong giới hạn bình thường +ECHO bụng:Chưa ghi nhận bệnh lý +X Quang tim phổi: >>>KL:Chưa ghi nhận bệnh lý +ECG:nhịp Xoang đều tần số 88lp,trục trung gian alpha:60 độ,Dày thất trái :SV2 + RV6 = 37mm,Block NT độ I +MSCT: Hình ảnh máu tụ DMC Trán –TD (P) + Dập não trán (P),chèn ép não thất bên và đây lệch đường giữa >5mm,bề dầy khối máu tụ trung bình>10mm 5.Chẩn đoán trước mổ: Máu tụ DMC Trán –TD (P) + Dập não trán (P) THA Bệnh nhân được chỉ định mổ cấp cứu lúc 19h00p ngày 14112012 >PPPT:Mở sọ lấy máu tụ >PPVC:Mê Nội khí quản Tường trình phẩu thuật: Bệnh nhân nằm ngữa,đầu nghiêng (T) Xác định vị trí cần mở sọ,gây tê,sát trùng Rạch da và cầm máu kỹ ,vào tới xương sọ,khoang bản sọ 6 lỗ cắt lấy bản sọ ra Thấy màng cứng dính vào xương sọ quá chặt,bóc kỹ tách ròi màng cứng và bản sọ,màng cứng rách 2 lỗ 1x2cm. Cắt màng cứng vào thấy có khối máu tụ khoảng 60ml ở thùy trán và thái dương.Dùng Pipolar đốt và cắt lấy từ từ khối máu tụ ra,cầm máu kỹ,nhét Spongel cầm máu. Cắt bản cân cơ thái dương vá vá màng cứng Kiểm tra kỹ không còn chảy máu,không đóng nắp sọ Đóng vết mỗ,gởi sọ lên ngân hàng mô ở HCM Chẩn đoán sau mỗ: Máu tụ DMC TránTD (P) + dập não trán (P)TNSH THA Thuốc sau mổ Natrichlorua 0.9% 2 chai Glucose 5% 2 chai TTM XL gp Bitazid 1g 2longày Metronidazole 500mg 2chaingày Tramadol 100mg 2Angày Manitol 20%125ml x4 TTM 6h Omez 40mg 1longày Diễn tiến hậu phẩu: Sau mổ bệnh nhân được thở máy. N1N3:Bệnh nhân mê ,GCS:5đ Đồng tử 2 bên 2,5mm đều,PXAS (+) Không khám được yếu liệt N4:Bệnh nhân mê:GCS 7đ Đồng tử 2 bên 2,5mm,PXAS (+) Không khám được yếu liệt Kết quả CT Scan chụp lại không ghi nhận máu tụ,đường giữa còn lệch 2,5mm
BỆNH ÁN HẬU PHẪU BỆNH ÁN HẬU PHẨU Nhận xét I.HÀNH CHÁNH -Họ tên BN:NGUYỄN VĂN C -Giới: NAM -Tuổi:82 -Dân tộc:Kinh -Nghề nghiệp: hết tuổi lao động (trước làm ruộng) -Địa chỉ: An cư,Ninh Kiều,Cần Thơ -Ngày vào viện:19h00 ngày 14/11/2012 II.CHUYÊN MÔN *LDVV: Lơ mơ 1.Bệnh sử: Người nhà bệnh nhân khai,cách nhập viện ngày bệnh nhân lại nhà chân té (không rỏ chế) sau té bệnh nhân tỉnh,không đau đầu,không nơn ói,ăn uống bình thường khơng ghi nhận bầm hay tổn thương phần mềm vùng đầu.Sau #12h bệnh nhân thấy đau đầu nhẹ kèm theo có nơn ói lần,người nhà mua thuốc cho BN uống (không rỏ) không giảm,nhưng không nhập viện,đến cách nhập viện #4h bệnh nhân than nhức đầu nhiều hơn,nơn ói lần nữa,kèm theo tri giác lơ mơ nhanh chóng,khơng ghi nhận yếu liệt chi,người nhà đưa bệnh nhân nhập viện BV nốt,chẩn đoán chân thương sọ não/TNSH chuyển BN đến BV đa khoa trung ương Cần Thơ -Tình trạng lúc NV: TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN HẬU PHẪU +Bệnh nhân lơ mơ GCS :12đ +Da niêm hồng +Sinh hiệu: M: 80 SpO2:97% HA:130/80mmHg T:37,5 CN:60Kg NT:26l/p +Thể trạng gầy +Than đau đầu nhiều,nôn lần thức ăn +Không tổn thương phần mềm vùng đầu mặt +Yếu ½ người (T) +Đồng tử 2mm bên PXAS (+) 2.Tiền sử: _Bản thân: Tăng huyết áp,HA max 180mmHg điều trị khơng rỏ loại thuốc,khơng liên tục _Gia đình:Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan _Xung quanh:Chưa lạ 3.Chẩn đoán lâm sàng: Chấn thương sọ não / TNSH 4.Cận lâm sàng: a.Đề nghị: -Cơng thức máu,Sinh hóa máu:Ure,Glucose,Creatinin,AST,ALT,Na,K,Ca,nồng độ cồn máu -ECG,Xquang tim phổi thẳng,ECHO bụng -TP,aPTT,Fibrinogen,Nhóm máu (ABO,Rh) -MSCT Scan sọ 64 lát không cản quang b.Kết quả: +Công thức máu: HC:3.2 BC:10(N:66.6,L:10.2) TC:282 Hct:39 Hb:12.4 >>>Trong giới hạn bình thường +Sinh hóa: TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN HẬU PHẪU Ure:4 , Glucose:6 , Creatinin:100 Na:132 , K:3.3 , Ca: >>>Trong giới hạn bình thường +TP:92 ,aPTT:34 , Fibrinogen:2.4 >>>Trong giới hạn bình thường +ECHO bụng:Chưa ghi nhận bệnh lý +X Quang tim phổi: >>>KL:Chưa ghi nhận bệnh lý +ECG:nhịp Xoang tần số 88l/p,trục trung gian alpha:60 độ,Dày thất trái :SV2 + RV6 = 37mm,Block NT độ I +MSCT: Hình ảnh máu tụ DMC Trán –TD (P) + Dập não trán (P),chèn ép não thất bên lệch đường >5mm,bề dầy khối máu tụ trung bình>10mm TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN HẬU PHẪU 5.Chẩn đoán trước mổ: -Máu tụ DMC Trán –TD (P) + Dập não trán (P) -THA Bệnh nhân định mổ cấp cứu lúc 19h00p ngày 14/11/2012 >PPPT:Mở sọ lấy máu tụ >PPVC:Mê Nội khí quản *Tường trình phẩu thuật: -Bệnh nhân nằm ngữa,đầu nghiêng (T) -Xác định vị trí cần mở sọ,gây tê,sát trùng -Rạch da cầm máu kỹ ,vào tới xương sọ,khoang sọ lỗ cắt lấy sọ -Thấy màng cứng dính vào xương sọ q chặt,bóc kỹ tách ròi màng cứng sọ,màng cứng rách lỗ #1x2cm -Cắt màng cứng vào thấy có khối máu tụ khoảng 60ml thùy trán thái dương.Dùng Pipolar đốt cắt lấy từ từ khối máu tụ ra,cầm máu kỹ,nhét Spongel cầm máu -Cắt cân thái dương vá vá màng cứng -Kiểm tra kỹ không cịn chảy máu,khơng đóng nắp sọ -Đóng vết mỗ,gởi sọ lên ngân hàng mơ HCM *Chẩn đốn sau mỗ: -Máu tụ DMC Trán-TD (P) + dập não trán (P)/TNSH -THA TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN HẬU PHẪU *Thuốc sau mổ Natrichlorua 0.9% chai Glucose 5% chai TTM XL g/p Bitazid 1g 2lo/ngày Metronidazole 500mg 2chai/ngày Tramadol 100mg 2A/ngày Manitol 20%125ml x4 TTM / 6h Omez 40mg 1lo/ngày *Diễn tiến hậu phẩu: Sau mổ bệnh nhân thở máy N1-N3:Bệnh nhân mê ,GCS:5đ Đồng tử bên 2,5mm đều,PXAS (+) Không khám yếu liệt N4:Bệnh nhân mê:GCS 7đ Đồng tử bên 2,5mm,PXAS (+) Không khám yếu liệt Kết CT Scan chụp lại khơng ghi nhận máu tụ,đường cịn lệch #2,5mm 6.Khám lâm sàng: HP ngày 5, 18/11/2012 lúc 22h00 a.Tông quát: Bệnh nhân mê GCS 7đ Da niêm hồng Sinh hiệu ổn M 82l/p HA: 120/70mmHg T 37, NT 24l/p SpO2 97% Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi sờ không chạm b.Khám thần kinh: -Bệnh mê GCS :7đ -Đồng tử 2,5mm bên PXAS (+) -Khuyết sọ Trán-TD (P) -Không khám yếu liệt c.Khám bụng: Bụng không chướng Nhu động ruột 24l/p (nghe 2p) Gõ vang TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN HẬU PHẪU Bụng mềm,gan lách sờ không chạm d.Khám tim: _Mõm tim liên sườn V đường trung địn (T) _Diện đập 2cm2,khơng ổ đập bất thường _Không âm thổi _Rung miu (-) Harzer (-) e.Khám quan khác Chưa ghi nhận bất thường f.Tóm tắt bệnh án: Bênh nhân nam 82 tuổi vào viện lơ mơ chẩn đốn sau mổ : Máu tụ DMC Trán-TD (P) + Dập não trán (P) HP ngày khám ghi nhận: -Bệnh nhân mê, GCS: 7đ -Đồng tử 2,5mm bên PXAS (+) -Khuyết sọ Trán – TD (P) -Không khám yếu liệt Kết luận:Hậu phẩu ngày sau mở sọ lấy máu tụ DMC : tình trạng nặng – diễn tiến tốt dần 7.Điều trị tiếp theo: a.Thuốc: Thở máy tiếp tục,cai máy Kháng sinh tiếp Giảm đau Bảo vệ niêm mạc dày Chụp CT Scan kiểm tra GCS giảm Chống co giật BN có co giật b.Theo dõi chăm sóc: -Chăm sóc vết mổ,thay băng rửa vết mỗ vơ trùng tuyệt đối ngày -Theo dõi tình trạng rỏ dịch vết mỗ -Xoay trở chống loét -Dinh dưỡng qua sonde dày 8.Tiên lượng: Gần: nặng TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN HẬU PHẪU -Bệnh nhân lớn tuổi,máu tụ lượng nhiều DMC có dập não kèm theo -Có bệnh ký tim mạch kết hợp -Hiện HP ngày BN thở máy,tuy nhiên GCS có tăng -Nguy viêm phổi thở máy,loét tỳ đè… Xa:nặng -Bệnh nhân lớn tuổi,có bệnh lý tim mạch kèm -Mặc dù CT lần không ghi nhận máu tụ đường lệch -Khả để lại di chứng cao -Viêm phổi thở máy kêt hợp làm tình trạng bệnh xáu 9.Dự phòng: -Xoay trở chống loét -Dinh dưỡng chống suy DD,thiếu đạm -Kháng sinh liều cao tĩnh mạch chống nguy viêm phổi thở máy -Chụp CT Scan sọ theo dõi tri giác xấu để theo dõi sát tình trạng chảy máu tái phát sau mổ 10.Nhận xét: -Tỷ lệ máu tụ DMC > so với màng cứng người già màng cứng dính sát vào xương sọ -Phẩu thuật có nhiều khó khăn có nhiều bệnh lý kết hợp a.Về chẩn đoán: Chẩn đoán trước sau mổ phù hợp hình ảnh CTScan thể xác b.Điều trị: Trên HA CT Scan máu tụ lượng nhiều đủ định mổ ,quyết định mổ BN thở máy chưa cai máy nguy viêm phổi thở máy cao Nhưng khơng mổ tình trạng chảy máu tiếp tục,tình trạng LS xấu tổn thương não nhiều khơng hồi phục BN tử vong Kết luận định mổ cc phù hợp BN BN lớn tuổi có bệnh lý tim mạch kết hợp TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN HẬU PHẪU TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC ... bên lệch đường >5mm,bề dầy khối máu tụ trung bình>10mm TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN HẬU PHẪU 5.Chẩn đoán trước mổ: -Máu tụ DMC Trán –TD (P) + Dập não trán (P) -THA Bệnh nhân định mổ cấp cứu lúc... ghi nhận bất thường f.Tóm tắt bệnh án: Bênh nhân nam 82 tuổi vào viện lơ mơ chẩn đoán sau mổ : Máu tụ DMC Trán-TD (P) + Dập não trán (P) HP ngày khám ghi nhận: -Bệnh nhân mê, GCS: 7đ -Đồng tử... sọ -Đóng vết mỗ,gởi sọ lên ngân hàng mơ HCM *Chẩn đoán sau mỗ: -Máu tụ DMC Trán-TD (P) + dập não trán (P)/TNSH -THA TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN HẬU PHẪU *Thuốc sau mổ Natrichlorua 0.9% chai Glucose