BỆNH ÁN NHI KHOA VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG BIẾN CHƯNG SUY HÔ HẤP NHẸ

BỆNH ÁN NHI KHOA KHOA HÔ HẤP A. PHẦN C NH Họ và tên bệnh nhân: CHẾ PHÚC THỊNH i i t nh Nam; Tu i tháng; D n t c inh Địa chỉ: Sơn Phú 2A, T n Thành, TX Ngã Bảy, Hậu Giang. Bố: Chế Vĩnh ha, trình đ : 912, nghề nghiệp: Buôn Bán Mẹ Chung Bé Nghĩa, trình đ : 1212, nghề nghiệp: Buôn Bán B. PHẦN CHUYÊN MÔN Ngày giờ nhập viện: 13h, 06092017 Lý do vào viện: Sốt + khò khè I BỆNH SỬ: + Cùng ngày nhập viện,Bé sốt nhẹ , sốt từng cơn,mỗi cơn cách nhau khoảng 2 3h, sau sốt bé có n lạnh, không co giật, không nôn ói kèm ho khan,khò khè nhiều, bú ít, quấy khóc, người nhà đưa bé đến khám bệnh tại bệnh viên Nhi đồng thành phố Cần Thơ + Bé tỉnh, quấy khóc. + Môi hồng. + Chi ấm, mạch quay rõ 2 bên + Sốt 37,5 đ C + Ho khò khè + Thở đều, co lõm ngực nhẹ, khò khè. + giọng khan + họng sạch + Tiêu tiểu bình thường + Sinh hiệu: Mạch: 128 lp, Nhiệt đ : 37,5 oC, Huyết áp: 8535, Nhịp thở: 40 lầnphút Cân nặng: 7,8kg, II DIỄN BIẾN BỆNH PHÒNG: Bé nằm viện 2 ngày + Ngày 1(692017): Bé tỉnh, môi hồng, chi ấm, mach quay rõ 2 bên, ho khò khè, thở co kéo, co lõm hõm ức nhẹ, sốt nhẹ 37,5 đ C, quấy khóc, bú ít,khàn giọng, tiêu tiểu bình thường. + Ngày 2(792017): Bé tỉnh, môi hồng, chi ấm, mach rõ, giảm ho đàm, thở đều, rút nhẹ hõm ức, khò khè, giảm sốt , bé ngoan ít quấy khóc, bú được, tiêu tiểu bình thường.

- Họ tên sinh viên : Đặng Thanh Điền - MSSV : 1253010096 - Lớp : Đại học Y đa khoa – Khố - Nhóm lâm sàng : 11A Điểm Nhận xét giảng viên BỆNH ÁN NHI KHOA KHOA HÔ HẤP A PHẦN C NH Họ tên bệnh nhân: CHẾ PHÚC THỊNH i i t nh Nam; Tu i tháng; D nt c inh Địa chỉ: Sơn Phú 2A, T n Thành, TX Ngã Bảy, Hậu Giang Bố: Chế Vĩnh ha, trình đ : 9/12, nghề nghiệp: Bn Bán Mẹ Chung Bé Nghĩa, trình đ : 12/12, nghề nghiệp: Bn Bán B PHẦN CHUN MƠN Ngày nhập viện: 13h, 06/09/2017 Lý vào viện: Sốt + khò khè I/ BỆNH SỬ: + Cùng ngày nhập viện,Bé sốt nhẹ , sốt cơn,mỗi cách khoảng 23h, sau sốt bé có n lạnh, khơng co giật, khơng nơn ói kèm ho khan,khị khè nhiều, bú ít, quấy khóc, người nhà đưa bé đến khám bệnh bệnh viên Nhi đồng thành phố Cần Thơ + Bé tỉnh, quấy khóc + Mơi hồng + Chi ấm, mạch quay rõ bên + Sốt 37,5 đ C + Ho khò khè + Thở đều, co lõm ngực nhẹ, khò khè + giọng khan + họng + Tiêu tiểu bình thường + Sinh hiệu: Mạch: 128 l/p, Nhiệt đ : 37,5 oC, Huyết áp: 85/35, Nhịp thở: 40 lần/phút Cân nặng: 7,8kg, II/ DIỄN BIẾN BỆNH PHÒNG: Bé nằm viện ngày + Ngày 1(6/9/2017): Bé tỉnh, môi hồng, chi ấm, mach quay rõ bên, ho khò khè, thở co kéo, co lõm hõm ức nhẹ, sốt nhẹ 37,5 đ C, quấy khóc, bú ít,khàn giọng, tiêu tiểu bình thường + Ngày 2(7/9/2017): Bé tỉnh, mơi hồng, chi ấm, mach rõ, giảm ho đàm, thở đều, rút nhẹ hõm ức, khò khè, giảm sốt , bé ngoan quấy khóc, bú được, tiêu tiểu bình thường III/ TIỀN SỬ: a) Bản thân:  Sản khoa: Con lần , PARA: 2002, thai 39 tuần - Trong trình mang thai: Mẹ bé sinh hoạt bình thường, khơng mắc bệnh gì, ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, tiêm ngừa đủ mũi VAT, mẹ khơng có thói quen hút thuốc hay uống rượu bia Trong thai kì mẹ tăng 20kg - Trong lúc sanh: thời gian chuyển 12 giờ, trư c sanh mẹ không sốt, thời gian vỡ ối đến lúc sanh giờ, bé sanh thường bệnh viện Phụ sản thành phố Cần Thơ - Sau sanh Bé khóc ngay, c n lúc sanh 3000 gram, đủ tháng, rốn rụng vào ngày 10, bé tiêu phân su 24 sau sanh, bé bú mẹ nửa sau sanh  Dinh dưỡng: - Bé bú hoàn toàn sữa mẹ tháng đầu - Trư c đợt bệnh này, bé ngày bú lần ( lần bú sữa mẹ + lần bú sữa công thức 60ml/lần), ăn cháo ngày lần, cháo tự nấu xay nhuyễn., lần chén cháo - Từ lúc bệnh Bé bú t, ăn cháo Bé bú mẹ ít, bú sữa cơng thức 30ml/lần, ăn < ½ chén cháo  Chủng ngừa: Bé tiêm ngừa đầy đủ, bé tiêm: Lao, Bại liệt, Bạch hầu- Ho gà- Uốn ván, VGSV B, Hib, Viêm não Nhật  Bệnh tật: Thiếu men G6PD  Phát triển: - Về thể chất: cân nặng: 7,8kg, chiều cao: 65cm - Về phát triển tâm vận đ ng: phù hợp v i tu i  Dị ứng: Bé không ghi nhận tiền dị ứng thuốc, thức ăn b) Tiên sử gia đình: Bé đứa 2trong gia đình Điều kiện kinh tế gia đinh há Trong nhà không mắc bệnh giống bé Cả nhà có thói quen ăn chín uống sơi Ba bé có thói quen hút thuốc lá, khơng hút thuốc bé c) Tiên sử xã hội: Xung quanh chưa ghi nhận bệnh lý tương tự bé IV/ TÌNH TRẠNG HIỆN TẠI: Bé nằm viện ngày thứ 2, bé giảm ho ,cịn khị khè, khơng sốt, thở đều, thở khơng co kéo, bé bú ít, quấy khóc, tiêu tiểu bình thường V/ KHÁM LÂM SÀNG: Lúc 19 giờ, ngày thứ nhập viện (ngày 8/09/2017) Khám tổng trạng:  Bé tỉnh, môi hồng, chi ấm, mach quay rõ, thóp phẳng, khơng dấu xuất huyết dư i da, hạch ngoại vi sờ không chạm, không phù, thở đều, co lõm ngực nhẹ, khò khè  Sinh hiệu: Mạch: 125 l/p, Nhiệt đ : 37.3o, Huyết áp: bé khóc khơng đo được, Nhịp thở: 42 lần/phút  Cân nặng: 7,8kg, chiều cao 65cm Cân nặng theo tu i bé khơng bị suy dinh dưỡng, chiều cao theo tu i gi i hạn trung bình h ti : Tim đều, Harzer (-), mỏm tim đập đường vú (T), KLS IV 1cm, T1 T2 đều, rõ, không âm th i bệnh lý h phổi: Thở đều, lồng ngực c n đối, di đ ng theo nhịp thở, co lõm nhẹ hõm ức, khơng u sẹo, khong tuần hồn bàng hệ, khơng dấu xuất huyết, ph i rale ngáy, rale ẩm bên đáy ph i h ng: Bụng cân đối, di đ ng theo nhịp thở, khơng tuần hồn bàng hệ, không dấu mạch, không dấu xuất huyết, gan lách không sờ chạm Khám c c quan kh c: Chưa ghi nhận bất thường VI TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhi nữ, tháng tu i, nhập viện lý do: sốt, khị khè Qua hỏi bệnh sử, tiền sử khám lâm sàng ghi nhận: - H i chứng nhiễm trùng: sốt nhẹ, quấy khóc, bú - Triệu chứng dấu hiệu đường hơ hấp:  Ho khan  Khàn giọng  Khị khè  Thở đều, co lõm ngực nhẹ  Ph i rale ngáy + ẩm bên đáy ph i - Tiền sử: Thiếu men G6PD VII CHẨ ĐOÁ V BIỆN LUẬN Chẩn đo n: - Chẩn đoán sơ b : Viêm ph i c ng đồng, suy hô hấp nhẹ , nghĩ vi khuẩn - Chẩn đoán ph n biệt: Viêm phế quản Viêm khí phế quản 2 Biện luận: - Nghĩ bé bị viêm ph i c ng đồng, bé có h i chứng nhiễm trùng triệu chứng dấu hiệu đường hơ hấp ho khan, khị khè, co lõm ngực nhẹ , ph i rale ẩm Trong thời gian tháng trư c nhập viện trẻ khơng có tiền sử nhập viện, hỗ trợ từ thiết bị y tế, nên nghĩ nhiều bé bị viêm ph i c ng đồng Đề nghị chup XQ ngực để khẳng định chẩn đốn Nghĩ ngun nh n vi khuẩn, triệu chứng bé không rầm r , sốt từ nhẹ -cao kèm h i chứng nhiễm trùng, trẻ dư i tu i thường xem viêm ph i vi khuẩn Đề nghị định lượng CRP hỗ trợ Nghĩ có biến chúng suy hơ hấp : co lõm ngực nhẹ , khò khè - Nghĩ bé bị viêm phế quản sốt khởi phát từ từ , kèm khị khè , ph i có rale ngáy, t nghĩ bé tháng tu i ( thường gặp bé < tháng tu i ) , bé yếu tố nguy - Nghĩ bé bị viêm khí phế quản bé có sốt nhẹ, ho khan , khàn giọng xảy sau dấu hiệu khởi phát bệnh., co lõm ngực nhẹ , ph i có rale ngáy.bé nằm trọng đ tu i dịch tể bệnh tháng đến tu i cần chụp X-Quang Ph i c thẳng để phân biệt VIII CẬN LÂM SÀNG: Cận s ng đề nghị: - CLS hỗ trợ chẩn đoán Chụp XQuang ngực thẳng (kts) c thẳng, CRP, cấy máu - CLS thường qui: T ng phân tích tế bào máu ngoại vi máy đếm laser Cận s ng đ c : - Công thức máu: ngày 06/09/2017 Tên xét nghi m Kết Hồng cầu 4.20 Hb 103 ↓ Hct 0.282↓ MCV 67↓ MCH 24.4↓ MCHC 364 Tiểu cầu 410↑ Bạch cầu 12.8 ↑ Trung tính 40.9 % BC ưa acid 0.5 BC ưa bazo 0.8 Mono 9.7 Lympho 48.1 Nh n xét: HB, Hct, MCV, MCH giảm nhẹ  theo dõi tình trạng thiếu máu Bạch cầu tăng  bé có tình trạng nhiễm trùng - XQuang ngực thẳng (kts): Hình ảnh thâm nhiễm đáy phổi Rốn phổi đậm Tăng sinh tuần hoàn phổi 1/3 phế trường KL: Viêm phổi - Đị ượng CRP (