BỆNH ÁN NỘI KHOA Nhận xét Lời Phê I PHẦN HÀNH CHÁNH: Họ và Tên: NGUYỄN MINH Q 3,5 tuổi Giới: NAM Dân tộc : Kinh Nghề nghiệp: còn nhỏ Địa chỉ : Phú Thạnh, Long Phú, Tam Bình, Vĩnh Long. Người thân liên lạc : chồng Hồ Văn D ( cùng địa chỉ ) Vào viện: lúc 03 giờ 15 phút ngày 27102012 II Phần Chuyên môn: 1. LDVV: Phù toàn thân 2 Bệnh sử: Bệnh 5 ngày Ngày 1+2: Sau khi uống thuốc 9 ngày (tự mua không rõ loại) điều trị ho, sổ mũi, đau họng mẹ bé phát hiện bé bị phù mi mắt, sau đó phù mặt. Ngày 3 bé than đau bụng âm ỉ vùng thượng vị, bụng báng, đi khám ở BV Liên Tâm – Chẩn đoán: phù do thuốc (dexa), uống thuốc nhưng không bớt Ngày 4 (thứ 6): Khám Nhi Đồng I, nghi bị thận, do không có bác sĩ nên hẹn thứ 2 đến khám. Tối ngày 4 bé ói nhiều lần, ăn vào là ói, khát nước, uống nhiều nước Sáng ngày 5 bé ói liên tục, mệt, phù toàn thân > Nhập viện Nhi Đồng II Trong quá trình bệnh bé không sốt, tiêu bình thường. Từ ngày 3 mẹ bé phát hiện bé tiểu ít, Nước tiểu màu vàng, hơi đục, để lâu có cặn màu trắng. Bé tăng 1 kg trong 5 ngày Tình trạng bé lúc nhập viện: Mạch: 115 lầnphút To: 37oC Nhịp thở:30 lần phút Huyết áp:8050 mmHg Diễn tiến từ lúc bé nhập viện đến lúc khám: Sau một ngày điều trị Prednisone bé bớt phù mặt và chân tay, còn báng bụng, nước tiểu 500 ml24h.Huyết áp 10060 mmHg, các ngày sau nước tiểu đều từ 500600 ml. Uritest có đạm niệu (+) 4 ngày đầu nhập viện. Ngày 5 đạm niệu (). Bé giảm 0,7 kg trong 5 ngày 3 TIỀN SỬ VI Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhi nam, 3,5 tuổi, nhập viện vì phù toàn thân. Bệnh 5 ngày. Phù mi mắt, mặt sau đó lan toàn thân Tiểu ít, nước tiểu vàng đục, cặn lắng màu trắng Uống nhiều nước Tăng 1kg trong vòng 5 ngày Đau bụng Ói sau khi ăn Không sốt Tiền căn: Nổi mề đay Viêm đường hô hấp trên cách 13 ngày Gia đình có cha và anh con bác từng bị phù lúc nhỏ XII Kết quả CLS: 1 CTM: 2710 Bình thường WBC (Kul) 23,6 410 NEU 22 (93%) 26.9 (3780%) LYM 1.38 (5,82%) 0.63.4 (1050%) MONO 0,18 (0,762%) 00.9 (012%) EOS 0,016 (0,066%) 00.7 (07%) BASO 0,084 (0,355%) 02 (02.5%) RBC (Mul) 6.2 3.95.8 HGB (g.dl) 16,2 12.516.0 Hct 47 3550 MCV (fL) 75,8 8392 MCH (pg) 26,1 2732 MCHC (gdl) 34,5 3235.6 RDW 10,3 11.614.8 PLT (Kul) 668 150400 MPV (fL) 4,6 0.099.9 2 Sinh hóa máu (27102007) CRP (