Bệnh án Nhi Y6 Hội chứng thận hư đơn thuần thứ phát sau Scholeinhenoch đáp ứng một phần với corticoid

1.Lý do vào viện: Tái khám scholein henoch. 2.Quá trình bệnh lí: Bệnh khởi phát cách ngày vào viện khoảng 3 tháng nay với triệu chứng nổi ban vùng cẳng chân, đùi và mông 2 bên. Ban đỏ, nổi gờ lên da,không đau, không ngứa, trẻ được bôi xanh methylene nhưng không có hiệu quả. Sau nổi ban 10 ngày bệnh nhân bắt đầu đau bụng kèm đau khớp. Đau toàn bụng, âm ỉ, liên tục, không có cơn trội, không liên quan đến ăn uống, không có tư thế giảm đau, đau làm bệnh nhân mất ngủ, đại tiện bình thường. Đau khớp gối, háng 2 bên đồng thời, đau không kèm sưng nóng đỏ,không giới hạn hoạt động. Sau 3 ngày thì đau 2 khớp khuỷu với tính chất tương tự. Trẻ không phù, không sốt, nước tiểu vàng trong, có bọt.

Khoa Nhi Thần kinh- Thận tiết

niệu

BỆNH ÁN GIAO BAN

I.Phần hành chính:

1.Họ và tên: CAO THỊ ***

II.Bệnh sử:

1.Lý do vào viện: Tái khám scholein henoch.

2.Quá trình bệnh lí:

Bệnh khởi phát cách ngày vào viện khoảng 3 tháng nay với

triệu chứng nổi ban vùng cẳng chân, đùi và mông 2 bên Ban

đỏ, nổi gờ lên da,không đau, không ngứa, trẻ được bôi xanh methylene nhưng không có hiệu quả Sau nổi ban 10 ngày

bệnh nhân bắt đầu đau bụng kèm đau khớp Đau toàn bụng,

âm ỉ, liên tục, không có cơn trội, không liên quan đến ăn uống, không có tư thế giảm đau, đau làm bệnh nhân mất ngủ, đại

tiện bình thường Đau khớp gối, háng 2 bên đồng thời, đau

không kèm sưng nóng đỏ,không giới hạn hoạt động Sau 3

ngày thì đau 2 khớp khuỷu với tính chất tương tự Trẻ không phù, không sốt, nước tiểu vàng trong, có bọt

Tình trạng đau bụng, đau khớp kéo dài 6 ngày, không điều trị

gì ở nhà, không đỡ nên trẻ được đưa vào viện Sau vào viện trẻ được chẩn đoán là viêm thận scholein- henoch, Trẻ điều trị với prednisolone 5mg/ viên x12 viên/ ngày x 30 ngày.Sau nhập viện 2 ngày thì ban lặn (diễn tiến ban: đỏ => tím =>

bong vảy để lại vết thâm trên da) , 10 ngày thì hết đau khớp, hết đau bụng Sau 20 ngày điều trị trẻ tăng 4 cân (32 => 36 kg), ăn nhiều, ra viện điều trị tại nhà

Sau 10 ngày ra viện, trẻ tái khám, xét nghiệm protein niệu 5g/l nên nhập viện lại.

protein niệu 4,5 g/l

pro/creatinine niệu 428 mg/ mcmol

albumin máu 37,6 g/l.

Điều trị với prednisolone 15 viên/ ngày x 13 ngày

Ednyl 5mg/ ngày x 13 ngày

Sau 10 ngày điều trị, protein giảm trong 3 ngày liên tục (có giá trị như sau: 0,49/0.07 /0.11 g/l ) => ra viện

● Điều trị ngoại trú với:

Prednisolone 5mg, 180 viên: 12 viên/ ngày x 15 ngày (sáng 7 viên, chiều 5 viên)

Tuy nhiên trẻ chỉ uống 7 viên vào buổi sáng, sau 25 ngày thì hết thuốc, trẻ được đưa đi khám tại bệnh viện trung ương

Huế

Ghi nhận lúc vào viện:

● Trẻ tỉnh

● Mặt tròn như mặt trăng

● Da niêm mạc hồng

● Không phù

● Không nổi ban trên da

● Tim nghe đều rõ

Chẩn đoán lúc vào viện: TD Viêm thận Scholein

Henoch

Chỉ định xét nghiệm: CTM, albumin, cholesterol,

ure, creatinine máu,điện giải đồ, định lượng protein niệu, creatinine niệu, siêu âm thận tiết niệu

III Tiền sử:

1 Tiền sử bản thân:

Con thứ 1, sinh thường, đủ tháng, cân nặng lúc sinh 2.1kg

TS bệnh tật:

● Không có tiền sử đái máu trước đây

● Không có tiền sử phù trước đây

● Không có tiên sử viêm da

● Trước đây chưa được chẩn đoán các bệnh miễn dịch hệ thống

● Chưa có kinh nguyệt

● Chưa phát hiện dị ứng thuốc hay thức ăn

● Phát triển tinh thần và thể chất bình thường

● Tiêm chủng đầy đủ

2 Tiền sử gia đình:

Chưa phát hiện bệnh lý liên quan

IV: Thăm khám hiện tại:

- Không có ban, không xuất huyết dưới da

- Da vùng cẳng chân đùi có sẹo thâm.

- Hạch ngoại biên không sờ thấy

2 Cơ quan:

a Thận – tiết niệu:

- Trẻ không tiểu buốt, không tiểu rắt

- Không đau vùng thắt lưng

- Nước tiểu màu vàng đục ,nhiều bọt, có cặn lắng màu trắng, lắc không tan, lượng khoảng 1,5 lít/24h

- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

Mạch: 65 lần/phút Nhiệt: 37 o C

Huyết áp: 110/70 mmHg

Nhịp thở: 23 lần/phút Cân nặng: 36 kg

b Hô hấp:

• Trẻ không, không khó thở.

• Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở

• Phổi thông khí rõ, chưa nghe rale

c Tuần hoàn:

• Trẻ không đau ngực, không hồi hộp, đánh trống ngực

• Mỏm tim đập trên gian sườn 5 đường trung đòn trái

• Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ

• Chưa nghe tiếng tim bệnh lý

d Tiêu hóa:

• Trẻ ăn được, không đau bụng, không buồn nôn, không nôn

• Đại tiện 1 lần/ngày, phân vàng đặc

• Bụng mềm, di động theo nhịp thở

• Phản ứng thành bụng (-)

• Gan, lách không sờ thấy

e Thần kinh:

• Không đau đầu, không co giật.

• Không yếu liệt

• Cứng cổ (-)

f Cơ xương khớp:

• Không đau khớp, không biến dạng khớp

• Không đau cơ

• Các khớp hoạt đông trong giới hạn bình thường

g Các cơ quan khác:

▪ Tai mũi họng: không đau tai, không chảy dịch ở tai, không chảy nước mũi, họng không sưng đỏ, hai

Amydal bình thường

▪ Mắt: Nhìn rõ, không đau mắt

3 Sinh hóa máu:

Xét nghiệm tế bào vi trùng nước tiểu:

7 Siêu âm bụng: (29/11/2018)

Không thấy dịch ổ bụng

Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

VI TÓM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐOÁN :

1.Tóm tắt:

Bệnh nhi nữ 10 tuổi vào viện tái khám schonlein

henoch Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng

chúng em rút ra các hội chứng và dấu chứng sau:

a Dấu chứng ban xuất huyết dạng sẩn

Nổi ban vùng cẳng chân, đùi và mông 2 bên Ban đỏ, nổi gờ lên da,không đau, không ngứa

b Hội chứng nước tiểu

Nước tiểu màu vàng đục ,nhiều bọt, có cặn lắng màu trắng, lắc không tan, lượng khoảng 1,5 lít/24h

CLS: TPU 0,41g/l

Creatinine niệu 1071 umol/l

Tỉ pro/cre niệu 382 g/umol

● C Dấu chứng Cushing do thuốc

- Mặt tròn như mặt trăng,rậm lông mày

- Có ria mép, da mặt mỏng

- Trẻ tăng cân khoảng 4kg

- D Dấu chứng có giá trị

- Cholesterol (mmol/L) 5,96 mmol/L

+ Protein niệu > 0.3g/24h hoặc đái máu > 2+, trụ hồng cầu

 Chẩn đoán : tiêu chuẩn chính + >= 1 tiêu chuẩn phụ

● Vậy trẻ 1 tiêu chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn phụ đủ chẩn đoán schonlein henoch

- Về hội chứng thận hư, ở bệnh nhân hiện tại có tỷ pro/cre niệu 318 mg/mmol > 200 mg/mmol nghĩ đến hội chứng

thận hư, Albumin máu (g/L) 32 g/L nên không đủ tiêu

chuẩn chẩn đoán tuy nhiên hiện tại bệnh nhân đang điều trị với pred liều tấn công nên khả năng ảnh hướng đến kết quả albumin máu em vẫn hướng đến chẩn đoán hội chứng thận

hư trên bệnh nhân Kèm theo có Cholesterol (mmol/L)

5,96 mmol/L gợi ý cho chẩn đoán.

- Trên bệnh nhân không có đái máu đại thể, không có tăng

huyết áp, không có phù nên là hội chứng thận hư đơn thuần tuy nhiên cần phải làm 10TSNT để đánh giá khả năng thận viêm kết hợp trên bệnh nhân.

● Về nguyên nhân gây ra hội chứng thận hư, em nghĩ

nhiều đến HCTH thứ phát sau Schonlein henoch vì tổn thương thận xuất hiện sau khi được chẩn đoán Schonlein henoch

● Về điều trị : tại quảng bình chẩn đoán là viêm thận

scholein henoch và được điều trị với prednisolon

( 2mg/kg/d trong 6 tuần ) nhưng ghi nhận protein

niệu + dưới 50% protein trước điều trị nên hội chứng thận hư ở bệnh nhân là đáp ứng một phần với

corticoid

● Sau đó do bệnh nhân uống thuốc không đủ liều chỉ

7v trong 25d Nên hiện tại nhóm em nghĩ nên điều trị lại tấn công với prednisolon x 12v/d trong 6 tuần rồi đánh giá lại

● Bệnh nhân này không có chỉ định sinh thiết thận vì

đáp ứng một phần chưa đề kháng hoặc phụ thuộc

corticoid Chưa có THA đái máu đại thể hoặc suy

thận.Cần điều trị và theo dõi thêm

● Cushing : bệnh nhân sử dụng prednisolon dài ngày

liều cao rồi xuất hiện mặt tròn như mặt trăng, da mặt mỏng, rậm lông, có ria mép, bệnh nhân có tăng câ n 4kg/20d nên nghĩ đến cushing ở bệnh nhân do thuốc Bệnh nhân cần phải

● Hiện tại trên bệnh nhân chưa thấy các biến chứng

khác như suy thượng thận, suy thận, nhiễm trùng, tắc mạch, … Tuy có tăng bạch cầu không kèm biểu hiện nhiễm trùng nên nghĩ đến tác dụng phụ của

prednisolone

VII ĐIỀU TRỊ:

▪ Nghỉ ngơi, hạn chế vận động

▪ Chế độ ăn bổ sung protid

▪ Điều trị tấn công với :

Prednisolon 5mg x 12 viên/ ngày trong vòng 1 tháng

Theo dõi : nước tiểu, cân nặng, phù, protein niệu, huyết áp

VIII TIÊN LƯỢNG:

1.Gần: Dè dặt

Bệnh nhân đáp ứng một phần với điều trị

Tự uống thuốc không đủ liều

2 Xa: Dè dặt

Đã điều trị prednisolone kéo dài 3 tháng có biến chứng cushing do thuốc

● Ở bệnh nhân này chẩn đoán hội chứng thận hư hay

viêm thận do scholein henoch

● Bệnh nhân trước đó không tuân thủ điều trị trong giai đoạn tấn công Hiện tại cần điều trị như thế nào

● Điều trị corticoid ở bệnh nhân có lúc 15v > liều tối đa tại sao ?

● Nếu bệnh nhân có tác dụng phụ corticoid thì chuyển

sang điều trị như thế ?