Bệnh án hen phế quản cấp mức độ nặng ở trẻ em Y6

Lý do vào viện: Thở mệt Quá trình bệnh lý: Sáng ngày hôm trước trẻ bắt đầu có ho và sổ mũi, không sốt; bố có ra ngoài tiệm thuốc mua thuốc về cho trẻ uống sáng hôm đó nhưng không đỡ. Cả sáng đó trẻ không có tiếp xúc với gì dị nguyên cũng như không hít phải dị vật gì. Đến trưa hôm đó trẻ bắt đầu có thở mệt và đau bụng; nôn 1 lần sau ho ra thức ăn bữa sáng nhưng không có đi cầu. Đến chiều thấy trẻ vẫn còn thở mệt nên bố đã chở đến bác sĩ tư khám được chẩn đoán viêm phế quản, và cho thuốc không rõ loại về nhà dùng. Trẻ được uống 2 liều lúc chiều 4h và tối 9h nhưng vẫn không đỡ; tối đó trẻ mệt nên cũng ăn ít. Đến khuya hôm đó khi trẻ đã đi ngủ được 1 lúc thì bố mẹ thấy trẻ thở mệt nhiều hơn, gọi trẻ dậy được 1 lúc vẫn không thấy đỡ, vã mồ hôi nhiều nên đã đưa trẻ đến khoa cấp cứu bệnh viện Trung Ương Huế

*BỆNH ÁN GIAO BANKHOA CẤP CỨU

* HÀNH CHÍNH

1 Họ và tên: NGUYỄN VĂN ***

2 Giới tính: Nam3 Tuổi: 59 tháng

4 Địa chỉ: Phú Nhuận – thành phố Huế

5 Ngày vào viện: 2h10’ 26/11/201*

6 Ngày làm bệnh án: 27/11/201*

không có đi cầu Đến chiều thấy trẻ vẫn còn thở mệt nên bố đã chở đến bác sĩ tư khám được chẩn đoán viêm phế quản, và cho thuốc không rõ loại về nhà dùng Trẻ được uống 2 liều lúc chiều 4h và tối 9h nhưng vẫn không đỡ; tối đó trẻ mệt nên cũng ăn ít Đến khuya hôm đó khi trẻ đã đi ngủ được 1 lúc thì bố mẹ thấy trẻ thở mệt nhiều hơn, gọi trẻ dậy được 1 lúc vẫn không thấy đỡ, vã mồ hôi nhiều nên đã đưa trẻ đến khoa cấp cứu bệnh viện Trung Ương Huế

*Ghi nhận lúc vào viện (2h10’ 26/11)

*Tim đều rõ, mạch quay rõ

*Bụng mềm, gan lách không sờ thấy

Chẩn đoán : cơn hen phế quản cấp mức độ nặng

* Xử trí tại bệnh phòng

*Nằm ngữa đầu cao 30o

*Thở Oxy qua ngạnh mũi 2l/phút

*Ventolin 2.5mg/2.5ml x 01 tép x 3 thở khí dung (2h10’; 2h30’, 2h50’)

*Dung dịch Glucose 10% x 500ml Dung dịch NaCl 10% x 9ml

Dung dịch KCl 10% x 7ml Dung dịch CaCl2 10% x 4ml

Truyền tĩnh mạch tốc độ XXI giọt/phút

*MethylPrednisolon x 25mg x 2 tiêm tĩnh mạch chậm (2h-8h)

*Đánh giá lại sau 1 giờ (vào 3h10’ 26/11)

-> trẻ được cho tiếp Ventolin 2.5mg/2.5ml x 2 tép thở khí dung 7h30) chia 2

- Tiền sử nuôi dưỡng: trẻ bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu Trẻ tháng nào cũng lên cân

- Môi trường sống: nhà trẻ không có nuôi chó mèo

Gia đình:

Bố mẹ, em gái chưa có tiền sử mắc bệnh hen hay dị ứng

* Thăm khám hiện tại (14h 26/11)

- Nói được cả câu

- Da, niêm mạc hồng; không nổi ban, không tím môi

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Không sờ thấy hạch góc hàm 2 bên

* Hô hấp (khi tháo ngạnh mũi)

*Ho giọng đàm, thở mệt, có nghe tiếng khò khè nhẹ

*Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở

*Gồng bụng thì thở ra, không rút lõm lồng ngực, không có dấu gắng sức

*Gõ trong 2 phổi

*Phổi thông khí rõ, nghe rale rít, rale ngáy 2 phế trường

*Thời điểm khi trẻ vừa thở xong khí dung: trẻ đỡ

gồng bụng thì thở ra hơn, phổi thông khí rõ, ran rít ran giảm nhiều

* Các cơ quan khác

Tim mạch:

 Mạch quay bắt rõ

Mỏm tim đập ở gian sườn 5 đường trung đòn

Tim đều rõ, T1 T2 đều rõ

Chưa nghe tiếng tim bệnh lý

Tiêu hóa:

Trẻ ăn cháo được, không nôn, chưa đi cầu

Bụng mềm, gan lách không sờ thấy

Thận-tiết niệu:

Tiểu thường, không buốt rắt

Nước tiểu vàng trong

Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

-Không đau cơ, không cứng khớp

-Các khớp hoạt động trong giới hạn bình thường

Tai mũi họng mắt:

-Họng không đỏ, 2 amydale không sưng đỏ

-Không đau tai, không chảy dịch tai

-Mắt không đỏ, không chảy dịch

* Cận lâm sàng

26/11Giá trị bình thường Đơn vị

RBC4.554-5.8M/uLHGB12(M:13-17, F: 12-16.5) g/dLHCT34.234-51%MCV75.285-95fLMCH26.428-32PgMCHC35.132-36g/dLWBC11.904-10K/uLNEU%64.340-80%LYM%24.610-50%

PLT382150-450K/uL

* Sinh hóa máu

Định lượng Glucose

5.9NL: 5.9; SS:2.2-

*Tóm tắt – biện luận – chẩn đoán

-Phổi giảm thông khí Nghe ran rít ran ngáy khắp 2 phế trường

Hội chứng suy hô hấp cấp mức độ nặng:

-Tím môi; trẻ nói được từng từ

Chẩn đoán sơ bộ: cơn hen phế quản cấp mức độ nặng

* Biện luận

 Tiếp cận trẻ khó thở:

Đứng trước 1 đứa trẻ gần 5 tuổi vào viện có hội chứng tắc nghẽn đường thở nhỏ và hội chứng suy hô hấp cấp mức độ nặng; thì có các hướng chẩn đoán sau:

-Cơn hen phế quản cấp

*Về chẩn đoán viêm phổi

Trẻ có viêm long đường hô hấp trên trước đó, có thở nhanh, kèm ran rít ran ngáy khắp 2 phổi nên chẩn đoán viêm phổi không điển hình được đặt ra:

Theo bộ y tế về chẩn đoán viêm phổi không điển hình ở trẻ nhỏ:

* Về dị vật đường thở

Thông thường, nếu trẻ bị sặc dị vật thì sẽ tiến triển qua 3 giai đoạn với các triệu chứng khác nhau đó là:

*Giai đoạn 1: xâm nhập

*Giai đoạn 2: không triệu chứng*Giai đoạn 3: biến chứng

Và triệu chứng sẽ thay đổi tùy vào loại dị vật, kích cỡ và vị trí của dị vật trên đường hô hấp Và thường nếu có vào thời điểm nhập viện trẻ sẽ có những dấu hiệu và triệu chứng hô hấp không đặc thù như ho, thở sò sè, thở rít, khó thở, tím tái, rút lõm lồng ngực ….

Ở trẻ này khai thác không có tiền sử hít phải dị vật, rõ hơn là không có giai đoạn hội chứng xâm nhập trước đó như ho rũ rượi, sặc 1 tràng dài, khạc, ngạt thở, tím tái; không có viêm phổi tái diễn nên em không nghĩ đến khả năng này

*Phản vệ

Chẩn đoán phản vệ khi thỏa 1 trong 3 tiêu chuẩn:

1.Xuất hiện đột ngột (trong vài phút đến vài giờ) các triệu chứng ở da, niêm mạc (ban đỏ, ngứa, phù môi - lưỡi - vùng hầu họng) và có ít nhất 1 trong 2 triệu chứng sau:

a)Triệu chứng hô hấp (khó thở, khò khè, ho, giảm oxy máu)

b)Tụt HA hoặc các hậu quả: ngất, giảm trương lực cơ, đại tiểu tiện không tự chủ.

2.2 Xuất hiện đột ngột (vài phút – vài giờ) 2 trong 4 triệu chứng sau đây khi người bệnh tiếp xúc với chất có thể là dị nguyên hoặc các yếu tố gây phản vệ khác:

a)Các triệu chứng ở da, niêm mạc: mẩn ngứa, nóng bừng, phù nề môi lưỡi

b)Các triệu trứng hô hấp: khó thở, khò khè, thở rít…

c)Tụt HA hoặc các hậu quả của tụt HA.

d)Các triệu chứng tiêu hóa liên tục (nôn, đau bụng)

3.Tụt huyết áp xuất hiện vài phút đến vài giờ sau khi tiếp xúc với 1 dị nguyên mà người bệnh đã từng bị dị ứng.

a)Trẻ em: ↓ ít nhất 30% HA tâm thu hoặc ↓HA tâm thu so với tuổi.

b)Người lớn: HA tâm thu < 90mmHg hoặc ↓30% giá trị HA tâm thu.

*Các nguyên nhân tim mạch

Trẻ không có tiền sử gợi ý bệnh tim

mạch trước đây, các triệu chứng gợi ý suy tim như phù, tiểu ít, gan to cũng không có trên bệnh nhi này Ngoài ra khi thăm khám lâm sàng thì các dấu hiệu thực thể bất thường tại tim như mỏm tim đập lệch, tim đập mạnh,

tiếng thổi… cũng không thấy nên

nguyên nhân về các bệnh lý tim mạch gây khó thở trên bệnh nhi này em

cũng không nghĩ đến

* chẩn đoán hen phế quản

Tiêu chuẩn chẩn đoán hen ở trẻ dưới 5 tuổi:1 Khò khè +/- ho tái đi tái lại

2 Hội chứng tắc nghẽn đường thở: lâm sàng có ran rít, ran ngáy (+/- dao động xung ký)

3 Có đáp ứng thuốc giãn phế quản và/hoặc đáp ứng với điều trị thử (4-8 tuần) và xấu đi khi ngưng thuốc

4 Có tiền sử bản thân/gia đình dị ứng +/- yếu tố khởi phát

5 Đã loại trừ các nguyên nhân gây khò khè khác

Ở trẻ này đã thỏa 3/5 các tiêu chuẩn nên gợi ý nhiều đến chẩn đoán hen trên trẻ này

*Chẩn đoán mức độ nặng cơn hen

*Biện luận xử trí cấp cứu

Ở trẻ này khi vào khoa cấp cứu được chẩn đoán cơn hen phế quản mức độ nặng và được xử trí:

*Nằm ngữa đầu cao 30o

*Thở Oxy qua ngạnh mũi 2l/phút

*Ventolin 2.5mg/2.5ml x 01 tép x 3 thở khí dung (2h10’; 2h30’, 2h50’)

*Dung dịch Glucose 10% x 500ml Dung dịch NaCl 10% x 9ml

Dung dịch KCl 10% x 7ml Dung dịch CaCl2 10% x 4ml

Truyền tĩnh mạch tốc độ XXI giọt/phút

*MethylPrednisolon x 25mg x 2 tiêm tĩnh mạch chậm (2h-8h)

* Biện luận xử trí cấp cứu

không đồng ý lắm với cách xử trí tại khoa là không sử dụng phối hợp với Ipratropium ngay từ đầu trên trẻ được chẩn đoán cơn hen cấp nặng; vì theo ghi nhận thấy rằng sẽ tốt hơn nếu dùng khí dung Ipratropium kết hợp với thuốc giãn phế quản β2 ngay khi được chẩn đoán; việc chỉ sử dụng Salbutamol đơn độc vậy thì hiệu quả đáp ứng sẽ kém hơn và còn làm ảnh hưởng đến việc đánh giá lại sau đó 1 giờ

hoàn toàn thì tại khoa vẫn chỉ dùng tiếp đơn độc Salbutamol 2.5mg/2.5ml x 2 tép cách 4 giờ chứ vẫn không phối hợp như trên phác đồ xử trí

* Biện luận điều trị tại khoa

Về truyền dịch Glucose và điện giải cho bệnh nhân: trẻ bệnh nặng cần phải nhập viện tại khoa cấp cứu, khả năng sẽ giảm ăn uống nên việc

truyền lúc xử trí với mục đích nuôi dưỡng dự phòng tại khoa là hợp lý

Ngoài ra, trên trẻ này trên lâm sàng không có hội chứng nhiễm trùng (không sốt, bạch cầu không tăng, CRP không tăng) nên việc tại khoa khi hội chẩn đã chẩn đoán hen bội nhiễm để điều trị

kháng sinh Ceftriaxone là không đúng

* Chẩn đoán ngoài cơn

Chẩn đoán: hen dai dẳng mức độ nhẹ

Chỉ định điều trị duy trì

*Thuốc lựa chọn điều trị duy trì

* Dấu chứng rối loạn điện giải

này chỉ mới giảm nhẹ chưa ảnh hưởng đến lâm sàng của trẻ; có thể do trẻ ăn uống kém cả tối nay kèm vã mồ hôi nhiều khi khó thở nên đã ảnh

có khả năng do trẻ đang được dùng Salbutamol,

K+ đi vào nội bào

* Chẩn đoán cuối cùng

Chẩn đoán trong cơn: cơn hen phế quản cấp mức

độ nặng

Chẩn đoán ngoài cơn: hen phế quản dai dẳng mức

độ nhẹ

* Điều trị

 Nguyên tắc điều trị:

- Điều trị ổn định cơn hen cấp

- Điều trị duy trì cho trẻ

- Đảm bảo dinh dưỡng cho trẻ

Dung dịch KCl 10% 7ml Dung dịch CaCl2 10% 4ml

Truyền tĩnh mạch tốc độ XX giọt/phút

* Câu hỏi thắc mắc

hấp nặng mà việc phân biệt giữa cơn hen cấp và viêm phổi nặng vẫn chưa được rõ ràng thì sẽ xử trí như thế nào?

tiện gì mà sao tại khoa cấp cứu xử trí vẫn không sử dụng?

ứng với thuốc giãn phế quản không hoàn toàn trên đứa trẻ này?