Bệnh án sơ sinh Y6 Nhiễm trùng sơ sinh sớm, viêm phổi sơ sinh, vàng da bệnh lý

Lí do vào viện: thở nhanh gắng sức Quá trình bệnh sử: Trẻ sinh non tháng 36w3d, sinh mổ vì mẹ vết mổ cũ 2 lần, đau tại vết mổ cũ, có nguy cơ vỡ tử cung nên được chỉ định mổ lấy thai. Sau sinh khóc ngay, trương lực cơ khá, APGAR 1’8đ, 5’9đ., 2h sau sinh thở nhanh gắng sức, rút lõm lồng ngực nên chuyển nhi sơ sinh.

KHOA SƠ SINH BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

BỆNH ÁN SƠ

SINH

I PHẦN HÀNH CHÍNH:

1 Họ và tên trẻ: CB PHẠM THỊ ***

2 Giới: Nữ

3 Địa chỉ: Hương Thủy – Huế

4 Giờ sinh: 10h ngày 20/11

5 Nơi sinh: khoa sản bệnh viện ***

6 Ngày giờ vào khoa sơ sinh:14h ngày 20/11

7 Lý do vào khoa sơ sinh: thở nhanh gắng sức

8 Ngày làm bệnh án: 27/11

II TIỀN SỬ:

• Tiền sử mẹ và gia đình:

• a.Trước khi mang thai lần này:

• Mẹ không có tiền sử THA, Basedow, ĐTĐ, SLE, bệnh tim mạch, suy giáp.

• Không có tiền sử bệnh lý ngoại khoa.

• PARA: 2002, vết mổ cũ 2 lần.

• Chu kì kinh nguyệt đều, 30 ngày.

• b Tình hình mang thai lần này:

• Dự sinh: 15/12/2018

• Sinh lần thứ 3, trẻ 36w3d

• Quá trình mang thai:

• + 3 tháng đầu: mẹ không sốt, phát ban, không có sử dụng thuốc, không tiếp xúc chất phóng xạ

• + 3 tháng giữa: không mắc ĐTĐ, THA, Basedow, không phù

• + 3 tháng cuối: mẹ không bị viêm âm đạo, không tiểu buốt, tiểu rắt, không

đi cầu phân lỏng 1 tuần trước sinh

• Không có ối vỡ non, không có ối vỡ sớm

• Mẹ không sốt trước trong và sau sinh

• Dùng cortisteroid từ tuần thứ 28

• Sau sinh mẹ sốt 3 ngày

II TIỀN SỬ:

1 Lí do vào viện: thở nhanh gắng sức

2 Quá trình bệnh sử:

- Trẻ sinh non tháng 36w3d, sinh mổ vì mẹ vết mổ cũ 2 lần, đau tại vết mổ cũ, có nguy cơ vỡ tử cung nên

được chỉ định mổ lấy thai.

- Sau sinh khóc ngay, trương lực cơ khá, APGAR

1’/8đ, 5’/9đ., 2h sau sinh thở nhanh gắng sức, rút lõm lồng ngực nên chuyển nhi sơ sinh.

III BỆNH SỬ:

• GHI NHẬN VÀO ĐƠN NGUYÊN SƠ SINH: 4 giờ đầu sau sinh

• - Trẻ tỉnh, hơi kích thích

• - Da đỏ, nhìn thấy mạch máu

• - Thóp trước phẳng, trương lực cơ không giảm

• - Mạch cánh tay rõ, refill <3s

• - Tim đều T1, T2 nghe rõ

• - Thở đều nhanh, rút lõm lồng ngực rõ, co kéo gian sườn, lồng ngực gồ, phập phồng cánh

mũi (+), phổi thông khí rõ chưa nghe rale.

• - Bụng mềm, chưa đi phân su, có hậu môn

• - Chưa đi tiểu

• Chẩn đoán: Suy hô hấp/ TD nhiễm trùng sơ sinh sớm/ sơ sinh đẻ non 36 tuần

• Xử trí:

• Nằm đầu cao 30 o

• Thở oxy qua ngạnh mũi 0,5l/ph

• Xét nghiệm chỉ định: CTM, glucose máu, SA tim, XQ phổi tại giường

Mạch: 160 lần/phút Nhiệt: 37,5 C

TST: 90 lần/phút Cân nặng: 2700 gram

Chiều dài:50 cm Vòng đầu: 35cm

III BỆNH SỬ:

Toàn thân Hô hấp Cận lâm sàng Xử trí Điều trị cụ

thể19h – 20/11 Trẻ kém linh

hoạt

Thở nhanh 90l/ph, rút lõm lồng ngực rõ,co kéo gian sườn, phập phồng cánh mũi, SpO2 / O2 97%

Tiếp tục cho thở oxy 0,5l/ph.

-Ceftriaxone 1g/lọ-TMC (10h-20h ) -Netimycin 150mg/ ống Tiêm TMC (10h)

-Ampicilline 1g/lọ TMC (10h-22h) -Vitamin K1 1mg tiêm TMC lúc 10h -Hỗn hợp dung dịch Glucose 10%, NaCl 10%, KCl 10%, Calciglucona

te truyền tĩnh mạch

6h - 21/11 Da môi tím Trẻ thở

nhanh, gắng sức, SpO240- 50%

Hút đờm dãi nhưng không cải thiện nên đặt NKQ thở máy.

9h – 21/11 Da môi tím Không cải

thiện

XQ phổi ghi nhận bệnh màng trong

độ 2,3

Bơm surfactant (curosurf

120mg/lọ x 3 lọ) bơm qua NKQ, không hút NKQ trong 6 đầu sau bơm  sau bơm SpO2> 95%

Toàn thân Hô hấp Cận lâm sàng Xử trí Điều trị cụ

thể12h – 21/11 Da môi tím SpO2 giảm

<90%, trẻ tụt NKQ, nhận thấy trẻ tự thở được nên cho trẻ thở không xâm nhập Sau 10ph, trẻ da môi hồng, trẻ thở nhanh 70l/ph, RLLN (+), gắng sức vừa, phổi thông khí rõ

Kết quả tỷ prothrombin 8% nên được chỉ định lasix 20mg/ống x 3mg tiêm TMC sau đó truyền Plasma tươi đông lạnh đồng nhóm.

chỉ định thở máy không xâm nhập.

FiO2 65%, Ti:Te=1:2, Pinsp:15 cmH2O, PEEP:

5,5cmH2O, f:

50l/phút

Như trên

Toàn thân Hô hấp Cận lâm sàng Xử trí Điều trị cụ

thể22h - 21/11 Da môi tái

nhợt

Thở nhanh TST 68l/ph, lồng ngực gồ cao, RLLN nhiều, SpO2 60-68%

Cho thở oxy qua ngạnh mũi, môi hồng hơn, SpO2 99%

Cho thở oxy qua ngạnh mũi

8h – 22/11 Da môi hồng thở nhanh,

đều 68l/ph, RLLN rõ, SpO2 88-92%

XQ phổi:

Tràn khí màng phổi bên (P)

Cho thở oxy qua ngạnh mũi

10h – 22/11 Da môi hồng thở gắng sức

nhiều

đặt NKQ, cho thở máy, SpO2 sau thở máy 70-80%

Toàn thân Hô hấp Cận lâm

sàng

Xử trí Điều trị cụ

thể23h – 22/11 Da môi hồng Thở theo

Tiếp tục thở máy SIMV

Chiếu đèn liên tục

14h – 23/11 Da vàng Thở máy, có

vài nhịp tự thở SpO2 88-98%

Như trên

Toàn thân Hô hấp Cận lâm

sàng

Xử trí Điều trị cụ

thể8h - 24/11 Da vàng

toàn thân

Thở máy, có nhiều nhịp

tự thở

Nằm đầu cao, hút đờm giãi, chiếu đèn liên tục, thở máy SIMV11h- 24/11 Tắc NKQ,

SpO2 giảm

Cho trẻ thở không xâm nhập qua đường mũi chế độ SIMV

SpO2 95%, TS thở 52l/ph, gắng sức nhẹ

91-FiO2 70% giảm dần, Ti:Te=1:2, Pinsp:15 cmH2O, PEEP: 5,5 cmH2O, f: 45l/phút

Toàn thân Hô hấp Cận lâm

sàng

Xử trí Điều trị cụ

thể14h - 24/11 Trẻ khóc

được, môi hồng

SpO2 88-92%, thở không đều, tần số 50l/ph, gắng sức nhẹ, lồng ngực gồ, tăng tiết đờm giãi

Hút dịch hầu họng khí

quản được nhiều dịch vàng đặc

đánh giá trẻ kém đáp ứng điều trị hiện tại nênngừng

Ampicilliin + Ceftriaxone, phối hợp Meropenem 55mg x2 lúc 10h-22h + Vancomycin30mg x2 lúc 10h-22h

17h- 24/11 Thở không

đều, 45l/ph, gắng sức nhẹ, phổi thông khí kém 2 bên, SpO2 88-92%

XQ phổi:

thâm nhiễm phế bào đầy

2 phế trường/TK khu trú phổi P

Cho trẻ thở O2 qua ngạnh mũi 0,5l/ph

19h – 24/11 Trẻ môi

hồng, da giảm vàng

Thở đều 70l/

ph, gắng sức nhẹ, SpO2 88-92%,

Như trên

Toàn thân Hô hấp Cận lâm

sàng

Xử trí Điều trị cụ

thể8h - 25/11 thở đều

60l/ph, gắng sức nhẹ, phổi thông khí rõ

Thở O2 qua ngạnh mũi 0,5l/ph, chiếu đèn ngắt quãng

Như trên

19h- 25/11 Trẻ linh

hoạt, môi hồng, da vàng nhẹ

Thở đều 60l/

ph, gắng sức nhẹ, phổi thông khí rõ, SpO2 96-98%

Thở O2 qua ngạnh mũi 0,5l/ph

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI:

- Không có ban xuất huyết trên da

- Không có máu tụ, không xuất huyết dưới da

- Rốn khô, không rỉ dịch

Mạch: 160 lần/phút Nhiệt: 37,5 C

TST: 90 lần/phút Cân nặng: 2700 gram

Chiều dài:50 cm Vòng đầu: 35cm

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI:

-Không phát hiện dị dạng vùng miệng họng.

-Không phát hiện da thừa ở vùng cổ, gáy

-Không có dị dạng vùng tai.

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI:

d Lồng ngực:

- Cân xứng, di động theo nhịp thở

- Thở không đều

- Không rút lõm lồng ngực

- Không có cơn ngưng thở, không thở rên

- phổi thông khí tốt 2 bên, không nghe rales

- Không có cơn ngưng thở, không có thở rên.

- Tim đều T1 T2 nghe rõ, chưa nghe tiếng tim bệnh lý, mạch cánh tay bắt rõ, refill <3s.

e Bụng :

- Không nôn, bú tốt, bú theo nhu cầu ngày khoảng 8 cử/ngày

- Đại tiện phân vàng sệt, không nhầy máu mủ

- Bụng mềm, không chướng, sờ không thấy u cục bất thường

- Gan 1 cm dưới bờ sườn phải

- lách không sờ thấy

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI:

e Sinh dục – Tiết niệu – hậu môn:

• Tiểu thường, nước tiểu trong

• Cơ quan sinh dục ngoài không phát hiện bất thường

xạ bước đi tự động: không khám được, phản xạ duỗi chéo:

co chân lại nhưng không duỗi)

g Cơ xương khớp:

• Không phát hiện dị tật thừa ngón tay bàn chân

5 X-quang

  20/11 21/11 22/11 23/11 24/11 25/11 26/11 Lần 1 Chưa

thấy tổn thương nhu mô phổi tiến triển

-Mờ không đồng nhất trường phổi phải-Dày

thành phế quản

Dày thành phế quản

Dày thành phế quản-mờ đều thùy dưới phổi T

Đám mờ không đều ở đáy phổi T

Mờ phế bào trường phổi phải

Dày nhẹ thành phế quản cạnh rốn phổi hai bên

Lần 2 -Đám mờ

không đồng nhất đỉnh

hạ đòn phổi phải-Dày

thành phế quản

Thâm nhiễm phế bào đầy hai phế

trườngTheo dõi tràn khí khu trú phổi P

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN:

a) Dấu chứng sinh mổ, non tháng, bình dưỡng :

- Theo siêu âm quý đầu dự sinh 15/12/2018, mổ lấy thai chủ động ngày 20/11/2018 Nên tuổi thai được 36 tuần 3 ngày Cân nặng lúc sinh 2,7kg Cân nặng hiện tại 2750 gram

- Theo biểu đồ fenton trẻ thuộc diện bình dưỡng.

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN:

b) Hội chứng suy hô hấp :

- Trẻ tím

- Thở nhanh 90l/ phút

- Dấu thở gắng sức : phập phồng cánh mũi, rút lõm lồng ngực.

- Trẻ thở oxy có cải thiện

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN:

- Phân vàng, nước tiểu vàng trong

- Gan lách trong giới hạn bình thường

- Bilirubin TP 173,8 mol/L

- Bilirubin TT 10,6 mol/L

- Lúc 28 tuần, mẹ được tiêm 1 liều Dexamethasone

- Quá trình mang thai và chuyển dạ bình thường

- Ối vỡ lúc chuyển dạ Ối trong

- Mẹ sốt vào ngày thứ 2 sau sinh, và đang được điều trị nhiễm trùng vết mổ

• Chẩn đoán sơ bộ:

PLSS: Sơ sinh non tháng bình dưỡng

Bệnh chính: Nhiễm trùng sơ sinh sớm thể viêm phổi Phân biệt: bệnh màng trong

Biến chứng: +suy hô hấp

+vàng da Bệnh kèm: giảm tỷ Prothrombin

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN

ĐOÁN:

2 Biện luận:

* Về tuổi thai trẻ sơ sinh:

- Theo sản khoa, ngày dự sinh theo siêu âm quý I

của sản phụ là 15/12 nên tại thời điểm sinh thai

được 36w3d.

* Về phân loại dinh dưỡng

nhóm phù hợp so với tuổi thai nên trẻ được phân loại sơ sinh bình dưỡng

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN

ĐOÁN:

*Về hội chứng suy hô hấp: trẻ xuất hiện tím tái, kèm thở nhanh 90 l/p, thở

gắng sức (phập phồng cánh mũi, RLLN rõ), sau khi cho trẻ thở oxy qua ngạnh mũi, trẻ có cải thiện

Về mức độ SHH: trẻ có TST 90 l/p + RLLN rõ nên SHH mức độ nặng

Về nguyên nhân gây suy hô hấp ở trẻ sơ sinh, 80% là do các nguyên nhân

ở phổi như Bệnh màng trong, Cơn khó thở nhanh thoáng qua, VP do hít phân

su, VP sơ sinh:

-VP do hít phân su: Trẻ sinh non tháng, ối trong, không lẫn phân su, sau

sinh trẻ khóc ngay nên em ít nghĩ đến VP do hít phân su

- Cơn thở nhanh thoáng qua: trẻ sinh mổ chủ động nên có nhiều nguy

cơ, tuy nhiên lâm sàng không nghe rale, suy hô hấp mức độ nặng và kéo dài nên em không nghĩ đến cơn thở nhanh thoáng qua

- Bệnh màng trong: Mặc dù bệnh nhân sinh non tháng, suy hô hấp 2h

sau sinh, X quang có hình ảnh dày thành phế quản nhưng tuổi thai là 36w3d (sinh non muộn nên phổi trẻ nhiều khả năng đã trưởng thành) Hơn nữa mẹ có tiêm Dexamethasone lúc 28 tuần, và trẻ được điều trị Sulfactan ngoại sinh mà lâm sàng không cải thiện nên em ít nghĩ đến bệnh màng trong

-VP sơ sinh: Trẻ có yếu tố nguy cơ chính là mẹ bị sốt vào

ngày thứ 2 sau sinh, đang được điều trị nhiễm trùng vết mổ, và yếu tố nguy cơ phụ là trẻ đẻ non >35 tuần Về lâm sàng, mặc dù trẻ không sốt, nhưng trẻ dễ kích thích, tím, TST nhanh 90 l/p, có dấu hiệu gắng sức, phập phồng cánh mũi và RLLN (+), CTM có WBC tăng cao ưu thế NEU, CRP tăng nên em hướng tới nhiễm trùng sơ sinh sớm thể viêm phổi sơ sinh, biến chứng suy hô hấp mức độ nặng

Trẻ được điều trị hỗ trợ hô hấp và Ampicilin, Ceftriaxone,

Neltimycin (từ ngày 20-24/11) lâm sàng giảm thở nhanh, WBC, CRP trở về bình thường Ngày 25 hút dịch NKQ vàng, đặc, lượng nhiều, nên chuyển sang điều trị Meropenem, Vancomycin, BN đáp ứng tốt, thở đều 60 l/p, thở gắng sức nhẹ, SpO2/Oxy 92-98%

• Về hội chứng vàng da:

độ vàng da nhanh, nên em hướng đến vàng da bệnh lý

Trẻ vàng da màu vàng tươi, phân vàng, nước tiểu vàng nhạt nên em nghĩ đến vàng da do tăng Bilirubin gián tiếp, điều này phù hợp với kết quả CLS (Bilirubin GT

- Trẻ có nguy cơ đang bị nhiễm trùng, vàng da nặng, tăng bilirubin gián tiếp, BC

tăng, CRP tăng nên hướng đến vàng da ở trẻ là vàng da tan máu thứ phát do 

nhiễm khuẩn

• Về dấu chứng giảm tỷ Prothrombin:

Chưa ghi nhận được trẻ đã tiêm vitamin K1 sau sinh

thiện (23/11)

Thời gian prothrombin 12,9s

Tỷ Prothrombin 108%

• Chẩn đoán cuối cùng:

PLSS: Sơ sinh non tháng bình dưỡng

Bệnh chính: Nhiễm trùng sơ sinh sớm thể viêm phổi sơ sinh Biến chứng: +suy hô hấp mức độ nặng

+vàng da tan máu thứ phát do nhiễm khuẩn

Bệnh kèm: giảm tỷ Prothrombin

Câu hỏi:

1 Trên BN này có nghĩ tới bệnh màng trong hay

không?

2 TKMP trên BN này là do đâu?

3 Vì sao chụp X quang nhiều lần (2 lần/ngày) và

kết quả thay đổi liên tục