Đang tải... (xem toàn văn)
Lí do vào viện: thở nhanh gắng sức Quá trình bệnh sử: Trẻ sinh non tháng 36w3d, sinh mổ vì mẹ vết mổ cũ 2 lần, đau tại vết mổ cũ, có nguy cơ vỡ tử cung nên được chỉ định mổ lấy thai. Sau sinh khóc ngay, trương lực cơ khá, APGAR 1’8đ, 5’9đ., 2h sau sinh thở nhanh gắng sức, rút lõm lồng ngực nên chuyển nhi sơ sinh.
BỆNH ÁN SƠ SINH KHOA SƠ SINH BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ I PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên trẻ: CB PHẠM THỊ *** Giới: Nữ Địa chỉ: Hương Thủy – Huế Giờ sinh: 10h ngày 20/11 Nơi sinh: khoa sản bệnh viện *** Ngày vào khoa sơ sinh:14h ngày 20/11 Lý vào khoa sơ sinh: thở nhanh gắng sức Ngày làm bệnh án: 27/11 II TIỀN SỬ: • Tiền sử mẹ gia đình: • a.Trước mang thai lần này: • Mẹ khơng có tiền sử THA, Basedow, ĐTĐ, SLE, bệnh tim mạch, suy giáp • Khơng có tiền sử bệnh lý ngoại khoa • PARA: 2002, vết mổ cũ lần • Chu kì kinh nguyệt đều, 30 ngày II TIỀN SỬ: • • • • • • • • • • • b Tình hình mang thai lần này: Dự sinh: 15/12/2018 Sinh lần thứ 3, trẻ 36w3d Quá trình mang thai: + tháng đầu: mẹ khơng sốt, phát ban, khơng có sử dụng thuốc, khơng tiếp xúc chất phóng xạ + tháng giữa: không mắc ĐTĐ, THA, Basedow, không phù + tháng cuối: mẹ không bị viêm âm đạo, không tiểu buốt, tiểu rắt, không cầu phân lỏng tuần trước sinh Khơng có ối vỡ non, khơng có ối vỡ sớm Mẹ không sốt trước sau sinh Dùng cortisteroid từ tuần thứ 28 Sau sinh mẹ sốt ngày III BỆNH SỬ: Lí vào viện: thở nhanh gắng sức Quá trình bệnh sử: - Trẻ sinh non tháng 36w3d, sinh mổ mẹ vết mổ cũ lần, đau vết mổ cũ, có nguy vỡ tử cung nên định mổ lấy thai - Sau sinh khóc ngay, trương lực khá, APGAR 1’/8đ, 5’/9đ., 2h sau sinh thở nhanh gắng sức, rút lõm lồng ngực nên chuyển nhi sơ sinh III BỆNH SỬ: • • • • • • • • • • • • • • Mạch: 160 lần/phút Nhiệt: 37,5 C TST: 90 lần/phút Cân nặng: 2700 gram Chiều dài:50 cm Vòng đầu: 35cm GHI NHẬN VÀO ĐƠN NGUYÊN SƠ SINH: đầu sau sinh - Trẻ tỉnh, kích thích - Da đỏ, nhìn thấy mạch máu - Thóp trước phẳng, trương lực không giảm - Mạch cánh tay rõ, refill 95% Calciglucona te truyền tĩnh mạch Toàn thân 12h – 21/11 Da mơi tím Hơ hấp Cận lâm sàng Xử trí SpO2 giảm 35 tuần Về lâm sàng, trẻ khơng sốt, trẻ dễ kích thích, tím, TST nhanh 90 l/p, có dấu hiệu gắng sức, phập phồng cánh mũi RLLN (+), CTM có WBC tăng cao ưu NEU, CRP tăng nên em hướng tới nhiễm trùng sơ sinh sớm thể viêm phổi sơ sinh, biến chứng suy hô hấp mức độ nặng Trẻ điều trị hỗ trợ hô hấp Ampicilin, Ceftriaxone, Neltimycin (từ ngày 20-24/11) lâm sàng giảm thở nhanh, WBC, CRP trở bình thường Ngày 25 hút dịch NKQ vàng, đặc, lượng nhiều, nên chuyển sang điều trị Meropenem, Vancomycin, BN đáp ứng tốt, thở 60 l/p, thở gắng sức nhẹ, SpO2/Oxy 9298% • Về hội chứng vàng da: Trẻ vàng da ngày thứ sau sinh, vàng da toàn thân (vàng da mức độ nặng), tốc độ vàng da nhanh, nên em hướng đến vàng da bệnh lý Trẻ vàng da màu vàng tươi, phân vàng, nước tiểu vàng nhạt nên em nghĩ đến vàng da tăng Bilirubin gián tiếp, điều phù hợp với kết CLS (Bilirubin GT 162,6 µmol/l 93%) Về nguyên nhân: BN tăng bilirubin gián tiếp nên em nghĩ đến nguyên nhân sau: - Mẹ trẻ nhóm máu A+ nên em loại trừ vàng da huyết tán bất đồng nhóm máu - Gia đình khơng có mắc bệnh lý máu nên em không nghĩ đến bệnh lý tan máu di truyền - Trẻ có nguy bị nhiễm trùng, vàng da nặng, tăng bilirubin gián tiếp, BC tăng, CRP tăng nên hướng đến vàng da trẻ vàng da tan máu thứ phát nhiễm khuẩn • Về dấu chứng giảm tỷ Prothrombin: Chưa ghi nhận trẻ tiêm vitamin K1 sau sinh CLS ngày 21/11: Thời gian prothrombin 74,9s Tỷ Prothrombin 8% Trẻ truyền 50ml huyết tương tươi đơng lạnh đồng nhóm máu lần vào ngày 21 23, vitamin K1 1mg ngày đầu, sau 5mg ngày Sau CLS cải thiện (23/11) Thời gian prothrombin 12,9s Tỷ Prothrombin 108% • Chẩn đốn cuối cùng: PLSS: Sơ sinh non tháng bình dưỡng Bệnh chính: Nhiễm trùng sơ sinh sớm thể viêm phổi sơ sinh Biến chứng: +suy hô hấp mức độ nặng +vàng da tan máu thứ phát nhiễm khuẩn Bệnh kèm: giảm tỷ Prothrombin VII ĐIỀU TRỊ: Hỗ trợ hô hấp: Thở oxy qua ngạnh mũi 0,5 lít/p Kháng sinh: - Meropenem 1g/lọ 55mg/lần tiêm TMC 10h-22h - Vancomycin 1g/ lọ 30mg/ lần tiêm TMC 10h-22h Dinh dưỡng: Bú bình Câu hỏi: Trên BN có nghĩ tới bệnh màng hay không? TKMP BN đâu? Vì chụp X quang nhiều lần (2 lần/ngày) kết thay đổi liên tục ... sau sinh, điều trị nhiễm trùng vết mổ • Chẩn đốn sơ bộ: PLSS: Sơ sinh non tháng bình dưỡng Bệnh chính: Nhiễm trùng sơ sinh sớm thể viêm phổi Phân biệt: bệnh màng Biến chứng: +suy hô hấp +vàng da. .. da toàn thân (vàng da mức độ nặng), tốc độ vàng da nhanh, nên em hướng đến vàng da bệnh lý Trẻ vàng da màu vàng tươi, phân vàng, nước tiểu vàng nhạt nên em nghĩ đến vàng da tăng Bilirubin gián... hấp trẻ sơ sinh, 80% nguyên nhân phổi Bệnh màng trong, Cơn khó thở nhanh thống qua, VP hít phân su, VP sơ sinh: -VP hít phân su: Trẻ sinh non tháng, ối trong, không lẫn phân su, sau sinh trẻ