Từ đầu năm 2010 đến nay, cơn khó thở xuất hiện nhiều hơn và kéo dài, bệnh nhân đã nhiều lần 7 lần điều trị tại bệnh viện huyện với chẩn đoán hen phế quản mỗi lần điều khoảng 20 ngày thì
Trang 1I HÀNH CHÍNH
- Họ và tên: HOÀNG VĂN BÀNG - Tuổi: 83 Giới: Nam
- Dân tộc: Kinh
- Nghề nghiệp: Nghỉ (do già yếu)
- Địa chỉ: Thủy Tân – Thủy Dương – T.T.Huế- Ngày vào viện: 16 giờ ngày 08/09/2010
- Ngày vào khoa nội hô hấp: 6 giờ ngày 22/9/2010- Ngày làm bệnh án: 8 giờ ngày 24/9/2010II BỆNH SỬ
1 Lý do vào viện: Chuyển từ khoa Nội tiêu hóa với lý do khó thởII BỆNH SỬ
Bệnh khởi phát cách đây khoảng 2 năm với triệu chứng ho và khạc đàm nhầy vào buổi sáng, mỗi năm khoảng 4 tháng, và thường xuất hiện vào mùa lạnh Khoảng 1 năm rưỡi trở lại đây thường có những cơn khó thở với tiền triệu hắt hơi, chảy mũi nước
Khó thở chủ yếu vào ban đêm, tăng lên khi gắng sức và làm cho bệnh nhân phải ngồi dậy để thở, cơn khó thở tăng dần, khó thở nhanh, khó thở cả hai thì, mỗi cơn kéo dài khoảng 30 phút thì tự hết, sau đó bệnh nhân có ho và khạc đàm nhầy dính, lượng ít, khạc đàm xong thì dễ thở hơn
Từ đầu năm 2010 đến nay, cơn khó thở xuất hiện nhiều hơn và kéo dài, bệnh nhân đã nhiều lần (7 lần) điều trị tại bệnh viện huyện với chẩn đoán hen phế quản (mỗi lần điều khoảng 20 ngày thì xuất viện và được cấp thuốc về nhà sử dụng nhưng không rõ loại).
Trước ngày nhập viện khoảng 1 tháng, bệnh nhân có cảm giác đau vùng thượng vị, đau liên tục, âm ỉ, không lan, kèm theo buồn nôn nhưng không nôn, ở nhà không điều trị gì, cơn đau ngày càng tăng lên nên xin nhập viện Trung ương Huế để điều trị
Ghi nhận lúc vào viện tại khoa Nội tiêu hóa:Mạch: 78 lần/phút
Huyết áp: 90/60mmHgNhiệt độ: 370CTần số thở: 28 lần/phútBệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được.
Rì rào phế nang giảm và có nhiều ran rít ở hai phế trường.
Đau vùng thượng vị nhiều, buồn nôn, nhưng không nôn, đi cầu phân bónBụng mềm, ấn đau vùng thượng vị, hai hố chậu không đau
Gan lách không lớnTim đều, T1, T2 nghe rõ.
Bệnh nhân được chẩn đoán: TD Viêm dạ dày/Hen phế quản/Lao phổi cũĐược xử trí với:
Trang 2Ventolin x 1 typ, xịt họng 3 lần/ ngày – mỗi lần 2 xịtSucralfat gel x 2 gói, uống chia 2 lần/ngày
Pantoloc 40mg x 1 viên, uống lúc 20 h
Sau đó bệnh nhân đỡ khó thở, đến tối cùng ngày, khoa Nội hô hấp hội chẩn và chẩn đoán: Viêm dạ dày/COPD ổn định nên không xử trí gì thêm.
Ngày 22/09, bệnh nhân được chuyển khoa nội hô hấp để điều trị.Ghi nhận tại khoa nội hô hấp:
Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt.Mạch: 80 lần/phút
Huyết áp: 110/70 mmHgNhiệt: 370C
Tần số thở: 20 lần/phút
Bệnh nhân không khó thở; thỉnh thoảng có ho, khạc đàm, đàm nhầy, phổi nghe ran ẩm rải rác, ít ran ngáy
Nhịp tim đều, rõ.2 Quá trình bệnh lý (tt)Được điều trị với:
Ceftazidime 1g x 2 ống, tiêm tĩnh mạch (thử test), tiêm lúc 8h, 20hAcemuc x 3 gói, uống chia 3 lần/ngày
Seretide x 1 ống, 3 nhát xịt/3lần/ngàyTheostat 0,3g x 1 viên, uống (20 giờ)
Từ ngày 21/09 đến lúc thăm khám, bệnh khó thở nhẹ, không sốt, thỉnh thoảng có ho khạc đàm nhầy, lượng ít.
III TIỀN SỬ1 Bản thân:
- Hút thuốc lá: trung bình mỗi ngày 1 gói, trong 60 năm (# 60 gói - năm), đã ngưng hút 3 năm.
- Lao phổi cách đây 3 năm, đã điều trị tại khoa Lao bệnh viện trung ương Huế theo phác đồ 2SRHZ/6HE nhưng không đủ liệu trình (3 tháng rồi tự bỏ thuốc).- Không có tiền sử dị ứng.
- Tiền sử đau lâm râm vùng thượng vị, đau tăng lên khi ăn, thường vào ban đêm trong khoảng 6 tháng nay.
III TIỀN SỬ (tt)2 Gia đình :
- Chưa phát hiện ai bị bệnh lao.- Không có ai tiền sử bị dị ứng.IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI1 Toàn thân:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc chậm Nhiệt độ: 370C.
Mạch: 80 lần/phút,Huyết áp 120/70mmHgTần số thở: 25 lần/phút
Thể trạng gầy BMI = 17.5 (Chiều cao 1.6 m, cân nặng 45 kg)
Da và niêm mạc nhạt màu, kết mạc mắt không vàng, không có nốt xuất huyết dưới da, không phù.
Tím nhẹ môi và các đầu chi, móng tay khum.
Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấyIV THĂM KHÁM HIỆN TẠI
Trang 32 Các cơ quan:2.1 Hô hấp:
Thỉnh thoảng ho, khạc đàm nhầy, nhiều về buổi sáng, khoảng 30ml/24 giờ.Khó thở nhẹ, tăng lên khi gắng sức, khó thở cả hai thì, tần số thở 25 lần/phút.
Các xương sườn nằm ngang, khoảng gian sườn giãn rộng, co kéo nhẹ các khoảng gian sườn 7 và 8.
Rung thanh giảm và gõ vang hai phế trường.
RRPN giảm và rải rác ran ẩm, ran ngáy cả hai phế trườngIV THĂM KHÁM HIỆN TẠI (tt)
2.2 Tuần hoàn:
Không hồi hộp, không đau ngực.
Mõm tim đập ở khoảng gian sườn 6 cạnh bờ trái xương ức.T1, T2 đều rõ, trùng mạch quay.
Chưa nghe âm bệnh lý.
Tĩnh mạch cổ không nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (-).
Khám động mạch chủ bụng, động mạch bẹn, động mạch cảnh không nghe tiếng thổi Dấu Harzer (-).
IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI(tt)2.3 Tiêu hóa:
Ăn uống kém, không nôn, thỉnh thoảng có ợ hơi, đại tiện bình thường Đau nhẹ vùng thượng vị, đau tăng sau khi ăn Đau không có hướng lan Bụng mềm, không có u cục.
Gan: bờ dưới mềm, mật độ đều, không có u cục và cách 2 cm dưới bờ sườn, bờ trên ngang khoảng gian sườn 6 trên đường trung đòn, chiều cao gan 12cm trên đường trung đòn phải.
2.5 Thần kinh:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc chậm.Mất ngủ về ban đêm, trí nhớ giảm.Không có dấu thần kinh khu trú.
Phản xạ gân xương trong giới hạn bình thường.2.6 Cơ – Xương – Khớp:
Không teo cơ, không cứng khớp, bệnh nhân còn đi lại bình thường2.7 Các cơ quan khác:
Chưa phát hiện bất thườngV CẬN LÂM SÀNGV CẬN LÂM SÀNG(tt)2 X quang phổi:
Khoảng gian sườn giãn rộng, các xương sườn nằm ngang, cơ hoành hạ thấp, vòm hoành hai bên dẹt.
Hai phế trường tăng sáng.
Nhiều dãi xơ nhỏ hai bên đỉnh phổi, ít co kéo Mờ góc sườn hoành phải.
Bóng tim hình giọt nước.
V CẬN LÂM SÀNG(tt.)
Trang 43 Khí máu:
V CẬN LÂM SÀNG (tt)4 Siêu âm bụng (8/9/2010)Chưa phát hiện bất thường5 Siêu âm tim (9/9/2010)Dày vách liên thất
Chức năng tim bình thường.6 Nội soi dạ dày (14/9/2010)
Niêm mạc vùng thân và hang vị rải rác viêm đỏ.Kết luận: Viêm dạ dày
V CẬN LÂM SÀNG7 ECG (14/9/2010)
Nhịp xoang, tần số 85 lần/phút.Trục trung gian.
1.1 Hội chứng hẹp tiểu phế quản co thắt :- Tiền triệu: hắt hơi, chảy mũi nước.
- Khó thở từng cơn tăng dần, khó thở hai thì, bệnh nhân phải ngồi dậy để thở, cơn khó thở kéo dài khoảng 30 phút thì tự hết
- Sau cơn khó thở bệnh nhân ho và khạc đàm nhầy dính, lượng ít Khạc đàm xong thì dễ thở hơn
- Dấu co kéo khoảng gian sườn 7,8.- Gõ vang hai phế trường.
- Nghe ran rít, ran ngáy ở hai phế trường.
- X-quang: Phổi tăng sáng, xương sườn nằm ngang, khoảng gian sườn giãn rộng.1.2 Hội chứng viêm phế quản mạn :
Ho và khạc đàm nhầy vào buổi sáng, mỗi năm khoảng 4 tháng, và thường xuất hiện vào mùa lạnh trong hai năm nay.
Móng tay khum
Khí máu: PaO2= 62,6 mmHgPCO2= 46,7 mmHg
SaO2= 90,2%PH = 7,413
1.5 Hội chứng viêm dạ dày mạn
Đau lâm râm vùng thượng vị, không có hướng lan, đau tăng lên khi ăn, thường
Trang 5vào ban đêm trong khoảng 6 tháng nay.
Nội soi dạ dày: Niêm mạc vùng thân và hang vị rải rác viêm đỏ.Kết luận: Viêm dạ dày
Sở dĩ chẩn đoán là bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính trên bệnh nhân này vì có:Thứ nhất, bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá 60 gói - năm, ho và khạc đàm nhầy vào buổi sáng, xuất hiện chủ yếu vào mùa lạnh, kéo dài 4 tháng trong năm suốt 2 năm nay Điều đó chứng tỏ ở bệnh nhân này đã và đang tồn tại một viêm phế quản mạn, có nhiều khả năng do thuốc lá gây ra
Thứ hai, trên bệnh nhân này hội chứng khí phế thủng đã rõ dựa trên các triệu chứng lâm sàng và X-quang phổi
Thứ ba, bệnh nhân có hội chứng hẹp tiểu phế quản co thắt, dựa vào sự đáp ứng điều trị trong hai ngày qua thì tình trạng khó thở của bệnh nhân chỉ giảm một phần mà không hết hoàn toàn mặc dù đã được dùng thuốc giãn phế quản Điều đó định hướng cho em nghĩ nhiều đến tình trạng hồi phục không hoàn toàn phù hợp trong bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính.
Như vậy, trước một bệnh cảnh có tiền sử hút thuốc > 20 gói – năm, viêm phế quản mạn và khí phế thủng đã rõ thì theo GOLD 2005 chúng ta có thể hướng đến chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Tuy nhiên, để phân biệt với hen phế quản một cách chính xác hơn, em xin đề nghị làm thêm xét nghiệm về chức năng hô hấp gồm FEV1, FEV1/FVC và test phục hồi phế quản với đồng vận beta 2.
Dựa vào bảng phân giai đoạn bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (BPTNMT) theo triệu chứng lâm sàng (bảng 1) thì bệnh nhân này phù hợp với giai đoạn II và III
Do chưa thực hiện được thăm dò chức năng hô hấp về các chỉ số FEV1, FEV1/FVC nên chưa phân loại mức độ trầm trọng của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
Nguyên nhân gây ra bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trên bệnh nhân này như đã phân tích trên rõ ràng là do thuốc lá và không cần phải bàn luận gì thêm
Về mức độ suy hô hấp bệnh nhân có: PaO2>60mmHg, PCO2 < 50mmHg, SaO2 = 90,2%%, PH và HCT bình thường thì phù hợp với suy hô hấp mạn mức độ vừa Hơn nữa bệnh nhân có các triệu chứng móng tay khum, môi và đầu chi tím cũng là hoàn toàn phù hợp với tình trạng thiếu khí mạn trong suy hô hấp.
Bệnh nhân có tiền sử lao phổi điều trị nhưng không đủ liệu trình có thể bệnh lao và di chứng của nó ít nhiều làm nặng thêm tình trạng viêm phế quản mạn và khí phế thũng trước đó Hiện tại có 1 lần xét nghiệm BK đàm 3 mẫu đều âm tính nhưng cũng chưa loại trừ được bệnh cảnh lao phổi đang bùng phát trở lại trong thời điểm này Để làm rõ thêm chẩn đoán em xin đề nghị làm BK đàm 3 mẫu lần thứ hai
Từ đầu năm 2010 đến nay, bệnh nhân điều trị nhiều lần tại bệnh viện huyện với chẩn đoán hen phế quản nhưng không rõ loại thuốc Về nhà bệnh nhân vẫn tiếp tục dùng thuốc Khoảng 6 tháng nay bệnh nhân có cảm giác đau lâm râm vùng thượng vị, đau tăng lên khi ăn, thường vào ban đêm Nội soi dạ dày thấy niêm mạc vùng thân và hang vị rải rác viêm đỏ Như vậy, bệnh viêm dạ dày đã rõ Ở đây, em nghĩ nhiều đến trình trạng viêm dạ là do sử dụng thuốc corticoid trong điều trị hen phế quản
Dựa vào điện giải đồ của bệnh nhân ta thấy có tình trạng giảm kali máu Nguyên nhân của tình trạng này có thể là do ăn uống kém và tác dụng phụ của thuốc giãn
Trang 6phế quản do đó trong điều trị cần bổ sung kali và theo dõi ECG.3 Chẩn đoán cuối cùng:
Bệnh chính: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn II và III, do thuốc lá Biến chứng: Suy hô hấp mạn mức độ vừa.
Bệnh kèm: + Viêm dạ dày nghi do thuốc + TD Lao phổi.
VII ĐIỀU TRỊMục tiêu:
Điều trị các triệu chứng, biến chứng và ngăn chặn bệnh tiến triển.
Tránh các yếu tố nguy cơ làm bộc phát đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.Nâng cao thể trạng, bảo vệ chất lượng sống cho bệnh nhân.
Giảm thiểu tác dụng phụ của điều trị.VII ĐIỀU TRỊ
Tiên lượng gần trên bệnh nhân này là tốt vì:
Bệnh có đáp ứng với điều trị, cải thiện được tình trạng khó thở, chỉ còn khó thở nhẹ, ho và khạc đàm ít hơn.
Có ý thức tuân thủ theo chế độ điều trị.VIII TIÊN LƯỢNG
2 Tiên lượng xa :
Tiên lượng xa trên bệnh nhân này là dè dặt vì:
Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính là bệnh không thể điều trị khỏi hoàn toàn.Bệnh nhân lớn tuổi.
Bệnh đã có biến chứng suy hô hấp mạn.IX DỰ PHÒNG
- Tiếp tục ngưng thuốc lá và tránh xa khói thuốc là phương pháp điều trị có hiệu quả làm giảm yếu tố nguy cơ, làm chậm sự phát triển giới hạn lưu lượng khí và làm chậm sự tiến triển của bệnh.
- Nếu có điều kiện thì tiêm chủng vắc xin cúm, vắc xin chống phế cầu vào mùa thu đông.
Trang 7một nhiễm trùng đường hô hấp thì phải nhập viện điều trị.Bệnh án online