BỆNH ÁN NHI KHOA Mã bệnh án: 180501116 BM (Tuần 1) I. Hành chính 1. Họ và tên: ĐỖ CHÍ x 2. Ngày sinh: 2622018 3. Tuổi : 50 ngày tuổi 4. Giới tính: Nam 5. Dân tộc: Kinh 6. Địa chỉ x Thường Tín, Hà Nội 7. Họ tên bố: Đỗ Anh x, Nghề nghiệp: Kỹ sư 8. Họ và tên mẹ: Nguyễn Thị x , nghề nghiệp: Kế toán 9. Họ và tên người nhà cần báo tin: bố Đỗ Anh x x 10. Ngày , giờ vào viện: 23h14p ngày 1742018 11. Ngày, giờ làm bệnh án: 8h, 1842018 II. Hỏi bệnh 1. Lý do vào viện: Ho đờm 2. Bệnh sử: Cách vào viện 1 tuần, trẻ khò khè, thở nhanh, chảy nước mũi, ho đờm từng cơn, đờm có màu trắng, trong , nước mũi ít, sốt 38oC, nôn trớ 2l ngày, không đi lỏng, đi khám tại bv Nhi Trung Ương và điều trị ngoại trú bằng Zinnat, Zitromax, ngày nay trẻ đã cắt sốt, ho đờm nhiều, bú kém => và khoa Nhi, bệnh viện Bạch Mai. Tình trạng trẻ lúc vào viện: Trẻ tỉnh, tự thở Nhiệt độ: 36.6oC SpO2 94% Nhịp thở: 48 ckp Dấu hiệu rút lõm lồng ngực (+) Phổi rales ẩm nhỏ hạt, ít rale rít 2 bên Tim đều, T1, T2 rõ Mạch quay bắt rõ, f= 159ckp Refill < 2s, dấu hiệu mất nước () Hiện tại: Trẻ tỉnh, không sốt Ho đờm nhiều 3. Tiền sử a. Tiền sử sản khoa: con dạ, đẻ thường đủ tháng , đẻ ra khóc ngay, cân nặng lúc đẻ 3200g b. Dinh dưỡng Bé bú hoàn toàn bằng sữa mẹ, cách khoảng 3 ngày nay sữa mẹ ít hơn, bé bú được nhưng ít hơn. c. Ngoài ra chưa phát hiện tiền sử nào đặc biệt khác III. Khám bệnh 1. Khám toàn thân Trẻ tỉnh Thể trạng trung bình Cân nặng: 4.8kg, dài 53cm Kích thước vòng đầu: 33cm vòng ngực: 32cm Nhiệt độ: 36,6oC 2. Khám bộ phận a. Khám da cơ xương: Khám da và phần phụ của da: • Da niêm mạc trẻ hồng hào • Không phù, nếp véo da mất khoa Nhi, bệnh viện Bạch Mai Tình trạng trẻ lúc vào viện: - Trẻ tỉnh, tự thở Nhiệt độ: 36.6oC SpO2 94% Nhịp thở: 48 ck/p - Dấu hiệu rút lõm lồng ngực (+) Phổi rales ẩm nhỏ hạt, rale rít bên Tim đều, T1, T2 rõ Mạch quay bắt rõ, f= 159ck/p Refill < 2s, dấu hiệu nước (-) Hiện tại: a Trẻ tỉnh, không sốt Ho đờm nhiều Tiền sử Tiền sử sản khoa: dạ, đẻ thường đủ tháng , đẻ khóc ngay, cân nặng lúc đẻ 3200g b Dinh dưỡng - Bé bú hoàn toàn sữa mẹ, cách khoảng ngày sữa mẹ hơn, bé bú c Ngoài chưa phát tiền sử đặc biệt khác III Khám bệnh Khám toàn thân - Trẻ tỉnh - Thể trạng trung bình - Cân nặng: 4.8kg, dài 53cm - Kích thước vòng đầu: 33cm vòng ngực: 32cm - Nhiệt độ: 36,6oC Khám phận a Khám da xương: - Khám da phần phụ da: Da niêm mạc trẻ hồng hào Không phù, nếp véo da