bệnh án viêm tiểu phế quản

BỆNH ÁN NHI KHOA Mã bệnh án: 180501270 BM (Tuần 1) I. Hành chính 1. Họ và tên: TRẦN THUẬN x 2. Ngày sinh: 2122017 3. Tuổi : 14 tháng 4. Giới tính: Nam 5. Dân tộc: Kinh 6. Địa chỉ: Căn x Đàm, Hoàng Liệt, Hoàng Mai, Hà Nội 7. Họ tên bố: Trần Gia x, Nghề nghiệp: Công nhân 8. Họ và tên mẹ: Lê Thị x, nghề nghiệp: Công nhân 9. Họ và tên người nhà cần báo tin: bố Trần Gia x x 10. Ngày , giờ vào viện: 21h20p ngày 2042018 11. Ngày, giờ làm bệnh án: 11h, 2142018 II. Hỏi bệnh 1. Lý do vào viện: Ho, sốt, nôn nhiều lần 2. Bệnh sử: Cách vào viện 2 ngày, trẻ khò khè, thở nhanh, chảy nước mũi, ho đờm từng cơn, đờm có màu trắng, trong , nước mũi ít, ngày nay xuất hiện sốt nóng liên tục , nhiệt độ cao nhất đo được là 39oC, đáp ứng với thuốc hạ sốt kèm theo nôn 67 lần ngày, nôn ra sữa, không đi ngoài phân lỏng => và khoa Nhi, bệnh viện Bạch Mai. Tình trạng trẻ lúc vào viện: Trẻ tỉnh, tự thở Nhiệt độ: 37oC ( sau uống hạ sốt 1h) SpO2 92% Nhịp thở: 48 ckp Dấu hiệu rút lõm lồng ngực (+) Phổi rales ẩm to hạt, rale rít, ngáy 2 bên Tim đều, T1, T2 rõ Mạch quay bắt rõ, f= 159ckp Refill 2s, dấu hiệu mất nước () Hiện tại: Trẻ tỉnh, sốt 39oC Thở oxy gọng 3lp, SpO2 96% Khí rung tại giường 3. Tiền sử a. Tiền sử bản thân: Viêm phổi 2 lần, lần gần nhất khám và điều trị 8 ngày tại bv Bạch Mai, vừa ra viện 2 ngày. b. Gia đình và xung quanh: Bé sống cùng bố mẹ và ông bà. III. Khám bệnh 1. Khám toàn thân Trẻ tỉnh Thể trạng gầy Cân nặng: 9kg, cao 76cm Kích thước vòng đầu: 45cm vòng ngực: 54cm Nhiệt độ: 39,3oC 2. Khám bộ phận a. Khám da cơ xương: Khám da và phần phụ của da: • Trẻ da xanh, môi kém hồng, niêm mạc mắt hồng • Không phù, nếp véo da mất 95% • Khí rung • Dùng thuốc hạ sốt • Bù nước, điện giải bằng orezol cho bé Điều trị nguyên nhân: phụ thuộc vào các kết quả xét nghiệm nuôi cấy, định danh vi khuẩn và xét nghiệm sinh học phân tử để có hướng điều trị. IX. Tiên lượng 1. Tiên lượng gần: xấu

BỆNH ÁN NHI KHOA Mã bệnh án: 18-05-01270 BM (Tuần 1) I Hành Họ tên: TRẦN THUẬN x Ngày sinh: 21/2/2017 Tuổi : 14 tháng Giới tính: Nam Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Căn x Đàm, Hoàng Liệt, Hoàng Mai, Hà Nội Họ tên bố: Trần Gia x, Nghề nghiệp: Công nhân Họ tên mẹ: Lê Thị x, nghề nghiệp: Công nhân Họ tên người nhà cần báo tin: bố Trần Gia x x 10.Ngày , vào viện: 21h20p ngày 20/4/2018 11.Ngày, làm bệnh án: 11h, 21/4/2018 II Hỏi bệnh Lý vào viện: Ho, sốt, nôn nhiều lần Bệnh sử: Cách vào viện ngày, trẻ khò khè, thở nhanh, chảy nước mũi, ho đờm cơn, đờm có màu trắng, , nước mũi ít, ngày xuất sốt nóng liên tục , nhiệt độ cao đo 39oC, đáp ứng với thuốc hạ sốt kèm theo nôn 6-7 lần/ ngày, nơn sữa, khơng ngồi phân lỏng => khoa Nhi, bệnh viện Bạch Mai Tình trạng trẻ lúc vào viện: - Trẻ tỉnh, tự thở Nhiệt độ: 37oC ( sau uống hạ sốt 1h) SpO2 92% Nhịp thở: 48 ck/p - Dấu hiệu rút lõm lồng ngực (+) Phổi rales ẩm to hạt, rale rít, ngáy bên Tim đều, T1, T2 rõ Mạch quay bắt rõ, f= 159ck/p Refill 2s, dấu hiệu nước (-) Hiện tại: a - Trẻ tỉnh, sốt 39oC Thở oxy gọng 3l/p, SpO2 96% Khí rung giường Tiền sử Tiền sử thân: Viêm phổi lần, lần gần khám điều trị ngày bv Bạch Mai, vừa viện ngày b Gia đình xung quanh: - Bé sống bố mẹ ơng bà III Khám bệnh Khám tồn thân - Trẻ tỉnh - Thể trạng gầy - Cân nặng: 9kg, cao 76cm - Kích thước vòng đầu: 45cm vòng ngực: 54cm - Nhiệt độ: 39,3oC Khám phận a Khám da xương: - Khám da phần phụ da:  Trẻ da xanh, môi hồng, niêm mạc mắt hồng  Không phù, nếp véo da 95%  Khí rung  Dùng thuốc hạ sốt  Bù nước, điện giải orezol cho bé - Điều trị nguyên nhân: phụ thuộc vào kết xét nghiệm nuôi cấy, định danh vi khuẩn xét nghiệm sinh học phân tử để có hướng điều trị IX Tiên lượng Tiên lượng gần: xấu ... Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhi nam, 14 tháng tuổi, vào viện ngày 20/4/2018 sốt, nơn nhiều lần, bệnh diễn biến ngày Qua hỏi bệnh, khám bệnh tham khảo bệnh án, có triệu chứng, hội chứng sau: - V Bệnh nhi... Real-time PCR, RSV Real-time PCR, virus Real-time PCR VII Chẩn đoán Chẩn đoán xác định: viêm tiểu phế quản Chẩn đoán phân biệt: viêm phế quản phổi VIII Hướng điều trị - Điều trị triệu chứng tình trạng... bên Nơn sữa lần/ 11 tiếng Khơng có hội chứng nước Khơng có hội chứng thiếu máu Chẩn đoán sơ Viêm tiểu phế quản VI Cận lâm sàng - Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: Tỷ lệ % bạch cầu Mono Lympho